PENCINTA ALAM, EKOLOGI, DAN KEPRAMUKAAN

PALAEKOPRA SMA NEGERI 1 BANGKALAN

Jl. Pemuda Kaffa Kraton Rw. 05 No. 10 Telp. (031) 3095132
Bangkalan Jawa Timur Kode Pos: 69119

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini. Hari ini . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nama :

Jabatan / Instansi :

Alamat :

Selanjutnya di sebut pihak pertama

Nama :

Jabatan / Instansi :

Alamat : jl. Pemuda Kaffa no 10. Rw 05, Kraton, Kec. Bangkalan, Kab.
Bangkalan, Jawa Timur

Pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua, dan pihak kedua telah menerima barang
sebagaimana terlampir :

No Nama Barang Jumlah Keterangan

1. Helm 5 Warna hitam

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di buat oleh kedua belah pihak
adapun barang barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup sejak penandatanganan berita
acara ini. Maka barang tersebut menjadi tanggung jawab pihak kedua, memelihara dan
merawat dengan baik serta di pergunakan sebagaimana mestinya.
Bangkalan

Yang menyerahkan : Yang menerima :

(............................) (...........................)