SECŢIUNEA 2

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA MATERNĂ

MCGH295-C02_p15-35 RO c2.indd 15 13.10.2015 20:21:53

 16
CAPITOLUL 2
Anatomia maternă
Traducere şi adaptare: Cristina Vasiliu – coordonare, Simona Elena Albu, Roxana Georgiana Ene, Diana Mihai, Ana Bădănoiu,
Gabriela Danileţ, Shadi El Sawas – Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti
PERETELE ABDOMINAL ANTERIOR . . . . . . . . . . . . . . . . .
ORGANELE GENITALE EXTERNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ORGANELE GENITALE INTERNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANATOMIA MUSCULOSCHELETALĂ A PELVISULUI . . . . . .
O bună înţelegere a anatomiei pelvisului și etajului abdominal
inferior la femeie este esenţială în practica obstetricală. Pot fi
întâlnite variaţii importante la nivelul structurilor anatomice, în
special la nivelul vaselor mari de sânge și al nervilor.
PERETELE ABDOMINAL ANTERIOR
n Pielea, ţesutul subcutanat şi fascia
Peretele abdominal anterior acoperă viscerele abdominale în
partea anterioară, este extensibil în vederea acomodării uterului
gravid și reprezintă locul de abord chirurgical al organelor geni-
tale interne. De aceea, structura și straturile peretelui abdominal
anterior trebuie cunoscute în detaliu în vederea abordului chirur-
gical al cavităţii peritoneale. Liniile lui Langer descriu orientarea
fibrelor dermale la nivelul pielii și sunt dispuse transversal. Prin
urmare, inciziile verticale la nivelul pielii implică o tensiune late-
rală crescută și în general, dezvoltă cicatrici extinse. În contrast,
inciziile transversale inferioare, precum Pfannenstiel, urmăresc
liniile lui Langer și conduc la rezultate cosmetice net superioare.
Stratul subcutanat poate fi împărţit într-o parte superfici-
ală, alcătuită predominant din ţesut adipos – fascia Camper –
și o parte mai profundă, predominant membranoasă – fascia
Scarpa. Fascia Camper se continuă la nivelul perineului, intrând
în alcătuirea ţesutului adipos al muntelui pubian și al labiilor
mari, apoi fuzionând cu ţesutul adipos din fosa ischiorectală.
Fascia Scarpa se continuă inferior, spre perineu, cu fascia Col-
les (pag. 22). Prin urmare, infecţiile și hemoragiile perineale,
MCGH295-C02_p15-35 RO c2.indd 16
16 care au loc superficial de fascia Colles, se pot extinde superior,
implicând straturile superficiale ale peretelui abdominal.
18 Sub ţesutul subcutanat se află mușchii peretelui abdominal:
25
mușchii drepţi abdominali, mușchiul piramidal și mușchii oblic
intern, oblic extern și transvers abdominal (fig. 2-1).
31 Teaca mușchilor drepţi abdominali se formează prin uni-
rea aponevrozei mușchilor oblic extern, oblic intern și trans-
vers abdominal. Acestea fuzionează pe linia mediană la nivelul
liniei albe, care superior de ombilic măsoară 10-15 mm lăţime
(Beer, 2009). O lăţime mai mare de 15 mm se întâlnește în caz
de diastazis sau hernie la nivelul peretelui abdominal anterior.
Superior și inferior de linia arcuată, structura tecii mușchi-
lor drepţi abdominali diferă (fig. 2-2). Superior de linia arcuată
foiţele aponevrotice anterioare, respectiv posterioare, acoperă
mușchii drepţi abdominali atât anterior cât și posterior. Infe-
rior de linia arcuată, toate foiţele aponevrotice se află anterior
de mușchii drepţi abdominali, posterior aflându-se doar fascia
transversalis și peritoneul (Loukas, 2008). Această diferenţă în
structura aponevrozei mușchilor drepţi abdominali se observă
cel mai bine prin realizarea unei incizii mediane la nivelul pere-
telui abdominal anterior. Mușchiul piramidal își are originea pe
creasta pubelui, se inseră pe linia albă și are traiect inferior de
foiţa anterioară a tecii mușchilor drepţi abdominali.
n Vascularizaţia
Artera epigastrică superficială, artera iliacă circumflexă superfi-
cială și artera rușinoasă externă sunt ramuri din artera femurală,
ce se desprind imediat sub ligamentul inghinal, în triunghiul
femural. Aceste vase vascularizează pielea și stratul subcutanat
al peretelui abdominal anterior și muntelui pubian. Vasele epi-
gastrice superficiale au traseu diagonal spre ombilic. În timpul
efectuării unei incizii transversale joase la nivelul pielii, vasele
epigastrice inferioare pot fi identificate de obicei în profun-
zime, la jumătatea distanţei dintre piele și aponevroza mușchi-
lor drepţi abdominali, la câţiva centimetri de linia mediană,
superior de fascia Scarpa.
13.10.2015 20:22:04
 Anatomia maternă 17

Artera toracică internă

CAPITOLUL 2
Muşchiul drept abdominal

Linia alba
Muşchiul oblic extern

Muşchiul oblic intern Artera epigastrică superioară

Muşchiul transvers abdominal

Ombilicul
Nervul cutanat lateral

Foiţa aponevrotică anterioară

(marginile tăiate) Artera epigastrică inferioară
Foiţa aponevrotică posterioară
Spina iliacă antero-
Fascia transversalis superioară

Aponevroza muşchiului oblic

Nervul iliohipogastric extern

Nervul ilioinghinal Ligamentul inghinal

Ligamentul rotund intrând Artera iliacă circumflexă

în canalul inghinal superficială

Artera epigastrică
superficială
Canalul inghinal
Artera & vena femurală

Artera ruşinoasă externă

Ramura genitală a Inelul inghinal superficial cu liga-

nervului genitofemural mentul rotund, nervii ilioinghinal
Labia mare
& genitofemural

FIGURA 2-1 Anatomia peretelui abdominal anterior (din Corton, 2012, cu permisiune)

Vasele epigastrice inferioare profunde și vasele iliace cir- n Inervaţia

cumflexe profunde sunt ramuri din vasele iliace externe. Aces-
Inervaţia peretelui abdominal anterior este asigurată de nervii
tea vascularizează mușchii și fascia peretelui abdominal anterior.
intercostali T7-11, nervul subcostal (T12), nervul iliohipogastric și
Important din punct de vedere chirurgical este traseul acestora,
nervul ilioinghinal (L1). Nervii intercostal și subcostal reprezintă
vasele epigastrice inferioare au iniţial traseu lateral și apoi pos-
ramurile anterioare ale nervilor spinali toracici, având traiect la
terior de mușchii drepţi abdominali, pe care îi vascularizează.
nivelul peretelui abdominal lateral și apoi anterior, între mușchii
Apoi ele se dispun anterior de foiţa posterioară a tecii mușchi-
transvers abdominal și oblic intern. În apropierea marginii late-
lor drepţi abdominali, având traiect între aponevroză și mușchii
rale a mușchiului drept abdominal, ramurile acestor nervi perfo-
drepţi abdominali. În apropierea ombilicului vasele epigastrice
rează foiţa aponevrotică posterioară, mușchii drepţi abdominali
inferioare se anastomozează cu vasele epigastrice superioare,
și foiţa aponevrotică anterioară, ajungând la piele. De aceea, în
ramuri din vasele toracice interne. În cadrul operaţiei cezariene,
cazul inciziei Pfannenstiel, la disecţia foiţei anterioare a apone-
când se face o incizie Maylard, în urma secţionării mușchilor,
vrozei de pe mușchi, aceste filete nervoase pot fi secţionate.
vasele epigastrice inferioare pot fi lezate lateral de mușchii drepţi
Nervii iliohipogastric și ilioinghinal își au originea în ramura
abdominali. Foarte rar, aceste vase se pot rupe în urma unui trau-
anterioară a primului nerv spinal lombar. Aceștia au traiect
matism abdominal formând un hematom la nivelul tecii mușchi-
lateral de mușchiul psoas, retroperitoneal, traversând mușchiul
lor drepţi abdominali (Tolcher, 2010). De o parte și de cealaltă
pătrat lombar inferomedial, către creasta iliacă. În apropierea
a peretelui abdominal anterior inferior,triunghiul Hasselbach
crestei, cei doi nervi perforează mușchiul transvers abdominal
este regiunea delimitată lateral de vasele epigastrice inferioare,
și au traiect anterior. La 2-3 cm medial de spina iliacă antero-
inferior de ligamentul inghinal și medial de marginea laterală a
superioară, cei doi nervi străbat mușchiul oblic intern și au tra-
mușchiului drept abdominal. Herniile directe protrud prin pere-
iect superficial de acesta spre linia mediană (Whiteside, 2003).
tele abdominal la nivelul trigonului Hesselbach, în timp ce her-
Nervul iliohipogastric perforează aponevroza mușchiului
niile indirecte protrud prin orificiul inghinal profund, lateral de
oblic extern în apropierea marginii laterale a mușchilor drepţi
acest triunghi, ieșind la exterior prin orificiul inghinal superficial.

MCGH295-C02_p15-35 RO c2.indd 17 13.10.2015 20:22:04

 18 Anatomia şi fiziologia maternă

Muşchii drepţi abdominali

Foiţa anterioară a
Artera şi vena epigastrică superficială aponevrozei muşchi-
lor drepţi abdominali Pielea
SECŢIUNEA 2

Ţesutul subcutanat

Muşchiul oblic extern

Muşchiul oblic intern

Artera şi vena epi- Foiţa posterioară a apo- Muşchiul transvers abdominal

A gastrică profundă nevrozei muşchilor drepţi
abdominali Fascia transversalis

Peritoneu

Foiţa anterioară a aponevrozei

Linia alba
muşchilor drepţi abdominali
Aponevroza oblicului extern

Fascia Camper

Fascia Scarpa

Fascia trans-
B versalis
lateral (artera
şi vena medial
epigastrică (artera median Aponevrozele muşchi-
inferioară) ombilicală (uraca) lor oblic intern şi transvers
obliterată) abdominal unite
Ligamentele ombilicale
(pliurile peritoneale)
FIGURA 2-2 Secţiune transversală la nivelul peretelui abdominal anterior (A) deasupra şi (B) sub linia arcuată. (Din Corton, 2012, cu permisi-
une)

abdominali, inervând pielea din zona suprapubică. Nervul ilio-
inghinal în traiectul său spre medial, traversează canalul inghi-
nal, pe care îl părăsește prin orificiul inghinal superficial, format
din fibrele aponevrozei mușchiului oblic extern abdominal.
Acesta inervează pielea de la nivelul pubisului, partea superi-
oară a labiilor mari și partea medială a coapselor prin ramura
sa inghinală. Nervii iliohipogastric și ilioinghinal pot fi lezați în
timpul unei incizii transverse joase sau prinși în timpul suturii
de închidere, în special dacă incizia se extinde lateral de mar-
ginile laterale ale mușchilor drepţi abdominali (Rahn, 2010).
Acești nervi conduc doar informaţii senzoriale, de aceea leziu-
nile la acest nivel duc la pierderea sensibilităţii la nivelul zonei
pe care o deservesc deși, rareori, poate apărea durerea cronică.
Dermatomul T10 se află aproximativ la nivelul ombilicului.
Precum este discutat în cap. 25 (pag. 511), analgezia regională
pentru operaţia cezariană sau de sterilizare, blochează nivelele
T10-L1. În plus, un bloc realizat la nivelul planului mușchiului
transvers abdominal poate realiza un blocaj pe o suprafaţă mare
a nervilor ce traversează acest plan, ceea ce poate fi util după
operaţia cezariană pentru a reduce nevoile analgezice (Mishriky,
2012). De asemenea, a fost raportată importanţa blocului de la
nivelor tecii drepţilor abdominali sau blocului nervilor iliohi-
pogastic-ilioinghinal în reducerea durerii postoperatorii (Mei,
2011; Sviggum, 2012; Wolfson, 2012).
ORGANELE GENITALE EXTERNE
n Vulva
Pubisul, labiile şi clitorisul
Vulva include toate structurile vizibile la exterior, de la simfiza
pubiană la corpul perineal, fiind alcătuită din: muntele pubic,
labiile mari și mici, clitorisul, himenul, vestibulul, meatul ure-
tral extern, glandele vestibulare mari sau glandele Bartholin,
glandele vestibulare mici și glandele parauretrale (fig. 2-3).
Embriologia organelor genitale externe este discutată în cap. 7
(pag. 144), iar inervaţia și vascularizaţia acestora vor fi descrie
împreună cu nervul rușinos (pag. 24).
Pubisul, mons pubis, denumit și Muntele lui Venus, repre-
zintă un strat de ţesut adipos care acoperă simfiza pubiană.
La pubertate, pielea muntelui pubian este acoperită de pilozi-
tate ce poartă numele de escutcheon. La femei, este dispus în
formă triunghiulară, baza triunghiului fiind formată de mar-
ginea superioară a simfizei pubiene. La bărbaţi și la femeile cu
hirsutism, escutcheon-ul nu este atât de bine delimitat, acesta
extinzându-se până la nivelul ombilicului.
Din punct de vedere embriologic, labiile mari au aceeași ori-
gine ca scrotul. Aspectul acestora variază de obicei în principal
în funcţie de cantitatea de ţesut adipos pe care o conţin. Labiile
mari au o lungime de 7-8 cm, lăţimea de 2-3 cm și grosimea de

MCGH295-C02_p15-35 RO c2.indd 18 13.10.2015 20:22:06


Fascia Scarpa
Muntele pubisului
Prepuţul
Glandul clitorisului
Frâul clitorisului
Labia mare
Labia mică
Orificiul uretral extern
Vaginul
Furculiţa
Corpul perineal
Anusul
FIGURA 2-3 Structurile ce intră în alcătuirea vulvei şi stratul subcutanat al trigonului perineal anterior. A se remarca continuitatea fasciilor
Colles şi Scarpa. Figura inserată: limitele vestibulului şi structurile care se deschid la nivel vestbular. (Din Carton, 2012, cu permisiune).
aproximativ 1-1,5 cm. În partea superioară, labiile mari se con-
tinuă direct cu pubisul, ligamentele rotunde terminându-se în
marginea superioară a acestora. Posterior, labiile mari se unesc
într-o zonă ce acoperă corpul perineal și formează comisura
posterioară. Partea externă a labiilor mari este acoperită de pilo-
zitate, pe când în partea internă aceasta este absentă. De aseme-
nea glandele apocrine și sebacee abundă în partea externă. Sub
piele, se află un strat de ţesut conjunctiv dens, din care lipsesc
aproape în totalitate fibrele musculare, dar care este bogat în
fibre elastice și ţesut adipos. Această masă grăsoasă oferă volum
labiilor mari și este deservită de plexuri venoase abundente. În
timpul sarcinii, această vascularizaţie dezvoltă varicozităţi, în
special la femeile multipare, datorită creșterii presiunii venoase
cauzată de creșterea în greutate a uterului. Indiferent de forma
în care se prezintă, ca vene tortuoase mărite de volum sau vene
mici, în formă de ciorchine de strugure, acestea sunt de obicei
asimptomatice.
Labiile mici au aspectul unor pliuri cutanate subţiri, dispuse
medial de labiile mari. Omologul labiilor mici la bărbat este pie-
lea de la nivelul părţii ventrale a penisului. Labiile mici se extind
superior unde fiecare se divide în două lamele. De o parte și de
alta, lamelele inferioare fuzionează și formează frâul clitorisului.
În urma fuziunii perechii superioare, se formează prepuţul. Infe-
rior, labiile mici se unesc pe linie mediană și formează comisura
posterioară (furculiţa). Dimensiunile labiilor mici, variază între
indivizi, cu lungimi cuprinse între 2 și 10 cm și o lăţime între
1 și 5 cm (Lloyd, 2005). Din punct de vedere structural, labiile
mici sunt formate din ţesut conjunctiv bogat în vase de sânge,
fibre de elastină și câteva fibre musculare netede. Acestea sunt
MCGH295-C02_p15-35 RO c2.indd 19
Anatomia maternă 19
Labia mică
CAPITOLUL 2
Linia Hart
Orificiile glandelor
Skene
Orificiile glandelor
Bartholin
Ramul ischiopubic
Fascia Colles
Fosa naviculară
Fascia inferioară a muş-
chliului ridicător anal/ dia-
fragma pelvină
Muşchiul sfincter anal
extern
deservite de o varietate de terminaţii nervoase și sunt foarte sen-
sibile (Ginger 2011a). Epiteliul labiilor mici variază în funcţie
de locaţie: suprafaţa externă a acestora este acoperită de epiteliu
scuamos stratificat, porţiunea laterală a suprafeţei interne este
acoperită de epiteliu scuamos stratificat până la nivelul liniei de
demarcaţie Hart. Medial de această linie, fiecare labie mică este
acoperită de epiteliu scuamos necheratinizat. De la nivelul labi-
ilor mici lipsesc foliculii piloși, glandele ecrine și apocrine, dar
prezintă din abundenţă glande sebacee (Wilkinson, 2011).
Clitorisul este principalul organ erogen al femeii, omologul
erectil al penisului, localizat sub prepuţ și superior de uretră. Se
proiectează spre inferior si spre interior spre vestibulul vaginal.
Clitorisul are de obicei aproximativ 2 cm lungime și este alcă-
tuit din gland, corp și două rădăcini (Varkauf, 1992). Glandul
are mai puţin de 0,5 cm în diametru, este alcătuit din celule cu
aspect fusiform și este acoperit de epiteliu scuamos stratificat,
bogat inervat. Corpul clitorisului este format din doi corpi caver-
noși. Sub suprafaţa ventrală a corpului clitorisului, omologii cor-
pilor cavernoși. Fiecare corp cavernos are traiect divergent lateral,
formând o rădacină lungă și îngustă (crus). Aceasta are traiect pe
suprafața inferioară a ramului ischio-pubian și profund în muș-
chii ischiocavernoși. Vascularizaţia clitorisului este realizată de
ramuri din artera rușinoasă internă. Artera profundă a clitorisului
deservește corpul clitorisului, iar artera dorsală a clitorisului vas-
cularizează glandul și prepuţul.
Vestibulul
Vestibulul derivă din punct de vedere embriologic din mem-
brana urogenitală. La femeile adulte, vestibulul se prezintă ca o
13.10.2015 20:22:07
 20 Anatomia şi fiziologia maternă

structură în formă de „migdală“, delimitată de linia Hart lateral, n Vaginul şi himenul

suprafaţa externă a himenului medial, frâul clitorisului anterior
La femeia adultă, himenul este o membrană, de grosime vari-
și furculiţa (frâul labiilor mici) posterior. Vestibulul de obicei
abilă, care înconjoară introitusul vaginal, parţial sau total. Este
SECŢIUNEA 2

este perforat de șase orificii: uretra, vaginul, cele două ducte ale
compus în principal din ţesut conjunctiv elastic și fibre de cola-
glandelor Bartholin și cele două ducte ale glandelor parauretrale
gen, ambele sale suprafeţe, internă și externă, fiind acoperite de
mari-glandele Skene. Partea posterioară a vestibulului, cuprinsă
ţesut epitelial scuamos stratificat. Deschiderea himenului vari-
între furculiţă și deschiderea vaginală, se numește fosă navicu-
ază în diametru – de la foarte mic până la admite unul sau două
lară, care se observă de obicei numai la femeile nulipare.
degete. Himenul imperforat este o condiţie rară, în care orifi-
Glandele vestibulare mari sau glandele Bartholin sunt prin-
ciul vaginal este închis complet, cauzând retenţia sângelui men-
cipalele glande vestibulare. Acestea măsoară între 0,5 cm și 1
strual (cap. 3, pag. 38).
cm în diametru. Sunt localizate inferior de bulbii vestibulari,
Himenul este lezat în diverse locuri în timpul primului con-
în profunzimea marginii inferioare a mușchilor bulbocavernoși.
tact sexual. Leziuni asemănătoare se pot produce și prin introdu-
Ductele lor au între 1,5 și 2 cm lungime și se deschid distal
cerea de tampoane în timpul menstruaţiei. Marginile ţesutului
de inelul himenal, la ora 5 și la ora 7, la nivelul vestibulului.
lezat se re-epitelizează. La femeile gravide, epiteliul himenului
În urma unui traumatism sau a unei infecţii, ductele se pot
este gros, iar ţesutul este bogat în glicoproteine. Modificările
inflama și obstrua, conducând la formarea uni chist, care dacă
produse la nivelul himenului de către naștere sunt de obicei
se infectează se transformă într-un abces.
ușor de recunoscut. De-a lungul timpului, la nivelul himenului
Glandele vestibulare mici sunt alcătuite din epiteliu simplu
putem constata apariţia unor noduli de dimensiuni variabile,
mucino-secretor și se deschid de-a lungul liniei Hart. Glandele
numiţi carunculi himenali sau myrtiformi.
parauretrale reprezintă o arborizație de glande, al căror multi-
Vaginul este o structură musculomembranoasă, care se extinde
ple mici ducte se deschid predominant de-a lungul întregului
de la vulvă la uter. Are raport anterior cu vezica urinară și poste-
aspect inferior al uretrei. Cele două glande parauretrale mari se
rior cu rectul (fig. 2-4). În partea anterioară, vaginul este separat
numesc glandele Skene, iar ductele lor se află de obicei distal,
de vezica urinară și uretră prin ţesut conjunctiv- septul vezicova-
lângă meatul uretral. Inflamaţia și obstrucţia glandelor paraure-
ginal. În partea posterioară, între partea inferioară a vaginului și
trale poate conduce la formarea de diverticuli uretrali.
rect se află septul rectovaginal. Pătrimea superioară a vaginului
Cele două treimi inferioare ale uretrei se află imediat deasu-
este separată de rect prin fundul de sac recto-uterin (fundul de
pra peretelui vaginal anterior. Deschiderea uretrei, sau meatul
sac Douglas).
urinar, este localizată pe linia mediană a vestibulului, la 1-1,5
În mod normal, peretele vaginal anterior și cel posterior sunt
cm sub arcul pubic și la mică distanță deasupra introitusului
în contact, doar un mic spaţiu intervine între marginile laterale.
vaginal.
Ligamentul uterosacrat
Fundul de sac vaginal posterior Spaţiul vezicocervical (septul)

Fundul de sac posterior

Douglas
Reflexia peritoneului
vezicouterin

Ligamentul ombilical
median (uraca)

Spaţiul rectovaginal
(alcătuit din ţesut
conjunctiv lax)

Muşchiul sfincter
anal intern

Spaţiul vezicovaginal (alcătuit

Muşchiul sfincter din ţesut conjunctiv lax)
anal extern

Corpul perineal Segmentele distale fuzionate

ale uretrei şi vaginului

FIGURA 2-4 Vaginul şi anatomia zonei învecinate (din Corton, 2012, cu permisiune)

MCGH295-C02_p15-35 RO c2.indd 20 13.10.2015 20:22:08


Lungimea vaginului diferă considerabil, dar de obicei, pereţii
vaginali-anterior și posterior au între 6-8 cm, respectiv 7-10 cm
lungime. Partea superioară a vaginului este împărţită de către
cervix în patru fornixuri: anterior, posterior și două laterale.
Acestea au o importantă clinică deosebită, deoarece organele pel-
vine pot fi palpate prin pereţii lor. Mai mult decât atât, forni-
xul posterior permite abordul chirurgical al cavităţii peritoneale.
La jumătatea lungimii sale, pereții laterali ai vaginului sunt
atașați de pelvis prin țesut conjunctiv visceral. Aceste atașamente
laterale se îmbina cu fibrele din fascia mușchilor ridicători anali
și formează fundurile de sac laterale, anterior și posterior. Aces-
tea sunt dispuse de-a lungul pereţilor laterali ai vaginului, dând
vaginului în secţiune sagitală forma literei „H“.
Vaginul este căptușit din epiteliu stratificat scuamos neke-
ratinizat, dispus pe o lamina propria. La femeile aflate în pre-
menopauză, această căptușeală este împărțită în numeroase cute
transverse, numite „rugae vaginales“, care tapetează pereții vagi-
nali anterior și posterior. Sub acest strat se află stratul muscular,
format din fibre musculare netede, de colagen și elastină. Sub
stratul muscular se află o adventice, formată din fibre de colagen
și elastină (Weber, 1997).
Nu există glande la nivelul vaginului. Acesta este lubrefiat
prin intermediul transudatului provenit din plexurile capilare
subepiteliale ce traversează stratul epitelial permeabil (Kim,
2011). Datorită vascularizaţiei crescute în timpul sarcinii, secre-
ţia vaginală este crescută în mod evident. Uneori, aceasta poate fi
confundată cu ruperea membranelor și pierderea de lichid amni-
otic. Diferenţierea clinică dintre cele două situaţii este descrisă
în cap. 22 (pag. 448).
Uneori, după traumatizarea epiteliului la naștere, la vinde-
carea acestuia, fragmente de epiteliu stratificat sunt încorporate
sub epiteliul vaginal și înmagazinează celule degenerate și kera-
tină. Drept rezultat, se pot forma chisturi epidermice ferme,
pline cu detritus keratinic, ce poartă numele de chisturi vaginale.
Muşchiul ischiocavernos
Ramul ischiopubic
Marginea tăiată a fasciei Colles
Muşchiul bulbocavernos
Membrana perineală
Tuberozitatea ischiatică
Muşchiul perineal transvers
superficial
Corpul perineal
Muşchiul sfincter anal extern
FIGURA 2-5 Spaţiul superficial al trigonului anterior şi posterior. Structurile din partea stângă a imaginii pot fi vizualizate după
îndepărtarea fasciei Colles. Structurile din partea dreaptă a imaginii pot fi vizualizate după îndepărtarea muşchilor superficiali ai trigonului
anterior. (Din Corton, 2012, cu permisiune).
MCGH295-C02_p15-35 RO c2.indd 21
Anatomia maternă 21
Vaginul este puternic vascularizat. Porţiunea proximală a
vaginului este vascularizată de ramura cervicală a arterei uterine
și de artera vaginală, care poate fi ramură din artera uterină, din
CAPITOLUL 2
artera vezicală inferioară sau direct din artera iliacă internă. Pere-
tele vaginal posterior este vascularizat de artera rectală medie,
porţiunile distale primind ramuri din artera rușinoasă internă. La
nivelul pereţilor vaginali, anterior respectiv posterior, vasele de
fiecare parte se anastomozează cu cele din partea contralaterală.
Un plex venos abundent înconjoară vaginul și urmează tra-
iectul arterelor. Vasele limfatice din treimea inferioară, împre-
ună cu cele de la nivel vulvar, drenează în ganglionii limfatici
inghinali. Vasele limfatice din treimea medie drenează în gan-
glionii iliaci interni, iar cele din treimea superioară drenează în
ganglionii iliaci interni, externi și comuni.
n Perineul
Perineul este zona în formă de romb situată între cele două
coapse. Anterior, posterior și lateral perineul se învecinează cu
structurile strâmtorii inferioare a pelvisului: simfiza pubiană
anterior, ramul ischiopubic și tuberozitatea ischiatică anterola-
teral, ligamentele sacrotuberoase posterolateral și coccisul pos-
terior. O linie imaginară care unește tuberozităţile ischiatice,
împarte perineul într-un triunghi anterior-triunghiul urogeni-
tal și un triunghi posterior, numit triunghiul anal.
Corpul perineal este o structură fibromusculară situată la mij-
locul joncţiunii dintre cele două triunghiuri (fig. 2-5). Acesta se
mai numește și centrul tendinos al perineului, măsoară 2 cm în
înălţime și lăţime și 1,5 cm grosime. Reprezintă locul de jonc-
ţiune a diferitelor structuri și oferă suport perineal semnificativ
(Shafik, 2007; Woodman, 2002). Superficial, mușchii bulboca-
vernos, perineal transvers superficial și sfincter anal extern con-
verg în centrul tendinos. În profunzime, membrana perineală,
porţiuni din mușchiul pubococcigeu și sfincterul anal intern
Corpul clitorisului
Rădăcina clitorisului
Bulbul vestibular
Glandele vesibulare mari
(Bartholin)
Marginea tăiată a muşchiului
ischiocavernos
Membrana perineală
Muşchiul ridicător anal
Muşchiul fesier mare
13.10.2015 20:22:09
 22 Anatomia şi fiziologia maternă
intră în alcătuirea centrului tendinos (Larson, 2010). Corpul
perineal este incizat în cazul unei epiziotomii și este sfâșiat în
cazul laceraţiilor perineale de gradul 2, 3, 4.
SECŢIUNEA 2
Spaţiul superficial al trigonului anterior
Triunghiul anterior este delimitat de ramul pubisului supe-
rior, tuberozitatea ischiatică lateral și de mușchiul superficial
al perineului posterior. Membrana perineală împarte triun-
ghiul anterior într-un spaţiu superficial și un spaţiu profund.
Membrana perineală este alcătuită din ţesut fibros dens. Ante-
rior poartă numele de fascia inferioară a diafragmei urogenitale.
Aceasta se atașează lateral de ramul ischiopubic, medial de trei-
mea distală a uretrei și vaginului, posterior de corpul perineal și
anterior de ligamentul arcuat al pubisului.
Acest spaţiu este delimitat profund de membrana perineală
și superficial de fascia Colles. După cum am precizat anterior,
fascia Colles reprezintă o continuare a fasciei Scarpa la nivelul
perineului, unde se atașază lateral la ramura pubelui și la fascia
lată a coapsei, inferior la mușchiul transvers superficial al peri-
neului și la marginea inferioară a membranei perineale și medial
la uretră, clitoris și vagin. Astfel, spaţiul superficial al triunghiu-
lui anterior este un compartiment închis și orice infecţie sau
sângerare rămâne închistată la acest nivel.
Compartimentul superficial conține o serie de structuri
importante, cum ar fi: mușchiul iliocavernos, mușchiul bulbo-
cavernos, mușchiul transvers superficial al perineului, glandele
Barthollin, bulbii vestibulari, corpul și rădăcinile clitorisului și
ramuri din vasele și nervii rușinoși. Mușchiul ischiocavernos
se inseră inferior de aspectul medial al tuberozităţii ischiatice,
lateral pe ramul ischiopubic. Anterior, se atașează la rădăcinile
clitorisului și astfel sunt implicați în menţinerea erecţiei cli-
torisului prin comprimarea rădăcinilor și obstrucţia drenaju-
lui venos. Mușchii bulbocavernoși acoperă bulbii vestibulari și
glandele Bartholin. Aceștia se inseră la nivelul corpului clitori-
sului anterior și la nivelul corpului perineal posterior. Ei au rol
în relaxarea vaginului, la eliberarea secreţiilor glandelor Bartho-
lin și totodată contribuie la erecţia clitorisului prin compresia
venei dorsale profunde a clitorisului. Mușchii bulbocavernos și
ischiocavernos, de asemenea au rolul de a tracţiona clitorisul
inferior. Mușchiul transvers superficial al perineului se inseră
lateral pe tuberozitatea ischiatică și medial de corpul perineal.
Acesta poate fi foarte subţire sau chiar absent, dar când este pre-
zent contribuie la formarea corpului perineal (Corton, 2012).
Din punct de vedere embriologic, bulbii vestibulari corespund
corpului spongios al penisului. Aceștia sunt alcătuiţi din conglo-
merate venoase, în formă de migdală, măsoară aproximativ 3-4
cm lungime, 1-2 cm lăţime și 0,5-1 cm grosime și sunt localizaţi
inferior de mușchiul bulbocavernos, de o parte și de alta a vestibu-
lului. Bulbii vestibulari se termină inferior aproximativ la mijlocul
introitutului vaginal și se extind superior până la nivelul clitori-
sului. Extensia lor anterioară se face spre linia mediană, inferior
de corpul clitorisului. În timpul nașterii, corpii vestibulari pot fi
lezaţi sau se pot rupe, formând un hematom vulvar, care rămâne
închistat la nivelul spaţiului superficial al trigonului anterior.
Spaţiul profund al trigonului anterior
Acest spaţiu se întinde profund până la membrana perineală și
se extinde superior spre pelvis (fig. 2-6) (Mirilas, 2004). Spre
MCGH295-C02_p15-35 RO c2.indd 22
deosebire de spaţiul perineal superficial, care este un comparti-
ment închis, spaţiul profund se continuă superior cu cavitatea
pelvină (Corton 2005). Acest spaţiu conţine: mușchiul constric-
tor al uretrei, mușchiul sfincter uretrovaginal, sfincterul uretral
extern, care intră în alcătuirea sfincterului striat urogenital, por-
ţiuni din uretră și vagin, ramuri din artera rușinoasă internă.
Diafragma pelvină
Localizată profund de triunghiurile anterior și posterior, această
bandă musculară lată are un rol esenţial în suportul organelor
pelvine. Diafragma pelvină este alcătuită din mușchiul ridicător
anal și mușchiul coccigian. Mușchiul ridicător anal este alcătuit
din mușchiul pubococcigian, puborectal și iliococcigian. Muș-
chiul pubococcigian se mai numește și pubovisceral, acesta se
subdivide în funcţie de punctele de inserţie și funcţii în: muș-
chiul pubovaginal, puboperineal și puboanal, care se inseră la
nivelul vaginului, corpului perineal și respectiv la nivelul anu-
sului (Kearney, 2004).
Nașterea pe cale vaginală poate afecta semnificativ mușchiul
ridicător anal și inervaţia sa (DeLancey, 2003; Weidner, 2006).
Dintre toţi acești mușchi, mușchiul pubovisceral este cel mai
des afectat (Lien, 2004; Margulies, 2007). Există date care sus-
ţin că leziunile de la acest nivel expun femeile la un risc crescut
de prolaps genital și incontinenţă urinară (DeLancey, 2007, a, b;
Rortveit, 2003). Din acest motiv, momentan se desfășoară pro-
iecte de cercetare care au drept scop minimizarea acestor leziuni.
Trigonul posterior
Acesta conţine fosele ischiorectale, canalul anal, sfincterul anal
extern și intern, mușchiul puborectal, ramuri din vasele ruși-
noase interne și ramuri din nervul rușinos.
Fosele ischioanale Numite și fosele ischiorectale, aceste două
spații sub formă de prismă triunghiulară, bogate în țesut adi-
pos, sunt situate de o parte și de alta a canalului anal și cuprind
o mare parte a trigonului posterior. (fig. 2-7). Fiecare fosă este
acoperită superficial de piele, iar în profunzime, vârful său este
format la joncţiunea dintre mușchiul ridicător anal și mușchiul
obturator intern. Celelalte limite sunt: lateral – fascia mușchiu-
lui obturator intern și tuberozitatea ischiatică, inferomedial –
canalul anal și sfincterul anal, superomedial – fascia inferioară
a mușchiului ridicător anal, posterior – mușchiul fesier mare și
ligamentul sacrotuberos, iar anterior – marginea inferioară a tri-
unghiului anterior.
Grăsimea de la nivelul fiecărei fose conferă suport organe-
lor învecinate, însă totodată permite distensia rectului în tim-
pul defecaţiei și întinderea vaginului în timpul nașterii. Clinic,
injuria vaselor din trigonul posterior poate conduce la forma-
rea de hematoame în fosa ischioanală, cu potențial mare de
acumulare, aceste spații fiind extensibile. Frecvent, cele două
fose comunică dorsal, prin spatele canalului anal. Acest fapt are
importanță în special în cazul infectării tranșei de epiziotomie,
sau în cazul hematoamelor, ce se pot extinde de la o fosă la alta.
Canalul anal Această continuare distală a rectului pornește
de la nivelul anusului. Are o lungime de 4-5 cm, iar mucoasa
sa este alcătuită în partea superioară din epiteliu columnar, care
de la nivelul liniei dinţate, sau pectineale, se continuă cu epite-
13.10.2015 20:22:10
 Anatomia maternă 23

Vezica urinară

CAPITOLUL 2
Uretra
Vena dorsală a clitorisului
Uretra Muşchiul sfincter uretral
Sfincterul
Muşchiul constrictor uretral
Vaginul urogenital
Muşchiul sfincter uretro- striat:
Labia mică (tăiată) vaginal

Inelul himenal
Ramul ischiopubic (tăiat)
Membrana perineală

Marginea tăiată a membranei perineale

Muşchiul bulbocavernos
(tăiat) Muşchiul compresor uretral

Muşchiul ischiocavernos Muşchiul sfincter uretrovaginal

(tăiat)

Muşchiul perineal
transvers superficial Muşchiul pubococ-
cigeu

Muşchiul puborectal Muşchii ridicători anali

Muşchiul sfincter anal extern
Muşchiul iliococcigeu
Muşchiul fesier mare
FIGURA 2-6 Spaţiul profund al trigonului perineal anterior. Structurile din partea dreaptă a imaginii pot fi vizualizate după îndepărtarea
membranei perineale. De asemenea, în figură sunt prezentate structurile care se ataşază la corpul perineal: muşchii bulbocavernos, peri-
neal transvers superficial şi sfincter anal extern precum şi muşchii puboperineali şi membrana perineală. (Din Corton, 2012, cu permisiune).

liu scuamos stratificat, până la marginea inferioară a anusului.
Aici, se transformă în epiteliu scuamos stratificat keratinizat, la
care se adaugă anexele pielii.
Canalul anal are multiple straturi tisulare laterale. Straturile
interne includ mucoasa anală, sfincterul anal intern și spaţiul
intersfincterian, care conţine fibre musculare netede longitu-
dinale, aflate în continuarea fibrelor similare rectale. Stratul
extern conţine cranial – mușchiul puborectal și caudal – muș-
chiul sfincter anal extern.
În interiorul canalului anal, trei plexuri arteriovenoase sub-
mucoase bine vascularizate, numite coloane anale, prin apoziția
cărora se realizează închiderea completă a canalului anal și men-
ţinerea continenţei fecale. Mărirea volumului uterin, efortul
excesiv de defecație și scaunul tare, cresc presiunea care va deter-
mina într-un final degenerarea și creșterea laxității țesutului con-
junctiv de suport. Aceste coloane protrud mai apoi înăuntrul și
în josul canalului anal. Aceasta va determina angorjare venoasă
la nivelul acestor coloane – numite acum hemoroizi.

Stratul muscular neted

longitudinal
Muşchiul obturator
intern Stratul muscular neted circular

Plicile rectale transversale

Muşchiul ridicător anal

Nervul & vasele

ruşinoase în canalul
pudendal Fosa ischioanală

Linia pectinată
Muşchiul sfincter anal extern
Muşchiul sfincter anal intern
FIGURA 2-7 Canalul anal şi fosa ischioanală. (Din Corton, 2012, cu permisiune)

MCGH295-C02_p15-35 RO c2.indd 23 13.10.2015 20:22:11

 24 Anatomia şi fiziologia maternă
Hemoroizii externi iau naștere distal de linia pectinată, fiind
acoperiţi de epiteliu scuamos stratificat și primind informaţii
senzoriale prin intermediul nervului rectal inferior. Principa-
SECŢIUNEA 2
lele motive de prezentare la medic sunt durerea și prezenţa unei
mase care poate fi palpată. După rezoluţia hemoroizilor, poate
rămâne o masă de ţesut hemoroidal, alcătuit din ţesut fibros
și o porţiune redundantă de piele de la nivelul anusului. În
contrast, hemoroizii interni se formează superior de linia pecti-
nată și sunt acoperiţi de mucoasa anorectală, lipsită de inervație.
Aceștia pot prolaba sau sângera, dar devin dureroși rar, în con-
textul unei tromboze venoase sau al unei necroze.
Sfincterul anal. Sfincterul anal este alcătuit din sfincterul anal
intern și sfincterul anal extern, două structuri musculare dispuse
în jurul canalului anal, în scopul menţinerii continenţei fecale.
Ambele sunt localizate în apropierea vaginului și pot fi lezate în
timpul nașterii. Sfincterul anal intern (SAI) reprezintă continu-
area distală a fibrelor musculare netede circulare rectale. Este
inervat predominant de fibre parasimpatice, care trec prin ner-
vii splanchnici pelvini. Vascularizaţia este realizată de arterele
rectale superioară, mijlocie și inferioară. SAI are rol în menţine-
rea presiunii de repaus, ce asigură continența fecală și relaxarea
pentru defecaţie. SAI măsoară aproximativ 3-4 cm în lungime,
marginea sa distală suprapunându-se pe o lungime de 1-2 cm
pe sfincterul anal extern (DeLancey, 1997; Rociu, 2000). Partea
distală a segmentului, unde aceste două structuri se suprapun, se
numește șanţul intersfincterian și este palpabil la examenul digi-
tal. În contrast față de primul, sfincterul anal extern (SAE) este
un inel format din fibre musculare striate, care se atașază ante-
rior de corpul perineal și posterior de coccis, prin intermediul
ligamentului anococcigian. Acesta menţine o stare de contrac-
ţie permanentă, care oferă un tonus crescut atunci când starea
Labia mare & mică (tăiate)
Nervul labial posterior
Muşchiul ischiocavernos
Muşchiul bulbocavernos
Muşchiul transvers superficial al
perineului
Nervul perineal
Nervul ruşinos
Fosa ischioanală
Muşchiul sfincter
anal extern
Muşchiul ridicător anal
FIGURA 2-8 Nervul şi vasele ruşinoase. (Din Corton, 2012, cu permisiune)
MCGH295-C02_p15-35 RO c2.indd 24
de continenţă este ameninţată și se relaxează pentru defecaţie.
Tradiţional, sfincterului anal extern i se descriu trei părţi: partea
subcutanată, superficială și profundă. Cu toate acestea, mulţi
autori consideră că partea profundă este alcătuită parţial sau
în totalitate din mușchiul puborectal (Raizada, 2008). Sfinc-
terul anal extern este vascularizat de artera rectală inferioară,
ramură din artera rușinoasă internă. Inervaţia SAE este realizată
de fibrele somato-motorii din ramura rectală inferioară a nervu-
lui rușinos. Din punct de vedere clinic, SAI și SAE pot fi impli-
cate, în timpul nașterii, în laceraţii perineale de gradul patru,
refacerea acestora trebuie să fie integrală în momentul reparării
defectului (cap. 27, pag. 548).
Nervul ruşinos
Nervul rușinos (nervul pudendal) se formează prin unirea
ramurilor anterioare ale nervilor sacrali S2-4 (fig. 2-8). Are tra-
iect între mușchii piriform și coccigeal și iese prin marea gaură
sciatică, posterior de ligamentul sacrospinos și medial de spina
ischiatică (Barber, 2002). Din acest motiv, la injectarea aneste-
zicului pentru a bloca nervul rușinos, spina ischiatică servește
drept reper (cap. 25, pag. 508). Nervul rușinos are apoi tra-
iect între ligamentul sacrospinos, situat superior, și ligamentul
sacrotuberos, situat inferior, în timp ce reintră prin gaura sci-
atică mică pentru a-și continua cursul de-a lungul mușchiului
obturator intern. Deasupra acestui mușchi nervul este localizat
în canalul pudendal (canalul Alcock) care este format din fibre
ale fasciei mușchiului obturator intern (Shafik, 1999).
În general, nervul rușinos este relativ fix când trece posterior
de ligamentele sacrospinoase și în canalul pudendal. De aceea,
acesta poate fi lezat în momentul destinderii perineului în tim-
pul nașterii (Lien, 2005).
Ramurile ilioinghinal & genitofemural
Glandul & rădăcinile clitorisului
Muşchiul sfincter striat urogenital
Ramul ischiopubic
Fereastră la nivelul membranei
perineale, care expune muş-
chiul sfincter striat urogenital
Nervul & artera dorsale
ale clitorisului
Nervul & artera perineale
Ramuri perineale ale
nervului femural cutanat
posterior
Nervul & artera rectale inferioare
Muşchiul fesier mare
13.10.2015 20:22:13

Nervul rușinos părăsește acest canal și pătrunde în perineu,
divizându-se în trei ramuri terminale. Dintre acestea, nervul
dorsal al clitorisului are traiect între mușchiul ischiocavernos
și membrana perineală, inervând glandul clitorisului (Ginger,
2011b). Nervul perineal are traiect superficial, la nivelul mem-
branei perineale (Montoya, 2011). Acesta se divide în ramuri
labiale posterioare și ramuri musculare, care deservesc pielea de
la nivelul labiilor și respectiv mușchii trigonului perineal ante-
rior. Ramura rectală inferioară are traiect prin fosa ischioanală
și inervează sfincterul anal extern, mucoasa anală și pielea de
la nivelul perineului (Mahakkanukrauh, 2005). Vasculariza-
tia perineului este realizată în mare parte de artera rușinoasă
internă, ramurile sale având același traiect ca și ramurile ner-
vului rușinos.
ORGANELE GENITALE INTERNE
n Uterul
Uterul este un organ pelvin care prezintă raport anterior cu
vezica urinară și posterior cu rectul. Peretele posterior al uteru-
lui este acoperit aproximativ în întregime de seroasă – perito-
neul visceral (fig. 2-9). Porţiunea inferioară a acestuia formează
limita anterioară a fundului de sac recto-uterin (fundul de sac
Douglas). Peretele anterior al uterului este acoperit de seroasă
doar în porţiunea superioară. Aici peritoneul se reflectă la nive-
lul vezicii urinare, formând fundul de sac vezico-uterin. Porţiu-
nea inferioară a peretelui uterin anterior este separată de peretele
posterior al vezicii urinare printr-un strat de ţesut conjunctiv
bine definit care crează spaţiul vezico-uterin. În timpul opera-
ţiei cezariene, peritoneul vezico-uterin este incizat și se pătrunde
în spaţiul vezicouterin. Disecţia caudală în acest spaţiu permite
depărtarea vezicii urinare de segmentul inferior uterin în vederea
realizării histerotomiei și extragerii fătului (cap. 30, pag. 593).
c
a a
Ur
Ur
A B
FIGURA 2-9 Imagine anterioară (A), lateral dreapta (B), posterioară (C) a uterului la femeia adultă. a  trompa uterină; b  ligamentul
rotund; c  ligamentul utero-ovarian; Ur  ureter.
MCGH295-C02_p15-35 RO c2.indd 25
Anatomia maternă 25
Uterul are o formă piriformă și este format din două părţi
principale, neegale. Porţiunea superioară – corpul uterin este tri-
unghiulară iar porţiunea inferioară – colul uterin este cilindrică
CAPITOLUL 2
și coboară la nivelul vaginului. Istmul unește aceste două părţi.
Acesta are o semnificaţie obstetricală importantă deoarece for-
mează segmentul uterin inferior în timpul sarcinii. De o parte și
de alta a corpului uterin, supero-lateral, se află câte un corn ute-
rin, de la nivelul căreia pornește trompa uterină. De asemenea,
în această zonă se află originea ligamentelor rotunde și utero-ova-
riene. Între punctele de inserţie ale trompelor uterine se află por-
ţiunea uterină superioară, convexă, numită fund uterin.
Uterul, cu excepţia colului, este format din ţesut muscular.
Suprafeţele interne ale peretelui uterin anterior și posterior sunt
aproximativ în contact, cavitatea ce se formează între cei doi
pereţi fiind o simplă fantă. Uterul de nulipară măsoară între 6
și 8 cm lungime, în comparaţie cu 9-10 cm în cazul femeilor
multipare. Greutatea uterului este în medie de 60 g, în cazul
femeilor multipare cântărind de obicei mai mult (Langlois,
1970, Sheikhazadi, 2010). La femeile nulipare fundul uterin
și cervixul sunt aproximativ de aceeași lungime, în comparaţie
cu femeile multipare, unde colul este aproximativ o treime din
întreagă lungime.
Sarcina stimulează creșterea uterului prin hipertrofia fibre-
lor musculare. Fundul uterin, anterior de aspect convex, flat și
cuprins între orificiile de inserţie ale celor două tube uterine, în
sarcina capătă aspectul de „dom“. De altfel, în sarcină, ligamen-
tele rotunde par a se insera la joncţiunea dintre treimea mijlo-
cie și cea superioară a uterului. Tubele uterine se alungesc, dar
ovarele rămân aproximativ neschimbate.
Colul uterin
Colul uterin este o structura fusiformă care se deschide la fiecare
capăt printr-un mic orificiu: orificiul cervical intern, respectiv
extern. Proximal, limita superioară a colului este orificiul cervical
a b
Ur
Ur
C
13.10.2015 20:22:15
 26 Anatomia şi fiziologia maternă
Fundul uterin
Ramurile tubare şi ovariene ale
a.a. uterine şi a.a. ovariene
SECŢIUNEA 2
A.Iliacă externă
Endometrul
A. uterină
Ligamentul uterosacrat
Vasele ovariene
Ureter
A. iliacă internă
FIGURA 2-10 Uterul, anexele şi anatomia asociată (din Corton, 2012, cu permisiune).
intern, acesta corespunzând nivelului la care peritoneul se reflectă
pe vezica urinară. Porţiunea superioară a colului (supravaginală)
se găsește superior de inserţia vaginului la nivelul colului (fig.
2-10). Aceasta este acoperită de peritoneu în partea sa posteri-
oară, ligamentele cardinale inserându-se lateral și fiind separată
de vezica urinară printr-o porţiune de ţesut conjunctiv. Partea
inferioară a colului pătrunde in vagin și se numește porţiunea
vaginală. La femeile nulipare, orificiul cervical extern are aspec-
tul unei deschizături mici, regulate și ovalare. După naștere, în
special după nașterea pe cale vaginală, orificiul cervical extern se
transformă într-o fantă transversală, care este alcătuită din buza
anterioară, respectiv posterioară a colului uterin. În cazul în care
este lezat profund în timpul nașterii, colul uterin se poate vin-
deca în așa manieră încât să capete o formă neregulată, nodulară
sau stelată.
Porţiunea colului aflată la exteriorul orificiului cervical extern
poartă numele de ectocervix și este acoperit predominant de
epiteliu scuamos stratificat nekeratinizat. În contrast, canalul
endocervical este acoperit de epiteliu columnar unistratificat,
muco-secretor, care formează invaginări profunde sau „glande“.
De obicei în timpul sarcinii, epiteliul endocervical se deplasează
spre exterior, la nivelul ectocervixului, printr-un proces fiziolo-
gic care poartă numele de eversiune (vezi cap. 4, pag 48).
Stroma cervicală este compusă în principal din fibre de cola-
gen, elastină, proteoglicani și în proporţie foarte mică din fibre
musculare netede. Modificări de cantitate, dispoziţie și orientare
ale acestor componente duc la maturarea colului înainte de debu-
tul travaliului. La începutul sarcinii, vascularizaţia crescută de la
nivelul stromei cervicale, de sub endoteliu, determină aspectul
albăstrui, caracteristic semnului Chadwick. Edemul de la nivelul
MCGH295-C02_p15-35 RO c2.indd 26
A.& n. epigastric inferior
Miometrul
Seroasa Inelul inghinal profund
Ligamentul rotund
Ligamentul uteroovarian
Trompa uterină
Ligamentul larg
Istmul
Ligamentul infundibulo-
pelvic
Porţiunea supravaginală
a colului
Porţiunea vaginală a colului
Ureter
Peretele vaginal
posterior
Peritoneul (secţionat)
cervixului conduce la înmuierea acestuia – semnul Goodell, în
timp ce înmuierea istmului reprezintă semnul Hegar.
Miometrul şi endometrul
Cea mai mare parte a uterului este reprezentată de miometru,
alcătuit din fibre musculare netede, unite între ele prin ţesut con-
junctiv bogat în fibre de elastină. Fibrele musculare netede, între-
ţesute, încercuiesc vasele miometriale și se contractă pentru a le
comprima. După cum se observă în fig. 2-11, această dispunere
anatomică are un rol important în controlul hemostazei de la
nivelul situsului placentar în periodul al treilea al nașterii.
Numărul fibrelor musculare miometriale variază în funcţie
de localizare (Schwalm, 1966). Acesta scade progresiv cu cât ne
localizăm mai caudal, astfel încât la nivelul colului uterin fibrele
musculare netede reprezintă numai 10% din masă tisulară. La
nivelul corpului uterin, în peretele intern, există în principiu
mai multe fibre musculare decât în straturile exterioare. În ace-
lași timp, în peretele anterior și posterior există mai multe fibre
musculare decât în pereţii laterali. În timpul sarcinii, miometrul
de la nivel superior suferă un proces de hipertrofie, pe când cel
de la nivelul colului uterin nu suferă modificări semnificative.
Cavitatea uterină este căptușită de endometru, alcătuit din
epiteliu, glande și stroma de susţinere, vasculară. Așa cum este
discutat în cap. 5 (pag. 84), endometrul variază în grosime în
timpul ciclului menstrual și în timpul sarcinii. El este împărţit
într-un strat funcţional, care este eliminat în timpul menstrua-
ţiei, și un strat bazal, ce servește la regenerarea stratului funcţi-
onal după fiecare menstruaţie.
13.10.2015 20:22:16
 Anatomia maternă 27

n Ligamentele
Între suprafaţa uterului și pereţii pelvisului se întâlnesc următoa-
rele structuri ligamentare: ligamentele largi, ligamentele rotunde,

FIGURA 2-11 Fibrele musculare netede comprimând vasele de
sânge în tranzit, când se contractă.
CAPITOLUL 2
ligamentele cardinale și ligamentele uterosacrate (fig. 2-9 și 2-12).
Ligamentele rotunde corespund din punct de vedere embriolo-
gic cu gubernaculum testis de la bărbat (Acien, 2011). Ele își
au originea inferior și anterior de locul de emergenţă al tubelor
uterine. Din punct de vedere clinic, această orientare poate ajuta
la identificarea trompelor uterine în timpul operaţiei de steri-
lizare. Acest aspect este important atunci când în mod special
în cazul intervenţiei chirurgicale de ligatură tubară, atunci când
aderenţele pelvine limitează mobilitatea tubară și deci îngreu-
nează delimitarea fimbriilor, în cazul intervenţiei chirurgicale
de ligatură tubară. Fiecare ligament rotund se extinde lateral și
inferior în canalul inghinal, pe care îl traversează, terminându-se
în porţiunea superioară a labiei mari. Artera Sampson, ramură
a arterei uterine, traversează acest ligament. La femeile care nu
sunt gravide, diametrul ligamentului rotund variază între 3 și 5
mm și este compus din mănunchiuri de fibre musculare netede,
separate prin septuri de ţesut fibros (Mahran, 1965). În timpul
sarcinii, are loc hipertrofia ligamentelor rotunde care cresc con-
siderabil atât în lungime cât și în diametru.
Ligamentele largi sunt două structuri cu aspect „de aripi“, ce
se întind de la nivelul marginilor laterale uterine la nivelul pere-
ţilor pelvini. Prin secţionarea verticală a acestui ligament, proxi-
mal de uter, se vizualizează o formă cu aspect triunghiular, la baza
căreia se găsesc vasele uterine și ureterul. Ligamentele largi divid
cavitatea pelvină în două compartimente: anterior și posterior.

Ureter
Peritoneul (marginea tăiată)
Vasele ovariene

Sacrum
A. iliacă internă
Trompa uterină

Ligamentul uterosacrat
Rect

A. uterină
Spinele ischiatice

A.&v.iliacă externă
Ligamentul rotund

Ligamentul cardinal
Trigonul vezical
Fundul de sac vezico-uterin

Arcul tendinos al fasciei pelvine

Arcul tendinos al muşchiului ridicător anal
Arcul tendinos fascia rectovaginală
M.m. ridicători anal
Ţesutul paravaginal (paracolpos)
Fundurile de sac vaginale laterale Stratul adventiceal al peretelui vaginal anterior

Rectul
FIGURA 2-12 Viscerele pelvine şi suportul acestora. (Din Corton, 2012, cu permisiune)

MCGH295-C02_p15-35 RO c2.indd 27 13.10.2015 20:22:17

 28 Anatomia şi fiziologia maternă
Fiecare ligament larg este format dintr-un fald al peritoneului, ce
poartă numele de foiţa anterioară și foiţa posterioară. Acest peri-
toneu acoperă structurile ce pornesc din coarnele uterine. Perito-
SECŢIUNEA 2
neul care acoperă tubele uterine poartă numele de mezosalpinx,
cel aflat în jurul ligamentului rotund se numește mezoter, iar cel
dispuns în jurul ligamentului utero-ovarian se numește mezovar.
Peritoneul care se extinde sub capătul distal al tubei uterine spre
peretele pelvisului formează ligamentul infundibulopelvic sau
ligamentul suspensor al ovarului. Acesta conţine nervii și vasele
ovariene, iar în timpul sarcinii, aceste vase, în special plexurile
venoase, sunt foarte hipertrofiate. Diametrul pediculului vascular
ovarian crește în sarcină de la 0,9 cm, ajungând la 2,6 cm la ter-
men (Hodgkinson, 1953).
Ligamentul cardinal – numit și ligamentul transvers cervical
sau ligamentul Mackenrodt – este baza groasă a ligamentului
larg. Medial este ferm legat de uter și de porţiunea superioară
a vaginului.
Fiecare ligament uterosacrat își are originea în regiunea post-
ero-laterală a porţiunii supravaginale a colului și se inseră la
nivelul fasciei ce acoperă sacrumul (Ramanah, 2012; Umek,
2004). Acestea sunt alcătuite din ţesut conjunctiv, mici mănun-
chiuri de vase și nervi, și câteva fibre musculare netede. Sunt
acoperite de peritoneu, formând limitele laterale ale fundului
de sac Douglas.
Termenul de parametru este folosit pentru a descrie ţesu-
tul conjunctiv adiacent și lateral al uterului, între ligamentele
largi. Țesutul paracervical este cel adiacent cervixului, în timp
ce paracolpiumul este ţesutul lateral de pereţii vaginali.
n Vasele de sânge
În timpul sarcinii are loc o hipertrofie marcată a vascularizaţiei ute-
rului, care este realizată în principal de arterele uterine și ovariene
(fig. 2-9). Artera uterină, ramură principală a arterei iliace interne
-anterior numită și artera hipogastrică – pătrunde prin baza liga-
mentului larg și apoi are traiect medial pe marginea uterului.
Aproximativ la 2 cm lateral de cervix, artera uterină încrucișează
ureterul. Acest raport are o semnificaţie chirurgicală importantă
deoarece ureterul riscă să fie lezat în timpul operaţiei de histerec-
tomie în momentul în care vasele sunt pensate și ligaturate.
Artera uterină se divide imediat adiacent porţiunii supra-
vaginale a colului. Ramura subţire, reprezentată de artera cer-
vico-vaginală, vascularizează partea inferioară a colului și partea
superioară a vaginului. Ramura principală a arterei uterine are
traiect abrupt spre superior, ca un vas foarte sinuos, ce merge
de-a lungul marginii uterine. O ramură de dimensiuni conside-
rabile se extinde către porţiunea superioară a colului, în timp
ce numeroase alte ramuri penetrează corpul uterin și formează
arterele arcuate. Acestea încercuiesc organul pătrunzând în mio-
metru chiar sub suprafaţa seroasei. Aceste vase, ce pornesc de pe
ambele margini ale uterului, se anastomozează la nivelul liniei
mediene uterine. Din arterele arcuate pornesc ramuri radiale
în unghiuri drepte, traversează miometrul, pătrund în endome-
tru și acolo dau ramuri care devin artere bazale sau artere spi-
ralate. Arterele spiralate suplinesc stratul funcţional. Aceste vase
răspund – în special prin vasoconstricţie și vasodilataţie – la
numeroși stimuli hormonali, având astfel un rol important în
menstruaţie. Numite și arterele drepte, arterele bazale se extind
doar în stratul bazal și nu sunt influenţate hormonal.
MCGH295-C02_p15-35 RO c2.indd 28
Chiar înainte ca ramura principală a arterei uterine să
ajungă la nivelul tubei uterine, ea se divide în trei ramuri ter-
minale. Ramura ovariană a arterei uterine se anastomozează cu
ramura terminală a arterei ovariene, ramura tubară are traiect
prin mezosalpinx și vascularizează o parte din tuba uterină, iar
ramura fundică se distribuie la partea superioară a uterului.
Pe lângă artera uterină, uterul este vascularizat de artera ova-
riană. Artera ovariană este ramură directă din artera aorta și
pătrunde în ligamentul larg prin ligamentul infundibulo-pel-
vic. La nivelul hilului ovarian, se divide în mai multe ramuri
de calibru inferior, care intră în ovar. De-a lungul hilului, tri-
mite de asemenea mai multe ramuri prin mezosalpinx pentru
trompele uterine. Ramura sa principală trimite ligamentul larg
pe întreaga sa lungime, ajungând până la cornul uterin. Aici,
se anastomozează cu ramura ovariană a arterei uterine. Această
vascularizaţie uterină dublă creează o rezervă vasculară ce pre-
vine ischemia uterină în cazul ligaturării arterei uterine sau ili-
ace interne pentru a controla hemoragia postpartum.
Venele uterine însoţesc arterele respective. Venele arcuate
se unesc și formează vena uterină, care drenează în venă iliacă
internă, apoi vena iliacă comună. O parte din sângele ce provine
de la porţiunea superioară a uterului, ovar și partea superioară a
ligamentului larg este colectat de câteva vene. Acestea, la nivelul
ligamentului larg, formează marele plex pampiniform, ce se dre-
nează în vena ovariană. Vena ovariană dreaptă se varsă în vena
cavă, pe când vena ovariană stânga se varsă în vena renală stângă.
Vascularizaţia pelvisului este realizată predominant de
ramuri ale arterei iliace interne. Aceste ramuri sunt organizate în
diviziuni anterioare și posterioare, iar subdiviziunile următoare
sunt foarte variabile de la un individ la altul (fig. 2-13). Divi-
ziunile anterioare vascularizează în principal organele pelvine și
perineul și includ artera gluteală (fesieră) inferioară, rușinoasă
internă, rectală medie, vaginală, uterină și obturatorie, precum
și artera ombilicală, ce se continuă cu artera vezicală superioară.
Diviziunile posterioare deservesc regiunea dorsală și coapsele și
includ artera gluteală superioară, sacrală laterală și iliolombară.
Din acest motiv, ligatura arterei iliace interne se realizează dis-
tal de diviziunea posterioară, pentru a evita compromiterea flu-
xului sangvin în regiunea deservită de aceasta (Bleich, 2007).
n Limfaticele
La nivelul endometrului se găsesc vase limfatice din abun-
denţă, conglomerate în special în stratul bazal. Limfaticele mio-
metrului sunt mai numeroase spre suprafaţa seroasă, formând
abundente plexuri limfatice subseroase. Limfaticele colului se
termină în principal la nivelul ganglionilor iliaci interni, care
sunt localizaţi la bifurcaţia vaselor iliace comune. Limfaticele
de la nivelul corpului uterin sunt distribuite la două grupuri de
ganglioni limfatici: o parte drenează în ganglionii iliaci interni,
iar restul se alătură limfaticelor provenite din regiunea ovariană
și drenează în ganglionii paraaortici.
n Inervaţia
Ca o scurtă recapitulare, sistemul nervos periferic este împăr-
ţit în sistemul nervos somatic ce inervează mușchii scheletici și
sistemul nervos vegetativ ce inervează mușchii netezi, mușchiul
cardiac și glandele. Inervaţia structurilor pelvine este realizată
13.10.2015 20:22:19

Artera iliacă internă
Artera ovariană
Artera iliacă externă
Artera ombilicală
Artera obturatorie
Artera obturatorie accesorie
Artera epigastrică inferioară
Ligamentul rotund (secţionat)
Ligamentul ombilical medial
Arterele vezicale superioare
Artera vezicală inferioară
Artera vaginală
Artera uterine (ramura
asceendentă)
Vaginul
Ligamentul rotund (secţionat)
FIGURA 2-13 Arterele pelvisului (din Corton, 2012, cu permisiune)
în principal de sistemul nervos vegetativ. Acesta, la rândul său,
este împărţit în componenta simpatică și parasimpatică.
Inervaţia simpatică a organelor pelvine începe cu plexul
hipogastric superior, numit și nervul presacrat (fig. 2-14). Acest
plex își are originea sub bifurcaţia aortică și se extinde retroperi-
toneal. El este format din fibre simpatice ce pornesc de la nivel
spinal T10-L2. La nivelul promontoriului sacrat plexul hipogas-
tric superior se împarte în nervul hipogastric drept și stâng,
ce coboară pe lângă pereţii laterali ai pelvisului (Acar, 2012;
Moszkowicz, 2011).
Inervaţia parasimpatică a organelor pelvine provine din neu-
roni de la nivelul spinal S2-S4. Axonii lor fac parte din ramura
anterioară a nervilor spinali de la acest nivel. Aceștia se unesc de
fiecare parte pentru a forma nervii pelvini splanchnici.
La unirea celor doi nervi hipogastrici (simpatici) cu cei doi
nervi splanchnici (parasimpatici) ia naștere plexul hipogastric
inferior, numit și plexul pelvin. Această placă retroperitoneală
nervoasă se află la nivel S4-S5 (Spackman, 2007). De aici,
fibrele plexului însoţesc ramurile arterei iliace interne la visce-
rele respective. Plexul hipogastric inferior se divide in trei ple-
xuri. Plexul vezical inervează vezica și partea medială a rectului,
în timp ce plexul uterovaginal, numit și plexul Frankenhauser,
ajunge la porţiunea proximală a trompelor uterine, la uter și la
vaginul superior. Fibre din plexul hipogastric inferior ajung la
nivelul perineului și, pe lângă vagin și uretră, inervează clitori-
sul și bulbii vestibulari (Montoya, 2011). Plexul uterovaginal
MCGH295-C02_p15-35 RO c2.indd 29
Anatomia maternă 29
Artera lombară
Ureter Artera mezenterică inferioară
CAPITOLUL 2
Artera iliolombară
Artera sacrală medie
Artera rectală superioară
Artera sacrală laterală
Artera fesieră superioară
Artera fesieră inferioară
Rectul
Artera rectală medie
Artera ruşinoasă internă
Artera Sampson prin ligamentul rotund
Uterul
este format din ganglioni de dimensiuni variabile, dar în mod
particular dintr-un ganglion de dimensiuni mai mari, situat de
o parte și de altă a cervixului, în apropierea ligamentelor utero-
sacrate și cardinale (Ramanah, 2012).
Majoritatea fibrelor aferente senzoriale de la uter urcă prin
plexul hipogastric inferior și pătrund în măduva spinării via
nervii spinali de la nivel T10-T12 și L1. Acestea transmit stimu-
lii contracţiilor dureroase către sistemul nervos central. Fibrele
senzoriale care preiau informaţii de la colul uterin și partea
superioară a canalului de naștere pătrund prin intermediul ner-
vilor pelvini splanchnici în nervii sacrali 2, 3, 4. Fibrele ner-
voase provenite din partea inferioară a canalului de naștere trec
iniţial prin nervul rușinos. După cum a fost descris anterior,
anestezia folosită în timpul travaliului sau în timpul nașterii
acţionează asupra acestei inervaţii.
n Ovarele
Dimensiunile ovarelor diferă considerabil de la o pacienă la
alta. În timpul perioadei fertile au o lungime cuprinsă între
2,5-5 cm, 1,5-3 cm lăţime și 0,6-1,5 cm grosime. Poziţia aces-
tora variază de asemenea, dar de obicei sunt localizate în par-
tea superioară a cavităţii pelvine, într-o mică depresiune din
peretele lateral pelvin, numită fosă ovariană. Fosa ovariană
(Waldayer) este situată între bifurcaţia vaselor iliace externe
și interne.
13.10.2015 20:22:19
 30 Anatomia şi fiziologia maternă

Aorta

Ureter
SECŢIUNEA 2

Nervii splanchnicii
pelvini (nervii erigenţi)

Plexul hipogastric superior

(nervul presacrat)
Plexul hipogastric
inferior (pelvic)

Nervul hipogastric drept

Trunchiul nervos simpatic

sacral Plexul vezical

ă
ar
in
ur
ă
zic
Ve
ct
Re

Al 5-lea nerv sacrat r Fibre pentru bulbii vestibulari

e
Ut şi clitoris

Plexul rectal mijlociu

Vaginul Plexul uterovaginal (ganglionul
Frankenhauser)
FIGURA 2-14 Inervaţia pelvină. (din Corton, 2012, cu permisiune)
Ligamentul utero-ovarian se extinde din porţiunea superi- n Trompele uterine
oară latero-posterioară a uterului, chiar sub locul de inserţie a
Numite și oviducte, aceste tuburi cu traiect șerpuitor au o lun-
trompelor uterine, până la polul uterin al ovarului. De obicei
gime cuprinsă între 8 și 14 cm, pornesc de la nivelul coarnelor
are câţiva centimetri lungime și 3-4 mm diametru. Este alcătuit
uterine și sunt împărţite anatomic în porţiunea interstiţială, ist-
din ţesut muscular și conjunctiv și este acoperit de peritoneu
mul, ampula și infundibulul (fig. 2-15). Porţiunea interstiţială
– mezovarul. Așa cum a fost descris la pag. 28, vasele de sânge
este situată proximal și este cuprinsă în peretele muscular ute-
traversează acest mezovar – format din două foiţe – pentru a
rin. Urmează istmul, o structură îngustă, de 2-3 mm lungime,
intra în hilul ovarian.
situată în vecinătatea uterului. Apoi lumenul se mărește treptat
Ovarul este alcătuit din corticală și medulară. La femeile tinere,
până la 5-8 mm în porţiunea laterală, mai largă, numită ampulă
suprafaţa corticalei ovarului este netedă, de culoare albă și se
tubară. Infundibulul este extremitatea distală sub formă de pâl-
numește tunică albuginee. Pe suprafaţa sa se află un singur strat de
nie, cu fimbrii, care se deschide în cavitatea abdominală. Ulti-
epiteliu cuboid, numit epiteliul germinativ Waldeyer. Sub acest
mele trei porţiuni ale trompei, extrauterine, sunt acoperite de
epiteliu corticala ovariană conţine ovocite și foliculi în diferite sta-
mezosalpinx situat la marginea superioară a ligamentului larg.
dii de dezvoltare. Medulara se află în porţiunea centrală a ovarului
În secţiune transversală, porţiunea extrauterină a trompei
și este alcătuită din ţesut conjunctiv lax. În medulară există mul-
cuprinde mezosalpingele, miosalpingele, și endosalpingele. Situat
tiple artere și vene și un număr redus de fibre musculare netede.
cel mai extern, mezosalpingele, este o foiţă mezotelială unistrati-
Inervaţia ovariană este asigurată atât de sistemul nervos sim-
ficată, ce funcţionează drept peritoneu visceral. În miosalpinge,
patic cât și de cel parasimpatic. Nervii simpatici provin în pri-
fibrele musculare netede sunt dispuse într-un strat circular intern
mul rând din plexul ovarian care însoţește vasele ovariene, care
și un strat longitudinal extern. În porţiunea distală cele două
își are originea în plexul renal. Alţii provin din plexul care înso-
straturi se disting mult mai puţin, iar în apropierea extremităţii
ţește ramura ovariană a arterei uterine. Impulsul parasimpatic
fimbriate cele două straturi sunt înlocuite cu o reţea de fibre mus-
provine de la nervul vag. Aferenţe senzoriale urmăresc traiec-
culare intercalate. Musculatura tubară prezintă contracţii ritmice
tul arterei ovariene și pătrund în măduva spinării la nivel T10.

MCGH295-C02_p15-35 RO c2.indd 30 13.10.2015 20:22:20


A B C nii posterioare a fiecărui ischion. Acestea
FIGURA 2-15 Secţiune transversală, la diferite niveluri prin trompa uterină la o femeie
adultă. (A) istmul, (B) ampula şi (C) infundibulul. Sub acestea se află imagini cu
secţiunile histologice corespunzătoare. (Cu permisiunea lui Dr. Kelley S. Carrick).
în mod constant, frecvenţa acestora variază cu modificările hor-
monale ale ciclului ovarian.
Mucoasa tubară sau endosalpingele prezintă la interior epi-
teliu columnar simplu, ciliat sau secretoriu, dispus pe o lamina
propria subţire. Este în contact strâns cu miosalpingele subia-
cent. Celulele ciliate sunt abundente la extremitatea distală, fim-
briată, în rest se găsesc doar în plaje discrete. În diferitele faze
ale ciclului ovarian există modificări la nivelul proporţiei celor
două tipuri celulare. Mucoasa este dispusă în falduri longitudi-
nale, cu aspect din ce în ce mai complex spre capătul fimbriat.
La nivelul ampulei, lumenul este ocupat aproape în totalitate de
mucoasa arborescentă. Curentul produs de cilii tubari face ca
direcţia fluxului să fie spre cavitatea uterină. Peristaltica tubară
creată de către cili și de contracţiile stratului muscular este un
factor foarte important în transportul oului (Croxatto, 2002).
Tubele uterine conţin din abundenţă ţesut elastic, vase san-
guine și limfatice. Inervaţia simpatică este foarte extinsă, com-
parativ cu cea parasimpatică. Aceasta derivă în parte din plexul
ovarian și parţial din plexul uterovaginal. Fibrele aferente sen-
zoriale urcă la nivel spinal T10.
ANATOMIA MUSCULOSCHELETALĂ A PELVISULUI
Oasele pelvisului
Pelvisul este alcătuit din patru oase: sacrul, coccisul și oasele
coxale. Oasele coxale se formează prin fuziunea a trei oase:
MCGH295-C02_p15-35 RO c2.indd 31
Anatomia maternă 31
ileon, ischion și pubis (fig. 2-16). Oasele
coxale se articulează între ele la nivelul
simfizei pubiene și posterior cu sacrul la
CAPITOLUL 2
nivelul articulaţiilor sacroiliace.
Pelvisul sau bazinul poate fi împărţit în
două componente: marele bazin și micul
bazin. Marele bazin se află deasupra liniei
terminale, micul bazin este sub limita ana-
tomică (fig. 2-17). Marele bazin este deli-
mitat posterior de vertebrele lombare,
lateral de fosele iliace. Anterior, limita este
porţiunea inferioară a peretelui abdominal
anterior.
Micul bazin prezintă importanţă obste-
tricală și poate fi descris ca fiind o cavi-
tate cilindrică, ca un trunchi de con, cu
înălţimea cea mai mare posterior. Acesta
este delimitat superior de linia terminalis.
Limita posterioară este suprafaţa anterioară
a sacrului, iar limita laterală este formată
de suprafaţa internă a oaselor ischiatice și
de crestele și ligamentele sacrosciatice, iar
anterior limita este reprezentată de partea
inferioară a peretelui abdominal anterior.
La femeia adultă, pereţii laterali ai
micului bazin sunt convergenţi. Spinele
ischiatice se întind de la mijlocul margi-
au o importanţă obstetricală crescută deoa-
rece distanţa dintre ele reprezintă diametrul
cel mai mic al micului bazin. De aseme-
nea, spinele ajută în aprecierea nivelului
de coborâre a prezentaţiei fetale la nivelul
micului bazin (vezi cap. 22, pag. 449). În ultimul rând, așa cum
am descris anterior, acestea sunt utile în realizarea blocului ner-
vului rușinos.
Peretele posterior al cavităţii pelvine este format din osul
sacru. Marginea sa supero-anterioară se numește promontoriu
Spina iliacă
antero-superioară Gaura sciatica mare
Ilium
Ligamentul
sacrospinos
Spina ischiatică
Pubis Gaura sciatică
mică
Simfiza pubisului
Ligamentul
sacrotuberos
Ischium
Gaura obturatorie
FIGURA 2-16 Secţiune sagitală prin oasele pelvisului.
13.10.2015 20:22:21
 32 Anatomia şi fiziologia maternă
AP
SECŢIUNEA 2
Marele
Posterior
bazin
sagital
Lini
T 1. planul strâmtorii superioare a pelvisului;
Micul
a te
Anterior
sagital
bazin
rm
na
i
lis
FIGURA 2-17 Vedere anteroposterioară a pelvisului feminin nor-
mal. Sunt ilustrate diametrele anteroposterior (AP) şi transvers (T)
ale strâmtorii superioare a pelvisului.
și poate fi palpată în timpul examinării bimanuale, la femeile
cu un pelvis mic. Acesta este un reper important în pelvime-
tria clinică. În mod normal, sacrul are o concavitate accentu-
ată vertical și mai puţin pronunţată orizontal, care poate lua
diferite aspecte în cazul pelvisurilor cu aspect anormal. O linie
dreaptă trasată între promontoriu și vârful sacrului măsoară de
obicei 10 cm, distanţa de-a lungul concavităţii fiind de aproxi-
mativ 12 cm.
n Articulaţiile pelvine
Anterior, oasele pelvine se articulează la nivelului simfizei pubi-
ene. Aceasta conţine fibrocartilaj și ligamentele pubice supe-
rior și inferior. Ligamentul din urmă se numește și ligamentul
arcuat al pubisului. Posterior, oasele pelvisului se unesc prin
articulaţiile dintre sacru și porţiunea iliacă a oaselor coxale, for-
mând articulaţiile sacro-iliace.
Aceste articulaţii au în general un grad redus de mobilitate.
Totuși, în timpul sarcinii, are loc o remarcabilă relaxare a arti-
culaţiilor pelvine, ce se datorează unei glisări superioare a articu-
laţiei sacroiliace (Borell, 1957). Această deplasare, care este mai
accentuată în poziţia de litotomie dorsală, poate duce la crește-
rea diametrului strâmtorii inferioare a pelvisului cu 1,5-2 cm.
Aceasta este principalul motiv pentru care o femeie se așează în
poziţie de litotomie pentru nașterea pe cale vaginală. Totuși,
creșterea în diametru a strâmtorii inferioare a pelvisului are loc
numai dacă sacrului i se permite să se rotească posterior. În con-
secinţă, aceasta nu se va întâmpla dacă sacrul este forţat ante-
rior de greutatea pelvisului matern împotriva mesei de naștere
sau patului (Russell, 1969, 1982). Mobilitatea în articulaţiile
sacroiliace este de obicei principalul motiv de succes al mane-
vrei McRoberts în eliberarea umărului blocat în cazul distociei
de umăr (vezi cap. 27, pag. 541). De asemenea, acestor modi-
ficări li se atribuie și succesul poziţiei ghemuite modificate în
accelerarea stadiului al doilea al nașterii (Gardosi, 1989). Pozi-
ţia ghemuită poate crește diametrul interspinos și diametrul
strâmtorii inferioare a pelvisului (Russell, 1969, 1982). Deși
MCGH295-C02_p15-35 RO c2.indd 32
nu s-a demonstrat încă veridicitatea acestei afirmaţii, această
poziţie abordată la naștere este întâlnită în multe societăţi.
n Planurile şi diametrele pelvisului
La nivelul pelvisului sunt descrise patru planuri imaginare:
2. planul strâmtorii inferioare a pelvisului;
3. planul strâmtorii mijlocii a pelvisului – cele mai mici dimen-
siuni ale pelvisului;
4. planul celei mai mari dimensiuni a pelvisului – fără impor-
tanţă obstetricală.
Strâmtoarea superioară a pelvisului
Strâmtoarea superioară reprezintă și planul superior al micului
bazin. Cum am spus anterior, este delimitată posterior de pro-
montoriu și aripile sacrului, lateral de linia nenumită și anterior
de ramul pubic și simfiza pubiană. În travaliu, capul fătului se
angajează atunci când diametrul biparietal al acestuia trece prin
acest plan. Pentru a facilita acest pasaj, strâmtoarea superioară a
pelvisului la femeie este rotundă în comparaţie cu cea a bărba-
tului, care are aspect ovoidal. Caldwell (1934) a identificat un
pelvis aproape rotund sau ginecoid la jumătate din femeile albe.
La nivelul strâmtorii superioare a pelvisului se descriu de
obicei patru diametre: anteroposterior, transvers și două dia-
metre oblice. Dintre acestea, diverse variante de diametru ante-
roposterior au fost descrise, folosind puncte de reper specifice.
Diametrul antero-posterior, numit și conjugata vera, reprezintă
distanţa dintre marginea superioară a simfizei pubiene și pro-
montoriu sacrat. Din punct de vedere clinic, importantă este
conjugata obstetricală, fiind distanţa cea mai mică dintre pro-
montoriu și simfiza pubisului. În mod normal, aceasta măsoară
aproximativ 10 cm, dar nu poate fi măsurată direct, cu ajuto-
rul examenului clinic. Dimensiunea conjugatei obstetricale se
aproximează prin scăderea a 1,5-2 cm din conjugata diagonală,
care se determină prin măsurarea distanţei dintre promontoriu
și marginea inferioară a simfizei (fig. 2-18).
Diametrul transvers este perpendicular pe conjugata obstetri-
cală și reprezintă distanţa cea mai mare dintre liniile nenumite
(fig. 2-22). De obicei intersectează conjugata obstetricală la 5
cm anterior de promontoriu și măsoară aproximativ 13 cm. Fie-
care dintre cele două diametre oblice se întinde de la ligamentul
sacro-iliac, la eminenţa iliopectinee (ileopubică) contralaterală.
Eminenţa iliopectinee este o mică proeminenţă care marchează
locul de unire a ileonului cu pubisul. Aceste diametre oblice
măsoară în medie aproximativ 13 cm.
Strâmtoarea mijlocie şi strâmtoarea inferioară
a pelvisului
Strâmtoarea mijlocie a pelvisului sau planul mijlociu se măsoară
la nivelul spinelor sciatice (ischiatice )și are cele mai mici
dimensiuni ale pelvisului (fig. 2-19). Ea prezintă o importanţă
obstetricală particulară deoarece, după angajarea craniului fetal,
în travaliile care nu progresează, spinele sciatice servesc la mar-
carea staţionării craniului la acest nivel. Diametrul interspinos
are aproximativ 10 cm și este considerat cel mai mic diametru
13.10.2015 20:22:24

al pelvisului. Diametrul anteroposterior, la nivelul spinelor sci-
atice, măsoară de obicei aproximativ 11,5 cm.
Strâmtoarea inferioară este alcătuită din două zone aproxi-
mativ triunghiulare, zone ale căror graniţe sunt în oglindă cu
triunghiurile perineale descrise anterior (pag. 21). Acestea au o
bază comună, reprezentată de o linie ce unește cele două tube-
rozităţi ischiatice. Vârful triunghiului posterior este reprezentat
de vârful sacrului, iar laturile acestuia sunt reprezentate de liga-
mentele sacroiliace și tuberozităţile ischiatice. Triunghiul ante-
rior este format din ramurile descendente inferioare ale oaselor
Diametrul
strâmtorii supe-
transvers al rioare = 13,5 cm
Diametrul interspinos = 10 cm
obstetricală
Conjugata
= 10,5 cm
FIGURA 2-19 Pelvisul unei femeii adulte, se observă diametrul
interspinos al strâmtorii mijlocii a pelvisului şi diametrele antero-
posterior şi transvers ale strâmtorii superioare a pelvisului.
MCGH295-C02_p15-35 RO c2.indd 33
Anatomia maternă 33
CAPITOLUL 2
FIGURA 2-18 Examenul vaginal pen-
tru a determina conjugata diagonală
(p = promontoriul, s = simfiza
pubiană).
pubice. Aceste ramuri se unesc sub un unghi de 90 – 100 de
grade, pentru a forma un arc de cerc pe sub care capul fetal tre-
buie să treacă. Clinic, la nivelul strâmtorii inferioare a pelvisului
se descriu trei diametre: anteroposterior, transvers și posterior
sagital. Cu excepţia situaţiei în care există o patologie osoasă
semnificativă, strâmtoarea inferioară rareori obstrucţionează o
naștere pe cale vaginală.
n Formele pelvisului
Caldwell și Moloy (1933, 1934) au propus o clasificare anato-
mică a pelvisului care are la bază forma pelvisului, iar cunoaș-
terea sa ajută clinicianul pentru o mai bună înţelegere a
mecanismelor nașterii.
Cel mai mare diametru transvers al strâmtorii superioare a
pelvisului și divizarea prin acesta în segmentul anterior și pos-
terior, ne ajută să clasificăm pelvisul în ginecoid, antropoid,
android și platipeloid. Caracteristicile segmentului posterior
determină tipul de pelvis, iar caracteristicile segmentului ante-
rior determină tendinţa. Întotdeauna trebuie măsurate ambele
segmente, deoarece în multe cazuri întâlnim o combinaţie între
tipurile de pelvis. De exemplu, un pelvis ginecoid cu tendinţă
de android semnifică faptul că partea posterioară a pelvisului
are aspect ginecoid, iar partea anterioară are aspect android.
În urma vizualizării celor patru tipuri de pelvisuri în figura
2-20, putem spune că aspectul de pelvis ginecoid este cel mai
potrivit pentru nașterea pe cale vaginală. Într-adevăr, Caldwell
(1939) a raportat existenţa unui pelvis cu aspect ginecoid la
jumătate din femeile luate în studiu.
13.10.2015 20:22:24
 34 Anatomia şi fiziologia maternă
SECŢIUNEA 2

Antropoid

Intermediare

Ginecoid Android

Platipeloid

FIGURA 2-20 Cele patru tipuri de pelvis descrise în clasificarea Caldwell-Moloy. O linie care trece prin cel mai mare diametru transvers,
împarte strâmtoarea superioară a pelvisului în două segmente: anterior (A) şi posterior (P).

REFERINŢE BIBLIOGRAFICE Croxatto HB: Physiology of gamete and embryo transport through the fal-
lopian tube. Reprod Biomed Online 4(2):160, 2002
DeLancey JO, Miller JM, Kearney R, et al: Vaginal birth and de novo stress
Açar HI, Kuzu MA: Important points for protection of the autonomic nerves
incontinence: relative contributions of urethral dysfunction and mobility.
during total mesorectal excision. Dis Colon Rectum 55(8):907, 2012
Obstet Gynecol 110:354, 2007a
Acién P, Sánchez del Campo F, Mayol MJ, et al: The female gubernaculum:
DeLancey JO, Morgan DM, Fenner DE, et al: Comparison of levator ani mus-
role in the embryology and development of the genital tract and in the pos-
cle defects and function in women with and without pelvic organ prolapse.
sible genesis of malformations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 159(2):
Obstet Gynecol 109:295, 2007b
426, 2011
DeLancey JO, Toglia MR, Perucchini D: Internal and external anal sphinc-
Barber MD, Bremer RE, Thor KB, et al: Innervation of the female levator ani
ter anatomy as it relates to midline obstetric lacerations. Obstet Gynecol
muscles. Am J Obstet Gynecol 187:64, 2002
90:924, 1997
Beer GM, Schuster A, Seifert B, et al: The normal width of the linea alba in
DeLancey JOL, Kearney R, Chou Q, et al: The appearance of levator ani mus-
nulliparous women. Clin Anat 22(6):706, 2009
cle abnormalities in magnetic resonance images after vaginal delivery. Obstet
Bleich AT, Rahn DD, Wieslander CK, et al: Posterior division of the inter-
Gynecol 101:46, 2003
nal iliac artery: anatomic variations and clinical applications. Am J Obstet
Gardosi J, Hutson N, Lynch CB: Randomised, controlled trial of squatting in
Gynecol 197:658.e1, 2007
the second stage of labour. Lancet 2:74, 1989
Borell U, Fernstrom I: Movements at the sacroiliac joints and their importance
Ginger VA, Cold CJ, Yang CC: Structure and innervation of the labia minora:
to changes in pelvic dimensions during parturition. Acta Obstet Gynecol
more than minor skin folds. Female Pelvic Med Reconstr Surg 17(4):180,
Scand 36:42, 1957
2011a
Caldwell WE, Moloy HC: Anatomical variations in the female pelvis and their
Ginger VA, Cold CJ, Yang CC: Surgical anatomy of the dorsal nerve of the
effect in labor with a suggested classification. Am J Obstet Gynecol 26:479,
clitoris. Neurourol Urodyn 30(3):412, 2011b
1933
Hodgkinson CP: Physiology of the ovarian veins during pregnancy. Obstet
Caldwell WE, Moloy HC, D’Esopo DA: Further studies on the pelvic archi-
Gynecol 1(1):26, 1953
tecture. Am J Obstet Gynecol 28:482, 1934
Kim SO, Oh KJ, Lee HS, et al: Expression of aquaporin water channels in the
Caldwell WE, Moloy HC, Swenson PC: The use of the roentgen ray in obstet-
vagina in premenopausal women. J Sex Med 8(7):1925, 2011
rics, 1. Roentgen pelvimetry and cephalometry; technique of pelviroentgen-
Kearney R, Sawhney R, DeLancey JO: Levator ani muscle anatomy evaluated
ography. Am J Roentgenol 41:305, 1939
by origin-insertion pairs. Obstet Gynecol 104:168, 2004
Corton MM: Anatomy of the pelvis: how the pelvis is built for support. Clin
Langlois PL: The size of the normal uterus. J Reprod Med 4:220, 1970
Obstet Gynecol, 48:611, 2005
Larson KA, Yousuf A, Lewicky-Gaupp C, et al: Perineal body anatomy in living
Corton MM, Cunningham FG: Anatomy. In Hoffman BL, Schorge JO,
women: 3-dimensional analysis using thin-slice magnetic resonance imag-
Schaffer JI, et al (eds): Williams Gynecology, 2nd ed. New York, McGraw-
ing. Am J Obstet Gynecol 203(5):494.e15, 2010
Hill, 2012, p 943

MCGH295-C02_p15-35 RO c2.indd 34 13.10.2015 20:22:25


Lien KC, Mooney B, DeLancey JO, et al: Levator ani muscle stretch induced
by simulated vaginal birth. Obstet Gynecol 103:31, 2004
Lien KC, Morgan DM, Delancey JO, et al: Pudendal nerve stretch during vaginal
birth: a 3D computer simulation. Am J Obstet Gynecol 192(5):1669, 2005
Lloyd J. Crouch NS, Minto CL, et al: Female genital appearance: “normality”
unfolds. BJOG 112(5):643, 2005
Loukas M, Myers C, Shah R, et al: Arcuate line of the rectus sheath: clinical
approach. Anat Sci Int 83(3):140, 2008
Mahakkanukrauh P, Surin P, Vaidhayakarn P: Anatomical study of the puden-
dal nerve adjacent to the sacrospinous ligament. Clin Anat 18:200, 2005
Mahran M: The microscopic anatomy of the round ligament. J Obstet
Gynaecol Br Commonw 72:614, 1965
Margulies RU, Huebner M, DeLancey JO: Origin and insertion points involved
in levator ani muscle defects. Am J Obstet Gynecol 196:251.e1, 2007
Mei W, Jin C, Feng L, et al: Bilateral ultrasound-guided transversus abdomi-
nis plane block combined with ilioinguinal-iliohypogastric nerve block for
cesarean delivery anesthesia. Anesth Analg 113(1):134, 2011
Mirilas P, Skandalakis JE: Urogenital diaphragm: an erroneous concept casting
its shadow over the sphincter urethrae and deep perineal space. J Am Coll
Surg 198:279, 2004
Mishriky BM, George RB, Habib AS: Transversus abdominis plane block for
analgesia after Cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. Can
J Anaesth 59(8):766, 2012
Montoya TI, Calver L, Carrick KS, et al: Anatomic relationships of the puden-
dal nerve branches. Am J Obstet Gynecol 205(5):504.e1, 2011
Moszkowicz D, Alsaid B, Bessede T, et al: Where does pelvic nerve injury occur
during rectal surgery for cancer? Colorectal Dis 13(12):1326, 2011
Rahn DD, Phelan JN, Roshanravan SM, et al: Anterior abdominal wall nerve
and vessel anatomy: clinical implications for gynecologic surgery. Am J
Obstet Gynecol 202(3):234.e1, 2010
Raizada V, Mittal RK: Pelvic floor anatomy and applied physiology.
Gastroenterol Clin North Am 37(3):493, 2008
Ramanah R, Berger MB, Parratte BM, et al: Anatomy and histology of apical
support: a literature review concerning cardinal and uterosacral ligaments.
Int Urogynecol J 23(11):1483, 2012
Rociu E, Stoker J, Eijkemans MJC, et al: Normal anal sphincter anatomy and
age- and sex-related variations at high-spatial-resolution endoanal MR imag-
ing. Radiology 217:395, 2000
Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, et al: Vaginal delivery parameters
and urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Am J Obstet
Gynecol 189:1268, 2003
Russell JGB: Moulding of the pelvic outlet. J Obstet Gynaecol Br Commonw
76:817, 1969
Russell JGB: The rationale of primitive delivery positions. Br J Obstet Gynaecol
89:712, 1982
MCGH295-C02_p15-35 RO c2.indd 35
Anatomia maternă 35
Schwalm H, Dubrauszky V: The structure of the musculature of the human
uterus—muscles and connective tissue. Am J Obstet Gynecol 94:391,
1966
Shafik A, Doss SH: Pudendal canal: surgical anatomy and clinical implications.
CAPITOLUL 2
Am Surg 65:176, 1999
Shafik A, Sibai OE, Shafik AA, et al: A novel concept for the surgical anatomy
of the perineal body. Dis Colon Rectum 50(12):2120, 2007
Sheikhazadi A, Sadr SS, Ghadyani MH, et al: Study of the normal inter-
nal organ weights in Tehran’s population. J Forensic Leg Med 17(2):78,
2010
Spackman R, Wrigley B, Roberts A, et al: The inferior hypogastric plexus: a
different view. J Obstet Gynaecol 27(2):130, 2007
Sviggum HP, Niesen AD, Sites BD, et al: Trunk blocks 101: transversus
abdominis plane, ilioinguinal-iliohypogastric, and rectus sheath blocks. Int
Anesthesiol Clin 50(1):74, 2012
Tolcher MC, Nitsche JF, Arendt KW, et al: Spontaneous rectus sheath hema-
toma pregnancy: case report and review of the literature. Obstet Gynecol
Surv 65(8):517, 2010
Umek WH, Morgan DM, Ashton-Miller JA, et al: Quantitative analysis of
uterosacral ligament origin and insertion points by magnetic resonance
imaging. Obstet Gynecol 103:447, 2004
Verkauf BS, Von Thron J, O’Brien WF: Clitoral size in normal women. Obstet
Gynecol 80(1):41, 1992
Weber AM, Walters MD: Anterior vaginal prolapse: review of anatomy and
techniques of surgical repair. Obstet Gynecol 89:311, 1997
Weidner AC, Jamison MG, Branham V, et al: Neuropathic injury to the levator
ani occurs in 1 in 4 primiparous women. Am J Obstet Gynecol 195:1851,
2006
Whiteside JL, Barber MD, Walters MD, et al: Anatomy of ilioinguinal and
iliohypogastric nerves in relation to trocar placement and low transverse
incisions. Am J Obstet Gynecol 189:1574, 2003
Wilkinson EJ, Massoll NA: Benign diseases of the vulva. In Kurman RJ,
Ellenson LH, Ronnett BM (eds): Blaustein’s Pathology of the Female
Genital Tract, 6th ed. New York, Springer, 2011, p 3
Wolfson A, Lee AJ, Wong RP, et al: Bilateral multi-injection iliohypogastric-
ilioinguinal nerve block in conjunction with neuraxial morphine is supe-
rior to neuraxial morphine alone for postcesarean analgesia. J Clin Anesth
24(4):298, 2012
Woodman PJ, Graney DO: Anatomy and physiology of the female perineal
body with relevance to obstetrical injury and repair. Clin Anat 15:321,
2002
13.10.2015 20:22:27