KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA
PROGRAM STUDI KIMIA
Jalan Terusan Ryacudu, Way Huwi, Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telp. (0721) 8030188, Fax. (0721) 8030189, Email: ki@itera.ac.id
Website: www.ki.itera.ac.id

FORMULIR PERMOHONAN KERJA PRAKTEK

Program Studi Kimia
Institut Teknologi Sumatera
Semester Ganjil/ Genap TA 2021/ 2022

IDENTITAS MAHASISWA

Nama Lengkap : Lani Puspita

NIM : 119270078
Program Studi : Kimia
No. HP : 0812-7872-3851
E-mail : lani.119270078@student.itera.ac.id
Jumlah SKS telah lulus : 101 SKS
Jumlah SKS diambil pada semester berjalan : 24 SKS
Pengajuan ke- : 1 (satu)
Alasan Pengajuan Ulang :-

IDENTITAS PERUSAHAAN

Nama Lengkap Perusahaan : Badan Pengawas Obat dan Makanan

Nama Calon Pembimbing* :-
Alamat Lengkap Perusahaan : Jl. As'syafiiyah No.133, Cilangkap, Kec.
Cipayung, Kota Jakarta Timur
Kota : Jakarta Timur
Kode Pos : 13870
Ditujukan Kepada : Kepala Balai Besar POM di Jakarta
Bagian (Jabatan & Bagian) :-
Posisi Pekerjaan :-
No. Telepon/ Fax. Perusahaan : 0822-1126-7771
E-mail Perusahaan : bpom_jakarta@pom.go.id
Contact Person Perusahaan* :-
Uraian Kegiatan KP :-

Lampung Selatan, Maret 2022

Mengetahui,
Dosen Wali Mahasiswa Pengaju KP

Demi Dama Yanti, S.Si., M.Si. Lani Puspita

NIP. 199111292019032018 NIM. 119270078

Keterangan
* Tidak wajib