EPS SANITAS REIMPRESIÓN FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No.

0587 - 39140270
Vigencia del tratamiento: Desde 23/08/2021 hasta 01/12/2021

EPS Sanitas Centro Medico Kennedy - NIT. 800251440 BOGOTA D.C.

Calle 42 Sur #78K - 30.Teléfono: (+571)7428383 23/08/2021, 18:15:48
Contrato E.P.S Sanitas: 10-6192160-1-2
Nombre: MARIA YOLANDA CALDERON DE SALAZAR
Historia Clínica: 26490316
Identificación: CC 26490316 - Sexo: Femenino - Edad: 79 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(K30X) ,(E782)
ESTOS MEDICAMENTOS REQUIEREN UNA AUTORIZACION SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
CONSULTA NO PRESENCIAL
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1
Levotiroxina 150mcg Tab (blister X 25 tab) (Eutirox) 100 (cien ) tableta 4
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 100 día(s).

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 100 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Manuel Enrique Beltran Cardenas - Medicina General

CC 79517515 - RM. 79517515 Firma del paciente
Original
- Impreso: 23/08/2021, 21:08:49 Impresión realizada por: manebeltran Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente