ADATFELVÉTELI LAP

I. SZEMÉLYI ADATOK
Név Születési név
Előnév Vezetéknév Utónév/Utónevek Vezetéknév Utónév/Utónevek
Kápolnás Attila Kápolnás Attila
Neme Születési hely (kerülettel jelölve) Születési idő Családi állapot Állampolgárság
Marcali 1973.09.09 nős magyar
Adóazonosító jel TAJ-szám Anyja születési neve
8389672995 031-675-916 Vezetéknév Utónév/Utónevek
Radnóti Klára
II. ELÉRHETŐSÉGEK
Email cím Mobiltelefonszám Vezetékes telefonszám
kapolnasattila@gmail.com 36 (70) 227-66-72
Állandó lakhely
Irányítószám Helységnév közterület, közterület jellege, házszám, lépcsőház, emelet, ajtó
7400 KAPOSVÁR Dr. Kovács-Sebestény Gyula utca 6. 1. emelet 1
Tartózkodási hely
Irányítószám Helységnév közterület, közterület jellege, házszám, lépcsőház, emelet, ajtó

Távmunkavégzés helye*1
*1 - csak távmunka végzése esetén kérjük kitölteni
Irányítószám Helységnév közterület, közterület jellege, házszám, lépcsőház, emelet, ajtó

III. UTALÁSI ADATOK

Bank megnevezése Bankszámlaszám
CIB 107001720988110951100005
IV. 16 ÉVNÉL FIATALABB GYERMEKEK ADATAI Fogyatékos-
Gyermek neve Születési hely, idő Anyja neve TAJ-szám Adóazonosító jel sággal élő
1. Káponás Botond Kaposvár, 2007.06.05 Türgyei Krisztina 126-088-380 8512890339 NEM
2. NEM
3. NEM
4. NEM
5. NEM
V. MUNKAVÁLLALÁSSAL KAPCSOLATOS ADATOK
Kérjük a cellák IGEN/NEM állapotát a valóságnak megfelelően állítsa át, az esetleges hiányzó részeket töltse ki.
Megváltozott
*2 - Igen válasz esetén, kérjük csatolja az ellátást
Nyugdíjas-e? *2 Nyugellátás típusa munkaképességű-e? *2
megállapító határozat másolatát.
NEM NEM

Munkavégzés alóli felmentési idejét tölti-e? Felmentés vége

Felmentés kezdete *3 *3 *3 - Igen válasz esetén kérjük kitölteni
NEM
Munkáltatói
Pályakezdő vagyok:
NEM GYES/GYED-en vagyok: NEM igazolást leadok NEM
Előző munkáltatótól kapott Bírósági letiltás terhel
adóadatlapot leadok: NEM NEM Letiltás összege *3:

Tartási kötelezettség terhel NEM Tartási kötelezettség összege *3:

Magánnyugdíjpénztári tagság
Nyugdíjpénztár neve Címe Bankszámla száma Belépés dátuma

1/2
 ADATFELVÉTELI LAP

VI. ISKOLAI VÉGZETTSÉGEK

Végzettség szintje Intézmény neve Végzettség megnevezése Végzettség kelte Oklevél száma
1. MA Pécsi Tudományegyetem Okleveles klarinéttanár 2015.06.23 OKL-00004685/2015
2.
3.
4.
5.
VII. NYELVTUDÁS
Nyelv megnevezése Nyelvismeret foka Nyelvismeret típusa Okirat kelte Oklevél száma
1.
2.
3.
VIII. ELŐZŐ MUNKAHELYI ADATOK *4
*4 - Az utolsó két jogviszonyban A lentebb írt 1. pontban megadott A TB kiskönyvemet belépéskor: (kérem válasszon a listából)*5
töltött időtartalmak megnevezése jogviszonyomat fenntartom:
(legújabb elöl) NEM
Munkaviszony
Munkahely megnevezése Megszűnésének oka kezdete Munkaviszony vége
1.
2.
*5 - Országos Egészségbiztosítási Pénztár által kiállított "IGAZOLVÁNY a biztosítási jogviszonyról és az egészségbiztosítási ellátásokról" nevű dokumentum,
amennyiben rendelkezik vele, válassza a "Leadom" opciót, ha még nem kapta meg előző munkahelyétől, válassza a "30 napon belül leadom" opciót.
Amennyiben nem rendelkezik ilyennel vagy más munkahelyen is dolgozik, válassza a "Nem adom le" opciót. A mező üresen is hagyható, ha nem tudja, hogy
melyiket válassza.

KAPOSVÁR, 2022.

----------------------------
2/2 aláírás