MISSIONE VETERINARIO

PROGETTO PER LA FORMAZIONE PROFESSIONALE DEI VETERINARI

ASPETTI FISIOPATOLOGICI E NOVITÀ

TERAPEUTICHE DELLA VALVULOPATIA
MITRALICA CRONICA DEL CANE
Dott.ssa Patrizia Knafelz, DVM, Responsabile Dipartimento
Cardiologia ed Ecografia Addominale dell’Ospedale
Veterinario Gregorio VII, Roma
Dott.ssa Alessia Baio, DVM, Dipartimento Cardiologia ed
Ecografia Addominale dell’Ospedale Veterinario Gregorio
VII, Roma
riscontro nei cani anziani di piccola taglia. Occasionalmente si
riscontra anche in cani di grossa taglia e tra questi il pastore
tedesco è la razza più rappresentata4. L’incidenza maggiore si
ha nei cani con più di cinque anni di età. L’eccezione è
rappresentata dai Cavalier King Charles Spaniel: in questa
razza il soffio mitralico può essere auscultato nel 10% di cani
con meno di un anno

L
a valvulopatia mitralica cronica del cane o d’età5 mentre tutti i
degenerazione mixomatosa della mitrale è la patologia soggetti d’età superiore ai
cardiovascolare acquisita più comune nella popolazione dieci anni sono
canina e rappresenta circa il 75% delle patologie potenzialmente colpiti
cardiovascolari del cane1. Tutte le razze possono essere colpite dalla patologia6,7. Nei
dalla patologia, ma l’incidenza maggiore è riportata nei cani di CKCS la patologia è stata
piccola taglia in età senile2,3. correlata ad una
Una chiara comprensione dei meccanismi fisiopatologici della caratteristica sequenza
valvulopatia mitralica cronica è indispensabile per valutare Figura 1: L’elevata incidenza della poligenica riconoscendone,
oggettivamente le modificazioni cliniche e strumentali e per patologia è riscontrata nelle razze toy.
così, una base ereditaria.
formulare i migliori piani terapeutici per i pazienti affetti da La valvulopatia mitralica cronica è caratterizzata da una
questa patologia. progressiva degenerazione mixomatosa dell’apparato valvolare
mitralico.
Obiettivi La principale caratteristica
Il superamento di questo corso, mediante questionario di microscopica di questa
verifica, richiede un punteggio minimo dell’80%. Al termine patologia è la mar cata
della lezione il veterinario dovrebbe essere in grado di: proliferazione della spongiosa,

conoscere i principi basilari della insufficienza cardiaca nel il delicato tessuto mixomatoso
cane; posto tra lo strato atriale (un

conoscere gli aspetti clinici della valvulopatia mitralica organizzato strato di fibre
cronica; collagene e tessuto elastico) e

conoscere le procedure di approccio diagnostico alla quello fibroso o “ventricolare”
malattia; che rappresenta, con i suoi densi

instaurare un approccio terapeutico ottimale;

formulare una prognosi. strati di collagene, il supporto
base del lembo della valvola.
La proliferazione mixomatosa
Fisiopatologia della valvulopatia mitralica del tessuto spongioso, costituito
cronica Figura 2: Esemplare di Cavalier
da un gruppo di fibre collagene, King Charles Spaniel, razza con
La valvulopatia mitralica cronica o degenerazione mixomatosa fibroblasti e fibre elastiche, a c c e r t a t a p r e d i s p o s i z i o n e
della mitrale è una patologia acquisita ad eziologia non nota, di immerse in uno strato di genetica malattia.
allo sviluppo della
uno o più componenti dell’apparato valvolare, di comune mucopolisaccaridi

MISSIONE VETERINARIO BOARD SCIENTIFICO

Anno Terzo, Numero 31 Newsletter per l’aggiornamento e la formazione Prof. Ottaviano Pozza,
Luglio 2009
professionale continua dei veterinari Prof. Stefano Romussi

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Figura 3: Sezione istologica della stratificazione del lembo mitralico

normale ed in corso di degenerazione mixomatosa.
Per gentile concessione del prof. Kittleson.

(principalmente ac. ialuronico e condroitin solfato) determina

una disorganizzazione focale della fibrosa. Figura 4: Scansione parasternale destra asse lungo atrio-ventricolare
L’apparato valvolare mitralico è una struttura complessa, sinistra con evidenza di ispessimento e marcato prolasso del lembo
mitralico anteriore
costituita dai lembi valvolari (anteriore e posteriore), da una
piccola cuspide commissurale, posizionata tra i due lembi,
dalle corde tendinee, dai muscoli papillari e dall’annulus traduce comunemente in un click sistolico nella specie umana,
mitralico, un anello fibroso che separa l’atrio dal ventricolo in cui rappresenta l’elemento iniziale per lo sviluppo
sinistro. dell’insufficienza mitralica11,12. L’incidenza del click sistolico è
I bordi dei lembi, su cui s’inseriscono le corde tendinee di decisamente più bassa nel cane.
ciascun muscolo papillare, sono opachi e ruvidi (cosiddetta L’evento iniziale della valvulopatia mitralica cronica è quindi
“zona rugosa”) ed è in questo punto che i lembi vengono in rappresentato dall’instaurarsi del rigurgito valvolare. Il volume
contatto durante la sistole. Le restanti parti sono trasparenti e del flusso rigurgitante dipende dalle dimensioni dell’orifizio
pertanto definite “zona liscia”. rigurgitante, dal gradiente pressorio tra atrio e ventricolo
Nella degenerazione mixomatosa si osserva un ispessimento sinistro e dalla durata della sistole3. Le dimensioni dell’orifizio
ridondante, che può coinvolgere sia la parte rugosa che quella rigurgitante sono correlate alla severità del processo
libera dei lembi stessi8. Le regioni colpite appaiono opache e degenerativo valvolare e dal grado di dilatazione e distorsione
traslucide, in assenza di processi infiammatori evidenti. dell’annulus valvolare dato dal sovraccarico atriale e
È dunque una malattia a carattere degenerativo, che tende a
progredire nel tempo.
Whitney ha classificato la progressione delle lesioni in 4
classi, poi modificate da Kogure in tre8,9:

classe 1 lesioni iniziali sottoforma di isolati noduli lungo il
lembo valvolare;

classe 2 ulteriore ispessimento ed irregolarità dei margini
liberi valvolari ed iniziale ispessimento delle “zone
ruvide” delle corde tendinee;

classe 3 presenza lungo i bordi valvolari di grossolani
ispessimenti nodulari con aspetto ridondante del lembo
valvolare, per estensione del processo ad una sua parte o
all’intera base.
In condizioni normali i lembi mitralici si allineano in modo
che il punto di contatto avvenga dal lato ventricolare, sullo
stesso piano dell’annulus.
In condizioni patologiche, si assiste ad un allungamento delle
corde tendinee (o lassità dei lembi valvolari) che può esitare
nel prolasso sistolico della valvola mitrale in atrio sx ed in
un’incompleta chiusura della stessa, con conseguente deficit
valvolare: questo comporta lo sviluppo del rigurgito mitralico.
Il prolasso mitralico è frequentemente identificato nei giovani Figura 5: Scansione parasternale destra asse corto di aorta e atrio sini-
sinistro dove si evidenzia severa dilatazione atriale ed auricolare sinistra
Cavalier King Charles Spaniel che non hanno ancora con marcato aumento del rapporto As/Ao.
sviluppato insufficienza mitralica10. Il prolasso valvolare si

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ventricolare sinistro. La presenza di una lieve insufficienza
mitralica è di solito ben tollerata: ad uno stadio precoce le
condizioni cliniche del paziente appaiono normali, si
percepisce solo un lieve soffio sistolico a livello dell’apice
sinistro del cuore2.
Con la progressione del processo degenerativo valvolare
aumenta la quota di sangue rigurgitante in atrio sinistro e
diminuisce la gittata cardiaca. Infatti, la quota di sangue
dispersa a ritroso nell’atrio sinistro fa sì che un minor volume
di sangue venga spinto in aorta, con riduzione del flusso a
livello sistemico (ipoperfusione) e renale in particolare e
diminuizione della pressione arteriosa.
La compensazione si instaura sulla base di queste condizioni
anomale.
La stimolazione dei barocettori indotta dall’ipotensione attiva
il sistema nervoso simpatico (SNS) con conseguente aumento
della frequenza di scarica del nodo seno atriale (effetto
cronotropo+) e della contrattilità cardiaca (effetto inotropo+),
per stimolazione dei recettori ß1 miocardici. Aumenta, inoltre,
la contrattilità a livello arteriolare con vasocostrizione nel
territorio splancnico e conseguente incremento del ritorno
venoso.
L’aumento della frequenza cardiaca e della contrattilità induce
un aumento dell’output sanguigno che, sostenendo la
pressione arteriosa sistemica, migliora la perfusione. La
precoce attivazione del SNS esita in una rapida
compensazione prima che l’ipoperfusione renale dia luogo a
significative risposte emodinamiche, mediante l’attivazione
del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS)13,14.
Con l’attivazione cronica del SNS, si assiste tuttavia, ad una
rapida down regulation e desensibilizzazione dei recettori ß1
adrenergici (entro 24-72 ore), meccanismo di protezione
contro gli effetti cardiotossici e aritmogeni delle catecolamine.
Aumentano i livelli serici di norepinefina, per aumentato
rilascio da parte delle terminazione adrenergiche, mentre si
assiste ad una sua deplezione a livello cardiaco15,16. A questo
stadio, il sistema cardiovascolare deve mettere in atto altre
strategie per riportare il volume di sangue alla normalità. La
riduzione della gittata percepita dall’apparato
juxtaglomerurale, (per stimolazione di recettori ß-adrenergici
renali e per ridotto trasporto di Na alla macula densa del
tubulo distale), determina il rilascio di renina14, la quale induce
la conversione dell’angiotensinogeno (peptide precursore) in
angiotensina I (forma inattiva)17. L’enzima convertitore
dell’angiotensina (ACE), presente in diversi distretti
dell’organismo e principalmente nei polmoni, è l’enzima
preposto alla conversione dell’angiotensina I nella forma
attiva, angiotensina II, prodotta quest’ultima anche per altre
vie metaboliche, tra cui nel cane la più rilevante appare quella
chimasica 18. Gli effetti dell’angiotensina II sono molteplici e
tutti volti ad aumentare il volume vascolare:

azione vasocostrittrice diretta mediata da catecolamine
(aumento della secrezione di adrenalina surrenalica e
facilitazione della sintesi e del rilascio di noradrenalina);

stimolazione del rilascio di aldosterone, da parte della
corteccia surrenalica, con conseguente riassorbimento di
sodio e cloro e quindi di acqua, oltre che secrezione di
potassio e ioni idrogeno nei tubuli collettori19;

stimolazione del rilascio, da parte della neuroipofisi, della
vasopressina, ormone antidiuretico, che agisce mediante un
meccanismo diretto di vasocostrizione ed uno indiretto,
aumentando il riassorbimento di acqua libera dalle porzioni
distali dei nefroni20,21.
L’incremento del volume ematico circolante si traduce in un
aumento del ritorno venoso al cuore, che stira il miocardio
inducendolo a contrarsi in maniera più vigorosa ed a eiettare un
volume di sangue maggiore. L’aumento del precarico stimola
un’ipertrofia eccentrica, aumentando il volume a fine diastole;
si osserva dilatazione delle camere cardiache per allungamento
delle fibre miocardiche e disposizione in serie dei sarcomeri
(rimodellamento cardiaco)22,23.
Tale ipertrofia accresce la forza di contrazione ed il volume di
sangue eiettato, (legge di Frank Starling), risposta
compensatoria che il cuore mette in atto per normalizzare la
gittata cardiaca in condizioni di incremento del carico
emodinamico. L’incremento del volume di sangue eiettato
consente infatti al ventricolo di compensare la perdita di sangue
che refluisce attraverso l’orifizio della mitrale.
La dilatazione atriale induce il rilascio dell’ormone natriuretico
atriale (ANP), mentre il sovraccarico volumetrico ventricolare
induce il rilascio del fattore natriuretico cerebrale (BNP)24,25.
Entrambi i peptidi hanno lo scopo di promuovere la diuresi,
mediante aumento dell’escrezione di sodio, modulando così
l’aumentata attività del sistema simpatico e del SRAA26. Le
concentrazioni plasmatiche di ANP e BNP aumentano nei
pazienti scompensati, ma i loro effetti benefici risultano
sopraffatti dagli altri meccanismi neuro-ormonali 27,28.
Questi meccanismi in una fase del tutto iniziale del processo
fisiopatologico risultano utili nell’aumentare la risposta
cardiaca, tuttavia diventano presto ridondanti, con
aggravamento della situazione emodinamica, perpetuando un
circolo vizioso mantenuto dai meccanismi stessi inizialmente
preposti alla compensazione emodinamica.
In tale contesto si determina un incremento delle resistenze
Figura 6: Misurazione della velocità del rigurgito mitralico di grado
severo mediante tecnica di doppler continuo.

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periferiche ed una ritenzione di fluidi che portano ad un terapeutico, volto non ad ottenere una regressione della
aumento del precarico su un sistema circolatorio già congesto patologia, ma a controllare i sintomi e rallentarne la
e ad un ulteriore peggioramento della sintomatologia legata progressione nel tempo, migliorando così la qualità di vita dei
all’ipertensione venosa polmonare (dispnea, tosse), nonché ad pazienti.
un incremento del postcarico su un ventricolo già Non tutti i pazienti cardiopatici richiedono un trattamento
compromesso, causando dunque un’ulteriore riduzione della farmacologico, poiché la presenza di una patologia cardiaca non
gittata sistolica. implica necessariamente uno stato di insufficienza.
Dopo un’iniziale fase di compenso, si verifica un progressivo In medicina umana, l’insufficienza cardiaca è stata suddivisa in
deterioramento della funzione cardiaca e la comparsa di una classi dalla New York Heart Association (NYHA) per stadiare
sintomatologia clinica, inizialmente non evidente, la cui l’insufficienza cardiaca ed ottimizzarne la terapia. In medicina
gravità è correlata al grado d’insufficienza stessa. veterinaria è stato a lungo adattato tale schema fino a quando
L’insufficienza cardiaca rappresenta una condizione non ne è stato allestito uno specifico per gli animali da
fisiopatologica che si rende clinicamente manifesta quando la compagnia dall’International Small Animal Cardiac Health
patologia cardiaca causa disfunzioni sistoliche o diastoliche, o Council (ISACHC). Entrambi vengono ancora ampiamente
entrambi, sufficientemente gravi da sopraffare i meccanismi utilizzati.
compensatori del sistema cardiovascolare e quindi tali da Recentemente è stato proposto un nuovo sistema di
provocare segni clinici riferibili a congestione (edema classificazione dell’insufficienza cardiaca dal Canine Heart
polmonare, ascite, versamento pleurico) e/o a ipoperfusione Failure International Export Forum (CHIEF) per elaborare
periferica (ridotta gittata cardiaca) a riposo o sotto sforzo29. linee guida per il trattamento dello scompenso cardiaco.
L’insufficienza cardiaca è definita compensata quando la Qualsiasi sia il sistema di classificazione utilizzato, va ricordato
gittata cardiaca a riposo è normale, scompensata quando il che l’obiettivo finale è ottimizzare la terapia, in maniera da
cuore non è in grado di mantenere la normale gittata cardiaca garantire quanto più possibile la miglior qualità di vita ai nostri
neanche a riposo. pazienti.
Lo scompenso cardiaco può essere considerato come
l’inesorabile evoluzione dei processi patologici che Terapia
coinvolgono il miocardio.
L’elevata incidenza di questa patologia rende necessaria la
Nel momento in cui la performance cardiaca si altera, si
conoscenza del protocollo terapeutico e della scelta del
instaurano i meccanismi compensatori sistemici che
momento più opportuno in cui iniziare il trattamento, in
producono segni clinici riferibili a congestione e/o edema
(edema polmonare, versamento pleurico, ascite etc.) e/o
diminuzione della perfusione periferica (insufficienza cardiaca TABELLA 1
a bassa portata) sia a riposo che durante l’esercizio fisico.
Nel paziente affetto da valvulopatia mitralica cronica si
possono quindi osservare i seguenti segni clinici:

tosse in conseguenza di stati emozionali o di stress, per la
compressione meccanica esercitata dall’atrio sinistro
dilatato sul bronco principale di sinistra o concomitante,
quando presente, congestione del circolo polmonare
(edema polmonare);

tachipnea e dispnea secondarie alla presenza di edema
polmonare;

astenia e lieve
d isp nea d ur a nte
l’esercizio fisico, per
una inadeguata gittata
anterograda;

s i n c o p e
secondaria ad aritmie
o a vasodilatazione
acuta;

ascite come risultato
di insufficienza
congestizia destra
d o v u t a a d
ipertensione arteriosa
Figura 7: Radiografia toracica in proiezione polmonare.
latero-laterale destra in cui si evidenzia L’evidenza di tali
severa cardiomegalia ed edema polmonare
alveolare a prevalente localizzazione caudo- rilievi clinici rende
dorsale. necessario l’inizio di
un protocollo

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TABELLA 2
La terapia ha, dunque, l’obiettivo di raggiungere un equilibrio
tra la necessità di trattare i sintomi e quella di bloccare la
stimolazione neurormonale.
Trattare i sintomi clinici è fondamentale al fine di preservare
una qualità di vita accettabile. Un’adeguata gestione
dell’equilibrio neuro endocrino consente, invece, di rallentare la
progressione della malattia e ridurre i rischi di mortalità.
Il trattamento non farmacologico che in medicina umana
prevedrebbe una riduzione dell’apporto sodico, una limitazione
dell’esercizio fisico ed una riduzione del peso nei pazienti obesi,
trova, per vari motivi, difficile applicazione nella pratica clinica
veterinaria.
Il trattamento farmacologico prevede l’impiego di farmaci
appartenenti a diverse categorie usati singolarmente o, più
spesso, in associazione tra loro, a dosaggi variabili
individualmente, entro range terapeutici prestabiliti.
Il loro utilizzo deve essere monitorato attentamente, ricercando
il più basso dosaggio efficace, in modo da minimizzare i
potenziali effetti collaterali.
La valvulopatia mitralica cronica presenta di solito un decorso
generalmente lento, della durata di anni, quindi pazienti che
presentano lesioni valvolari lievi possono rimanere stabili per
un lungo periodo, senza sviluppare segni di insufficienza
cardiaca nel corso della loro vita. Quindi, la valvulopatia
mitralica cronica è una condizione relativamente benigna in
alcuni cani48. La terapia di tali soggetti risulta controversa.
Molteplici studi sono stati effettuati sull’efficacia della
somministrazione di ACE-inibitori nel ritardare l’insorgenza dei
segni clinici nei pazienti asintomatici (classe 1a, ISACHC)30,31.
Lo studio di Kvart è uno studio prospettivo, in doppio cieco,
funzione delle molteplici variabili individuali del paziente in condotto solo su cani di razza Cavalier King Charles Spaniel,
esame (condizioni cliniche, rilievi radiografici ed controllato con placebo. Tale studio ha evidenziato che
ecocardiografici). l’insorgenza di insufficienza cardiaca si è verificata in entrambi
Pazienti inizialmente asintomatici possono, nel tempo, col i gruppi indipendentemente dalla somministrazione del farmaco,
progredire della patologia, richiedere trattamenti farmacologici dimostrando che l’ACE inibitore non era in grado di ritardare la
non necessari prima di allora, che mirino a minimizzare i comparsa di scompenso cardiaco, a prescindere se fosse o meno
rischi di uno scompenso cardiaco. presente cardiomegalia.
Lo studio più recente di Pouchelon et al.32 è
TABELLA 3 uno studio retrospettivo, condotto su cani
Classe A Classe B Classe C Classe D
asintomatici di diverse razze, compreso il
Cavalier King Charles Spaniel, con
Rischio di malattia Malattia cardiaca Sintomi clinici IC refrattaria al insufficienza mitralica moderata o grave. Tale
cardiaca: nessun diagnosticata; oggettivamente rilevabili di trattamento
studio ha suggerito che il benazepril potrebbe
danno strutturale nessun sintomo di IC in corso o pregressa terapeutico
avere un effetto positivo sulla sopravvivenza
rilevabile; es. IC; possibile ottimizzato
dei cani di razza diversa dal Cavalier King
C1 (pregressa): nessun Charles Spaniel. Lo studio presenta diverse
predisposizione di cardiomegalia (necessità di
sintomo clinico (IC limitazioni relative al fatto di essere
razza, patologie terapie
compensata) retrospettivo, non in cieco, con una elevata
sistemiche in corso con adiuvanti per
percentuale di cani di razza CKCS, con basso
implicazioni mantenere in
C2 (in corso): IC da lieve a tasso di evento. Rappresenta comunque una
cardiovascolari vita il paziente) buona base per intraprendere uno studio
moderata
prospettivo, in doppio cieco, per dimostrare la
C3 (in corso): IC a rischio reale efficacia degli ACE-inibitori nella terapia
di sopravvivenza, con precoce della valvulopatia mitralica.
sintomi più o meno L’approccio terapeutico verso la popolazione
evidenti asintomatica dei cani affetti da valvulopatia
cronica non può prescindere dalla valutazione

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clinica e dai rilievi radiografici ed ecocardiografici dei singoli
soggetti, visto che non risulta possibile attualmente fornire
delle precise linee guida per il trattamento farmacologico di
tali pazienti.
Mentre la terapia farmacologia del paziente asintomatico
risulta tuttora estremamente controversa, il trattamento
standard dei cani con insufficienza cardiaca congestizia
consiste nell’uso di diuretici, ACE-inibitori ed inotropi
positivi, farmaci che assicurano una migliore qualità di vita ed
una maggiore sopravvivenza.
Diuretici
Tra le diverse categorie farmacologiche consideriamo, in
primis, i diuretici. Questi sono utilizzati allo scopo di limitare
il sovraccarico di volume, minimizzando il volume di sodio ed
acqua ritenuti.
Sono note quattro classi di diuretici:

inibitori dell’anidrasi carbonica (acetazolamide);

diuretici d’ansa (furosemide, bumetanide, acido
etacrinico);

diuretici risparmiatori di potassio (spironolattone;
triamterene; amiloride);

diuretici del tubulo distale (tiazidici; metolazone).
Per comprendere appieno il meccanismo d’azione dei
diuretici, ricordiamo brevemente i principi basilari della
fisiologia del tubulo renale. Il riassorbimento del 65% del
sodio filtrato dal glomerulo si realizza nella sua porzione
prossimale. Lo spostamento del Na attraverso il tubulo
prossimale viene regolato dal sistema nervoso simpatico,
dall’angiotensina II, dalla GFR, dal fattore natriuretico atriale
e da variazioni emodinamiche peritubulari33.
Per la presenza sulla membrana di canali “Na+-H+antiporter”,
capaci di legare il sodio, il Na inizialmente attraversa la
membrana cellulare, in scambio con l’idrogeno.
Figura 8: Rappresentazione grafica dei diversi siti d’azione dei diuretici
a livello di tubulo renale.
Fonte: Black HR, Elliott WJ. Hypertension
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Successivamente viene trasportato fuori dalla cellula
nell’interstizio e nel sangue, a livello della membrana
basolaterale, per azione mediata dalla pompa del sodio e
cotrasportatori Na/3HCO3-34.
La formazione di acido carbonico a partire da anidride
carbonica ed acqua è catalizzata dall’anidrasi carbonica, enzima
presente in elevata quantità sull’orletto a spazzola del tubulo
prossimale.
Inibitori dell’anidrasi carbonica, quali l’acetazolide, pur agendo
a questo livello, sede del maggiore riassorbimento del sodio,
esercitano un modesto effetto diuretico, poiché il riassorbimento
di questo ione che avviene nelle porzioni distali del nefrone
compensa le perdite prossimali35.
I diuretici d’ansa, invece, agiscono principalmente a livello
della porzione spessa ascendente dell’ansa di Henle, dove
inibiscono il riassorbimento di Na+ e Cl-, mediante
competizione con il cloro nel legame con il cotrasportatore del
Na+/K+/2Cl-36. Poiché questo trasporto si verifica solo sulla
superficie luminale, essi devono essere trasportati mediante
flusso sanguigno al tubulo ed essere poi secreti nel lume del
nefrone per essere attivati. Sono i più potenti farmaci
natriuretici presenti in commercio e la loro maggiore efficacia è
dovuta al loro specifico sito d’azione, agendo sia nella regione
del nefrone in cui avviene il maggiore trasporto del sodio, sia
nella regione posta più distalmente in cui si realizza un seppur
limitato, riassorbimento dello stesso.
Furosemide
Tra i diuretici d’ansa, il più utilizzato in medicina veterinaria è
la furosemide. Essa agisce rapidamente, riducendo
l’assorbimento degli elettroliti e favorendo l’escrezione renale
di acqua.
Oltre ai ben noti effetti diuretici, si ricorda anche un’azione
venodilatatrice per aumentata sintesi delle prostaglandine renali,
in particolare la prostaglandina E2. Ne consegue riduzione della
pressione venosa, osservabile in particolar modo dopo
somministrazione intravenosa37.
Nell’uomo è utilizzata anche per la sua azione broncodilatatrice,
simili effetti non sono invece noti nel cane37.
È presente in commercio in diverse formulazioni: compresse,
soluzioni orali e soluzioni iniettabili.
I dosaggi sono quanto mai variabili: da 1-2 mg/kg/die per os, sc,
im, iv, fino a 6 mg/kg iv nelle situazioni d’emergenza. Una
volta stabilizzato il paziente, le dosi e la frequenza di
somministrazione vengono ridotte fino a raggiungere la dose
minima efficace per continuare una terapia a lungo termine.
Poiché tale farmaco attiva il SRAA è indispensabile utilizzare il
diuretico in associazione ad un ACE-i.
Diuretici Tiazidici
I diuretici del tubulo distale (tiazidici e metolazone) hanno
un’azione diuretica più blanda e possono essere utilizzati
insieme ai diuretici d’ansa, riducendone il dosaggio iniziale.
Agiscono interferendo con il trasporto del sodio attraverso il
tubulo, causando un aumentato assorbimento del Ca++ nella
porzione prossimale del tubulo ed un aumento dell’escrezione di
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Na, Cl, K, Mg e acqua (diuresi da lieve a moderata).
Essi riducono, inoltre, la velocità di filtrazione glomerulare;
vanno, pertanto, utilizzati con cautela nei pazienti con
concomitanti malattie renali pregresse (moderato effetto
ipokaliemizzante).
Spironolattone
I diuretici risparmiatori di potassio sono spesso utilizzati in
combinazione alla furosemide o altri diuretici, quando si
voglia ridurre la perdita renale di potassio o quando la sola
combinazione di furosemide e di Ace-inibitori non sia
sufficiente a limitare la ritenzione idrica.
Agiscono inibendo il riassorbimento attivo che si realizza nella
porzione terminale del tubulo distale e nel dotto collettore.
Lo spironolattone, in particolare, è un antagonista sintetico
dell’aldosterone. La sua azione è tanto più efficace, quanto
maggiore è la concentrazione serica dell’ormone, di cui
ostacola l’azione, favorendo la perdita di Na e la ritenzione di
K a livello del tubulo distale.
Il suo meccanismo d’azione quindi, non è correlato alla blanda
attività diuretica, ma all’inibizione dell’aldosterone con
conseguente riduzione della fibrosi miocardia e del
rimodellamento cardiaco38.
Lo spironolattone conserva la sua efficacia anche in corso di
ridotta funzionalità renale, in quanto raggiunge il sito d’azione
indipendentemente dal processo di filtrazione glomerulare. I
dosaggi utilizzati sono di 1-2 mg/kg/sid o bid in base alle
condizioni cliniche dei pazienti.
Ace-inibitori
Gli inibitori dell’enzima convertente l’angiotensina (ACE,
Angiotensin-Converting Enzyme) sono stati originariamente
proposti in commercio come farmaci antipertensivi. Tuttavia,
per i meccanismi fisio-patologici che s’instaurano in corso di
scompenso cardiaco, in pazienti affetti da valvulopatia
mitralica cronica, s’intuisce l’importanza terapeutica dell’uso
di farmaci in grado d’inibire la formazione dell’angiotensina.
Tale obiettivo può essere perseguito mediante competizione
con il sito di legame del suo enzima convertitore che risulta, in
tal modo, inibito. Il legame si realizza tra i gruppi sulfidrilici,
carbossilici, fosforilici contenuti nell’ace-inibitore e gli ioni
Zn contenuti nel sito di legame enzimatico. La diversa potenza
d’azione di tali composti è funzione della variabile affinità che
s’instaura con il sito attivo.
Gli ACE inibitori migliorano drasticamente i segni clinici e la
qualità di vita nei cani con insufficienza cardiaca
congestizia39,40. Sono tra i pochi farmaci usati per lo
scompenso cardiaco in grado di migliorare i sintomi e
prolungare la vita negli uomini41. Gli studi COVE, IMPROVE,
LIVE e BENCH, hanno infatti evidenziato che il trattamento
con ACE-inibitori, in aggiunta alla terapia standard per lo
scompenso cardiaco congestizio, migliora la qualità della vita
ed è anche associato ad un prolungamento della stessa40,41,42.
Tutti gli Ace-inibitori comunemente utilizzati nella pratica
veterinaria, vengono somministrati per via orale, sottoforma di
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profarmaci (esteri etilici) e la loro conversione nel metabolita
attivo si realizza, mediante idrolisi, principalmente a livello
epatico. In presenza di disfunzione epatica, un’attivazione nella
parete intestinale consente il mantenimento di una certa
efficacia terapeutica, con scarse conseguenze negative.
Inibendo la formazione dell’Angiotensina II, gli Ace-inibitori
esercitano un’azione vasodilatatrice, per dilatazione arteriolare e
conseguente riduzione delle resistenze periferiche e modesta
venodilatazione. Il tutto si traduce in una diminuzione del pre e
post carico, con riduzione della pressione polmonare e
telesistolica ventricolare ed incremento della gittata cardiaca.
Indirettamente causano inoltre, un decremento della quota di
aldosterone plasmatico, giocando, così, un ruolo fondamentale
nella riduzione dell’edema e dei versamenti, e scongiurando gli
effetti indesiderati che, in modo diretto l’aldosterone provoca
sul cuore. L’aumento della concentrazione plasmatica di tale
ormone e dell’angiotensina II, induce, infatti, un’aumentata
sintesi di collagene a livello miocardico ed una sua ridotta
degradazione, con conseguente rimodellamento cardiaco. Tali
effetti verrebbero, almeno teoricamente, ridotti con l’uso degli
ace-inibitori42, 43.
L’ACE inibizione non è efficace nell’inibire la produzione
dell’Angiotensina II, che si realizza per vie enzimatiche
“alternative”(chimasi e proteasi tissutali) in diversi tessuti, tra
cui il miocardio ed i vasi sanguigni44.
Attraverso trattamenti a lungo termine con ACE inibitori, si
assiste così, ad un fenomeno di up-regulation di queste vie
metaboliche alternative, con conseguente ritorno a
concentrazioni preterapeutiche di Angiotensina II (cosiddetta
“fuga dell’angiotensina II”)44.
Dal momento che, nonostante la loro breve durata d’azione, la
riduzione della pressione arteriosa viene mantenuta nel tempo,
devono esserci altri meccanismi coinvolti nella regolazione
pressoria. Una spiegazione di tale efficacia è da ricercare
nell’aumento che gli ACE-inibitori inducono sulle
concentrazioni plasmatiche di bradichinine, ossido nitrico e
prostaglandine vasodilatatrici, oltre ad una ridotta attivazione
del sistema nervoso adrenergico.
Gli effetti degli ACE-inibitori diventano evidenti solo dopo
alcuni giorni dall’inizio della terapia. La vasodilatazione
arteriosa si rende evidente già dopo la prima somministrazione,
mentre la riduzione della ritenzione di sodio e acqua diventa
significativa dopo alcuni giorni. Pertanto, gli ACE inibitori
hanno scarsa importanza come terapia d’emergenza.
Gli ACE-inibitori di più comune utilizzo in medicina veterinaria
sono il benazepril, il cui dosaggio consigliato nel cane è di 0,25-
0,5 mg /kg bid, enalapril, 0,5 mg/kg bid, ramipril, 0,125 mg/kg
sid.
Pimobendan
Il Pimobendan è un inibitore della fosfodiesterasi III, enzima in
grado di degradare l’AMP ciclico; il c-AMP a livello del
miocita aumenta l’afflusso di Ca2+ nella cellula, incrementando
la sua forza contrattile (effetto inotropo positivo) mentre, a
livello vascolare periferico, riduce l’utilizzo di tale ione,
favorendo così il rilasciamento della muscolatura liscia
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(vasodilatazione). Il pimobendan presenta dunque una duplice
azione vasodilatatrice ed inotropa positiva, motivi per cui
viene classificato come inodilatatore.
Il dosaggio del pimobendan nel cane è 0,25 mg/kg bid.
Il pimobendan è stato ormai introdotto nella strategia
terapeutica standard per l’insufficienza cardiaca congestizia
secondaria alla valvulopatia mitralica cronica, in virtù delle
sue capacità di ridurre le resistenze vascolari polmonari e
sistemiche, di diminuire la pressione diastolica atriale e
ventricolare sinistra e di promuovere il flusso intramiocardico.
Il recente studio QUEST45, prospettivo, in cieco, sul confronto
tra benazepril e pimobendan, ha evidenziato che l’associazione
pimobendan e furosemide si è rilevata più efficace rispetto a
benazepril e furosemide. Non emerge, tuttavia, se la
combinazione di un ACE inibitore e pimobendan insieme con
la furosemide sia più vantaggiosa rispetto al singolo utilizzo
dei due principi attivi con il diuretico.
La terapia d’elezione per lo scompenso cardiaco nei cani
affetti da valvulopatia mitralica cronica è quindi attualmente
rappresentata dall’associazione dei tre farmaci, furosemide,
ACE-inibitore e pimobendan.
Glicosidi digitalici
Nel momento in cui insorgono alterazioni a carico del sistema
di conduzione cardiaco, altre possibilità terapeutiche
includono l’utilizzo di glicosidi digitalici; questi vengono
impiegati nei casi di tachiaritmie sopraventricolari, in
particolare in quei soggetti con grave disfunzione sistolica. Il
più comunemente utilizzato è la digossina; essa ha un modesto
effetto inotropo positivo, sopprime le aritmie sopraventricolari
e agisce direttamente sui barocettori arteriolari,
sensibilizzandoli. Gli importanti effetti antiaritmici di questo
farmaco sono dovuti ad un aumento del tono parasimpatico a
BIBLIOGRAFIA
1. Detweiler DK, Patterson: The prevalence and types of
cardiovascular disease in dogs, Ann NY Acad Sci 127:
481, 1965
2. Haggstrom J, Kvart C, Pedersen HD. Acquired valvular
heart disease. In Ettinger SJ, Feldman EC, Textbook of
Veterinary Internal Medicine, 6th eition, Elsevier Saunders;
2005:1022-1039
3. Sisson D, Kvart C, Darke P. Acquired valvular heaert
disease in dogs and cats. In: Fox PR, Sisson D, Moise NS,
Textbook of canine and feline cardiology, 2nd ed.
Philadelphia: WB Saunders company; 1999: 536-565
4. Borgarelli M, Zini E, D’Agnolo G, et al. Comparison of
primari mitral valve disease in German Shepherd dogs and
in small breeds. J Vet Cardiol 2004; 6:25-31
Anno 3 - [ 8 ] - Numero 31
www.missioneveterinario.it
livello del tessuto di conduzione atriale, con conseguente
rallentamento della frequenza sinusale e quindi della risposta
ventricolare. La dose di somministrazione è 0,22 mg/m2, per via
orale, ogni 12 ore. Considerati gli importanti effetti tossici di
tale farmaco, è consigliabile valutare la digossinemia già 7-10
giorni dall’inizio della terapia. L’intossicazione da digitale
potrebbe causare sintomi gastro-enterici ed alterazione della
conduzione atrio-ventricolare per la cui risoluzione, nella
maggior parte dei casi, è sufficiente sospendere
temporaneamente il trattamento.
Conclusioni
Le molteplici variabili che concorrono a determinare lo sviluppo
e la progressione della valvulopatia mitralica cronica, rendono
ancora oggi incerte le possibilità terapeutiche attuabili nella
lunga fase preclinica della patologia mitralica.
I più recenti studi sugli ACE-inibitori riaprono l’interrogativo e
la speranza sull’effettiva efficacia della terapia in fase
preclinica.
Tangibili sono invece i benefici indotti dal trattamento dei
pazienti sintomatici con l’associazione dei tre principi attivi
(furosemide, ACE-inibitore, pimobendan), oggi considerati di
prima scelta nella pratica clinica veterinaria.
Auspicabile sarebbe la standardizzazione di protocolli
terapeutici formulabili per ogni singola classe di insufficienza
cardiaca.
Un ringraziamento particolare alle dott.sse Silvia Piccinini e
Bruna Maiocchi che hanno contribuito alla realizzazione di
questa lezione.
5. Beardow AW, Buchanan JW: Chronic mitral valve disease
in Cavalier King Charles spaniels: 95 cases (1987-1991), J
Am Vet Med Assoc 208:209, 1996
6. Olsen LH, Fredholm M, Pedersen HD. Epidemiology and
inheritance of mitral valve prolapse in Dachsunds. JVIM
1999; 13:448-456
7. Haggstrom J, Hansson K, Kvart C, et al. Chronnica vlave
disease in Cavalier King Charles Spaniel in Sweden. Vet.
Rec. 1992; 131:549-553
8. Kogure K: Pathology of chronic mitral valvular disease in
the dog, Nippon Juigaku Zasshi 42:323, 1980
9. Whitney JC,: Cardiovascular pathology, JSAP 8:459, 1967
10. Pedersen HD, Kristensen BO, Lorentzen KA et al: MItral
valve prolapse in 3year-old healthy Cavalier King Charles
 MISSIONE VETERINARIO
ANNO 3, NUMERO 31, LUGLIO 2009
spaniels: an echocardiographic study, Can J Vet Res
59:294, 1995
11. Vander Veer JB. Mitral insufficiency: historical AND
CLINICAL ASPECTS. Am J Cardiol 1958; 2:5-10
12. Read RC, Thal AP, Wendt VE. Symptomatic valvular
myxomatous transformation (the floppy valve syndrome).
Circulation 1965; 32:897-910
13. Francis GS: The relationship of the sympathetic nervous
system and the renin-angiotensin system in congestive heart
failure. Am Heart J 118:642, 1989
14. Davis JO, Freeeman RH: Mechanisms regulating rennin
release, Physiol Rev 56:1, 1976
15. Bohm M, Beuckelmann D, Brown L et al: Reduction of
beta-adrenoceptors density and evaluation of positive
inotropic responses in isolated, diseased human
myocardium, Eur Heart J 9: 844, 1988
16. Vatner DE, Vatner SF, FUjii AM et al: Loss of high
affinity cardiac beta adrenergic receptors in dogs with
heart failure, J Clin Invest 76:2259, 1985
17. Cannon PJ: The kidney in heart failure, New England
Journal Medicine 296:26, 1977
18. Stewart JA, Wei CC, Brower GL, et al. Cardiac mast cell
and chymase-mediated matrix metalloproteinase activity
and left ventricular remodelling in mitral regurgitation in
the dog. J Mol Cell Cardiol 2003; 35:311-319
19. Knowlen GG, Kittleson MD, Nachreiner RF et al:
Comparison of plasma aldosterone concentrations among
clinical status groups of dogs with chronic heart failure, J
Am Vet Med Assoc 183:991, 1983
20. Pruszczyncki W, Vahanian A, Ardaillou R et al: Role of
antidiuretic hormone in impaired water excretion of
patients with congestive heart failure, J Clin Endocrinol
Metab 58:599, 1984
21. Schrier RW: Pathogenesis of sodium and water retention
in high-output and low-output cardiac failure, nephritic
syndrome, cirrhosis and pregnancy, N Engl J Med
319:1065, 1988
22. Yamakawa H, Imamura T, Matsuo T. Diastolic wall stress
and ANG II in cardiac hypertophy and gene expression
induced by volume overload. Am J Physiol Heart Circ 2000;
279:2939-2946
23. Stowasser M. New perspective on the role of aldosterone
excess in cardiovascular disease. Clin Exp. Pharmacol
Physiol 2001; 28:783-791
24. Sisson D. Neuroendocrine evaluation of cardiac disease.
Vet Clin Small Anim 2004; 34:1105-1126
25. Boswood A, Dukes-McEwan J, Loureiro J. The diagnostic
accuracy of different natriuretic peptides in the
investigation of canine cardiac disease. JSAP 2008; 49:26-
32
26. Goetz KL, Wang BC, Bie P. Natriuresis during atrial
distension and a concurrent decline in plasma atriopeptin.
Anno 3 - [ 9 ] - Numero 31
www.missioneveterinario.it
Am J Physiol 1988; 255:259-267
27. Haggstrom J, Hansson K, Karlberg BE et al. Plasma
concentration of atrial natriuretic peptide in relation to
severity of mitral regurgitation in Cavalier King Charles
spaniels, Am J Vet Res 55:698, 1994
28. Cody RJ, Atlas SA, Laragh JH et al. Atrial natriuretic factor
in normal subjests and heart falire patients: Plasma levels
and renal, hormonal and hemodynamic responses to peptide
infusion. J Clin Invest 78:1362, 1986
29. Kittleson MD, Kienle RD, Pathophysiology of Heart
Failure, Small Animal Cardiovascular Medicine, Mosby,
1988
30. Kvart C, Haggstrom J, Pedersen HD, et al. Efficacy of
enalapril for prevention of congestive heart failure in dogs
with myxomatous valve disease and asymptomatic mitral
regurgitation. JVIM 2002;16:80-88
31. Atkins CE, Keene BW, Brown WA, et al. Results of the
veterinary enalapril trial to prove reduction in onset of heart
failure in dogs chronically treated with enalapril alone for
compensated, naturally occurring mitral valve insufficiency.
JAVMA 2007; 231:1061-1069
32. Pouchelon JL, Jamet N, Gouni V, et al. Effect of benazepril
on survival and cardiac events in dogs with asymptomatic
mitral valve disease: a retrospective study of 141 cases.
JVIM 2008;22:905-914
33. Black HR, Elliott WJ. Hypertension. Saunders, Elsevier,
214-215, 2008
34. Windhager EE, Lewy JE, Spitzer A. Intrarenal control of
proximal tubular reabsorption of sodium and water.
Neprhon 6:247, 1969
35. Skou JC: The Na, K-pump, Methods Enzymol 156:1, 1988
36. Puschett JB. Pharmacological classification of renal actions
of diuretics, Cardiology 84, 2:4, 1994
37. Bianco S, Pieroni MG, Refini RM et al. Inhaled loop
diuretics as potential new anti-asthmatic drugs. Eur Respir J
6:130, 1993
38. Pitt B, Zannad F, Remme W et al. The effect of
spironolactone on morbidity and mortality in patients with
severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation
Study Investigators. N Engl J med 1999: 341:709-717
39. The COVE study group: Controlled clinical evaluation of
enalapril in dogs with heart failure: results of the
Cooperative Veterinary Study Group. JVIM 9:243, 1995
40. The IMPROVE study group: Acute and short term
hemodynamic, echocardiographic and clinical effects of
enalapril maleate in dogs with naturally acquired heart
failure. JVIM 9:234, 1995
41. Ettinger SJ, Benitz AM, Ericsson GF, et al. Effects of
enalapril maleate on survival of dogs with naturally
acquired heart failure. The LIVE study group. JAVMA
1998;213:1573-1577
42. The Bench group. The effect off benazepril on survival times
 MISSIONE VETERINARIO
ANNO 3, NUMERO 31, LUGLIO 2009

and clinical signs of dogs with congestive heart failure:
results of multicenter, prospective, randomized, double-
blinded, placebo-controlled, long-term clinical trial. J Vet
Cardiol 1999;1:7-18
43. The SOLVD investigators: Effect of enalapril on mortality
and the development of heart failure in asymptomatic
patients with reduced left ventricular ejection fractions. N
Engl J Med 327:685, 1992
44. Weber KT, Brilla CG: Pathological hypertrophy and
cardiac interstitium: fibrosis and rennin-angiotensin-
aldosterone system. Circulation 83:1849, 1991
45. Weber KT, Pick R, Silver MA et al, Fibrillar collagen and
remodelling of dilated canine left ventricle, Circulation
82:1387, 1990
46. Petrie MC, PAdmanabhan N, McDonald JE, et al.
Angiotensin convertine enzyme and non-ACE dependent
angiotensin II generation in resistance arteries from
patients with heart failure and coronary heart disease. J
AM Coll Cardiol. 2001; 37:1056-1061
47. Haggstrom J, Boswood A, O’Grady M, et al. Effects of
pimobendan or benazepril hydrochloride on survival times
in dogs with congestive heart failure caused by naturally
occurring myxomatous mitral valve disease: the QUEST
study. JVIM 2008;22:1124-1135
48. Borgarelli M, Savarino P, Crosara S, et al. Survival
characteristics and prognostic variables of dogs with
mitral regurgitation attributable to myxomatous valve
disease. JVIM 2008;22:120-128

SITI
Il materiale scaricabile, riferendosi a questioni specifiche, va www.avma.org
considerato come documentazione di approfondimento alle Sito dell’American Veterinary Medical Association.
informazioni generali contenute nella presente newsletter.
www.worldvet.org
http://esvcardio.com/ Sito del World Veterinary Association.
Sito dell’European Society of Veterinary Cardiology.
www.fve.org
www.merckmanual.com Sito della Federation of Veterinarians of Europe.
Versione elettronica del Merck Veterinary Manual, la raccolta
più completa e aggiornata di informazioni relative alle
patologie animali.
Nella sezione dedicata al sistema cardiovascolare, vengono
presentate eziologia, diagnosi e trattamento delle patologie
correlate.

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QUES TI ON A RI O DI AGGI ORN AMEN TO

Completare il questionario on-line nella sezione “Percorso didattico” del sito Internet www.missioneveterinario.it

1. Quali alterazione strutturale la furosemide:  b. Aumenta

subisce il ventricolo sinistro in  a. Tubulo contorto prossimale  c. Diminuisce
corso di MDV:  b. Tubulo contorto distale  d. Varia solo in funzione degli atti
 a. Ipertrofia eccentrica  c. Porzione ascendente dell’ansa di Henle respiratori
 b. Ipertrofia concentrica  d. Glomerulo  e. Nessuna delle precedenti,
 c. Ipotrofia  e. Porzione ascendente dell’ansa di dipende dallo stato della malattia
 d. Rimane invariato Henle e tubulo collettore
 e. Varia in relazione alla gravità 8. Gli ACE-inibitori inibiscono la
della patologia 5. La valvulopatia mitralica è una formazione di angiotensina II e
patologia su base: quindi:
2. Qual è il sintomo più frequente in  a. Infiammatoria  a. Aumentano il precarico e
corso di MDV:  b. Infettiva diminuiscono il post-carico
 a. Tremore  c. Degenerativa  b. Diminuiscono il precarico ed
 b. Incapacità a mantenere la  d. Idiopatica aumentano il post-carico
stazione quadrupedale  e. Immunomediata  c. Diminuiscono il precarico ed il
 c. Debolezza sul treno posteriore post-carico
 d. Intolleranza all'esercizio fisico 6. Qual è la conseguenza emodinamica  d. Aumentano le resistenze
 e. Tosse più comune in corso di scompenso periferiche
cardiaco da MDV:  e. Riducono la gittata cardiaca
3. Qual è il farmaco d’elezione nel  a. Ipertensione polmonare
tratta mento dell’ insuf ficienza  b. Ipertensione sistemica 9. La valvulopatia mitralica cronica
cardiaca congestizia:  c. Ascite colpisce principalmente:
 a. Furosemide  d. Edema polmonare  a. I cani di grossa taglia
 b. B bloccanti  e. Versamento pericardico  b. I cani obesi
 c. Calcio antagonisti  c. I cuccioli con meno di un anno di
 d. Glicosidi Digitalici 7 . N el la v a l v ulo p a t ia c ro n ic a età
 e. Dopamina scompensata la pressione atriale  d. I cani di piccola taglia in età
dell’atrio sinistro: senile
4. A quale livello del nefrone agisce  a. Rimane invariata  e. I cani ipertesi

Edizione italiana di

Anno Terzo, Numero 31, 20020 Arese. Tel. 02 38.073.1, Copyright 2009 by t r a n sm i t t ed in an y f o rmo r Missione Veterinario deve
Luglio 2009 Periodico mensile. fax 02.38.073.208 Advanstar Medical by any means without prior e s s e r e p r e v e n t i v a m e n t e
Edizione originale tratta da e-mail: info@mei.it Economics Healthcare written permission of the autorizzata dall’Editore.
Veterinary Medicine e approvata Direttore responsabile Stefano C o m m u n i c a t i o n . publisher.
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