Formulir Isian 402

Kepada
PERMOHONAN PELEPASAN Yth. Kepala Badan Pertanahan Nasional RI
HM NO. 03214/DESA GILI INDAH Di - JAKARTA
Up :
Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional
Provinsi Nusa Tenggara Barat

Melalui :
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Lombok
Utara
Di -
GANGGA

Yang bertandatangan di bawah ini RAHMI FATINI alamat GANG BADAK DAYA MONJOK CULIK RT. 001
RW. 217 KELURAHAN MONJOK KECAMATAN SELAPARANG KOTA MATARAM, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari ABDUL WAHAB, dengan ini mengajukan
permohonan Pelepasan HAK MILIK/HAK PAKAI/ HAK GUNA BANGUNAN dengan keterangan sebagai
berikut :

A. MENGENAI DIRI SENDIRI

1. Nama dan Umur : ABDUL WAHAB : 39 Tahun
2. Kewarganegaraan dan atau Kartu Tanda : Indonesia
Penduduk (KTP) ataupun bukti identitas lain : ………………………………………………….
3. Pekerjaan Jabatan : KARYAWAN SWASTA
4. Tempat Tinggal/Kedudukan : DUSUN TANAK SONG LAUK DESA
JENGGALA KECAMATAN TANJUNG

5. Susunan Keluarga : Istri / Suami : ………………………………………………….

6. Anak yang masih menjadi tanggungan
7. Akta Pendirian/Peraturan Badan Hukum
Tanggal / Nomor Keputusan Menteri Dalam
Negeri/Kehakiman
: 1. ………………………………………………….
2. ………………………………………………….
3. ………………………………………………….
4. ………………………………………………….
5. ………………………………………………….
: Tanggal : -
Nomor :-

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

 1. Letaknya : Blok/Dusun : GILI AIR
Desa/Kel. : GILI INDAH
Kecamatan : PEMENANG
Kabupaten : Lombok Utara
Provinsi : Nusa Tenggara Barat

2. Luasnya : + 100 M2
Peta Bidang Tgl. : ..............................
Nomor : ..............................

3. Batas-batas : Utara : GANG

Timur : SARINAH
Selatan : SULTANI
Barat : SULTANI
4. Status Tanah : Tanah Negara
(Hak yang melekat diatasnya)
5. Jenis dan keadaan tanah : ………………………………………………….

6. Dasar Penguasaan : Pemohon memperoleh tanah atas dasar

……………………………….......… diperoleh dari
………………………………..................................
pada tahun ………………

7. Rencana Penggunaan : ……………………………………………………………….

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI PEMOHON

(Sebutkan status tanah, luas dan letaknya dengan : Terlampir
menunjukkan Kabupaten/Kotamadyanya saja)

D SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN

.
1. Foto copy KTP/Surat Bukti Kewarganegaraan : Terlampir
Indonesia/Surat Bukti Identitas lainnya
2. Foto copy Akta atau aturan pendirian Badan : -
Hukum dan pengesahannya
3. Sertipikat, Girik, Surat Kapling, Surat Bukti : Terlampir
Pelepasan Hak dan Pelunasan Tanah dan
Rumah yang telah dibeli dari Pemerintah atau
PPAT, Akta Pelepasan Hak, Putusan
Pengadilan Surat-surat bukti perolehan
tanahnya.
4. Surat Ukur/Peta Bidang Tanah : Tanggal : .........................
Nomor : .........................
5. Ijin Mendirikan Bangunan : -
6. Foto copy Surat Persetujuan Bidang Usaha : -
 dari Instansi .......................................
7. Foto copy Surat Rekomendasi dari : -
Departemen Luar Negeri
8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah dari : -
Instansi
9. Surat Pernyataan pemohon mengenai tanah : Terlampir
jumlah bidang, luas dan status tanah yang
telah dimiliki
10. Surat Pelepasan Hutan dari Instansi : -
11. Surat Penunjukan atau Penyerahan Tanah : -
dari Pemerintah
12. Surat Rencana Penguasaan Tanah Jangka : -
Pendek dan Jangka Panjang
13. Surat Pernyataan atau bukti bahwa seluruh : -
modalnya dimiliki oleh Pemerintah
14. Surat-surat lainnya : Terlampir

…………………………………………………………
Pemohon,

……………………………………..
Formulir Isian 402
Kepada
PERMOHONAN PELEPASAN Yth. Kepala Badan Pertanahan Nasional RI
HM NO. 03405/DESA GILI INDAH Di - JAKARTA
Up :
Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional
Provinsi Nusa Tenggara Barat

Melalui :
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Lombok
Utara
Di -
GANGGA

Yang bertandatangan di bawah ini RAHMI FATINI alamat GANG BADAK DAYA MONJOK CULIK RT. 001
RW. 217 KELURAHAN MONJOK KECAMATAN SELAPARANG KOTA MATARAM, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari ABDUL HANAN, dengan ini mengajukan permohonan
Pelepasan HAK MILIK/HAK PAKAI/ HAK GUNA BANGUNAN dengan keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI SENDIRI

1. Nama dan Umur : ABDUL HANAN : 50 Tahun
2. Kewarganegaraan dan atau Kartu Tanda : Indonesia
Penduduk (KTP) ataupun bukti identitas lain : ………………………………………………….
3. Pekerjaan Jabatan : KARYAWAN SWASTA
4. Tempat Tinggal/Kedudukan : DUSUN GILI MENO RT. 003 DESA GILI
INDAH KECAMATAN PEMENANG

5. Susunan Keluarga : Istri / Suami : ………………………………………………….

6. Anak yang masih menjadi tanggungan
7. Akta Pendirian/Peraturan Badan Hukum
Tanggal / Nomor Keputusan Menteri Dalam
Negeri/Kehakiman
: 1. ………………………………………………….
2. ………………………………………………….
3. ………………………………………………….
4. ………………………………………………….
5. ………………………………………………….
: Tanggal : -
Nomor :-
B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON
1. Letaknya : Blok/Dusun :-
Desa/Kel. : GILI INDAH
Kecamatan : PEMENANG
Kabupaten : Lombok Utara
Provinsi : Nusa Tenggara Barat

2. Luasnya : + 500 M2
Peta Bidang Tgl. : ..............................
Nomor : ..............................

3. Batas-batas : Utara : JALAN

Timur : JALAN
Selatan : 02750
Barat : 02935
4. Status Tanah : Tanah Negara
(Hak yang melekat diatasnya)
5. Jenis dan keadaan tanah : ………………………………………………….

6. Dasar Penguasaan : Pemohon memperoleh tanah atas dasar

……………………………….......… diperoleh dari
………………………………..................................
pada tahun ………………

7. Rencana Penggunaan : ……………………………………………………………….

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI PEMOHON

(Sebutkan status tanah, luas dan letaknya dengan : Terlampir
menunjukkan Kabupaten/Kotamadyanya saja)

D SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN

.
1. Foto copy KTP/Surat Bukti Kewarganegaraan : Terlampir
Indonesia/Surat Bukti Identitas lainnya
2. Foto copy Akta atau aturan pendirian Badan : -
Hukum dan pengesahannya
3. Sertipikat, Girik, Surat Kapling, Surat Bukti : Terlampir
Pelepasan Hak dan Pelunasan Tanah dan
Rumah yang telah dibeli dari Pemerintah atau
PPAT, Akta Pelepasan Hak, Putusan
Pengadilan Surat-surat bukti perolehan
tanahnya.
4. Surat Ukur/Peta Bidang Tanah : Tanggal : .........................
Nomor : .........................
5. Ijin Mendirikan Bangunan : -
6. Foto copy Surat Persetujuan Bidang Usaha : -
dari Instansi .......................................
7. Foto copy Surat Rekomendasi dari : -
Departemen Luar Negeri
8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah dari : -
Instansi
9. Surat Pernyataan pemohon mengenai tanah : Terlampir
jumlah bidang, luas dan status tanah yang
telah dimiliki
10. Surat Pelepasan Hutan dari Instansi : -
11. Surat Penunjukan atau Penyerahan Tanah : -
dari Pemerintah
12. Surat Rencana Penguasaan Tanah Jangka : -
Pendek dan Jangka Panjang
13. Surat Pernyataan atau bukti bahwa seluruh : -
modalnya dimiliki oleh Pemerintah
14. Surat-surat lainnya : Terlampir

…………………………………………………………
Pemohon,

……………………………………..