FROM PAGT RAWAT INAP

Nama : Ny. N
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa Medis : Sindrome Dispepsia & Gout Arthitis
No. Registrasi :164410

No Asessment Diagnosa Gizi Rencana Intervensi Monitoring

Data Dasar Identifikasi Masalah Intervensi Diet Intervensi Edukasi Evaluasi
A Data  Obese Tingkat 1 1. Jenis Diet : 1. Tujuan Edukasi: Data
Antropometri Diet lambung rendah Antropometri
BB TB BBI purin
: : :
62 149 62,1
LILA : 25
IMT : 27,9
Status Gizi :
obesitas
B Data Biokimia 2. Tujuan Diet : 2. Materi : Data Biokimia
Hb : 14,2 g/dl Untuk memberikan
(N) makanan sesuai
 Leukosit : 10,0 kebutuhan sedikit
mm3 (T) mungkin meninggalkan
Eritrosit : 6,0 sisa sehingga dapat 3. Sasaran : Data Fisik klinis
jt/mm (T) membatasi volume Ny. N dan
Hematokrit : fesess dan tidak Keluarga
40,5 % (N) merangsang saluran
Trombosit : cerna.
257.000 (N)
Ureum : 18
mg/dl (N)
SOGT : 180 u/l
(T)
SGPT : 86 u/l
(T)

C Data Fisik 4. Prinsip dan

Klinis Syarat Diet : 4. Metode :
TD : 160/80 1) Energi cukup Diskusi & tanya Data dietary
mmHg sesuai dengan jawab
Nadi : 80 umur, gender dan 5. Waktu & Tempat
 x/menit aktivitas. : 16/02/2022 &
RR : 20 x/menit 2) Protein cukup, Ruangan Anggrek
Spo2 : 98% yaitu 10-15%
D Data Dietary dari kebutuhan
energi total.
3) Lemak sedang,
yaitu 10-25% 6. Media
dari kebutuhan Leaflet
energi total.
4) Karbohidrat 7. Pelaksana :
E Sosek cukup, yaitu sisa
Ibu Rumah kebutuhan energi
Tangga total. 8. Monitoring
5) Menghindari Evaluasi :
makanan berserat
tinggi dan sedang
sehingga asupan
serat maksimal 8
g/hari.
6) Menghindari
susu, produk
susu dan daging
 berserat kasar
sesuai dengan
toleransi
perorangan.
5. Bentuk
Makanan:
Lunak
F Data Penunjang 6. Perhitungan
kebutuhan energi dan zat
gizi :
655 + (9,6 x 62,1) +
(1,85 x 149) – (4,7 x 33)
= 655 + 596,16 + 275,65
– 155,1
= 1.371, 71 kkal
TEE = BMR x FA x FS
= 1.371,71 x 1,2 x
1,4 = 2.304 kkal

P = 15% x 2.304
= 345,6 : 4
= 86,4 gram
 L = 25% x 2.304
= 576 : 9
= 64 gram

KH = 60% x 2.304
= 1.382,4 : 4
= 345,6 gram

Form Monitoring dan Evaluasi

Kategori Monitoring
Hasil Evaluasi Waktu
Data Hari Ke-1 Hari Ke-2 Hari Ke-3 Hari Ke-4
Antropometri

Data Biokimia :
Data Fisik Klinis

Data Dietary