LAPORAN KASUS

Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik

Disusun Oleh:
Merry Beatrix Da Clama Nusa
112019260

Pembimbing:

Dr. Hj. Meutia Laksminingrum, Sp.Kj

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JAKARTA
PERIODE 3 JANUARI – 5 FEBRUARI 2021
 LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Ny. GMS
Tanggal lahir : 1 Maret 1995

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Jurusan Seni Tari
Pekerjaan : Tidak bekerja

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : jl. Pangarang no 102 kab Bandung

Rujukan/Datang sendiri/Keluarga : Keluarga (Ayah Kandung)

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : 13 Januari 2022. Jam 13.30
Alloanamnesis : 18 Januari 2022. Jam 15.00 (Anamnesis dengan Tn. S ayah
Kandung)_

A. KELUHAN UTAMA
Gelisah , teriak-teriak.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

 1 bulan SMRS pasien gelisah (agitasi ),melamun, mondar-mandir tanpa tujuan
(hiperaktivitas motoric) terkadang pasien ingin keluar dari rumah, namun pintu rumah
selalu dikunci oleh kakak pasien.
 3 hari SMRS, Pasien mulai susah tidur (kebutuhan tidur berkurang) namun selalu
berkegiatan dan tidak terlihat mengantuk dan Lelah.
 1 hari smrs, tingkah laku pasien mulai tidak jelas ganti baju hingga 5 kali, ganti
kerudung 3 kali. Pasien juga mulai membereskan baju-bajunya. Pasien memiliki bayi yang
berusia 2 bulan, Selama hamil hingga melahirkan pasien tidak pernah control dan tidak
pernah minum obat, dikarenakan pasien takut terjadi sesuatu terhadap bayinya.
 Menurut ayah pasien yang mendapat informasi dari adik pasien mengatakan pasien
mulai tidak mau menyusui pada saat anak pasien menangis tapi disaat anaknya tidur, pasien

2
menganggu anaknya. Ketika tengah malam pasien berniat membawa anaknya keluar, dengan
tujuan ingin jalan jalan saja. Namun dihalang oleh kakak pasien.
 Menurut ayah pasien, pasien sempat bercerita kepada teman dekatnya dan
mengatakan bahwa ia khawatir akan kehidupan masa depannya bersama suaminya dan
anaknya.
 Pada tanggal 3 Januari 2022 , pasien dibawa ke IGD RSJ oleh ayah pasien karena
pasien sudah mulai membahayakan bayinya. Memberikan bayinya air minum, sering teriak-
teriak (agresivitas verbal), bicara sendiri (autistik) dan nangis tiba-tiba.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatrik
 Gejala awal muncul 6 tahun (2015) SMRS , pasien dibawa ke rs Hasan sadikin.
Karena marah-marah, mengamuk tanpa sebab (agresivitas verbal) terhadap mama tirinya
dikarenakan cemburu dan kesal ke mama tirinya dikarenakan pasien selalu dilarang-larang
oleh mama tirinya padahal pasien tidak tinggal satu rumah dengan ibu tirinya (waham
curiga). 1 Tahun sebelumnya (2014) ayah kandung pasien dan ibu tirinya menikah, ibu
kandung pasien meninggal pada tahun 2010. Setelah dibawa ke rs Hasan Sadikin, pasien
mulai membaik dan menurut ayah pasien, pasien sering kontrol.
 3 tahun SMRS, Pasien gelisah, melamun, bicara sendiri (autistik), kabur dari rumah,
mau loncat dari jendela lantai 2. Pasien dijanjikan menikah oleh pacarnya setelah wisuda
namun ternyata pacarnya menikah dengan orang lain. Ayah pasien mengatakan pasien
mengamuk-ngamuk, sulit untuk dikendalikan, berlarian disekitar rumah, pasien juga
mendengarkan bisikan-bisikan yang mengatakan “kiamat sudah dekat” (halusinasi
auditorik) selanjutnya pasien dibawa kepesantren dan pasien sempat diikat. Namun ternyata
gejala pasien makin parah sehingga di bawa ke rsj cimahi.
 1 tahun yang SMRS pasien marah-marah , gelisah mondar-mandir, ingin keluar
rumah, bicara dan senyum-senyum sendiri, curiga terhadap orang di rumah, susah tidur, hal
ini disebablkan karena pasien tidak mau minum obat. Setiap ditanya oleh ayahnya pasien
selalu mengatakan sudah minum obat, ternyata menurut adiknya obatnya tidak pernah
diminum selalu dibuang.
 Pada saat hamil (2021) , pasien mengurung diri di kamar, tidak mau beraktivitas,
nangis tiba-tiba tanpa sebab (depresi) dan sempat berpikir untuk menghilang (ide bunuh
diri). Waktu hamil pasien tidak pernah control dan tidak pernah minum obat, dikarenakan pasien

3
takut terjadi sesuatu terhadap bayinya.

2. Riwayat Gangguan Medik

Riwayat trauma kepala, kejang, hipertensi, diabetes melitus disangkal.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Rokok -, zat psikoaktif -, alcohol –

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Perkembangan Fisik
Tidak terdapat gangguan pada perkembangan fisik
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Kanak-kanak
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya, memiliki teman di
sekolahnya, hubungan dengan temannya baik. Tidak terdapat gangguan perilaku.
b. Remaja
Aktif di kegiatan sekolah, selalu dipilih untuk menjadi perwakilan untuk
mengikuti kejuaraan tari baik tingkat sekolah ataupun kabupaten.
c. Dewasa
Aktif di lingkungan rumah. Pernah menjadi ketua karang taruna. Pasien kuliah S1
di Bandung jurusan seni tari

3. Riwayat Pendidikan
Bersekolah hingga lulus S1 jurusan Seni Tari, memiliki teman yang cukup dan
hubungan dengan temannya baik. Perkembangan dan pertumbuhan sesuai dengan
teman seusianya saat itu. kenakalan remaja (-), pelanggaran hukum (-)

4
 4. Riwayat Pekerjaan
 Sebelum menikah, pernah bekerja sebagai guru di SMP 02. Namun berhenti setelah
pasien hamil.
 Pernah menjabat sebagai ketua karang taruna.

5. Kehidupan Beragama
Semenjak hamil, pasien jarang beribadah. Namun ketika disuruh ayahnya pasien
selalu menurut.

6. Riwayat Kehidupan Sosial dan Perkawinan

Pasien sudah menikah (sebagai istri ke-2) dan memiliki satu anak laki-laki
usia 1,5 bulan. Pasien menikah dengan suami karena pasien hamil diluar pernikahan.
Hubungan pasien dengan suami dan anak baik. Namun pasien tidak tinggal
serumah dengan suami, suami mengunjungi pasien dan anaknya 1x-2x / minggu.
7. Riwayat Keluarga

8. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

 Pasien tinggal bersama ayah, kakak laki-laki, adik perempuan dan anak. Suami
pasien seminggu sekali datang ke rumah. Walaupun tidak tinggal serumah dengan suami,
pasien miliki hubungan yang baik dengan suami.
 Pasien dan anak dinafkahi oleh ayah pasien, terkadang suami pasien juga memberi
uang. Namun Sebagian besar masih ditanggung oleh ayah pasien.
 Sosialisasi dengan tetangga baik

III STATUS MENTAL ( Hari Perawatan ke 10, jam 13.00 di Ruang Merpati)

A. DESKIRIPSI UMUM
1. Penampilan : Pasien tampak tenang, postur tubuh pasien baik, pakaian rapi,

5
 tampak sesuai dengan usianya, kontak mata baik
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologic : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor : Cara berjalan lambat, canggung
4. Sikap terhadap pemeriksa : Koperatif
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Spontan , logorhea
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : Mood swing
2. Afek ekspresi afektif
Arus : Cepat
Stabilisasi : Labil
Kedalaman : Dalam
Skala diferensiasi : Luas
Keserasian : Serasi
Pengendalian impuls : Kuat
Ekspresi : Wajar
Dramatisasi : Tidak ada perilaku emosional
Empati : Dapat berempati

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf Pendidikan : Pasien lulusan S1 Seni Tari
2. Pengetahuan umum : baik, sesuai dengan tingkat pendidikan pasien
3. Kecerdasan : Rata-rata
4. Konsentrasi dan kalkulasi : Baik dan tidak mudah teralihkan
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (pasien tahu sekarang adalah siang hari)
b. Tempat : Baik (pasien tahu sekarang dia berada di RS Jiwa

6
 Cisarua)
c. Orang : Baik (pasien tahu sedang diwawancarai oleh dokter
muda)
d. Situasi : Baik (pasien tahu situasi ruang merpati)
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka Panjang : Baik (mampu menceritakan masa SMP nya dan
sering mengikuti kejuaraan-kejuaraan tari dari sekolah)
 Jangka Pendek :Baik (mampu memberitahu makanan apa yang
sebelumnya dimakan)
 Segera : Baik ( mampu menyebutkan 4 benda acak yang
disebutkan oleh pemeriksa di pertengahan pemeriksaan)
b. Gangguan : Tidak ada gangguan
7. Pikiran abstraktif : Baik
8. Visuospatial : Baik (pasien mampu meniru gambar jarum jam 5
tepat)
9. Bakat kreatif : Pasien dapat menari dan hobby menulis
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (dapat makan, mandi, dan memakai
pakaian sendiri)
E. PROSES PIKIR
1. Bentuk pikir : Realistik
2. Arus pikir
- Produktifitas : Flight of idea
- Kontinuitas : relevan
- Hendaya Bahasa : Tidak ada hendaya bahasa
3. Isi Pikir
- Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
- Waham : Waham kebesaran, pasien mengatakan apa
yang día tulis selalu terjadi dan bisa membaca apa yang akan terjadi di
masa depan
- Obsesi : Tidak ada
- Fobia : Tidak ada
- Gagasan rujukan : Tidak ada

7
 - Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik. Selama wawancara pasien duduk dengan tenang dan memperhatikan pertanyaan
yang diajukan tanpa adanya gerakan tertentu dan tidak ditemukan adanya agitasi
ataupun agresivitas.

G. DAYA NILAI
a. Daya nilai social : Pasien tahu kalua memukul itu perbuatan yang
salah
b. Uji daya nilai : Jika ada dompet jatuh pasien akan membantu
untuk mengembalikan dompet tersebut
c. Daya nilai realitas : Baik

H. TILIKAN
Tilikan derajat 5  Menyadari penyakitnya dan faktor-faktor yang berhubungan
dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya
I. RELIABILTAS
Baik

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Keadaan tampak tenang, kooperatif
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tensi : 125/80 mmHg
4. Nadi : 84x/menit
5. Suhu badan : 36,60 C
6. Frekuensi pernafasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal
9. Sistem respiratorius : Dalam batas normal
10. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
11. Sistem Musculo-sceletal : Dalam batas normal
12. Sistem urogenital : Dalam batas normal

8
B. STATUS NEUROLOGIS
1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak ada kelainan
2. Gejala rangsang meningeal : Tidak ada kelainan
3. Mata : Tidak ada kelainan
4. Pupil : Tidak ada kelainan
5. Ofthalmoloscopy : Tidak ada kelainan
6. Motorik : Tidak ada kelainan
7. Sensibilitas : Tidak ada kelainan
8. Sistem saraf vegetative : Tidak ada kelainan
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada kelainan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Tanggal 03/01/2022 Jam 21.32)

Pemeriksaaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI  
Darah rutin  
Hemoglobin 12.2 g/dl 11.7-15.5
Leukosi 9300 /ul 3,600-11,000
Hematokrit 37.0 % 35-47
Trombosit 312000 ul 150.000-400.000
Eritrosit 4.7 106ul 3.8-5.2
MCV 78,4 Fl 80-100
MCH 25,8 Pg 28-33
MCHC 32.9 g/dl 33-36
Eosinofil 1.0 % 2-4
Basofil 0.0 % 0-1
Netrofil 68.0 % 50-70
Limfosit 23.0 % 25-40
Monosit 8.0 % 2-8

KIMIA KLINIK  
Glukosa darah    
Glukosa sewaktu 99 Mg/dl 74-  
180
Fungsi hati    

9
 SGOT 14 U/L <31  

SGPT 8 U/L <31  

Fungsi ginjal    
Ureum 14 mg/dl 13-43  
Creatinin 0. mg/dl 0.6-  
69 1.2
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

SARS COVID-19 Negatif   Negatif

Antigen

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Ny. GMS jenis kelamin perempuan usia 26 tahun. Pasien masuk ke IGD
RSJ Provinsi jawa Barat dan dirawat pada tanggal 3 Januari 2022 diantar
oleh ayah pasien karena gelisah (agitasi), mondar mandir tanpa tujuan
(hiperaktivitas motoric) selalu ingin keluar rumah, susah tidur (ADL
terganggu), teriak teriak (agresivitas verbal) dan nangis tiba-tiba. Pasien
memiliki bayi yang berusia 2 bulan, pasien sudah tidak mau menyusui
anaknya dan sering mengganggu anaknya ketika tidur, pasien juga sempat
memberi anaknya air minum. Semenjak hamil pasien tidak pernah control
dan tidak minum obat.
 Sejak 6 tahun lalu pasien mulai control dan minum obat. Hal ini bermula
semenjak ayah pasien menikah lagi dan pasien merasa cemburu dengan
mama tirinya. Gejala makin diperberat sejak 3 tahun yang lalu dimana
pasien pernah gagal menikah dengan pacarnya karena sebeliumnya sudah
dijanjikan menikah saat pasien selesai wisuda namun ternyata pacarnya
ternyata menikah dengan orang lain. Pasien didiagnosis gangguan afektif
bipolar oleh dokter.
 Selanjutnya pasien juga tidak pernah minum obat dan semenjak hamil
pasien tidak pernah control. Pasien memiliki kekhawatiran akan masa
depannya bersama suami dan anaknya, dikarenakan tidak tinggal serumah
dan pasien merupakan istri ke-2
 Pada pemerikaan status mental didapati penampilan pasien tampak tenang,
10
 Pasien tampak tenang, postur tubuh pasien baik, pakaian rapi, tampak
sesuai dengan usianya, kontak mata baik, cara bicara logorhea, flight of
idea dan mood swin. Terdapat waham kebesaran (pasien merasa apa yang
dia tulis selalu terjadi dan bisa membaca apa yang akan terjadi di masa
depan) Tilikan 5 : Menyadari penyakitnya dan factor-factor yang
berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku
praktisnya. Realibilitas baik. Pemeriksaan fisik dan penunjang dalam batas
normal

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I : F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala
psikotik
 Berdasarkan anamnesis ditemukan perubahan afek yang disertai
penambahan energi dan aktivitas, kebutuhan tidur berkurang. Dan ada
sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif,
atau campuran) dimasa lampau. Disertai adanya waham kebesaran. Hal ini
memenuhi kriteria diagnostik F31.2 yaitu : Episode yang sekarang harus
memnuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (F30.2) dan harus ada
sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif
atau campuran) dimasa lampau.
 Pasien gelisah (agitasi), mondar mandir tanpa tujuan (hiperaktivitas
motorik), berbicara sendiri (autistik) dan teriak-teriak (agresivitas
verbal).Pasien sulit tidur selama 3 hari (Daily activity terganggu). Pasien
ada waham kebesaran.
Differential diagnosis :
F25.0 Skizoafektif tipe manik
Pedoman Diagnostik
• kategori ini digunakan baik untuk episode skizoafektif tipe manik yang
tunggal maupun untuk gangguan berulang dengan sebagian besar episode
skizoafektif tipe manik,
• afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang tidak
begitu menonjol dikombinasi dengan iritabilitas atau kegelisahan yang
memuncak, dan
dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya satu atau lebih baik

11
 lagi dua, gejala skizorenia yang khas.
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : post partum 1 bulan
Aksis IV : Masalah interpersonal, Putus Obat
Aksis V : GAF 80-71

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Susunan formulasi diagnostic ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan
urutan untuk evaluasi multiaksial seperti berikut :
Aksis I : F31.6 Gangguan afektif bipolar episode kini manik (diagnosis
banding: F25. 0gangguan skizoafektif tipe manik)
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : Post partum 2 bulan
Aksis IV : Masalah interpersonal, putus obat
Aksis V : GAF 80-71
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam
X. DAFTAR PROBLEM
 Organobiologik : Tidak ada
 Psikologi/psikiatrik : Terdapat gejala gangguan afektif bipolar dengan episode kini
campuran, pasien tampak gelisah, melakukan banyak kegiatan yang tidak memiliki tujuan,
sulit tidur, dan menangis tiba-tiba
 Sosial/keluarga : ibu meninggal, ayah menikah lagi. Masalah
interpersonal dengan suami, pasien memikirkan masa depannya bersama suami dan anaknya.
Karena pasien merupakan istri ke-2

XI. RENCANA TERAPI

Terapi Farmakologi :
• Risperidone tab 1 mg 2x1
• Devalproex tab 250 mg, 3x1
• Lorazepam tab 1 mg, 1x1 malam hari

12
 Terapi non farmakologi:
 Psikoterapi
 Edukasi untuk pasien dan keluarga

13