PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 07 BOMBANA
GUDEP DJUANDA 011-012

SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Orang tua yang memberikan izin kepada :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :

Untuk mengikuti kegiatan pramuka penjelajahan sehari dalam rangka pelantikan ambalan
dan penerimaaan tamu ambalan yang akan di laksanakan pada hari Minggu, 19 September
2021.
Demikian surat izin ini di buat dengan benar benar untuk di gunakan sepatutnya.

Waemputtang, 18 September 2021

Orang tua siswa

………………………………………………