SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Pada hari ini …………………………. Tanggal ……………………….. bulan ………………………… tahun

………………………… saya yang bertangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan : Ketua POSYANDU BALITA

Alamat : Kelurahan

Kecamatan

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Bantuan Operasional yang diterima POSYANDU BALITA …………………….. Kelurahan …………………..

………. Dari

Pemerintah Kota Kupang Tahun Anggaran 2021 sebesar ……………………………………………………………………

telah digunakan sesuai peruntukannya dan telah mempertanggungjawabkan pengelolaan dan

penggunaan dana dimaksud.

2. Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar dan penggunaannya tidak sesuai dengan
petunjuk teknis Penggunaan Dana Bantuan Operasional POSYANDU BALITA Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

Kupang, ………………………………..

Mengetahui :

Kepala Badan Keuangan Daerah

Kota Kupang, Pembuat Pernyataan,

JEFFRY EDWARD PELT, SH ……………………………..

Pembina Utama Muda

NIP : 19690208 190603 1 003