KELOMPOK 2

TUGAS INVESTIGASI
Kelompok 2
 LATIHAN INVESTIGASI

INVESTIGASI
KEJADIAN BOCORNYA
GAS PAD 28 SUMUR
TERTUSUK JARUM
GIODIPA DUSUN
PALUHAN DS KARANG
TENGAH KEC. BATUR
 TUGAS 1
KEJADIAN BOCORNYA GAS PAD 28 SUMUR GIODIPA DUSUN
PALUHAN DS KARANG TENGAH KEC. BATUR
 Deskripsi Kejadian Kecelakaan
• NAMA : Kebocoran Pipa di PT Geo Dipa Energi,
• LOKASI :
• PAD 28 Sumur Geodipa turut Dsn Pawuhan Desa Karangtengah Kec
BaturKab Banjarnegara Jawa Tengah
• WAKTU :
• Hari : Sabtu, Tgl 12 Maret 2022
• Pukul : 15:00 Wib
 KRONOLOGIS (1)
Kejadian ini terjadi sekitar pukul 16.00 WIB dan bermula dari
gas beracun yang tiba-tiba keluar dari Wellpad 28. Wellpad 28
unit merupakan lokasi pengeboran sumur panas bumi milik PT
Geodipa Energi.

Kebocoran terjadi saat sumur eksisting PLTP

Dieng Unit 1 yang sedang diperbaiki oleh rig
kontraktor
Dari informasi yang di dapat bahwa para pekerja tersebut sedang melakukan
persiapan pengeboran di sumur PAD 28 geodipa kemudian di duga keluar gas H2S
dari sumur yang menyebabkan pekerja mengalami kejang sesak nafas dan muntah
darah. Pekerja diduga terkena gas beracun yang terkonsentrasi di dalam alat pompa
bor
 KRONOLOGIS (2)
berawal dari kegiatan quenching sumur, salah
seorang pekerja yang merupakan Pelaksana
Pekerjaan Workover berinisiatif memeriksa relief
valve di mud pump-1 yang terbuka secara otomatis.

sumur sudah dalam posisi dimatikan dan sedang

tidak aktif sehingga tidak akan muncul gas
beracun seperti yang dikhawatirkan.

Proses Quenching adalah memanaskan baja dengasistem austenit hingga berubah

bentuk yang kemudian didinginkan dengan cepat, sehingga n menjadi keras dan kuat.
 KRONOLOGIS (3)
Pada hari Sabtu tanggal 12 Maret 2022 para korban dibawa
ke Puskesmas Kejajar 1 yang merupakan lokasi terdekat
dari kejadian

korban keracunan gas dari lokasi pengeboran sumur

PAD 28 geodipa Korban keracunan sejumlah 9 orang.

Sejumlah 1 orang datang sudah dalam keadaan meninggal dunia

dan 8 dilakukan rujuk ke RSUD Wonosobo ( IGD)

Ke-8 korban tsb mengeluh sesak nafas, kejang, dan ada

yang muntah darah
 KERUGIAN

• MATERIL: mesin dan alat bor, valve (belum

dihitung) KORBAN JIWA:
1. SA, Alamat Riau
• JIWA: 2. S, Alamat Tuban
• 1 (satu ) Meninggal Dunia 3. EY Alamat Cepu
4. IA, alamat Tolili Barat
• 8 ( delapan ) dirawat di RSUD KRT 5. AG, Alamat Kalikajar
SETJONEGORO Wonosobo 6 . M S, Alamat Bandung
• LAINNYA: kerugian lingkungan, 7. SL Alamat Banjarnegara
pencemaran udara 8. E
9. L Alamat Magelang ( Meninggal Dunia)
PENANGGULANGAN PASCA KEJADIAN

Korban dibawa ke puskesmas terdekat

Dirujuk ke di RSUD Wonosobo
Melakukan olah TKP oleh Polri.
Membuat sket TKP
Mencatat keterangan Saksi-saksi
 TINGKAT KECELAKAAN

• TINGGI (Karena kejadian selalu ada setiap tahun)

 ANALISIS KECELAKAAN
PENYEBAB LANGSUNG
UNSAFE ACT UNSAFE CONDITION
• Perbaikan valve rig : relieve valve saat quenching
sumur
• Peralatan rusak
• Pekerja bukan yang berkompeten • Perlengkapan perbaikan kurang
• Tidak ada work permit memadai
• Menggunakan APD yang tidak standar
• Menggunakan peralatan kerja yang tidak memadai
• SOP tidak jelas
• Tidak ada koordinasi dan komunikasi kerja yang • Tidak ada petugas K3, shg
baik identifikasi risikonya kurang jelas
 ANALISIS KECELAKAAN
PENYEBAB TIDAK LANGSUNG

FAKTOR PERSONAL FAKTOR PEKERJAAN

• Kelelahan • Pihak pemberi kerja kurang
memberikan informasi bahaya dan
• Tidak kompeten risiko di tempat kerja
• Kurang memberikan fasilitas yang
• kelalaian memadai
• Kurang pengawasan
• Kurang komitmen terhadap K3
 PENYEBAB DASAR (ROOT CAUSE)

• Melakukan relieve valve saat quenching sumur karena tidak adanya SOP yang
memadai tentang kegiatan Perbaikan Sumur, sehingga terjadi kebocoran gas
pada SUMUR PAD 28 GIODIPA DUSUN PALUHAN DS KARANG
TENGAH KEC. BATUR
 Kesimpulan
• Terjadinya kecelakaan kerja di sumur PAD 28 PT Geo Dipa Energi
• Dsn Pawuhan Desa Karangtengah Kec BaturKab Banjarnegara Jawa Tengah
• Kerugian MATERIL: alat bor, valve: belum dihitung
• Kerugian JIWA:
• 1 (satu ) Meninggal Dunia
• 8 ( delapan ) dirawat di RSUD KRT SETJONEGORO Wonosobo
• Akar masalah:
Melakukan relieve valve saat quenching sumur karena tidak adanya SOP yang memadai tentang kegiatan
Perbaikan Sumur, sehingga terjadi kebocoran gas pada SUMUR PAD 28 GIODIPA DUSUN PALUHAN DS
KARANG TENGAH KEC. BATUR
 Rekomendasi (1)
• DINAS KESEHATAN MEMBERIKAN INFORMASI, ADVOKASI BAHWA TEMPAT KERJA PT GEO
DIPA ENERGI UNTUK:
1. Perusahaan harus berkomitmen terhadap K3 dan membuat kebijakan K3 yang dikomunikasikan kepada
seluruh pekerja
2. Perusahaan melakukan Perbaikan SOP bekerja di sumur gas yang jelas dan dikomunikasikan dengan baik
3. Perusahaan melakukan Pengawasan dan pemantauan pekerja terhadap kepatuhan SOP bekerja di sumur gas
4. Perusahaan harus melaksanaan Penyediaan APD bekerja di sumur gas yang memadai, sehingga saat terjadi
accident, pekerja dapat terlindungai, APD seperti: Masker khusus fume and gas, helmet, rompi, sepatu
safety, dsb.
5. Perusahaan harus menerbitkan work permit pada setiap pekerja sebelum melaksanakan kegiatan kerja setiap
harinya
6. Perusahaan memberikan self report kepada dinas kesehatan berkala
 Rekomendasi (2)

• KEPADA DINAS KETENAGAKERJAAN

SEBAIKNYA:
1. Memberikan edukasi mengenai kepatuhan K3 tehadap PT
Geo Dipa Energi
2. Memberikan tindak tegas pada perusahaan bila mengabaikan
kepatuhan K3
 Tugas 2
Kejadian Tertusuk Jarum
INVESTIG
ASI
KECELAK
AAN
KERJA
TERTUSUK JARUM
 DESKRIPSI KEJADIAN KECELAKAAN
Nama Kejadian Tertusuk Jarum
Lokasi IGD RS X
Waktu Kejadian Tanggal 14 Maret 2022 Pukul 14.19 WIB
KRONOLOGI KEJADIAN KECELAKAAN

• Perawat N sedang melakukan tindakan memasang infus pada pasien. Setelah

infus terpasang sebelum jarum intravena kateter dibuang ke safety box
perawat N diajak berbicara dg keluarga pasien. Karena tidak fokus, jarum
intravena kateter bekas infus menusuk tangan kiri perawat N.
 KERUGIAN KECELAKAAN
Kerugian Material Tidak ada
Kerugian Jiwa Tidak ada
Kerugian lainnya Luka ringan, risiko tertular penyakit, stress
Kerugian psikososial Stigma jika tertular penyakit HIV
PENANGGULANGAN PASCA KEJADIAN

1. Bersihkan luka di air mengalir dan sabun atau cairan antiseptik sampai bersih
2. Bagian tubuh yang tertusuk tidak boleh ditekan dan dihisap dg mulut.
3. Laporkan kepada atasan, bag PPI atau K3RS
4. Periksakan ke dokter IGD untuk dilakukan pemeriksaan darah rutin HbSAg dan
HIV AIDS kurang dr 4 jam setelah pajanan dan diulang 3 bulan kemudian
(pemeriksaan ke-2), ulang kembali setelah 6 bulan (pemeriksaan ke-3)
5. Pemberian profilaksis
6. Tentukan status infeksi sumber pajanan (pasien) dg pemeriksaan lab
 TINGKAT
KECELAKA •RINGAN
AN
 ANALISIS PENYEBAB KECELAKAAN
PENYEBAB LANGSUNG
UNSAFE ACTION Berbicara dengan keluarga pasien sebelum selesai
melakukan tindakan
UNSAFE CONDITION Jarum intravena kateter belum masuk safety box

PENYEBAB TIDAK LANGSUNG

Faktor personal Tidak fokus dalam bekerja
Faktor Pekerjaan Beban kerja tinggi
PENYEBAB DASAR Tidak patuh SPO
 REKOMENDASI
Bagi RS
1. Bagian PPI, Bidang Keperawatan untuk melaksanakan refreshing SPO one
hand/menginfus bagi petugas
2. Bagian K3 membuat program – program untuk meningkatkan konsentrasi
kerja petugas seperti penyediaan air minum yang cukup, senam peregangan
setelah 2 jam bekerja, istirahat bergantian, dll.
3. Pengelola program HIV memberikan konseling pasca pajanan bagi perawat
yang terpajan