IDENTIFICACIÓ

Cognoms .................................................................... Nom .............................. Edat .....a. .....m.

Nom del pare .......................................... Nom de la mare ..........................................................

Lloc de naixement .................................................. Data de naixement .....................................

Lloc de residència ............................................. Carrer ..................................................................

C.P. ................ Tel. .................................................e-mail: ............................................................

Metge de capçalera ........................................................ Carrer ...................................................

Derivat per ................................................................... CIP ......................................................

Dades subministrades
per ..................................................................................................................................................
......

MOTIU DE CONSULTA:....................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

DADES SOCIALS, DE LA FAMÍLIA i ENTORN DE CONVIVENCIA.

 ........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

SITUACIÓ FAMILIAR:......................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Situació de la parella amb la que

conviu: ............................................................................................................................................
...........

Lloc de naixement: Pare .................................................. Mare .................................................

Professió: Pare .................................................. Mare ................................................

Altres persones que conviuen amb el nen.....................................................................................

Altres
cuidadors ........................................................................................................................................
...............

Religió /
Ideologia: ......................................................................................................................................
...................

PROPUESTA ANAMNESIS NEURO PSICO DESARROLLO 2021

OBSERVACIONS ..............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
...........................

FECUNDACIÓ

Natural: .......... FIV (donants): .................

TTx Hormonal: ............. Altres: ........................

Desitjat ? .................................................................................................................................

EMBARÀS

Durada .....................................................................................................................................

A quina falta va notar els primers moviments fetals?..............................................................

Malalties:..................................................................................................................................

Hàbits tòxics (tabac, OH, altres) ...............................................................................................

Medicaments:...........................................................................................................................

Com va viure l’embaràs la mare? I el

pare? ...............................................................................................................................................
...

Altres
dades ..............................................................................................................................................
...

.................................................................................................................................................

PART

 TPAL: ........................

Medicaments
inductors .........................................................................................................................................
.........

Amniorrexis , durada dolors del

part .................................................................................................................................................
..

Tipus de part: Eutòcic / Distòcic

PROPUESTA ANAMNESIS NEURO PSICO DESARROLLO 2021

Descripció del
part .................................................................................................................................................
........

.........................................................................................................................................................

Com va viure la mare/pare el

part? ...............................................................................................................................................
..........

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

NADÓ

Va
plorar? ............................................................................................................................................
...........

Reanimació .....................................................................................................................................
...................

Incubadora:.....................................................................................................................................

Color .......................... APGAR ............... Talla .............. Pes ..................gr. P.C. .................cm.

Passa PEA?: .........................................................

Impressió dels pares en veure el

nadó ................................................................................................................................................
........

........................................................................................................................................................

PERÍODE POST-NATAL

Hiporreactiu? ..........................................................Hiperreactiu?..................................................

Icterícia............................................Dia .........................................................................................

Lactància materna? ......... Quin dia? ............ Bona succió? ...........................................................

Quedava satisfet? ...................................................... Fins quan? ..................................................

Lactància artificial, per

què? .........................................................................................................................

S’agafà al biberó? ............................................................................. Fins

quan? ..........................................

Alimentació per SNG .: .............. Quants dies? ..............................................................................

PROPUESTA ANAMNESIS NEURO PSICO DESARROLLO 2021

Altres dades
patològiques? .................................................................................................................................
.......................

.........................................................................................................................................................

Depresió post part de la mare? .....................................Durada?.................................................

DESENVOLUPAMENT PSICOMOTRIU

HÀBITS, COMPORTAMENT I ENTORN:

Aspectes que destaquen de la conducta del nen durant el primer any.........................................

.........................................................................................................................................................

Ritme de vigília i son durant el primer any.....................................................................................

.........................................................................................................................................................

Situació actual del ritme de son i els seus rituals............................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Control d’esfínters: Diurn: ..........................................Nocturn:.................................................

......................................................................................................................................................

DESENVOLUPAMENT PSICOMOTRIU

HÀBITS, COMPORTAMENT I ENTORN:

Medi en el qual viu la primera infància..........................................................................................

Escolaritat: Inici..................................................horari inicial........................................................

Adaptació: .......................................................................................................................................
.................

Adaptació i situació
actual: .............................................................................................................................................
............

PROPUESTA ANAMNESIS NEURO PSICO DESARROLLO 2021

........................................................................................................................................................

Edat en que els pares comencen a preocupar-se:..........................................................................

Per què?.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Estancaments o
regressions? ....................................................................................................................................
....................

........................................................................................................................................................

Algun episodi o situació que hagi pogut espantar o afectar molt a l’infant? ...............................

........................................................................................................................................................

Hores de pantalla al
dia? ..........................................................................................................................

ALIMENTACIÓ DIGESTIU I ORALITAT:

Alimentació el primer any (textura, canvis..): ...............................................................................

.........................................................................................................................................................

Evolució: tolerància (rigidesa - flexibilitat), selectivitat: .................................................................

.........................................................................................................................................................

Alimentació
actual .............................................................................................................................................
............

Posar-se menjar a la boca ........................... Cullera ........................... Forquilla ...........................

Conducta dels pares en funció de les dificultats en l’alimentació ..................................................

.........................................................................................................................................................

Patologia
digestiva ..........................................................................................................................................
..............

Còlics del lactant?...........................................................................................................................

Conductes orals i xumet ................................................................................................................

Xuclar-se el dit o la mà ..................................................................................................................

Conductes orals actuals ..................................................................................................................

COMUNICACIÓ:

Estat de vigilància: el primer mes ..................................................................................................

PROPUESTA ANAMNESIS NEURO PSICO DESARROLLO 2021

Durant el primer any: .....................................................................................................................

Somriure comunicatiu ....................................................................................................................

Reacció a l’estrany .........................................................................................................................

Fonemes ...................................... PAPA-MAMA .......................... De 4 a 6 paraules .....................

Paraula-frase ....................................... Frases ...............................................................................

MOTRICITAT:

Control cefàlic. ........................... Volteig ...................................... Reptar ....................................

Aguantar-se assegut........................ Asseure’s............................. Gateig......................................

Caminar sol unes passes................ Desplaçar-se sol..................... Córrer......................................

Mirar-se les mans i joc de mans.....................................................................................................

Inici de la prensió............................................................................................................................

JOC:

Objecte desaparegut: ....................................................................................................................

Evolució del joc:

- Joc exploratori: ...............................................................

- Joc imitació: ...................................................................

- Joc Imitació diferida: ......................................................

- Joc representatiu: ...........................................................

- Joc imaginatiu: .................................................................

Joc
actual: .............................................................................................................................................
..

..............................................................................................................................................

ANTECEDENTS PATOLÒGICS PERSONALS

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

PROPUESTA ANAMNESIS NEURO PSICO DESARROLLO 2021

Al·lèrgies:.........................................................................................................................................

Medicació: ......................................................................................................................................
...................

Diagnòstics previs...........................................................................................................................

Tractaments realitzats i altres professionals:.................................................................................

ANTECEDENTS PATOLÒGICS FAMILIARS

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

SITUACIÓ ACTUAL 1

Ritme quotidià (horaris, cuidadors...)...............................................................................

...........................................................................................................................................

Nivell motriu ....................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Comunicació i nivell de llenguatge ..................................................................................

..........................................................................................................................................

Nivell funcional:

a) vestir-se ..........................................................................................................................

b) rentar-se ........................................................................................................................

c) menjar ............................................................................................................................

d) W. C. ...............................................................................................................................

Nivell mental ......................................................................................................................

Nivell escolar ......................... Escola ................................................................................

Situació escolar ..................................................................................................................

.............................................................................................................................................

SITUACIÓ ACTUAL 2

PROPUESTA ANAMNESIS NEURO PSICO DESARROLLO 2021

Comportament (peculiaritats, manies, estereotípies...): ........................................................

..................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Interessos: .....................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Dificultat fonamental actual: ..........................................................................................................

.........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

PROPUESTA ANAMNESIS NEURO PSICO DESARROLLO 2021