Berangkat dari :

(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

(…………………………………...)
NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(…………………………………...) (…………………………………...)
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(…………………………………...) (…………………………………...)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(…………………………………...) (…………………………………...)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pejabat yang berwenang/ Pejabat yang berwenang/Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat lain yang ditunjuk :
Pejabat Pembuat Komitmen II

(…………………………………...) Dr. Mawari Edy, M. Epid.

NIP. NIP. 197406012002121001

VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.