Bed Side Teaching (BST)

*Kepaniteraan Klinik Senior/ G1A220121

**Pembimbing/ dr. Amran Hartandi Sinaga, Sp. B Financs

Aneurysma, True Aneurysma dan Pseudoaneurysma

Intan Permata S, S.Ked* dr. Amran Hartandi Sinaga, Sp. B Financs **

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN BEDAH

RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

2021

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Bed Side Teaching

*Kepaniteraan Klinik Senior/G1A220121

**Pembimbing

Aneurysma, True Aneurysma dan Pseudoaneurysma

Intan Permata S, S.Ked* dr. Amran Hartandi Sinaga, Sp. B Financs **

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN BEDAH

RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2021

Jambi, Mei 2021

Pembimbing,

dr. Amran Hartandi Sinaga, Sp. B Financs

2
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji dan syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
tugas Bed Side Teaching (BST) pada Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Jambi yang berjudul “Aneurysma, True
Aneurysma dan Pseudoaneurysma”.
Tugas ini bertujuan agar penulis dapat memahami lebih dalam teori-teori yang
diberikan selama menjalani Kepaniteraan Klinik Senior Bagian/SMF Ilmu Bedah
di RSUD Raden Mattaher Jambi dan melihat penerapannya secara langsung di
lapangan. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada
dr. Amran Hartandi Sinaga, Sp. B Financs selaku pembimbing yang telah
meluangkan waktunya untuk membimbing penulis. Penulis menyadari bahwa
tugas ini jauh dari sempurna, penulis juga dalam tahap pembelajaran, untuk itu
penulis mengharapkan kritik dan saran agar lebih baik kedepannya.
Akhir kata, penulis berharap bahwa tugas ini bermanfaat bagi kita semua dan
dapat menambah informasi serta pengetahuan kita.

Jambi, Mei 2021

Penulis

3
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Aneurisma adalah pelebaran atau menggelembungnya dinding pembuluh
darah, yang didasarkan atas hilangnya dua lapisan dinding pembuluh darah, yaitu
tunika media dan tunika intima, sehingga menyerupai tonjolan/ balon. Dinding
pembuluh darah pada aneurisma ini biasanya menjadi lebih tipis dan mudah
pecah. Sebenarnya aneurisma dapat terjadi di pembuluh darah mana saja di tubuh
kita. Apabila aneurisma ini terjadi pada pembuluh darah otak, gejalanya dapat
berupa sakit kepala yang hebat, bersifat berdenyut, dapat disertai atau tidak
disertai dengan muntah. Komplikasi dari aneurisma dapat menyebabkan
terjadinya pecahnya pembuluh darah di otak, yang juga dikenal dengan stroke.
Sayangnya, kasus ini belum banyak diketahui di Indonesia dan data tentang
penyakit ini masih sangat sedikit.1
Pelebaran ini dapat pula menekan dan mengikis jaringan di dekatnya. Bila
aneurisma itu berada dekat tulang, tulang tersebut akan menipis. Bila berdekatan
dengan tenggorokan, maka bagian akan tertekan dan saluran napas tersumbat. Di
dalam rongga aneurisma, mudah terbentuk gumpalan darah yang disebut trombus.
Trombus ini sangat rapuh dan mudah menyerpih. Serpihan ini menimbulkan
sumbatan pembuluh darah di berbagai tempat.
Normalnya, pembuluh darah mempunyai tiga lapisan utama yaitu: Lapisan
pertama disebut lapisan intima yang terdiri dari satu lapis endotel, lapisan kedua
adalah lapisan media yang terdiri dari lapisan otot yang elastis, lapisan ketiga
adalah lapisan adventisia yang terdiri dari jaringan ikat longgar dan lemak.
Delapan puluh lima sampai sembilan puluh persen aneurisma berasal dari
bagian depan atau pembuluh darah karotis, dan sisanya berasal dari bagian
belakang atau pembuluh vertebralis. Aneurisma dikatakan hampir tidak pemah
menimbulkan gejala kecuali terjadi pembesaran dan menekan salah satu saraf otak
sehingga memberikan gejala sebagai kelainan saraf otak yang tertekan seperti
pada trigeminal neuralgia. 2

4
 Aneurisma intrakranial sering ditemukan ketika terjadi ruptur yang dapat
menyebabkan perdarahan dalam otak atau pada ruang subarahnoid, sehingga
menyebabkan perdarahan subarahnoid. Perdarahan subarahnoid dari suatu ruptur
atau aneurisma otak dapat menyebabkan terjadinya stroke hemoragik, kerusakan
dan kematian otak.
Orang yang menderita aneurisma di otak, tidak diperbolehkan berolahraga
berat seperti angkat besi. Bahaya perdarahan otak mudah terjadi dan bisa
berakibat fatal. Aneurisma sering baru diketahui setelah dilakukan foto rontgen
angiografi untuk keperluan lain. Penyebab aneurisma ini bisa karena infeksi,
aterosklerosis, rudapaksa, atau kelemahan bawaan pada dinding pembuluh darah.
Bagaimana patofisiologi dan penanganan aneurisma selanjutnya akan dibahas
dalam refrat ini.

5
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Pembuluh Darah

Manusia memiliki empat tipe pembuluh darah yaitu arteri, arteriole, kapiler,
venule dan vena. Arteri merupakan pembuluh darah yang membawa darah dari
jantung ke seluruh tubuh, kemudian darah melewati arteriole (cabang dari arteri)
kemudian melewati percabangan dari arteriole yaitu kapiler. Didalam kapiler
terjadi pertukaran substansi dengan jaringan yang diperdarahi. Kemudian darah
yang sudah bercampur dengan substansi dari jaringan kembali ke jantung dengan
melewati venule (cabang dari vena), kemudian melewati vena dan menuju ke
jantung. Secara histologi dinding pembuluh darah terdiri atas tunika intima, tunika
media dan tunika adventitia, namun modifikasi dari tiga lapisan dasar tersebut
berbeda, sesuai dengan fungsi dari masing-masing pembuluh darah. 1
Pada referat ini, akan lebih fokus untuk membahas arteri, dimana arteri
merupakan pembuluh darah tersering untuk terjadi aneurisma. Secara histologis,
dinding arteri terdiri dari 3 lapisan yaitu tunika interna (intima), tunika media, dan
tunika eksterna (adventia). Arteri memiliki tunika media yang tebal, dan kaya
akan jaringan elastis sehingga membuat arteri mudah mengikuti tekanan dari
lumen. Apabila tekanan tinggi dari lumen, arteri tidak akan mudah robek. Lapisan
dinding pembuluh darah arteri dari dalam ke luar meliputi: 3
• Tunika intima merupakan lapisan pembuluh darah yang paling dalam
dimana berhubungan langsung dengan darah, terdiri dari: Selapis endotel +
subendotel dan lamina elastika interna
• Tunika media merupakan lapisan yang berada ditengah yaitu diantara
tunika intima dan adventitia, terdiri dari: Pilinan otot polos dan lamina
elastika eksterna. Otot polos pada tunika media berfungsi untuk mengatur
diameter pada pembuluh darah. Apabila stimulus simpatetik meningkat,
maka otot polos akan terstimulasi untuk vasokonstrik dan sebaliknya
apabila stimulus parasimpatetik meningkat maka akan terjadi vasodilatasi.

6
 Lamina elastika eksterna sebagai pembatas antara tunika media dengan
adventia
• Tunika adventia merupakan lapisan terluar dari dinding pembuluh darah
dimana terdiri dari sel otot polos, fibroblast, berbagai ujung saraf otonom
dan vasa vasorum. Vasa vasorum merupakan pembuluh darah kecil yang
mensuplay darah untuk jaringan pada dinding pembuluh darah. Vasa
vasorum biasa terlihat pada dinding pembuluh darah yang besar seperti
aorta.3

Gambar 2.1 Gambaran arteri secara transversal

Nutrisi pada arteri

Pada pembuluh darah arteri, oksigen dan nutrisi diperoleh dari darah
didalam lumen (direct difusi) sedangkan dua pertiga dari dinding terluar
mendapatkan oksigen dan nutrisi dari vasa vasorum. Secara histologi, dinding
arteri dan vena sama-sama terdiri atas tunika intima, media dan adventitia, namun
memiliki modifikasi yang berbeda. Tidak seperti arteri, vena memiliki dinding
yang sangat tipis yaitu kurang lebih sepersepuluh dari total diameter vena. Tunika
intima pada vena lebih tipis, tunika media jauh lebih tipis dibanding arteri yaitu
dengan sedikit otot polos dan sedikit serat elastis, tunika adventitia vena

7
merupakan lapisan yang paling tebal yaitu terdiri atas kolagen dan serat elastis.
Pada vena, tidak memiliki lamina elastika interna dan eksterna seperti pada arteri,
karena vena tidak dirancang untuk menahan tekanan tinggi pada lumennya. 3

Gambar 2.2 Perbedaan lapisan dinding arteri dan vena

Vaskularisasi Otak
Suplay darah serebral berasal dari dua arteri carotid interna dan dua arteri
vertebral, dimana keempat arteri ini terletak didalam subarachnoid space.
Hubungan keempat arteri ini disebut dengan Sirkulus Arteriosus Willisi yang
berfungsi sebagai pemasok darah di otak. Arteri karotis interna bercabang menjadi
Medial Cereberal Arteri dan Anterior Cereberal Arteri (sirkulasi anterior),
sedangkan arteri vertebralis kanan dan kiri bergabung menjadi arteri basilaris
(sirkulasi posterior). Sirkulasi anterior dan posterior berhubungan satu dengan
yang lainnya melalui Sirkulus Arteriosus Willisi.

8
 Gambar 2.3 Perdarahan Otak
Regio otak yang diperdarahi oleh Anterior Cerebral Arteri, Middle cerebral Artery
dan Posterior Cerebral Artery:

Gambar 2.4 Distrubusi vaskularisasi otak

9
Masing-masing arteri serebralis memiliki fungsi yaitu:
• Optalmic artery 🡪 menyuplai isi orbita, sinus sfenoidalis, selulae
etmoidales, mukosa nasal, dura mater fosa kranialis anterior, kulit dahi,
pangkal hidung, dan kelopak mata.
• Posterior Comunicating Arteri (PCA)
• Choroidal Artery 🡪 menyuplai plexus khoroideus kornus temporale
ventrikuli lateralis dan traktus piramidalis
• Anterior Cerebral Arteri (ACA) 🡪 berjalan kearah rostromedial sampai tepi
medial gyrus rektus dan kemudian berlanjut ditepi korpus kalosum. ACA
bercabang untuk mempersarafi lobus frontalis medius dan lobus parietalis
• Medial Cerebral Arteri (MCA): memperdarahi korteks motoric, sensory
primer (kecuali bagian parasagittal dan medial), area Broca, Wernicke,
korteks auditori primer, dan korteks gustatorik primer
• Psterior Cerebral Artery (PCA) 🡪 menyuplai visual cortex pada occipital
lobe dan inferomedial dari temporal lobe.
• Pontine artery 🡪 memperdarahi pons
• Basilar artery 🡪 memperdarahi serebellum, brainstem dan lobus accipital.

2.2 Aneurisma
2.2.1 Definisi
Aneurisma adalah dilatasi dari pembuluh darah jantung yang merupakan
kelainan bawaan atau didapat. Penyebab pasti penyakit ini belum diketahui,
terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi pembentukan aneurisma antara lain
usia, hipertensi, kebiasaan merokok, dan penyakit arteriosklerosis. Aneurisma
terbentuk secara perlahan selama beberapa tahun dan sering tanpa gejala. Jika
aneurisma berkembang secara cepat, maka dapat terjadi robekan (ruptur
aneurisma), atau kebocoran darah disepanjang dinding pembuluh darah (aortic
dissection), dan gejala dapat muncul secara tiba-tiba. Aneurisma dibedakan
menjadi true aneurisma dan false aneurisma, dimana "true" aneurisma melibatkan
ketiga lapisan arteri (intima, media, dan adventitia) atau melemahnya dinding
jantung; di antaranya adalah aterosklerotik dan aneurisma kongenital, serta

10
ventrikular aneurisma yang dihasilkan dari infark miokard transmural “false”
aneurisma (pseudoaneurysm) terjadi ketika defek terdapat hanya pada lapisan
terluar dinding pembuluh darah (tunika adventisia), mengarah pada pembentukan
hematoma ekstravaskuler yang berhubungan dengan ruang intravaskular
("pulsating hematoma"). Aneurisma dapat terjadi pada beberapa tempat seperti:4
● Aorta : aneurisma aorta thoracalis dan aorta abdominalis.
● Otak (aneurisma serebralis)
● Tungkai bawah aneurisma arteri popliteal )
● Usus (aneurisma arteri mesenterika)
● Splen (aneurisma arteri splenica)

2.2.2 Epidemiologi
Di banyak negara, prevalensi penyakit ini tergolong tinggi. Di Amerika
Serikat, misalnya, aneurisma mencapai rata-rata lima per 100.000 kasus, tergolong
paling tinggi dibandingkan dengan gangguan atau kelainan otak lainnya. Kasus ini
di banyak negara ditemui pada pasien berusia 3 - 50 tahun. Insiden dari
aneurisma baik yang pecah maupun yang utuh pada otopsi ditemukan sebesar 5 %
dari populasi umum. Insiden pada wanita ditemukan lebih banyak dibandingkan
pria, yaitu: 2 - 3 : 1, dan aneurisma multiple atau lebih dari satu didapatkan antara
15 - 31%.5

2.2.3 Etiologi
Aneurisma dapat disebabkan oleh berbagai faktor.
⮚ Melemahnya struktur dinding pembuluh darah arteri. Merupakan kasus
yang paling sering terjadi. Kelemahan pada dinding pembuluh darah ini
menyebabkan bagian pembuluh yang tipis tidak mampu menahan tekanan
darah yang relatif tinggi sehingga akan menggelembung.
⮚ Hipertensi (tekanan darah tinggi)
⮚ Aterosklerosis (penumpukan lemak pada dinding pembuluh darah arteri)
dapat juga menyebabkan pertumbuhan dan pecahnya aneurisma.
⮚ Beberapa infeksi dalam darah

11
 ⮚ Bersifat genetik
⮚ Malformasi arteriovenosa, yaitu kelainan anatomis di dalam arteri atau
vena di dalam atau di sekitar otak. Malformasi arteriovenosa merupakan
kelainan bawaan, tetapi baru diketahui keberadaannya jika telah
menimbulkan gejala. Perdarahan dari malformasi arteriovenosa bisa secara
tiba-tiba menyebabkan pingsan dan kematian, dan cenderung menyerang
remaja dan dewasa muda

2.2.4 Klasifikasi
Secara garis besar, ada 2 tipe aneurisma 1,4,5
1) True aneurima
Merupakan aneurisma yang terjadi akibat melemahnya tiga lapisan
dinding pembuluh darah secara keseluruhan yaitu tunika intima, media dan
adventitia. True aneurisma juga dapat dibagi menjadi 2 tipe yaitu saccular,
dan fusiform. Lokasi tersering dari aneurisma fusiform adalah aorta, arteri
abdominalis, ateri carotid dll, sedangkan aneurisma saccular lebih sering
terjadi pada daerah intracranial.

Pathogenesis
Secara garis besar, aneurisma disebabkan karena degenerasi pada
dinding arteri sebagai akibat dari gangguan metabolism pada elastin dan
kolagen. Enzim yang berpengaruh dalam terjadinya aneurisma adalah
matrix metalloproteinases (MMPs), dimana mendegradasi enxtraselular
matrix secara berlebih. Secara histopatologi, aneurisma juga dapat
disebabkan oleh adanya infiltrasi inflamasi kronik pada dinding
pembuluh darah.
Dengan adanya MMP yang mendegradasi protein pada arterial
media, yang mungkin dapat menghasilkan respon inflamasi, kemudian
diperparah dengan adanya tekanan hemodinamik lokal yang meningkat
maka dapat terbentuk aneurisma. Faktor risiko yang dapat meperparah

12
 terjadinya aneurisma adalah merokok, hipertensi dan
hypercholesterolaemia.

2) False aneurisma adalah aneurisma yang terjadi akibat adanya hematoma

ekstravaskuler yang berhubungan dengan ruang intravaskuler. Aneurisma
ini biasanya terjadi akibat iatrogenik seperti : angiografi

Gambar 2.5 Aneurisma

13
 Gambar 2.6 Klasifikasi aneurisma

Tipe Aneurisma Berdasarkan Presentasinya:

● Unrupture Aneurisma
Aneurisma tipe ini biasanya asimptomatik sehingga sering ditemukan
secara kebetulan atau tidak disengaja. Berdasarkan penelitian, pecahnya
aneurisma sangat berhubungan erat dengan besarnya ukuran. Semakin besar
maka akan semakin mudah pecah. Risiko pecahnya aneurisma dengan
ukuran >7 mm lebih tinggi dibandingkan ukuran <5 mm. Oleh karena itu,

14
 aneurisma kecil (<5mm) biasanya jarang diobati terutama pada pasien
dengan usia dibawah 60 tahun. Pada aneurisma dengan ukuran >10 mm,
akan langsung ditangani meskipun pada pasien usia <60 th. Pertumbuhan
aneurisma susah untuk dideteksi meskipun menggunakan CTA atau MRA.
Pada aneurisma yang tidak pecah, biasanya akan membesar sehingga dapat
menekan jaringan otak disekitarnya sehingga dapat timbul gejala seperti
diplopia, sakit dibelakang mata, gangguan saraf cranial. Seperti pada
aneurisma posterior communicating artery yang dapat menimbulkan gejala
kelemahan pada saraf kranial 3 secara tiba-tiba. 6
Gejala yang dapat timbul karena efek massa unrupture aneurisma:
– Pada giant aneurisma, akan menekan jaringan sekitar aneurisma, sehingga
dapat menimbulkan sesuai dengan lokasi penekanan. Apabila penekanan
terjadi di brain stem, maka dapat menimbulkan hemiparesis dan cranial
neuropathies. Cranial neuropathies ( kira-kira muncul 110 hari setelah gejala
SAH), meliputi:
(a) Oculomotor palsy: terjadi pada aneurisma p-comm: ptosis, extraocular
muscle palsy (eye deviates “down and out”, diplopia), dilatasi pupil.
(b) Kehilangan penglihatan karena: arteri ophthalmic menekan optic
nerve sehingga timbul gejala khas yaitu nasal quadrantanopsia.
(c) Chiasmal syndrome karena adanya aneurisma pada arteri ophthalmic,
a-comm dan apex basilar
– Facial pain syndrome pada saraf ophthalmic atau maxillary.
– Intra atau suprasellar aneurisma yang dapat mengganggu produksi endokrin,
karena adanya kompresi pada kelenjar pituitary atau stalk.

● Rupture Aneurisma
Kondisi dimana aneurisma menjadi pecah dan darah dari aneurisma
biasanya mengisi ruangan di sekitarnya yaitu ruangan subarachnoid. Tipe
perdarahan seperti ini biasa dikenal dengan perdarahan subarachnoid. Dapat
juga menyebabkan perdarahan intraventrikular apabila arteri terletak di

15
 ventrikel. IVH (Intraventricular Haemorhage) sering terjadi pada 13-28%
dari pecahnya aneurisma.
– Rupture aneurisma pada distal PICA, dapat menyebabkan
perdarahan pada ventrikel empat kemudian foramen Luschka
– Ruptur aneurisma pada a-comm dapat menyebabkan perdarahan
pada ventrikel tiga dan ventrikel lateral.
– Ruptur pada distal basilar arteri dapat menyebabkan perdarahan pada
ventrikel tiga (jarang terjadi)
Pecahnya aneurisma biasanya menyebabkan sakit kepala berat yang tiba-
tiba, mual, muntah, kekakuan pada leher dan bahkan kehilangan kesadaran.
Perdarahan ini juga dapat merusak sel-sel otak, menyebabkan peningkatan
tekanan di otak dan menyebabkan penyempitan pembuluh darah yang disebut
dengan vasospasm. Vasospasm dapat menyebabkan stroke apabila penyempitan
arteri terjadi sampai darah tidak dapat mencapai jaringan otak.
Apabila terdapat banyak darah bercampur dengan cairan serebrospinal,
maka dapat menghambat jalannya cairan serebrospinal sehingga tekanan di dalam
otak meningkat, kondisi ini disebut dengan hidrosefalus.7

Gambar 2.7 Tipe Aneurisma

16
Aneurisma serebral dapat dibedakan berdasarkan bentuk, ukuran dan
lokasi, yaitu:
1) Berdasarkan bentuk
a) Aneurisma saccular (sac-like)
Aneurisma saccular sering dikenal dengan “berry aneurisma”
karena bentuknya seperti buah arbei yang menggelembung seperti balon,
dan memiliki leher yang menghubungkan antara aneurisma dengan
pembuluh darah utama. Namun terdapat juga aneurisma saccular yang
tidak memiliki leher. Ini merupakan jenis aneurisma serebral yang sering
pecah atau mengalami perdarahan pada pasien dengan umur 20-50
tahun, dan jarang terjadi pada usia anak-anak. Aneurisma saccular dapat
terjadi akibat adanya defek pada tunika muskularis pada arteri. Lamina
elastika interna mengalami kelemahan atau bahkan hilang sehingga
membuat dinding arteri menjadi kurang tahan menghadapi perubahan
tekanan intralumen. Aneurisma saccular pada umumnya terletak pada
ujung dari percabangan arteri besar, dimana dilalui tekanan intraluminal
yang tinggi. Lokasi tersering:
▪ 85-95 % terletak di system Carotid:
– 30% pada ACoA dan ACA (lebih sering terjadi
pada pria)
– 25% pada p-comm
– 20% pada MCA
▪ 5-15% terletak pada sirkulasi posterior yaitu vertebra-
basilar
– 10% pada basilar arteri
– 5% pada vertebral arteri : paling sering terletak pada
pertemuan antara vertebral arteri dengan PICA
▪ 20-30% orang memiliki aneurisma multiple 8

17
 Gambar 2.8 Klasifikasi aneurisma berdasarkan bentuk

b) Aneurisma Fusiform (giant aneurisma)

Berdasarkan definisi, ini merupakan jenis aneurisma dengan
diameter >25mm. 5 % dari pasien aneurisma adalah pasien dengan jenis
aneurisma fusiform. Terjadi akibat adanya perubahan aterosclerotik yang
sering terjadi pada arteri basilar dan bagian ujung dari arteri carotid
internal. Aneurisma fusiform sering disebut dengan atherosclerotic
aneurysm.
Lokasi tersering terbentuknya aneurisma fusiform adalah pada
arteri vertebrobasilar.

18
 Gambar 2.9 Fusiformis
c) Dissecting
Merupakan aneurisma yang disebabkan oleh adanya akumulasi
darah yang diakibatkan oleh trauma atau sobeknya tunika dan lamina
elastika interna. Jika terjadi robekan pada lamina elastika interna, maka
akumulasi darah terdapat di subintima sehingga akan mengakibatkan
penyempitan lumen pembuluh darah dan bahkan bisa menjadi oklusi.
Namun apabila robekan terjadi pada subadventitial, maka akan terbentuk
benjolan seperti kantong pada pembuluh darah (pseudoaneurism).
Aneurisma Dissecting lebih sering terjadi pada pasien dengan riwayat
trauma, post operasi otak atau pasien yang setelah melakukan
pemeriksaan angiografi. Pengobatan yang dilakukan bisa dengan
antikoagulan dan apabila sudah pecah dan menjadi SAH maka dapat
dilakukan operasi.9

19
 Gambar 2.10 Dissecting

2) Berdasarkan ukuran
● Small aneurysms ukurannya kurang dari 5 mm (1/4 inch)
● Medium aneurysms ukurannya 6–15 mm (1/4 to 3/4 inch).
● Large aneurysms ukurannya 16–25 mm (3/4 to 1 1/4 inch).
● Giant aneurysms ukurannya lebih dari 25 mm (1 1/4 inch).

3) Berdasarkan lokasi
Sebagian besar aneurisma sereberal terletak pada cabang utama arteri di
otak, sedangkan aneurisma yang terletak pada perifer pada umumnya
disebabkan oleh infeksi atau trauma. Terdapat 7 lokasi tersering terjadinya
aneurisma serebral, meliputi:10

20
● Anterior Communicating Artery Aneurysms
Merupakan lokasi tersering terjadinya aneurisma dimana sering
berkembang menjadi SAH dan disertai tanda-tanda Diabetes Insipidus dan
gangguan hypothalamus lainnya. SAH merupakan kondisi yang paling
sering timbul. Pada CT scan akan tampak perdarahan pada
interhemispheric anterior
● Middle Cerebral Artery Aneurysms
● Posterior Communicating Artery Aneurysms
Aneurisma jenis ini terjadi pada bagian terahir dari p-comm yaitu
percabangan antara p-comm dengan PCA atau lebih sering terjadi pada
percabangannya dengan carotid. Aneurisma ini sering menyebabkan
gangguan pada saraf cranial 3(ptosis, mydriasis)
● Ophthalmic Artery Aneurysms
● Pericallosal Artery Aneurysms
● Basilar Artery Bifurcation Aneurysms
● Posterior Inferior Cerebellar Artery Aneurysms

Gambar 2.11 Lokasi Aneurisma

21
2.2.5 Patofisiologi
Normalnya, pembuluh darah mempunyai tiga lapisan utama yaitu: Lapisan
pertama disebut lapisan intima yang terdiri dari satu lapis endotel, lapisan kedua
adalah lapisan media yang terdiri dari lapisan otot yang elastis, lapisan ketiga
adalah lapisan adventisia yang terdiri dari jaringan ikat longgar dan lemak.
Pada aneurisma ditemukan suatu kelainan pada lapisan pembuluh darah yang
terdiri dari tiga lapisan, yaitu lapisan tunika intima, media dan adventitia. Pada
aneurisma terdapat penipisan tunika media dan tunika intima menjadi lebih elastis
hal ini mengakibatkan kelemahan pada pembuluh darah di daerah aneurisma
sehingga pembuluh darah membentuk tonjolan akibat tekanan pembuluh darah.
Mekanisme pembentukan aneurisma dan terjadinya perdarahan pada aneurisma
masih kontroversial. Lesi ini diperkirakan akibat kelemahan kongenital tunika
muskularis arteri serebral yang menyebabkan tunika intima membonjol dan
akhirnya merobek membrana elastik.11
Tempat yang biasanya timbul aneurisma adalah pada daerah :
1. Sirkulasi anterior : pembuluh darah arteri komunikans anterior dan arteri
cerebri media
2. Sirkulasi posterior : pembuluh darah arteri komunikans posterior dan
percabangan arteri basilaris (basilar tip aneurism)

Gambar 2.12 Sirkulus willisi

22
 Gambar 2.13. Lokasi tersering dari aneurisma intrakranial

Aneurisma sakular berkembang dari defek lapisan otot (tunika muskularis)

pada arteri. Perubahan elastisitas membran dalam (lamina elastika interna) pada
arteri cerebri dipercayai melemahkan dinding pembuluh darah dan mengurangi
kerentanan mereka untuk berubah pada tekanan intraluminal. Perubahan ini
banyak terjadi pada pertemuan pembuluh darah, dimana aliran darah turbulen dan
tahanan aliran darah pada dinding arteri paling besar.
Aneurisma sakular biasanya berbentuk “first and second order arteries”,
berasal dari siklus arteri serebral (siklus willisi) pada dasar otak. Aneurisma
multipel bekembang pada 30% pasien. Aneurisma fusiformis berkembang dari
arteri serebri yang ektatik dan berliku-liku yang biasanya berasal dari sistem
vertebra basiler dan bisa sampai beberapa sentimeter pada diameternya. Pasien
aneurisme fusiformis berkarakter dengan gejala kompresi sel induk otak atau
nervus kranialis tapi gejala tidak selalu disertai dengan perdarahan subarakhnoid.

23
 Gambar 2.14 Aneurisma berry

2.2.6 Manifestasi Klinis

Aneurisma yang belum pecah dapat diketahui apabila timbul gejala-gejala
gangguan saraf (tetapi ada juga yang tidak menimbulkan gejala). Gejala apa yang
timbul tergantung dari lokasi dan ukuran aneurisma tersebut. Beberapa gejala
yang dapat timbul adalah sakit kepala, penglihatan kabur/ ganda, mual, kaku leher
dan kesulitan berjalan. Tetapi beberapa gejala dapat menjadi peringatan (warning
sign) adanya aneurisma, yaitu: kelumpuhan sebelah anggota gerak kaki dan
tangan, gangguan penglihatan, kelopak mata tidak bisa membuka secara tiba-tiba,
nyeri pada daerah wajah, nyeri kepala sebelah ataupun gejala menyerupai gejala
stroke. Gambaran klinik pecahnya aneurisma dibagi dalam 5 tingkat ialah:12
● Tingkat I : Sefalgia ringan dan sedikit tanda perangsangan selaput
otak atau tanpa gejala.
● Tingkat II : Sefalgia agak hebat atau ditambah kelumpuhan saraf otak.
● Tingkat III : Kesadaran somnolent, bingung atau adanya kelainan
neurologik fokal sedikit.
● Tingkat IV : Stupor, hemiparese sampai berat, mungkin adanya
permulaan deserebrasi dan gangguan sistim saraf otonom.
● Tingkat V : Koma dalam, tanda rigiditas desebrasi dan tanda stadium
paralisis cerebral vasomotor.

24
 Aneurisma di dalam otak merupakan penyebab dari perdarahan intrakranial,
yang bisa menyebabkan stroke hemoragik (stroke karena perdarahan).

2.2.7 Penegakan Diagnosa

Tanda dan gejala klinis suatu aneurisma tergantung dari letak dan besarnya
gelembung. Tanda subjektif maupun objektif berupa tumor pembuluh darah yang
berdenyut dan ekspansif ke segala jurusan. Pada auskultasi terdengar bising yang
sering dapat diraba sebagai getaran. Pada aneurisma yang letaknya perifer,
diagnosis klinis biasanya tidak sulit. Aneurisma sentral yang letaknya di dalam
rongga tubuh yang besar seperti rongga toraks atau rongga abdomen sangat sulit
didiagnosis. Tidak jarang penderita datang dengan salah satu dari komplikasi
aneurisma, biasanya berupa rupture. Pemeriksaan penunjang ultrasonografi dan
arteriografi dapat memberikan diagnosis pasti.
Diagnosis aneurisma aorta abdominalis ditegakkan berdasarkan keluhan,
gejala klinik, dan pemeriksaan fisik. Kelainan ini biasanya tanpa keluhan, kecuali
adanya massa di abdomen yang ditemukan secara kebetulan. Kalaupun ada
keluhan, paling sering berupa nyeri pinggang intermiten dan terasanya denyutan
di abdomen. Nyeri juga dapat timbul pada area perut, di epigastrium, atau di
bagian dalam abdomen. Pada pemeriksaan perut ditemukan massa yang berdenyut
dan letaknya di tengah abdomen. Terdengar bising yang selaras dengan denyut
jantung di atas massa tesebut.
Diagnosis aneurisma aorta abdominalis idealnya dilakukan sebelum
perkembangan dari gejala klinik untuk mencegah terjadinya rupture. Sekitar 30%
dari pasien yang mengalami aneurisma aorta abdominalis yang bersifat
asimptomatik ditemukan adanya massa perut yang berdenyut pada pemeriksaan
fisik rutin. Untuk pemeriksaan vascular dilakukan dengan auskultasi pada
abdomen karena adanya bunyi bruit mengindikasikan adanya arteriosklerotik pada
aorta dan arteri visera.
Aneurisma yang besar pada pasien yang kurus mudah untuk di deteksi.
Namun, pemeriksaan fisik memiliki sensitivitas yang lebih bervariasi untuk
mendeteksi aneurisma aorta abdominalis. Sensitivitas pemeriksaan fisik untuk

25
indentifikasi aneurisma aorta abdominalis berkisar dari 22% sampai 96%. Bahkan
dokter yang berpengalaman mungkin akan terkecoh dengan pasien yang
mengalami obesitas atau distensi abdomen.

Gambar 2.15 Pemeriksaan fisik aneurisma aorta abdominalis

Pemeriksaan foto polos abdomen tidak banyak membantu membuat

diagnosis, kecuali untuk melihat kalsifikasi pada dinding aneurisma.Pemeriksaan
penunjang yang perlu dilakukan adalah ultrasonografi karena ketepatannya tinggi,
aman, noninvasive, cepat, dan tidak terlalu mahal.13

Gambar 2.16 USG Aneurisma

CT scan dan MRI juga menjadi gold standar dalam mengevaluasi pasien
pre-operasi dan pasca operasi dari pasien aneurisma aorta abdominalis. Computed

26
tomography yang akurat dapat memvisualisasikan lesi aorto-iliaca, termasuk
kalsifikasi tetapi membutuhkan radiasi pengion dan kontras.11

Gambar 2.17 Gambaran CT scan Aneurisma aorta

Bila terjadi rupture aneurisma aorta abdominalis, diagnosis ditegakkan
berdasarkan nyeri abdomen yang persisten akut atau subakut di bagian tengah
abdomen. Nyeri juga mungkin terasa di kiri daerah ginjal dan sering kali mulai di
daerah pinggang. Tampak atau teraba denyutan pada massa di tengah abdomen,
menjalar ke lateral karenaterjadi hematom sekunder pada retroperitoneal.
Perdarahan intraabdomen ditandai dengan syok hemoragik dengan anemia.

2.2.8 Diagnosa Banding

Aneurisma arteri harus dibedakan dengan tumor jaringan lunak di dekat
arteri, pamanjangan abnormal pembuluh darah, dan fistel arteri vena.Sebagai
diagnosis banding perlu dipikirkan tumor di retroperitoneal seperti lipoma,
limfoma dan limfosarkoma yang melekat pada aorta. Kelaianan ini dapat
dibedakan dengan pemeriksaan fisik yang teliti. Aneurisma ini menimbulkan
denyut yang terasa di setiap bagian massa, sedangkan tumor tidak demikian.14

2.2.9 Tatalaksana
Untuk aneurisma yang belum pecah, terapi ditujukan untuk mencegah agar
aneurisma tidak pecah, dan juga agar tidak terjadi penggelembungan lebih lanjut
dari aneurisma tersebut. Sedangkan untuk aneurisma yang sudah pecah, tujuan
terapi adalah untuk mencegah perdarahan lebih lanjut dan untuk mencegah atau

27
membatasi terjadinya ''vasospasme'' (kontraksi pembuluh darah yang
menyebabkan penyempitan diameter pembuluh darah). Aneurisma biasanya
diatasi dengan operasi, yang dilakukan dengan membedah otak, memasang klip
logam kecil di dasar aneurisma, sehingga bagian dari pembuluh darah yang
menggelembung itu tertutup dan tidak bisa dilalui oleh darah. Dengan operasi ini
diharapkan kemungkinan aneurisma tersebut untuk pecah jauh berkurang.
Terapi lain adalah dengan memasukkan kateter dari pembuluh darah arteri
di kaki, dimasukkan terus sampai ke pembuluh darah di otak yang terkena
aneurisma, dan dengan bantuan sinar X, dipasang koil logam di tempat aneurisma
pembuluh darah otak tersebut. Setelah itu dialirkan arus listrik ke koil logam
tersebut, dan diharapkan darah di tempat aneurisma itu akan membeku dan
menutupi seluruh aneurisma tersebut. Pembuluh yang menggelembung dapat
dioperasi dengan tingkat keberhasilan 99,9 persen. Bila telah pecah dan koma,
keberhasilan tinggal 50 : 50.
Penderita segera dirawat dan tidak boleh melakukan aktivitas berat.
Obat pereda nyeri diberikan untuk mengatasi sakit kepala hebat. Kadang dipasang
selang drainase di dalam otak untuk mengurangi tekanan. Pembedahan bisa
memperpanjang harapan hidup penderita, meskipun meninggalkan kelainan
neurologis yang berat. Tujuan pembedahan adalah untuk membuang darah yang
telah terkumpul di dalam otak dan untuk mengurangi tekanan di dalam tengkorak.
Pembedahan untuk menyumbat atau memperkuat dinding arteri yang lemah, bisa
mengurangi resiko perdarahan fatal di kemudian hari.
Pembedahan ini sulit dan angka kematiannya sangat tinggi, terutama pada
penderita yang mengalami koma atau stupor. Sebagian besar ahli bedah
menganjurkan untuk melakukan pembedahan dalam waktu 3 hari setelah
timbulnya gejala. Menunda pembedahan sampai 10 hari atau lebih memang
mengurangi resiko pembedahan tetapi meningkatkan kemungkinan terjadinya
perdarahan kembali. Pasien yang dicurigai atau datang dengan gejala
asymptomatic atau simptomatik aneurisma intrakrnial harus dilakukan tindakan
bedah. Dua pilihan untuk terapi invasif adalah kraniotomi terbuka dan terapi
endovaskular.

28
 Terapi nonbedah ditunjukan pada penyakit yang mendasari terjadinya
aneurisma, misalnya radang arteri pada aneurisma mikotik, sifilis, atau infeksi
lain. Pendekatan non-bedah ditujukan pada pasien asimptomatik dengan ukuran
diameter aneurisma kurang dari 5,5 cm, atau pasien pasien yang ukuran aneurisma
membesar kurang dari 0,8 cm pertahun yang di dokumentasikan melalui
pencitraan serial.
Meskipun data mengenai manfaat terapi beta-bloker terhadap aneurisma
aorta abdominalis masih terbatas, namun beta bloker terbukti secara signifikan
mengurangi tingkat ekspansi aneurisma aorta abdominalis yang dipantau dengan
pemeriksaan USG serial. Berdasarkan pedoman American Hearth association
(AHA) merekomendasikan beta-bloker terhadap pasien aneurisma aorta
abdominalis yang tidak dioperasi. Beta-bloker juga merupakan obat pilihan untuk
pasien dengan hipertensi atau angina, bradikardi, penyakit paru obstruksikronik,
dan penyakit pembuluh darah perifer.
Terapi antibiotik dalam penanganan aneurisma aorta abdominal
menunjukkan adanya penurunan tingkat ekspansi tahunan terhadap penderita yang
menerima antibiotic (roxithromycin) dibandingkan dengan penderita yang
menerima placebo yang didasarkan pada sebuah penelitian. Namun hal tersebut
masih diperlukan data yang lebih meyakinkan.
Terapi bedah terdiri dari eksisi aneurisma atau ligase di sebelah proksimal
dan distal aneurisma. Tindakan terpilih adalah reseksi aneurisma dan rekonstruksi
bagian tersebut dengan prosthesis secara interposisi atau bedah pintas.
Kemungkinan lain adalah melakukan pintas dalam aneurisma yang dipasang
transluminal melalui a. femoralis. Teknik perbaikan dengan pembedahan terbuka
(Open Repair)15
a. Transperitoneal Approach
b. Retroperitonel Approach
c. Minimal Incision Aortic Surgery

29
Endovascular Aortic Aneurysm Repair (EVAR)

Gambar 2.18 Transperitoneal Approach

Teknik ini memudahkan dan lebih fleksibel untuk mengeksplor AAA, arteri
renali, dan kedua arteri iliaca. Dibuat midline incision abdomen dari xiphoid
sampai pubis, panjang insisi tergantung dari besar aneurisma.12

Gambar 2.19 Retroperitonel Approach

Dengan teknik ini, posisi pasien lateral dekubitus kanan. Insisi untuk
lapangan operasi pada pertengahan dari atas crista iliaca dan tepi kosta. Lengan
kiri diberi bantalan dan diletakkan diatas lengan kanan dengan diberi penyokong.
Derajat kemiringan bahu 60o dan panggul 30o untuk memudahakan mengeksplor
lapangan operasi.

2.2.10 Komplikasi

30
Aneurisma yang pecah dapat mengakibatkan :
● Perdarahan subarachnoid saja.
● Perdarahan subarachnoid dan perdarahan intra serebral (60%).
● Infark serebri (50%).
● Perdarahan subarachnoid dan subdural.
● Perdarahan subarachnoid dan hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi
hidrosephalus normotensif (30%).
● Aneurisma a. carotis interna dapat menjadi fistula caroticocavernosum.
● Masuk ke sinus sphenoid bisa timbul epistaksis.
● Perdarahan subdural saja. Bahaya dari Aneurisma yang terbentuk, dapat
menyebabkan terjadinya stroke atau kematian, karena pecahnya
Aneurisma tersebut.

2.2.11 Prognosis
Outcome biasanya baik jika perbaikan dilakukan oleh ahli bedah yang
berpengalaman sebelum ruptur. Kurang dari 50% dari pasien bertahan dari ruptur
aneurisma abdominal. Mortalitas setelah open elective atau endovascular repair
adalah 1-5%. Pada umumnya pasien dengan aneurisma aorta yang lebih besar dari
5 cm mempunyai kemungkinan tiga kali lebih besar untuk meninggal sebagai
konsekuensi dari ruptur dibandingkan dari reseksi bedah. Survival rate 5 tahun
setelah tindakan bedah adalah 60-80%. 5-10% pasien akan mengalami
pembentukan aneurisma lainnya berdekatan dengan graft.15

BAB III

31
 KESIMPULAN

Aneurisma arteri adalah kelainan setempat di arteri berupa penggembungan

pembuluh. Faktor penyebab utamanya ialah kelainan dinding pembuluh akibat
arteriosklerosis dan/atau hipertensi. Penyebab lain adalah sifilis, mikosis, dan
trauma. Adapun faktor-faktor lain yang dapat menimbulkan aneurisma ialah stress
dan peradangan pada dinding pembuluh darah, yang dapat dipicu oleh hipertensi
dan hiperlipidemia. Aneurisma juga dapat timbul pascastenosis dan secara
kongenital. Aneurisma sejati timbul akibat atrofi tunika media arteri. Dinding
arteri berdilatasi tetapi tetap utuh walaupun mengalami distorsi, dan terutama
terdiri dari jaringan fibrosa.
Aneurisma terbentuk secara perlahan selama beberapa tahun dan sering
tanpa gejala. Jika aneurisma mengembang secara cepat, maka terjadi robekan
(ruptur aneurisma), atau kebocoran darah disepanjang dinding pembuluh darah
( aortic dissection), gejala dapat muncul tiba-tiba. Terapi aneurisma dahulu adalah
intervensi bedah atau observasi (watchful waiting) dengan kombinasi pengawasan
tekanan darah. Sekarang, endovascular atau teknik invasif minimal telah
dikembangkan untuk berbagai tipe aneurisma.

Daftar Pustaka

32
1. Sjamsuhidajat R, De Jong W, Editors. Buku Ajar Ilmu Bedah
Sjamsuhidajat-De Jong. Sistem Organ dan Tindak Bedahnya (1). 4th ed.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2017.
2. Pedro, S. Walter, S. Pseudoaneurysm inside of a true aneurysm. Journal of
cardiothoracic surgery; 2015.
3. Samarjit, B. Anjan, K. Left ventricular pseudoaneurysm versus aneurysm a
diagnosis dilemma. NCBI; 2016.
4. Philip, R. Jeffery, D. Pseudoaneurysm. Statpearls; 2018.
5. Regus S,Lang W, Rupture Risk and Etiology of Visceral Artery
Aneurysms and Pseudoaneurysms: A Single-Center Experience. Vascular
and endovascular surgery; 2016.
6. Kevin, K. Prabhakar, R. Radiological features of uncommon
cardiovascular system; 2016.
7. Kumble, S. Hosur, A. Interventional radiology in the management of
visceral artery pseudoaneurysms: a review of techniques and embolic
materials; 2016.
8. Meng, X. Yang, Y. Clinical characteristics and outcomes of left
ventricular pseudoaneurysm A retrospective study in a single-center of
China; 2017.
9. Gurala, D. Polavarapu, A. Pancreatic Pseudoaneurysm from a
Gastroduodenal Artery; 2019.
10. Atul, M. Varun, A. Aortic aneurysm; 2016.
11. Frank, M. Alan, D. Updates of Recent Aortic Aneurysm Research; 2019.
12. Holmes MV, Burgess S, et al.. Genetic association of lipids and lipid drug
targets with abdominal aortic aneurysm.JAMA Cardiol; 2018.
13. Greenhalgh RM, Powell JT. Endovascular repair of abdominal aortic
aneurysm.N Engl J Med; 2018
14. Starnes BW. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the
care of patients with an abdominal aortic aneurysm.J Vasc Surg; 2018.
15. Andrew, J. David, F. Cerabral aneurysm; 2020.

33