Phụ lục III

HƯỚNG DẪN MỘT SỐ BIỂU MẪU

SỬ DỤNG TRONG CÔNG TÁC PCCC và CNCH CỦA CƠ SỞ
(Kèm theo Công văn số 218/C07-P3, ngày 03/02/2021 của Cục Cảnh sát PCCC và CNCH, Bộ Công an)

Mẫu số 01

1. Mẫu thống kê công tác tuyên truyền, huấn luyện, bồi dưỡng nghiệp vụ PCCC,
CNCH

……(1)…… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

------- Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------------
 
THỐNG KÊ
……………………….. (2)……………………………..

ST Ngày, Nội dung Số lượng đối tượng tham gia Kết quả Số
T tháng, tuyên tuyên lượng
Lực lượng Cán bộ CBCNV Đối
năm truyền, huấn truyền, Giấy
PCCC quản lý, tượng
luyện huấn chứn
cơ sở/chuyên lãnh đạo khác
luyện g
ngành
nhận

1 20/2/202 Phổ biến 30 15 200 - -

0 kiến thức về
PCCC và
CNCH

…. ……….

Ghi chú: (1) Tên cơ sở; (2) Ghi rõ việc thống kê công tác tuyên truyền, huấn luyện theo từng năm hoặc nhiều
năm.
 2

Mẫu số 02
2. Mẫu quyết định thành lập Đội PCCC cơ sở/chuyên ngành

................(1)................ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

....................................................
Độc lập – Tự do - Hạnh phúc

Số: /…………….. ………, ngày…...tháng …... năm 20.....

QUYẾT ĐỊNH
Về việc thành lập Đội phòng cháy và chữa cháy cơ sở/chuyên ngành
………….………(2)………………….

- Căn cứ Luật PCCC năm 2001, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật
PCCC năm 2013;
- Nghị định số 136/2020/NĐ-CP ngày 24/11/2020 của Chính phủ quy định chi
tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng cháy và chữa cháy và Luật sửa đổi,
bổ sung một số điều của Luật Phòng cháy và chữa cháy;
- Căn cứ Nghị định số 83/2017/NĐ-CP ngày 18/7/2017 của Chính phủ quy định
về công tác cứu nạn, cứu hộ của lực lượng PCCC;
………………………………………………………….………………………;
- Xét đề nghị của ………………………….………………………….……;
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Thành lập đội PCCC cơ sở/chuyên ngành của ….(1)……….., gồm …..
người, có tên theo danh sách đính kèm.
Điều 2. Đội PCCC cơ sở/chuyên ngành có trách nhiệm thực hiện các nhiệm vụ
theo quy định của pháp luật về PCCC, CNCH. Nhiệm vụ cụ thể của các thành viên do
Đội trưởng phân công;
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày … tháng.... năm ….
Điều 4. ……….(3)……, Đội viên Đội PCCC cơ sở/chuyên ngành (có tên trong
danh sách) chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.
LÃNH ĐẠO CƠ SỞ
Nơi nhận:
(ký tên và đóng dấu)
- Như Điều 4 (để thực hiện);
- Lưu ….
 3
Ghi chú: (1) Tên cơ sở; (2) Ghi rõ chức vụ của người đứng đầu cơ sở (Tổng giám đốc, Giám đốc….); (3) Ghi rõ
tên cá nhân, đơn vị có trách nhiệm tổ chức thực hiện (lãnh đạo được phân công phụ trách, đơn vị được phân
công quản lý, theo dõi, đội PCCC cơ sở, chuyên ngành…..).

DANH SÁCH ĐỘI PCCC CƠ SỞ/CHUYÊN NGÀNH

…… (1)…….
(Ban hành kèm theo Quyết định số ............./QĐ-PCCC-.... ngày ............)

TT Họ và tên Nơi, khu vực làm việc Chức danh (4) Ghi chú (5)
(3)

LÃNH ĐẠO CƠ SỞ
(ký tên và đóng dấu)

Ghi chú: (3) Ghi rõ tên bộ phận, khu vực làm việc của thành viên Đội PCCC; (4) Ghi rõ chức danh đội trưởng,
đội phó, đội viên; (5) Ghi thành viên thuộc tổ, đội PCCC tại các cơ sở quy định tại điểm đ khoản 3 Điều 31 Nghị
định ……/2020/NĐ-CP.
 4

Mẫu số 03
3. Mẫu ban hành quy chế hoạt động của Đội PCCC cơ sở/chuyên ngành

................(1)................ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

....................................................
Độc lập – Tự do - Hạnh phúc

Số: /…………….. ………, ngày…...tháng …... năm 20.....

QUYẾT ĐỊNH
Ban hành Quy chế hoạt động của Đội PCCC cơ sở/chuyên ngành

………….…(2)…………...

- Căn cứ Luật PCCC năm 2001, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật
PCCC năm 2013;
- Nghị định số 136/2020/NĐ-CP ngày 24/11/2020 của Chính phủ quy định chi
tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng cháy và chữa cháy và Luật sửa đổi,
bổ sung một số điều của Luật Phòng cháy và chữa cháy;
- Căn cứ Nghị định số 83/2017/NĐ-CP ngày 18/7/2017 của Chính phủ quy định
về công tác cứu nạn, cứu hộ của lực lượng PCCC;
……………………………………………………………………….……………………;
- Xét đề nghị của ………………………….………………………….……………......…;
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Quy chế hoạt động của Đội phòng cháy và
chữa cháy cơ sở/chuyên ngành của ………………(1)……………..
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày …… tháng …… năm…...
Điều 3. ……….(3)……, Đội viên Đội PCCC cơ sở/chuyên ngành chịu trách
nhiệm thi hành Quyết định này./.
LÃNH ĐẠO CƠ SỞ
Nơi nhận:
(ký tên và đóng dấu)
- Như Điều 3 (để thực hiện);
- Lưu ….

Ghi chú: (1) Tên cơ sở; (2) Ghi rõ chức vụ của người đứng đầu cơ sở (Tổng giám đốc, Giám đốc….); (3) Ghi rõ
tên cá nhân, đơn vị có trách nhiệm tổ chức thực hiện (lãnh đạo được phân công phụ trách, đơn vị được phân
công quản lý, theo dõi, đội PCCC cơ sở, chuyên ngành…..)
 5

................(1)................ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

....................................................
Độc lập – Tự do - Hạnh phúc

Số: /…………….. ………, ngày…...tháng …... năm 20.....

QUY CHẾ HOẠT ĐỘNG

Của Đội PCCC cơ sở/chuyên ngành
(Ban hành kèm theo Quyết định số ............/QĐ-PCCC- ..... ngày ...../....../2020)

Điều 1. Nhiệm vụ của Đội PCCC cơ sở/chuyên ngành:.....(1)..................................

……………………………………………………………………………………...
Điều 2. Bố trí lực lượng PCCC cơ sở/chuyên ngành:…..…(2).................................
……………………………………………………………………………………...
Điều 3. Chế độ làm việc:…………………(3)…………………….……………......
……………………………………………………………………………………...
Điều 4. Chế độ trực PCCC, CNCH:……………(4)……………….……………......
……………………………………………………………………………………...
Điều 5. Tổ chức chữa cháy, CNCH:……………(5)……………….…………….....
……………………………………………………………………………………...
Điều 6. Quan hệ phối hợp với các bộ phận, đơn vị khác thuộc cơ sở:………(6).....
……………………………………………………………………………………...

LÃNH ĐẠO CƠ SỞ
(ký tên và đóng dấu)

Ghi chú:
(1): Ghi rõ nhiệm vụ PCCC, CNCH của Đội PCCC theo quy định tại Điều 45 Luật PCCC, nhiệm vụ CNCH
theo quy định tại Điều 27 Nghị định số 83/2017/NĐ-CP, phù hợp với cơ sở;
(2): Ghi rõ về số lượng, biên chế của Đội PCCC (khoản 3 Điều 31 Nghị định số…../2020/NĐ-CP);
(3): Ghi quy định về nhiệm vụ của Đội trưởng, đội phó, đội viên thuộc Đội, tổ PCCC;
(4): Ghi rõ quy định về công tác thường trực PCCCC, CNCH;
(5): Ghi rõ về trình tự tổ chức chữa cháy, CNCH;
(6): Ghi rõ về nhiệm vụ, công tác phối hợp giữa cách đơn vị.
 6
Mẫu số 04
4. Mẫu quy định và phân công chức trách, nhiệm vụ PCCC, CNCH

................(1)................ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

....................................................
Độc lập – Tự do - Hạnh phúc

Số: /…………….. ………, ngày…...tháng …... năm 20.....

QUYẾT ĐỊNH
Về phân công chức trách, nhiệm vụ PCCC, CNCH

………….(2)…………...

- Căn cứ Luật PCCC năm 2001, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật
PCCC năm 2013;
- Nghị định số 136/2020/NĐ-CP ngày 24/11/2020 của Chính phủ quy định chi
tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng cháy và chữa cháy và Luật sửa đổi,
bổ sung một số điều của Luật Phòng cháy và chữa cháy;
- Căn cứ Nghị định số 83/2017/NĐ-CP ngày 18/7/2017 của Chính phủ quy định
về công tác cứu nạn, cứu hộ của lực lượng PCCC;
……………………………………………………………………….…………………;
- Xét đề nghị của ………………………….………………………….……………......;
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Phân công những người có tên theo danh sách đính kèm dưới đây thực hiện nhiệm vụ
PCCC, CNCH tại ….(1)………...
Điều 2. Người thực hiện nhiệm vụ PCCC có trách nhiệm: …………………………(3)
………...;
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày …… tháng …… năm ……..
Điều 4. ……(4)……, người có tên trong danh sách chịu trách nhiệm thi hành quyết định
này./.
LÃNH ĐẠO CƠ SỞ
Nơi nhận:
(ký tên và đóng dấu)
- Như Điều 4 (để thực hiện);
- Lưu ….

Ghi chú: (1) Tên cơ sở; (2) Ghi rõ chức vụ của người đứng đầu cơ sở (Tổng giám đốc, giám đốc….); (3) Ghi rõ
nhiệm vụ của người được phân công thực hiện công tác PCCC, CNCH; (4) Ghi rõ tên cá nhân, đơn vị có trách
nhiệm tổ chức thực hiện.
 7

DANH SÁCH NGƯỜI ĐƯỢC PHÂN CÔNG THỰC HIỆN NHIỆM VỤ PCCC, CNCH
Của …… (1)……
(Ban hành kèm theo Quyết định số ............/QĐ-PCCC-.... ngày................)

TT Họ và tên Nơi, khu vực làm việc Chức danh Ghi chú
1
2
3
...

LÃNH ĐẠO CƠ SỞ
(ký tên và đóng dấu)
 8

Mẫu số 05

5. Mẫu quyết định ban hành nội quy PCCC, CNCH

................(1)................ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
....................................................
Độc lập – Tự do - Hạnh phúc

Số: /…………….. ………, ngày…...tháng …... năm 20.....

QUYẾT ĐỊNH
Về việc ban hành Nội quy .............(2)

………(3)................

- Căn cứ Luật PCCC năm 2001, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật
PCCC năm 2013;
- Nghị định số 136/2020/NĐ-CP ngày 24/11/2020 của Chính phủ quy định chi
tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Phòng cháy và chữa cháy và Luật sửa đổi,
bổ sung một số điều của Luật Phòng cháy và chữa cháy;
- Căn cứ Nghị định số 83/2017/NĐ-CP ngày 18/7/2017 của Chính phủ quy định
về công tác cứu nạn, cứu hộ của lực lượng PCCC;
……………………………………………………………………….…………………;
- Xét đề nghị của ………………………….………………………….……………......…;
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1: Ban hành kèm theo quyết định này Nội quy.................................(2).....................;
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày …… tháng …… năm ……..
Điều 3: ..........(4)............và toàn thể CBCNV chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
LÃNH ĐẠO CƠ SỞ
Nơi nhận:
(ký tên và đóng dấu)
- Như Điều 3 (để thực hiện);
- Lưu ….

Ghi chú: (1) Tên cơ sở; (2) Ghi rõ nội quy an toàn PCCC hoặc nội quy về CNCH hoặc nội quy về PCCC và
CNCH; (3) Ghi rõ chức vụ của người đứng đầu cơ sở (Tổng giám đốc, Giám đốc….); (4) Ghi tên các đơn vi, cá
nhân chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện quyết định này (lãnh đạo được phân công phụ trách, đơn vị được phân
công quản lý, theo dõi, đội PCCC cơ sở, chuyên ngành…..)
 9

................(1)................ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

....................................................
Độc lập – Tự do - Hạnh phúc

Số: /…………….. ………, ngày…...tháng …... năm 20.....

NỘI QUY...................................(2)
(Ban hành kèm theo Quyết định số .........................................)

Điều 1: Phòng cháy, chữa cháy/cứu nạn, cứu hộ là trách nhiệm của (nêu rõ đối
tượng là cá nhân đang làm việc, sinh sống, khách đến liên hệ công tác...)
Điều 2: Quy định về sử dụng nguồn lửa, nguồn nhiệt, thiết bị, dụng cụ có khả năng
sinh lửa, sinh nhiệt; lắp đặt, sử dụng hệ thống thiết bị điện... (nêu rõ việc cấm tại khu vực
nào thuộc hạng mục của cơ sở).
Điều 3: Quy định về việc xuất, nhập, sử dụng, bảo quản, sắp xếp vật tư, hàng hóa;
bảo quản, sử dụng chất dễ cháy, nổ (nêu rõ yêu cầu bố trí, sắp xếp, những khu vực cấm
phù hợp với loại hàng hóa, hóa chất có trong cơ sở....);
Điều 4: Cấm....................... (Ghi nội dung theo quy định tại Điều 13 Luật PCCC/
Điều 6 Nghị định số 83/2014/NĐ-CP phù hợp với khu vực, cơ sở....)
Điều 5: Thực hiện kiểm tra, bảo dưỡng phương tiện, thiết bị PCCC/CNCH định kỳ,
duy trì hoạt động theo đúng chức năng.
Điều 6: Phải thực hiện ................... (Điều 14 Luật PCCC, khoản 1 Điều 13 Nghị
định số 83/2014/NĐ-CP phù hợp với khu vực, cơ sở).
Điều ..........

LÃNH ĐẠO CƠ SỞ

(Ký tên và đóng dấu)

Ghi chú: (1) Ghi tên các nội quy/biện pháp PCCC, CNCH phù hợp với yêu cầu (Có thể quy định nội quy/biện
pháp PCCC chung hoặc riêng)
 10
Mẫu số 06

6. Mẫu Kế hoạch triển khai thực hiện nhiệm vụ PCCC, CNCH của cơ sở

….…(1)…… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ……./KH...
……….., ngày tháng năm ….

KẾ HOẠCH
…………………………(2)………………………….

Căn cứ…………………............................(3).....................................................
I. MỤC ĐÍCH, YÊU CẦU
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….………………………
II. NỘI DUNG
1. Nội dung…………………….…………(4)……………………………………………
2. Đối tượng, thời gian:……………….....(5)……………………………………………
3. Thành phần:……………………………(6)…………………………………………
III. TỔ CHỨC THỰC HIỆN
…………………………………………………………………………………………
LÃNH ĐẠO CƠ SỞ
Nơi nhận:
(ký tên và đóng dấu)
- Tên các đơn vị/cá nhân (để thực hiện);
- Lưu ….

Ghi chú:
(1) Ghi tên cơ sở;
(2) Ghi nội dung kế hoạch: Kiểm tra an toàn về PCCC, CNCH; thực tập phương án chữa cháy, CNCH……..
(3) Ghi căn cứ của pháp luật về PCCC, CNCH hoặc yêu cầu công tác PCCC, CNCH của cơ sở….;
(4) Ghi rõ các nội dung kiểm tra an toàn về PCCC, CNCH thường xuyên, toàn diện/thực tập phương án chữa
cháy, CNCH theo quy định hiện hành;
(5) Ghi rõ khu vực, hạng mục, cơ sở được kiểm tra, kèm theo thời gian/ thực tập phương án, thời gian thực tập…;
(6) Ghi rõ thành phần tham gia kiểm tra/thực tập phương án
 11
Mẫu số 07

7. Ghi nhận kết quả kiểm tra/Biên bản kiểm tra an toàn về PCCC, CNCH của cơ sở
7.1. Mẫu ghi nhận kết quả kiểm tra (sử dụng khi kiểm tra thường xuyên từng khu vực,
bộ phận)

……(1)…… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

------- Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------------
 
PHIẾU GHI KẾT QUẢ KIỂM TRA
……………………….. (2)……………………………..

Hồi…… giờ …… ngày ... tháng ……. năm ........ , tại ….(ghi rõ tên cơ sở)……………….
Chúng tôi gồm:
- Ông/bà: ………………………………………….. Chức vụ: ..........................................
- Ông/bà: …………………………………………….. Chức vụ: .......................................
- ............................................................................................................................................
Kết quả kiểm tra như sau: (4) ..........................................................................

TT Hạng mục, khu vực…. kiểm Nội dung kiểm tra Kết quả Ghi chú
tra

KIẾN NGHỊ
.........……………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………..........................................

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ/BỘ PHẬN ĐẠI DIỆN ĐOÀN/NGƯỜI

THUỘC CƠ SỞ KIỂM TRA
..... (6) ..... ..... (5) .....

Ghi chú: (1) Tên cơ sở; (2) Nội dung kiểm tra an toàn về PCCC hoặc CNCH hoặc PCCC và CNCH; (3) Tên cơ
sở, khu vực, hạng mục trong cơ sở… được kiểm tra; (4) Ghi kết quả kiểm tra và nhận xét, đánh giá và kiến nghị;
(5) Đại diện đoàn/người kiểm tra ký, ghi rõ họ tên; (6) Đại diện cơ sở ký, ghi rõ họ tên;
 12

7.2. Biên bản kiểm tra (dùng khi kiểm tra toàn diện về PCCC, CNCH)

……(1)…… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

------- Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------------
 

BIÊN BẢN KIỂM TRA

……………………….. (2)……………………………..

Hồi…… giờ …… ngày ... tháng ……. năm ........ , tại ….(ghi rõ tên cơ sở)……………….
Địa chỉ: ......................................... (ghi rõ địa chỉ cơ sở )...................................................
Chúng tôi gồm:
- Ông/bà: ………………………………………….. Chức vụ: ..........................................
- Ông/bà: …………………………………………….. Chức vụ: .......................................
- ............................................................................................................................................
Đã tiến hành kiểm tra đối với .....................................(3)....................................................
Tình hình và kết quả kiểm tra như sau: (4) ..........................................................................
I. Kiểm tra hồ sơ
- Ghi kết quả kiểm tra về thành phần hồ sơ theo dõi, quản lý hoạt động PCCC, CNCH
- Ghi kết quả kiểm tra việc thực hiện chế độ BHCNBB đối với cơ sở có NHCN;
- Ghi kết quả kiểm tra việc thực hiện trách nhiệm kiểm tra, bảo dưỡng phương tiện, thiết
bị PCCC, hệ thống tiếp địa, chống sét….
II. Kiểm tra thực tế
1. Ghi kết quả kiểm tra hạ tầng chung của cơ sở: Giao thông, nguồn nước, phục vụ chữa
cháy; khoảng cách an toàn về PCCC
2. Ghi kết quả kiểm tra các hạng mục nhà, khu vực của cơ sở theo phương án đã đượng
phê duyệt với từng nội dung sau:
- Bố trí mặt bằng, công năng sử dụng của gian phòng, tầng, ngôi nhà…;
- Ngăn cháy lan, thoát nạn (khoang cháy, gian phòng, tầng nhà, ngôi nhà).
- An toàn PCCC trong sử dụng điện, nguồn điện cấp cho PCCC
- Trang bị và duy trì hoạt động của các hệ thống, thiết bị PCCC, CNCH
- Tổ chức và hoạt động của lực lượng PCCC tại chỗ
* Lưu ý: Ghi nhận kết quả kiểm tra theo từng nội dung, ghi rõ kết quả kiểm tra thực tế
(khu vực kiểm tra, tình trạng hoạt động, kết quả thử nghiệm…), ghi rõ những tồn tại, vi phạm
được phát hiện trong quá trình kiểm tra (ví dụ: trong quá trình kiểm tra phát hiện 02 tồn tại, lỗi
vi phạm là cơ sở không kiểm tra, bảo dưỡng hệ thống, phương tiện phòng cháy và chữa cháy
định kỳ; cửa đi vào buồng thang thoát nạn tại tầng 2 bị khóa, không bảo đảm yêu cầu thoát nạn
cho người khi có cháy, nổ.
III. Kết luận, kiến nghị
4.1. Kết luận: Ghi nhận kết quả thực hiện công tác PCCC và CNCH (những mặt đã làm
được, chưa làm được)
 13
4.2. Kiến nghị: Ghi rõ những tồn tại, vi phạm, hướng dẫn biện pháp khắc phục và kiến
nghị thời hạn thực hiện.
Biên bản được lập xong hồi .... giờ….. ngày ... tháng …… năm …….., gồm trang……
được lập thành ... bản, mỗi bên liên quan giữ 01 bản, đã đọc lại cho mọi người cùng nghe, công
nhận đúng và nhất trí ký tên dưới đây.

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ/BỘ PHẬN ĐẠI DIỆN ĐOÀN/NGƯỜI

THUỘC CƠ SỞ KIỂM TRA
..... (6) ..... ..... (5) .....

Ghi chú: (1) Tên cơ sở; (2) Nội dung kiểm tra an toàn về PCCC hoặc CNCH hoặc PCCC và CNCH; (3) Tên cơ
sở, khu vực, hạng mục trong cơ sở… được kiểm tra; (4) Ghi kết quả kiểm tra và nhận xét, đánh giá và kiến nghị;
(5) Đại diện đoàn/người kiểm tra ký, ghi rõ họ tên; (6) Đại diện cơ sở ký, ghi rõ họ tên;
 14 Mẫu số 08

8. Mẫu báo cáo PCCC, CNCH của cơ sở

................(1)................ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

....................................................
Độc lập – Tự do - Hạnh phúc

Số: /…………….. ………, ngày…...tháng …... năm 20.....

BÁO CÁO
.........................................(2)................................................
Kính gửi: ...............(3)................................

Căn cứ quy định của ............(4)............ Công ty ........... báo cáo.........(2)............... như sau:
I. Kết quả tổ chức thực hiện:
.................................................................(5)............................................................................
II. Kế hoạch thực hiện trong năm tới.......................................................................................
III. Kiến nghị của đơn vị đối với cơ quan quản lý (nếu có)....................................................

LÃNH ĐẠO CƠ SỞ
Nơi nhận:
(Ký tên, đóng dấu)
- Như trên;
- ………………………..

Ghi chú: (1) Tên cơ sở; (2) Nội dung báo cáo: Kết quả kiểm tra an toàn về PCCC và CNCH của cơ sở; kết quả
thực tập phương án; báo cáo vụ cháy, nổ, sự cố tai nạn; báo cáo thay đổi liên quan đến PCCC, CNCH gửi cơ
quan Công an quản lý trực tiếp; (3) Ghi tên cơ quan nhận văn bản; (4) Ghi văn bản pháp luật về PCCC, CNCH;
(5) Ghi rõ nội dung thực hiện: Báo cáo thực tập phương án (Ngày, tháng, năm tổ chức thực tập; tình huống thực
tập; lực lượng, phương tiện tham gia thực tập; đánh giá kết quả thực tập; kiến nghị đối với cơ quan Công an
quản lý trực tiếp); Báo cáo công tác PCCC và CNCH định kỳ (công tác chỉ đạo; kết quả thực hiện trách nhiệm
PCCC, CNCH theo quy định của Luật PCCC, ghi rõ kết quả từng nội dung trách nhiệm); báo cáo về vụ cháy, nổ,
sự cố, tai nạn (thời gian, địa điểm xảy ra; diễn biến tổ chức chữa cháy, CNCH (các lực lượng tham gia khắc
phục sự cố, thời gian xử lý xong); thiệt hại (về người, tài sản); nguyên nhân; công tác xử lý sau vụ cháy, nổ, sự
cố, tai nạn và biện pháp khắc phục); Báo cáo thay đổi về PCCC, CNCH (thời gian, khu vực thay đổi về PCCC,
CNCH; kết quả thực hiện việc thay đổi; kiến nghị đối với cơ quan Công an quản lý trực tiếp).

-------------------