- Konsultan Perencanaan - Supervisi - Lingkungan Hidup - Geolistrik - Konsultan Perencanaan - Supervisi - Lingkungan Hidup - Geolistrik

- Pertanian & Peternakan - Pengukuran - Penyelidikan Tanah - Grouting - Pertanian & Peternakan - Pengukuran - Penyelidikan Tanah - Grouting
Bina Griya Blok A, Jalan Cengkeh No.7 Pekalongan Telp. ( 0285 ) 427934 Bina Griya Blok A, Jalan Cengkeh No.7 Pekalongan Telp. ( 0285 ) 427934

SITE INSTRUCTION SITE INSTRUCTION

NO : NO :

Kepada Yth : Pekalongan, ………….. 2004 Kepada Yth : Pekalongan, …………. 2004

Dibuat Oleh : Dibuat Oleh :

Konsultan Supervisi Konsultan Supervisi
Diterima Oleh : Diterima Oleh :
CV. …………………... CV. NIRMA CIPTA CV. …………………... CV. NIRMA CIPTA

( ……………….. ) ( ……………….. ) ( ……………….. ) ( ……………….. )

Kegiatan Pemeliharaan Jalan dan Jembatan Kab. Pekalongan T.A. 2004 Kegiatan Pemeliharaan Jalan dan Jembatan Kab. Pekalongan T.A. 2004
BACK - UP DATA
SKET/GAMBAR NO PERHITUNGAN KETERANGAN

Mengetahui : Diperiksa oleh : Dibuat oleh :

Pengelola Teknis Proyek Konsultan Pengawas : Penyedia Jasa
Dinas Cipta Karya Dan Tata Ruang CV. REKAYASA JATI MANDIRI PT. ASTHA SAKA

Ir. SUTRISNO, BB
NIP. 110 055 163 WAHYU INDRA S, S.T. YESI SETYAWAN
Pengawas Lapangan Pelaksana
 IZIN PELAKSANAAN PEKERJAAN ( REQUEST )

Nama Proyek : Pemberi Tugas :

Nomor : Tanggal :

Kontraktor :
A. JENIS PEKERJAAN

B. BAGIAN YANG DIKERJAKAN

URAIAN SKETSA

C. PERALATAN
JENIS KAPASITAS JUMLAH

D. RENCANA WAKTU PELAKSANAAN

E. SARAN ( Diisi oleh Kontraktor )

F. CATATAN / TANGGAPAN ( Diisi oleh Pengawas)

G. KEPUTUSAN

Tidak Setuju Belum Setuju Setuju

Pengawas Lapangan Kontraktor

PT . DIENG AGUNG PT . MACRO ALBANA

Nama : Aris Kurnianto Nama : Agus Tafip Suhartono

Jabatan : Pengawas Lapangan Jabatan : Pelaksana
 DEPARTEMEN AGAMA
KANTOR WILAYAH PROVINSI JAWA TENGAH
Jl. Sisingamangaraja No. 5 Telp. 024-8412547
S E MARAN G – 5 0 2 3 2

PERMOHONAN PERSETUJUAN UNTUK MENGERJAKAN Diajukan Oleh :

(REQUEST) PT. ASTHA SAKA

Pekerjaan :
Tgl Diajukan :
Tgl Dilaksanakan : YESI SETYAWAN
Pelaksana
ISI KOLOM : GAMBAR /SKETS / KOMENTAR/ KOREKSI / SETUJU /TAK SETUJU DLL

SARAN DARI KONTRAKTOR

TANGGAPAN

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :

PENGELOLA TEKNIS PROYEK KONSULTAN PENGAWAS
DINAS CIPTA KARYA DAN TATA RUANG CV. REKAYASA JATI MANDIRI
PROVINSI JATENG

Ir. SUTRISNO, BB WAHYU INDRA S., S.T.

NIP : 110 055 163 Pengawas Lapangan