KUESIONER INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT (IKM)

PUSKESMAS SINGANDARU
BERDASARKAN KEPUTUSAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : KEP/25/M.PAN/2/2004

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Bapak/Ibu/Saudara yang terhormat,
1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-
pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk kepentingan
perbaikan mutu pelayanan di Puskesmas Sukamara.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuisioner ini.
3. Untuk mengisinya cukup memberikan tanda centang () pada salah satu pilihan jawaban.
4. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.

NO. Pertanyaan Pilihan Jawaban

1. Bagaimana pemahaman Saudara Tidak Kurang Mudah Sangat
tentang kemudahan prosedur mudah mudah mudah
pelayanan di Puskesmas ini ?
2. Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak sesuai Kurang Sesuai Sangat
kesamaan persyaratan pelayanan sesuai sesuai
dengan jenis pelayanannya?
3A Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak jelas Kurang Jelas Sangat jelas
kejelasan dan kepastian petugas yang jelas
melayani di ruang tunggu
pendaftaran ?
3B Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak jelas Kurang Jelas Sangat jelas
kejelasan dan kepastian petugas yang jelas
melayani di poli umum rawat jalan?
3C Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak jelas Kurang Jelas Sangat jelas
kejelasan dan kepastian petugas yang jelas
melayani di MTBS ?
4D Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak jelas Kurang Jelas Sangat jelas
kejelasan dan kepastian petugas yang jelas
melayani di Apotek/Kasir ?
4A Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak Kurang Disiplin Sangat
kedisiplinan petugas ruang tunggu disiplin disiplin disiplin
pendaftaran dalam memberikan
pelayanan ?
4B Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak disiplin Kurang Disiplin Sangat
kedisiplinan petugas poli umum disiplin disiplin
rawat jalan dalam memberikan
pelayanan ?
4C Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak disiplin Kurang Disiplin Sangat
kedisiplinan petugas MTBS dalam disiplin disiplin
memberikan pelayanan ?
4D Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak disiplin Kurang Disiplin Sangat
kedisiplinan petugas apotek/kasir disiplin disiplin
dalam memberikan pelayanan ?
5A Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak Kurang Bertanggung Sangat
tanggung jawab petugas pendaftaran bertanggung bertanggung jawab bertanggung
dalam memberikan pelayanan ? jawab jawab jawab
5B Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak Kurang Bertanggung Sangat
tanggung jawab petugas poli umum bertanggung bertanggung jawab bertanggung
rawat jalan dalam memberikan jawab jawab jawab
pelayanan ?
5C Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak Kurang Bertanggung Sangat
tanggung jawab petugas MTBS bertanggung bertanggung jawab bertanggung
dalam memberikan pelayanan ? jawab jawab jawab
5D Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak Kurang Bertanggung Sangat
tanggung jawab petugas apotek/kasir bertanggung bertanggung jawab bertanggung
dalam memberikan pelayanan ? jawab jawab jawab
6A Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak Kurang Mampu Sangat
kemampuan petugas pendaftaran mampu mampu mampu
dalam memberikan pelayanan ?
6B Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak mampu Kurang Mampu Sangat mampu
kemampuan petugas poli umum mampu
rawat jalan dalam memberikan
pelayanan ?
6C Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak mampu Kurang Mampu Sangat mampu
kemampuan petugas MTBS dalam mampu
memberikan pelayanan ?
6D Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak mampu Kurang Mampu Sangat mampu
kemampuan petugas apotek/kasir mampu
dalam memberikan pelayanan ?
7A. Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak cepat Kurang Cepat Sangat
kecepatan pelayanan di pendaftaran cepat cepat
Puskesmas ini ?
7B Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak cepat Kurang cepat Cepat Sangat cepat
kecepatan pelayanan di poli umum
rawat jalan Puskesmas ini ?
7C Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak cepat Kurang cepat Cepat Sangat cepat
kecepatan pelayanan di MTBS
Puskesmas ini ?
7D Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak cepat Kurang cepat Cepat Sangat cepat
kecepatan pelayanan di apotek/kasir
Puskesmas ini ?
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak adil Kurang adil Adil Sangat adil
keadilan untuk mendapatkan
pelayanan disini ?
9A Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak sopan Kurang Sopan dan Sangat
kesopanan dan keramahan petugas dan ramah sopan dan ramah sopan dan
pendaftaran dalam memberikan ramah ramah
pelayanan ?
9B Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak sopan Kurang sopan Sopan dan Sangat sopan
kesopanan dan keramahan petugas dan ramah dan ramah ramah dan ramah
poli umum rawat jalan dalam
memberikan pelayanan ?
9C Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak sopan Kurang sopan Sopan dan Sangat sopan
kesopanan dan keramahan petugas dan ramah dan ramah ramah dan ramah
MTBS dalam memberikan pelayanan
?
9D Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak sopan Kurang sopan Sopan dan Sangat sopan
kesopanan dan keramahan petugas dan ramah dan ramah ramah dan ramah
apotek/kasir dalam memberikan
pelayanan ?
10. Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak wajar Kurang Wajar Sangat
kewajaran biaya untuk mendapatkan wajar wajar
pelayanan ?
11. Bagaimana pendapat Saudara tentang Selalu Kadang – Banyak Selalu
kesesuaian antara biaya yang Tidak sesuai kadang sesuainya sesuai
dibayarkan dengan biaya yang telah sesuai
ditetapkan ?
12. Bagaimana pendapat Saudara tentang Selalu Kadang – Banyak Selalu tepat
ketepatan pelaksanaan terhadap Tidak tepat kadang tepatnya
jadwal waktu pelayanan ? tepat
13. Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak Kurang Nyaman Sangat
kenyamanan di lingkungan unit nyaman nyaman nyaman
pelayanan ?
14. Bagaimana pendapat Saudara tentang Tidak aman Kurang Aman Selalu aman
keamanan pelayanan di Puskesmas aman
ini ?