No.

Dokumen : 01-01-05-HRD02-00-01
Tanggal Efektif : 05 NOV 2020
APPLICATION FORM
Revisi :0
1

Kantor Pusat/Cabang Pusat Tanggal 31/03/21

Harap diisi oleh Pelamar secara lengkap serta coret yang tidak perlu.
Posisi yang Dilamar Field service engineer

I. DATA PRIBADI.
1. Nama Lengkap Fil Ardhianshah Jenis Kelamin Laki
2. Nama Panggilan Fil
3. Tempat/Tgl Lahir Jakarta, 12 oktober 1979 Usia 41
4. No. KTP 3671121210790001
5. SIM A. No. 791012192767 B. No. C. No. 791012190641
(Photo size 3 x 4)
6. Tinggi/Berat/Gol. Darah Tinggi: 180 cm Berat: 87 Kg Gol. Darah: A
7. NPWP 73.812.052.6-416.000
8. Alamat Email filardhianshah.1210@gmail.com
9. Alamat Media Sosial Lain
10. Agama Islam
11. Suku Bangsa Sumatera
12. Status Pernikahan Nikah
13. Alamat Tempat Tinggal Saat Ini Alamat Asal
Perumahan Margahayu Jl. Merapi No. 61
Jl. Pinus VI Blok A No. 534 RT.06 RW.06
Bekasi Karang Tengah- Tangerang

Kode Pos: Kode Pos: 15157

17113
Telepon Rumah Telepon Selular 081218174115 Telepon Rumah: Telepon Selular 081218174115
Status: Milik Sendiri/ Milik Orang Tua/ √ Kontrak, Sewa * Status: Milik Sendiri/ √ Milik Orang Tua/ Kontrak, Sewa *

*Biaya Kontrak/ Sewa : 16 juta / tahun *Biaya Kontrak/ Sewa :

II. LATAR BELAKANG KELUARGA.

1. Status Suami/Istri * (diisi jika sudah menikah, jika belum silahkan balik lembar berikutnya).
Jenis Kelamin Status
Tempat/Tgl Pendidikan *P (Pria) *(M)
Hubungan Nama Pekerjaan
Lahir Terakhir *W (Wanita) Menikah *(BM)
Belum Menikah
Jakarta, 27 April W M
Pasangan Ferra Yulyanti SMA IRT
1987

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Telp. Kantor

Mensa Binasukses
Human Resource, Jl. Pulo Kambing II no. 26, Kawasan Industri Pulogadung, RW.11, Jatinegara, Kec. Cakung, Jakarta, 13620.
Tel: +62 21 4601950.
 No. Dokumen : 01-01-05-HRD02-00-01
Tanggal Efektif : 05 NOV 2020
APPLICATION FORM
Revisi :0
2

Anak 1 Bekasi, 26 - -
Maryam - -
Maret 2021
2
3
4
Siapa yang menanggung anak-anak? Saya sendiri
Siapa yang mengurus anak-anak? Saya dan Istri

2. Susunan Keluarga (termasuk Anda).

Jenis Kelamin Status
Tempat/Tgl Pendidikan
Hubungan Nama Pria/Wanita Menikah/ Pekerjaan
Lahir Terakhir
Belum Menikah
Bengkulu, 4 mei P M
Ayah Darwan Unip Sarjana Pensiunan
1945
Baturaja, 15 W M
Ibu Martina SMA IRT
maret 1950
Jakarta 10 P M
Saudara 1 Pehik snang iteba Sarjana Pensiun
oktober 1974
Jakarta, 30 W M
Missi mikoyo Sarjana Karyawan
2 Agustus 1975
Jakarta, 12 P M
3 Fil ardhianshah Sarjana Karyawan
oktober 1979
Jakarta, 8 P M
4 Firdaus akhirne september Sarjana PNS
1980

III. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN DAN KEMAMPUAN BERBAHASA.

1. Pendidikan Formal.
Tingkat Sekolah/ Jurusan Dari Bulan/ Sampai IPK Gelar Mengapa
Perguruan Tinggi Tahun Bulan/Tahun Tidak Lulus

SD Karang Tengah 6 1985 1991 

SMP 19 jakarta 1991 1994 
SLTA STM Berlian Mekanik 1994 1997 
Umum
Diploma I/
II/ III
S1 Universitas Budi Teknik 2000 2005 2,60 S, Kom
Luhur Komputer
S2

2. Pendidikan Non Formal (termasuk Kursus, Pelatihan, Seminar, Lokakarya, dll).

Nama Kursus atau Pelatihan Penyelenggara Dari Bulan/Tahun Keterangan
Network Engineer Pribadi 2011 -2012
Listrik Industri dan PLC Pemerintah (4 Bulan) 2007
Pelatihan Alat Mata dan THT PT. Pancaraya 2011 – 2013
Krisnamandiri

3. Mohon berikan tanda checklist (√) sesuai dengan kemampuran berbahasa Anda.
Bahasa asing yang dikuasai Baca Tulis Lisan

Mensa Binasukses
Human Resource, Jl. Pulo Kambing II no. 26, Kawasan Industri Pulogadung, RW.11, Jatinegara, Kec. Cakung, Jakarta, 13620.
Tel: +62 21 4601950.
 No. Dokumen : 01-01-05-HRD02-00-01
Tanggal Efektif : 05 NOV 2020
APPLICATION FORM
Revisi :0
3

Bahasa Inggris √ Sedang Kurang √Baik Sedang Kurang Baik √Sedan Kurang
Baik g
Bahasa ……………. Baik Sedang Kurang Baik Sedang Kurang Baik Sedang Kurang
Bahasa ……………. Baik Sedang Kurang Baik Sedang Kurang Baik Sedang Kurang
IV. LATAR BELAKANG ORGANISASI DAN PRESTASI.
1. Keterampilan & Keahlian (bila dapat mengoperasikan komputer, dituliskan nama program/aplikasinya).
1 Elektronika, Listrik Arus kuat,
2 Komputer ( office, Jaringan komputer, trouble shooting dan perbaikan)

2. Aktivitas Sosial.
Nama Organisasi Bidang Periode Kepesertaan Keterangan

3. Penghargaan.
Prestasi Tahun Keterangan

V. PENGALAMAN KERJA.
1. Mohon isi dimulai dari pekerjaan terakhir.
1. Nama Perusahaan PT. Gekha Karunia Abadi
Bergerak di Bidang Distributor alat radiotherapy (Linac, Simulator, Cobalt, CR)
Dari (Bln/Thn) – Sampai (Bln/ Thn) Agustus 2018 – Februari 2019
Jabatan Awal Service Engineer Gaji :5,000,000
Jabatan Akhir Service Engineer Gaji :5,500,000
Jumlah Bawahan yang Disupervisi
Alasan Berhenti Proteksi radiasi tidak ada
Mohon gambarkan posisi Anda saat ini dalam struktur organisasi. STRUKTUR ORGANISASI

Mensa Binasukses
Human Resource, Jl. Pulo Kambing II no. 26, Kawasan Industri Pulogadung, RW.11, Jatinegara, Kec. Cakung, Jakarta, 13620.
Tel: +62 21 4601950.
 No. Dokumen : 01-01-05-HRD02-00-01
Tanggal Efektif : 05 NOV 2020
APPLICATION FORM
Revisi :0
4

2. Nama Perusahaan RS. Antam Medika

Bergerak di Bidang Jasa Pelayanan
Dari (Bln/Thn) – Sampai (Bln/ Thn) Agustus 2015 – Agustus 2018
Jabatan Awal Teknisi Elektromedik Gaji : 3,500,000
Jabatan Akhir Teknisi Elektromedik Gaji : 4,500,000
Jumla Bawahan yang Disupervisi 1 orang
Alasan Berhenti Kontrak
3. Nama Perusahaan PT. Mitra Prima Kesrindo
Bergerak di Bidang Distributor Alat ECG, CTG, USG, Patient Monitor
Dari (Bln/Thn) – Sampai (Bln/ Thn) Oktober 2014 – Agustus 2015
Jabatan Awal PIC Elektromedik Gaji :3,500,000
Jabatan Akhir PIC Elektromedik Gaji :3,500,000
Jumlah Bawahan yang Disupervisi 2 orang
Alasan Berhenti
4. Nama Perusahaan PT. Pancaraya Krisnamandiri
Bergerak dibidang Distributor Alat Mata, THT, Meja Operasi, Lampu operasi, Couter
Dari (Bln/Thn) – Sampai (Bln/Thn) Januari 2011 – April 2013
Jabatan Awal Teknisi Alat Kesehatan Gaji : 1,500,000
Jabatan Akhir Teknisi Alat Kesehatan Gaji : 2,800,000
Jumlah Bawahan yang Disupervisi
Alasan berhenti
Catatan: Anda dapat menambahkan riwayat pekerjaan Anda dengan membuat kotak yang baru di bawahnya!
2. Sebutkan orang-orang yang pernah menjadi atasan dalam karier Anda dalam perusahaan di atas.
No. Nama Jabatan Perusahaan Nomor Kontak
1. Anton Ka. IPSRS RS. Antam Medika 085334439830
2. Arief Ka. Teknisi PT. Pancaraya 081294719104
3.
4.

VI. RIWAYAT KESEHATAN.

1. Silahkan berikan keterangan sesuai dengan riwayat kesehatan Anda.
No. Penyakit Pernah dirawat pada (tgl/bln/thn) Keterangan
1. Tidak ada Tidak pernah
2.
3.

VII. REFERENSI.
1. Silahkan tulis nama kerabat untuk referensi anda.
Nama Nur Ali No Telepon 085724488710
Jabatan Teknisi Alat Kesehatan Perusahaan PT. Pancaraya
Hubungan Teman

Nama No Telepon
Jabatan Perusahaan
Hubungan

2. Silahkan tulis nama orang yang dapat dihubungi segera dalam keadaan mendesak/darurat.
Nama Ferra Yulyanti Name Martina
Hubungan Istri Hubungan Ibu
No. Telepon 081218174117 No Telepon 085214015220

Mensa Binasukses
Human Resource, Jl. Pulo Kambing II no. 26, Kawasan Industri Pulogadung, RW.11, Jatinegara, Kec. Cakung, Jakarta, 13620.
Tel: +62 21 4601950.
 No. Dokumen : 01-01-05-HRD02-00-01
Tanggal Efektif : 05 NOV 2020
APPLICATION FORM
Revisi :0
5

VIII. MINAT DAN KONSEP DIRI.

1. Faktor-faktor apa saja yang mendorong anda untuk bekerja di Perusahaan ini?
Karier, untuk mengembangkan perusahaan dan jaringan kepada customer

2. Lingkungan kerja apa yang anda senangi?

( ) Kantor. ( ) Pabrik. ( √ ) Lapangan.

Sebab:
Lebih banyak tantangan dan mengenal luas konsumen

3. Berikan no. urut bagi jenis/ sifat / macam pekerjaan yang Anda senangi?

Jenis Pekerjaan No. Urut Jenis Pekerjaan No. Urut Jenis Pekerjaan No. Urut

Marketing 2 Personalia 5 Akunting 4

Gudang/Logistik 6 Keuangan 3 Komputer 1

IX. LAIN-LAIN.
1. Silahkan berikan tanda checklist (√) dan keterangan sesuai dengan kesediaan Anda.
√ Kesediaan Anda perihal Keterangan
□ Ditempatkan di kota lain -
□ Melakukan perjalanan dinas Siap
□ Melakukan kerja lembur Siap
Apakah Anda memiliki keluarga, kerabat yang bekerja di Mensa Binasukses? Tidak
Apakah Anda pernah melamar ke Mensa Binasukses sebelumnya? Jika ya, kapan
Tidak
dan untuk posisi apa?
Apakah Anda pernah terlibat dengan pihak Kepolisian berkaitan dengan isu
Tidak
pelanggaran kriminal, persidangan atau pelanggaran perdata?
Apakah Anda memiliki kepemilikan atau keterikatan dengan perusahaan lain? Tidak

Jika Anda diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja? Secepatnya

2. Kendaraan yang dimiliki.

Jenis Merek Tahun No. Polisi Status
Mobil Suzuki 1992 B 1610 VLP Sendiri
Motor Honda 2014 B 6381 VJS Sendiri

X. PAKET REMUNERASI.
1. Silahkan isi bagian ini sesuai dengan fakta yang tercatat pada slip gaji atau kontrak kerja anda.
Komponen Gaji Saat ini Yang diharapkan
Gaji Pokok *NET/GROSS. Rp. 5,000,000 NET. Rp. 5,500,000
Fasilitas Kendaraan
Tunjangan : Makan Siang
Transportasi

Mensa Binasukses
Human Resource, Jl. Pulo Kambing II no. 26, Kawasan Industri Pulogadung, RW.11, Jatinegara, Kec. Cakung, Jakarta, 13620.
Tel: +62 21 4601950.
 No. Dokumen : 01-01-05-HRD02-00-01
Tanggal Efektif : 05 NOV 2020
APPLICATION FORM
Revisi :0
6

Kesehatan
THR
Lain-lain

XI. KEKUATAN, KELEMAHAN, DAN HOBI.

1. Hal yang menjadi kekuatan dan kelemahan Anda:
Bertanggung jawab, Pekerja keras, jujur

2. Yang menjadi hobi anda:

Elektronika dan komputer

Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua data yang Saya tuliskan diatas adalah benar. Saya menyadari bahwa
ketidakjujuran mengenai data-data di atas dapat mengakibatkan pembatalan atau pemutusan hubungan kerja dari pihak
Perusahaan.

____Jakarta, 31 Maret 2021__

Signature and name

(_____Fil Ardhianshah______ )

Mensa Binasukses
Human Resource, Jl. Pulo Kambing II no. 26, Kawasan Industri Pulogadung, RW.11, Jatinegara, Kec. Cakung, Jakarta, 13620.
Tel: +62 21 4601950.