CERTIFICADO DE APTITUD MEDICA OCUPACIONAL ‘GERTIFIGA QUE EL 6) ‘ZELADA CAMAN ANES ROIE LABORATORIO DIESEL PERFECT PUMPS.AC. [AMETROPIAALTA BILATERAL NO CORREGIOA |2:ROR GLONTOGRAN: GARIES RN Arernm ron orsc-aorenenpesenneerne rennin nee ROMERO: maemecrxemsrneretr | 1 LENTES DE LEIOS OBUGATORIO RESTRICCION: USO DE CORRECTORES VIGUALES DE FORMA PERIANENTE 2. RESTAURACION DE DENTES CARIADOS, PLAZD DE 02 SEMANAS PARA ‘TRATAMIENTO OBLIGATORO. ‘alloy Fa Mico que CERTIFICA Fecha de rienou. SantaRita CERTIFICADO DE APTITUD MEDICA OCUPACIONAL CERTIAGA GUE ELSE ZELADA CAMAN ANES ROIE (660169 DE ACREDITACION ‘Sor 3017 860 LABORATORIO DIESEL PERFECT PUMPS.AC. TAMETROPIA ALTA BILATERAL NO CORREGIOA we |PORODONTOGRAMA: CARIES DENTAL ‘TRATAMENTO OBIGATORI. ‘Seley Fina Médlco que CERTIFICAEXAMEN MEDICO ANEXO N°16 PreocuPaciona BR) FICHA MEDICA OCUPACIONAL ANUAL a ler LABORATORIO DIESEL PERFECT PUMF belied g esa Pent Psac. enersn revcrcon = Lhotidosy Nontres:_zetADn cumnsnes oe Ne Fena FECHA DEL AMEN: 14.052078 TINERALES EXPLOTADOS 0 PROGESADOS Luca v FEcHA DE DOMCILIORABTUAL—feurERAGE BE TALTTUD DELALABOR NASIMIENTO | Feoncentrapora] |ostsiozscom [] — se0t aaooom (] bape inet AEA POUE-2URB Ieuesueino = C}_fasot asooom fX) aot aasoom ZOAMZILI23 SANTA loot aston [] —méadosorm C] [Fecha 23.07-1990 smmeed DOSMENTODE ESTADO ET ‘GRADO DE NSTRUCSION — a IDENTIDAD = ve ar [schore Bklcomviviente crea TELEFON vues 0 — Se aE Joversiade fries eancedigenos—L] Tenperatras []caras..[]—. Desert sean conenpon | lrotvo [attagénicos — C] Bioligicos C] Mov Renet. 1) FPugsto al que postla__ CONDUCTOR a hi seomentxia (schenies [I Posurea___Clevo__ Puesio el CONDUCTOR Tiempo ib total ‘Ci Metales pesados [] Tumos: Dotes oO Reubicacin st O nol] TANTEGEDENTES OGUPAGONALES. VER ASIUNTO: HsTORA OCUPACIONA—— "ANTE CEDENTES PERSONALES [Enfermedades y aosntes er el Wabao y fuera del mismo) TATESEDENTES PALES TRONS TOREROTE ROS WNOS | MUERTOS TABITGS Tabac ACGRa Oras [ TAWA | PESO | — FUNGION RESPRATORIA ASS TEMPERATURA Ned eo Ww ve 7 rd Poco, a O | ssem] 73101 FEovt 90 tow «=O me rewvreve se iaaes eee OF OF O FEF 575% 0 oa nau ESAROMETRY = =e NORMAL 3 fexaezx Inomat [GOALAS,FARNGE, LAR oof or = SORDECERCA = SIGN DE LES —| “a0 | 070 | 708 | 000 REFLEIOS PUPIARES 7 {IGN De COLORES [NORMAL INORWALES. once ten Oe 08 ab 2 N02 sen pn 2 05 2080-8 oH 1 FET SOOT TOOO BOOT SOOO AY BT 0 TE — [Son 10] Bo | S608 | a0 eaEO [ODT ro omen re feel asa A ae E foToscorlA —0D-—SINALTERACIONES FReepecaie 18min [—Preian sa atoe © SINALTERACIONES. Ficardiaca 65 min tticw 130 meg, Sat. 02 mom tice 0 mnNamal DB Anonmal BS Descripeibn: PULMONES Miembros Superires "RANGOS ARTICULARES NORMALES, NO DEFORMACIONES. NO DOLOROSO MimbveosInerores 'RANGOS ARTICULARES NORMALES, NO DEFORMACIONES. NO DOLOROSO Fefejos Octeotendos PRESENTES: he ADECUADA Columna Veretal [NO DEFORMAGIONES, NO DOLOROSO [abeoner= Taste Rectal [aro No DoLoROSO ee ae o Necrat_[]_ Desert en observa [anos oars Farias ances lPRESENTES: INOEViDENcIA INO EVIDENCIA sail — campos pulmoneres TRANSPARENGIA CONSERVADA._ ice: NORWALES siti ‘Senos: KVERES. IMediastnos. CONSERVADOS.— ae epee lGonknioes rerio: [stueacardovercr = TeRniCa oo wo Iz B22 2S SB Be | St Seedemciesine Negative BX) eno ‘© uno | vos sees | cuatro sito x T L Ted T pre OO a TOS aE = z —— 0 Se neumoconoss | radigr ie SIaosatcss ds expose sono awucosato4 Mero. [Grape SenguinesCentro Médico SantaRita FICHA MUSCULO ESQUELETICO FECHA sace208 [APELLIDOS Y NOMBRES: Z6LLOACAMAN AMES ROK Puesto: conoucton — ‘OBSERVACIONES:Centro Médico SantaRita PACIENTE: _ZELADAGAMANANES ROE EDAD: 27 afoe EMPRESA’ LABORATORIO DIESEL PERFECT PUMP SAC. PuEsTo. CONDUCTOR FECHA “de Mayo de 2018 Exanen HEMOGRAMA BASOFILOS o « (0-1)% ETT EE TT MoNocrTos o * (0-12)% rr TS ne el a EG ‘CONSTANTES CORPUSCULARES: vem a © 10-1008 Hem me ° 7-2 chem 30 vat mast ROW. CV (Indie de 132 * 15-40% ‘Anctosls) VOL PLAGUETARIO MEDIO 20 . 20-1108 ‘Av, La Rosa Toro 992 - San Luis Tet :346:3967 / 346-2638 / 9962-1871 ‘Av, Canada 3200 - Gan Lule Tell: 3461432 270-5189 agnostics _sania_ta@hotmail com / www santartalab.comCentro SantaRita TEE acca eae Coie umcanennieee tees naraae pare ct eaeusen Peep iH span a EXAMEN: GRUPO FACTOR EDAD: 27 aosCentro Médico SantaRita PACIENTE: ZELADA CAMAN ANES ROIE. EDAD: 27 aftos EMPRESA: LABORATORIO DIESEL PERFECT PUMP S.A. PUESTO: CONDUCTOR FECHA: 14.de Mayo de 2018 EXAMEN: GLUC-COL-TRI Lisi MeToDo RESULTADO UND. RANGO REFERENCIAL | AUTOMATIZADO 104 mgd === 70-100 mgish ousinoo ———— ee Tmacenoos ___avrowuag Steg z Paciente no en ayunas | | MEDIO PATOLOGO KP «2676 COMP: 5882 RNE 7004 RNE 12728 1871 ‘Av. Canada 3299 - San Luis Tell: 3461432 / 270-5189 diagnosticos_santa_sta@hotmall.com / www santaritalab,comen ZELADA CAMAN ANES ROIE EDAD: 27 aos LABORATORIO DIESEL PERFECT PUMP S.AC. ‘Av La Rosa Toro 992 San Lue Telt:946-3967 346-2898 / 0062-1871 ~ rr arm 0 St et SR iagnoetico eanta_rta@hotmail com / www-santatalab comCentro Médico SantaRita PACIENTE: —_ZELADAGAMANANES ROIE OAD 27 afon Seen CASGRASRO DIESEL PERFECT UMPC. fue = Concuoton row ‘ae tlye de 2018 Grate EXAM SSHPLETO De Om | SEDIMENTO re 'MEDICO PATOLOGO (CMP: 42676 ‘CMP: 5832 RNE 7004 RNE 12723 ‘Av. La Rosa Toro 992 - San Luis Tol 346-3367 346-2638 / 9962-1871 ‘av. Canad 3289. San Luis Tel 3461432 270-5189 ‘dagnostcos_saria_rta@hotmal com / ww santartalab comCentro Médico AUDIOMETRIA SantaRita FECHA DEL EXAMEN: bia fia] mes [os Ano ove EMPRESA: [LABORATORIO DIESEL PERFECT PUMP SAC. PUESTO: (conoucTOR APELLIDOS Y NOMBRES: [ZELADA CAVANANES ROI ton: fa ae EvaLuapo ror orm 130: soo fo00 2000 300040008000 SSS NORMOACUSIA BILATERAL, "CMP, 32858 RNE. 20054 ‘Av La Rosa Toro 962 San Luis Tolt:348-2967 / 246-2008 / 9962-1871 ‘Av Canad 3299 - San Luis Tlf: 3461432 270-5189 ‘dagnostoos_sarta_itaghtmal com! ww sartaalab comCentro NORMAS PARA EL Médico SantaRita EXAMEN DE AUDIOMETRIA 41-Antecedentes ORL Riis Sinusitis tts media cénica oO cone Pe Rb BRS: 2. Exposicion previaaruldos en anteriores trabajos. Donde = OTOSCOPIA (Dx): 2) ide Izquierdo: _MEMEBRANA TIMPANICA NORMAL ) Odo Derecne! MEMEBRANA TIMPANICA NORMAL TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES ‘Av La Rose Toro 902- San Luis Telt:348-3367 / 346-2608 / 9962-1871 ‘Av. Canada 3290 - San Lu Te: 3481432 /270'5189 dagnesticos_sania_rte@hotmallcom / van sartastalab.com¥ COSMED COSMED S.r. 37, 00041 Albano - ROME - ITALY Via dei Piani i Monte Savell Tel: ++39-06-9315492, Fax: ++39-06-9314580, e-mail: info@cosmed.com Apellidos: ZELAYA CAMAN Nombre: ROIE ANES Sexo: ID: 46497667 Corr. étnica: Fecha: 14/05/2018 Descripcion: Predicho: ERS 93, Compatiia: Capacidad Vital Forzada — BEST #1- taiosizor8 11:08 87) Var Cat LABORATORIO D.P.P.S, vi Fecha nacimiento:23/07/1990 ron jucasiano Edad: 2 Poso (Kg): 73.0 Altura (cm): 158. BMI (Kg/m?): 29.2 Fumador: No BEST AI - 14/05/2018 17 0% “Best VC I(btps) ‘Mejor Capacidad vital forzada ee : FVG Notps) Capacidad Vital Forzada FEV1 ——_(btps) Volume Exp. Forzado en 1 seg PEF seg Pico de Flujo Expiratorio FEMIFVO% % FEVt-como % de FVC- FEF26.75% Usec Forced mid-expiratory low MEF50% seg ‘Flujo Maximo Exp @ 50% FVC MEF25% seg ‘Flujo Maximo Exp @ 75% FVC FET100% seg Tiempo de Expiracion forzada PEFr ——Uimin —_Pico de Flujo Expiratorio (Vin) Diagnéstico: Espirometria Normal Impmeso 14/05/2018 PRr Suto 9.10 Pagina 1 detCentro Médico INFORME OFTALMOLOGICO SantaRita sores DCRR OTO EEE PESTER ipa fat eee rma Foes COROT emriome eee ras a cna osena || seer Dono, ae a i = s ee : = - — - ot —— 0: Jretig Vision de Colores Parpados / Via lagimal Ancxos 00, Box or lox ‘Sogmento anterior ConjuniverEscera: ‘comes: ‘CAnterior rirPupla: Impresindlagnostica ROPIA ALTA BILATERAL NO CORREGIDA ‘RESTRICCION USO DE CORRECTORES VISUALES DE FORMA PERMANENTE LENTES DE LEJOS OBLIGATORIO ‘Ava Rosa Toro 992- San Luis Taf 246-2967 / 246-2698 / 9962-1871 ‘Av Canada $299 - San Lu Tlf 346-1492. i FLORES ‘OMe, 2181, RNE. 2008Centro te oer ‘ Dr, PEDRO QUISPE APARICIO Médico ele CMP. 9448 RINE, 6401 Médico Cirujano Radidlogo Ecografista ODONTOGRAMA: NOMBRE: YOCAD2 Chron. EDAD:. AWS ROE f Cy . SSE Eee eee - FREE EP EEe : EMPRESA: 1 “6 15 44 139 2 1 f 21 we 2 24 35 wo a NWYNYNY = WINANAAAT ait OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:, AV. LA ROSA TORO $92 -A-SAN LUIS Telf.: 346-3367 + Cel.: 9996-21871 + dgs@santaritalab.com AV. CANADA 3299 - SAN BORJA/ SAN LUIS Telf.: 346-1432 / 270-5189 + servicios@santaritalab.com DENSITOMETRIA OSEA - ANALISIS CLINICOS- RADIOGRAFIAS - ECOGRAFIA DOPPLER DIGITAL EXAMENES MEDICOS OCUPACIONALESPACIENTE: ZELADA CAMAN ANES ROIE 27 ANOS: EMPRESA: LABORATORIO DIESEL PERFECT PUMP S.A.C. PUESTO: CONDUCTOR _RADIOGRAFIA DE TORAX OIT — Tréquea y grandes bronquios de trayecto normal Silueta cardiaca de tamajio habitual. Térax radiolégicamente normal.__INFORME RADIOGRAFICO — PRCA FL [recor [br FERNANDO WADARTAGA dos y NOnBree LADA CAMANANES ROE [Edad [27 afoe Fecha delecura 14-05-2018, [Fecha de radogiaa [053076 Pues. SONDUCTOR fr [evens E fz —|aceprabi ubexposin inaceptabie la [inspira ineufiorte I. calidad Radlogratica (Comentario sobre defecoe [recricos | ANORWALIOADES PARENQUIMATOSAS (i NO hay arormaldados parenquimatoess paso aN APleurales) ‘siLJnol 5 escala de 12 puntos) (Consuleles —adogratias estandar, se reaueren Gos limsrque TODAS as zones aoe Sere [Marque 0 sine hay : adage etna, merce bac, marie pity LN aeracaaemearae [Bex [i a 20. [Secundara 2 00 a D A Fi 5 az c Placa Ploutalos (0=Niguns, D=Horntrax doocho, Honfrax equerde) Extension (pared Trace, continada pare paca do [ancho (opconal anchominmo erty defen) lero 3 mm [So (Marque as casias—foactcaion [Te te a paed tral oe a [Desasmm oT pean la [Ente ye a pred dl tome [pes 10mm “Pca pare aera del rx [Mayor a 10m [Parea Teraaca} ped 2 1 D frente —— 0ST o [Diregns [0 T esta [OL OTT [otiteraccn de Anguno Gomttrenice Paved Toraca ‘Galcoacon [Depew [0 [o[t}o | o 2a at bu. |W i@| he [COMENTARIOS FC De TORAK NORMAL Dr sospfemabaeMadaiega Pras eg Prez Leche Nadas ote WP ASTSE RO. 133Centro Médico SantaRita iro. informe: © |. DATOS GENERALES (Rpetdeay Neries _ ZELADA CAWANANES ROT esac 27 par de Necrieria——_LALIBERTAD Fecha de raciniento 2507-1860 ‘Grade de netuce ‘CALLE 14 PQUE -7 URB ALANEDA DE ATE Se an ee egerde Reséence ETAPAZ0 AMZ LT 25 SANTAANTA Pussto de Tabaj___ CONDUCTOR Enpross donde ators LABORATORIO DIESEL PERFECY PUMP: TL MOTIVO DE EVALUACION Persons: /. RESULTADOS DE EVALUACION | Nivetinsiectat ‘Nownalal prompedo,sogin su grupo Ge evaluacion. CCoordnacin Visors: : Mexlanarenin Adecimdo, Niel de Remos: Medionaent Adee, | orate Cannas sg arsed de habe rc, tad con el panto o Afecidad (Capac de babajar on equipo y exprosar us ideas, ‘V.CONCLUBIONES PROMEDIO, ‘rientado en Sarg. gary persona, Gane un vel ome do ais ious, Caz Ge acatat Sdenes, eslvr problemas de sentido conn | azonamient onica, Con adecunds coerdnacion visa mots. Tet de Raven Rango de pura de O «GO puntsjeebtoniso47eagnosteo: NOFMAL constant, Tost Rect cera de conssencs de segrfad, coo conduc on sega, eras conclones del veTiouo pirat renee, esos nado ns pc bo ben ce mops dor: Reamercacaon pt el ware Exar oat el Soh corre arpa sarin concn vinous par maranets on 2h [Scio shuscones osrosarts pnca’ anos do acu, pric’ con ataroiad cca va realizar, no cones el ela |Semasiago, mantener una deta sdecunds,Practear Wrens dorian com, rane, ropa prota y estan ey su ta de secon se aige de Yorn’ an iedeadoron co tage ca, Erivvita do procurar no comer PSICOLOGO. CPs.P.NP 14272CERTIFICADO PSICOLOGICO OCUPACIONAL Datos Generales INombres y Apelidos _[ZELADA CAMAN ANES ROIE lEdea ler (Sexo [mASCULINO [Grado de instrucci6n [Técnico Fecha de Evaluacién [14-05-2018 I. Herramientas de evaluacién utlizadas Prueba Utilizada Resultado [Lienar con especifcaciones alae (Test de Raven |Somnotencia. (Test i nu |Personaldad est de sintomas mentales en lEstrés ladultos [Test de-atura | Cuestionario de Estrés; MBI-Gs | [Entrevista de Apreciacion para el {abajo en altura - Test de Cohen = = = ireve ripcion de los resultados [Area Cogntiva_Orentado.en tempo, lugar y persona ene.un nivel promedio de ands ysinesis,capaz de | Scalar érdenes, resolver problemas de sentido comin y razonamiento logit. Con sdecuada oordinacn veo motre. Test de Raver” Rango de punaje de 0 60 puntajeobtenido ‘Tidlagnésico: NORMAL PROMEDIO. [ea Emoconal___ Con un nivel romeo de eau emoconl ante stuzciones de much pesién puede ‘mostrar ansiec er exigente consigo mismo y procura adec ‘especitica a la altura, Test de somnolencia de Epworth / Puntaje menor a 8f sin indicadores de sornnolencia diuma, dentro de los pardmetros normales. ESTRES: Inventario de Bumout / sin indicadores de cansancio emocional, ni de Bumout(fatigalaboral). Iv. Conclusiones lAPTO x INo-APTO (PTO CON RESTRICCIONES (Sefialar restrain) car, planifear con anterondad cade vaj-&veslzar; no contesare okay procure no ‘omer demasiado, | Practicar teonicas de relajacion como; masaje, respiracion profunda y meditacir fe decisiones. Tic César PsicoLoco A o —Temibras y Apeigos Priobloga/a CPSPCentro Médico: SantaRita Empress: LASORATORIO DIESEL PERFECT PUMP SAC Paciente: ZELADA CAMAN ANES ROIE Cargo: CONDUCTOR Médico: , 1 EN ALTURA ‘-Antecedentes de resgo NEGA 2 Evaluacién médica y neurol6gia para trabajos en altura a Posiién que adopta et paciente de pieysertado ba Testde Romberg : ‘&= Susiontacén de base on un po por TB eagundes (eam sos naga ner oe EER ORI, cnet AT SNR OR EERE I AMAA EOE NN ‘SIN ALTERAGIONES: nono gaan BPR ee tl ‘S.Eramen psicol6gico: SIN OBBSERVACIONES. -Funelones vitals: 7Examen ofaimolégico: [AMETROPIA ALTA BILATERAL NO CORREGIOA er HIPERTRIGLICERIDEMIA. — CONCLUSIONES: [NO PROCEDE POR PUNTO7 (AMETROPIAALTA BILATERAL NO CORREGIOA) Fecha: 14-05-2018Centro mesien santa Rita DECLARACION JURADA PARA EVALUACION DE MEDICO OCUPACIONAL ne Identificado (a) con DNIN° W764 g Fo6 Z , domiciliado - @en_Sleneg iil = En cumplimiento de To requerido por la normativa vigente del pals y con Tas = Z fe, joy consentimiento a realizarme La Evaluacion Medica Ocupacional teniendo en cuenta que he sido informado ey claramente de-los.exdmenes.que.debo realizar. rpms aon opeean ts Soe a DECLARO BAJO JURAMENTO QUE: irmar este documento me compromé ur Comprende La Evaluacién Medica Ocupacional y es mi responsabilidad seguir fielmente con las indicaciones médicas, seguin sea la aptitud de mi evaluacién Asi mismo informare todo antecedente de exposicién ocupacional, patolégico, personal y/o familiar, accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales que posea en referencia ami salud fisica y mental. Mediante la presente autorizo, al CENTRO MEDICO SANTA RITA para hacer entrega de los, resultados de los exdmenes médicos y hacer uso de la informacién resultante o contenida /-evaluacién-médis los fines-dentro.de los. al stablecidos por las norma’ Fecha: 64-08-19 Huella Digital Av. Canadé 3299 - San Borjadoavivayal 130 vu 31) S01 Af wwoad on 0 5015090, psa mA IAD |BI-WO-10 papeved euosiog | yenuoyqu soqe ap o1tuy ap eupad. feqen ap oduiay, uo}oai01g ap sora ugisedno9 esosdury jadv