Rene Cailliet, MD Profesor University of Southern California School of Medicine Profesor titular Physical Medicine Rehabilitation Department UCLA School of Medicine USA©2017 A © MARBAN LIBROS bi Joaquin Marfa L6pez, 72 - P 28015 Madrid. Espafia i Teléf.: (34) 91 543 55.55 ‘ www.marbanlibros.com Edicién en espatiol de: Functional Anatomy of the Musculoskeletal System Rene Cailliet © Edicién original Americal Medical Association SIS. State Street Chicago, IL 60610, A Fotocopiar es un detito (Art. 270 C.P.) Este libro esté legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual, Cualguier uso, fuera de los Ifmites establecidos por ta legislacién vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la fotocopia y, en general, a la reproduccién en cualquier otto soporte. MARBAN? es marca registrada. La fotocopia 0 el uso de productos protegidos bajo una marca registrada ® cons- tituye delito tipificado en el articulo 274 C.P. que protege el derecho de propiedad industeial ISBN: 978-84-7101-342-2 (MAIRBAN - Edicién en espatiol) ISBN: 1-57947-408-X-2004 (Americal Medical Association - si2on-xuvM — Ire Epa, Prien Spain RS MARE Biicién en inglés)=e Contenido Anatomia funcional Patrones Funcién musculoesquelética Tono muscular Contraccién muscular Efecto de la tensi6n en la contraccin muscular Caracteristicas de la contraccién muscular Coldgeno Articulaciones Columna lumbosacra 35 Estructura y funcién de la columna 35 Columna estdtica 35 Columna lumbosacra 37 Columna dindmica AT Elementos de la columna posterior 51 Funcién de los mtisculos en la actividad de la columna 55 Ritmo lumbosacro 62 Funci6n de los ligamentos en la columna 65 Inestabilidad de la columna 65 Estabilidad de la colunma estdtica 7 Anatomia funcional de la patologia discal 76 Sistema neuroldgico de la columna lumbar 79 Columna cervical 85 Complejo cervical superior 89 Ligamentos del segmento occipito-atlanto-axoideo de la columna cervical 92 Complejo cervical inferior : 906 Articulacion uncovertebral 98 Movimiento de la columna cervical 101 Funcidn de las apdfisis unciformes y de las articulaciones de Luschka 103 Tervaci6n del segmento cervical superior "108 Musculatura de la columna cervical MdContenido Hombro Articulacién escapulocostal Miisculos que actian sobre la escdpula Articulacién gleiohumeral Manguito de los rotadores Accién cinética de los mtisculos de la articulacién glenohumeral Movimiento cinético de la articulacién glenohumeral Ritmo escapulohumeral Mecanismo bicipital de accin glenohumeral Orificio tordcico superior Anatomia funcional de los sindromes dolorosos Codo, la muiieca, “Ja mano y los dedos Codo Miisculos extrinsecos Mufieca Ligamentos de la muiieca Huesos del carpo Ttinel cubital Hueso escafoides (navicular) Mano y dedos Metacarpianos Articulacién metacarpofaldngica Falanges Control musculotendinoso extrinseco, Tendones flexores Misculos intrinsecos Mecanismos extensores digitales Ligamentos retinaculares Masculos intrinsecos de las eminencias tenar e hipotenar Control nervioso de la mano Nervio mediano Nervio cubital Nervio radial Anatomia funcional de sindromes dolorosos frecuentes en la mano 3 116 120 124 129 130 136 139 I41 144 145 147 147 154 156 160 163 167 168 169 169 172 176 177 177 182 185 188 193 195 195 195 197Contenido Rodilla if Articulacién tibiofemoral Meniscos Estabilidad articular Ligaments colaterales Riego sanguineo le. lay est? de la articufacidn ribiofemoral Ligamentos capsulares Y ‘bluterales i Ligamentok calaterales lauprales Ligamentols enyzados vt Articulacién fem@iorrotuliana’ ui Articulaciones til ipfemoral yfgpororrotuliana Control de los ligamentos de faflexi6n-extension Liganientos colaterales durante, Ja flexidn-extens' : Movimiento de los menisco: was ‘Accién muscular en el movimiento de la articulaci6n de la rodilla Articulador femororrotuliand Movimiento rotuliano durante Ia articulacion de la rodilla Masculos posteriores del masto y la rodilla Inervacién La articulacién de la rodilla. en la marcha normal La rodilla en la subida y bajada de escaleras Deformidad de la rodilla i Articulacién de la cadera Amplitud de movimientos de la cadera : Masculos de la articulacién de la cadera Glriteos mayor ~ Gliiteos medio y menor Miisculos iliopsoas Mrisculos de la corva Miisculo tensor de la fascia lara Muisculo sartorio ‘Tridngulo femoral 1a cadera en la marcha 199 199 202 204 206 2038 210 213 214 ‘D6 27 219 4. 225 2 229 234 8 & 239 243 245Contenido Pie y el tobillo Articulacin del tobillo Huesos y articulaciones del pie Articulacién astragalocalednea Ligamentos astragalocalcdneos: Articulacién astragaloescafoidea Articulacién caleaneocuboidea Articulacidn transversa del tarso Arcos del pie Arcos transversos Arcos longitudinales Fascia plantar Articulaciones metatarsofalangicas Inserciones del tendén en los dedos. Misculos del pie Miisculos extrinsecos del pie Miisculos intrinsecos del pie Inervacién del pie Riego sanguineo del pie EI pie en la marcha normal Relacién pie-tobillo durante la marcha Determinantes de rotacién de la marcha 261 263 265 268 271 273 273 273 275 275 277 278 28) 283 285 285 290 293 297 299 301 302Considerando la historia de la medicina moderna, es un hecho indiscutible que los procedimientos médicos actuales tienen su origen en la Francia del siglo XIX. La medicina adopts los métodos empleados en las ciencias fisicas y quimicas a lo largo de los siglos XVII y XVIIl. Focault, en The Birth of the Clinic, afirmaba que “la verdad de la medicina moderna esta definida en términos de objetividad en términos de visibilidad”. Destacaba también que la medicina no habia conseguido integrar la anatomia patolégica de Morgagni, que defendia que el érgano era el centro de la patologia. Los érganos y su funcionamiento debian ser, por tanto, el pilar del conocimiento médico. En ninguna otra disciplina esto es mas obvio que en la ana- tomia funcional del sistema musculoesquelético. Kart Kroenke, en sus estudios epidemiolégicos, defendia que “los sintomas mas comunes no suelen estar asociados a diag- nésticos.tisulares”. Esta afirmacién no puede extenderse al sistema neuromusculoesquelético. Durante afios, el origen de las disfunciones neuromuscu- lares dolorosas se. ha atribuido a la funcién afectada, en lugar de realizarse un anélisis de la actividad neuromusculoesquelética basado en la anatomia funcional. En la sociedad médica actual, la anatomia funcional no es un campo de estudio al que se le preste su merecida atencién, ofreciendo @ los futuros profesionales médicos simple- mente una anatomia general. En el prefacio a Clinical Biomechanics of the Spine, Alf Nachemson afirma: “la triste ‘verdad es qué este significativo avance de la ciencia médica no ha tenido reflejo en ningtin tipo de mejora de los cuidados a los pacientes con trastornos espinales”. Esto también es cierto en el caso de la anatomia funcional, base de la biomecanica de todas las extremidades y de la columna Miguel Angel, en su obra de la Capilla Sixtina, demostré un excelente conocimiento de la anatomia, aunque sin plasmar su funcién, Los nuevos estudios de imagen, como la tomogratia com- putarizada (TC) 0 la resonancia magnética (RM), permiten obtener detalles de las partes blandas del cuerpo que no son apreciables en los estudios radiologicos tradicionales, pero tampoco explican o demuestran su funcion. A través del estudio y la evaluacion clinica de la anatomia funcional normal, y mediante a demostracién de como la desviacién con respecto a esta funcién normal resulta patolégica, los profe- sionales médicos pueden obtener un estudio diagnéstico certero y determinar la terapia mas apropiadaRene Cailliet, MD, es profesor emerito de la University of Southern California School of Medicine y profesor titular del Physical Medicine Rehabilitation Department en la UCLA School of Medicine. Es autor de once libros sobre problemas musculoesqueléticos, traducidos a nueve lenguas y de los que se han vendido més de tres millones de ejemplaresLas caracteristicas neuromusculares de las cuatro extremidades y las de la columna vertebral tienen una implicacién similar y for- man parte de un todo. El SNC y el musculoesquelético son los dos mayores sistemas involu- crados de forma primaria en la obtencién de una respuesta a los cambios del entomo. Estos dos sistemas estan abastecidos por una fuente de energia dis- ponible inmediatamente para completar las tareas previstas. El problema que se presenta en el sistema musculoesquelético es que la fuerza desarrollada en cada articulacién durante la actividad fisiolégica diaria puede llevar al debilitamiento y a la discapacidad desde la dis- funcién si la funcién normal se altera de alguna forma, Una vez que se prevé una taréa musculoesquelética, se pone en marcha una secuen- cia de actividades normales que culminan en la realizacién com- pleta de la tarea prevista (Fig. 1.1). E! tiltimo paso 16 llevan a cabo las articulaciones del sistema musculoesquelético. Estas articulaciones estan pre- sentes en las cuatro extremida- des y en la columna vertebral, y tienen un mecanismo similar para desarrollar la actividad prevista, ’ Anatomia funcional Todas las actividades neuro- musculares se llevan a cabo en forma de «patrones», los cuales estan codificados en el SNC. En un principio se pensé que estos patrones se encontraban en la corteza cerebral de la corteza premotora, pero hoy en dia se acepta que también estan en el tronco cerebral, cerebelo y médula espinal. El proceso se inicia dentro de la corteza, pero se modifica en el mesencéfalo y cerebelo. El impulso nervioso se transmite a la médula espi- nal y es enviado a los musculos que activan las articulaciones (Fig. 1.2). Existe un mecanis- mo de retroalimentacién senso- tial instanténeo que informa al cerebro de la realizacion de la tarea y modifica la eficacia del movimiento. La corteza motora y el me- sencéfalo no contienen mapas ordenados de los patrones neu- romusculares. Estos mapas son complejos mosaicos de neuro- nas que estan constantemente reestructuréndose y exhibiendo una plasticidad.distinta, indican- do modificaciones frecuentes por el entrenamiento y la expe- riencia, La actividad motora se pro- duce en dos estadios: plani- ficacion y ejecucién. En cada estadio se planea la actividad conereta deseada, pero los de-I 4° Anatomia funcional Actividad Patrones de lacorteza (Aprendidd erebelo, Médula Figura 1.1. Funcién neuromuscular. Una vez que se ha deci- dido una actividad, ésta se realiza siguiendo unos patrones que se codifican en.el sistema nervioso central y que son inherentes pero se modifican con el aprendizaje y el entrenamiento. La funcién que se desarrolla con la transmisién de impulsos desde la médula espinal hasta el sistema muscular activa las articula- ciones. GB, ganglio basal; M, motor; 8, sensorial; Lig, ligamento; y Dl, disco (intervertebral).Anatomia lalles de su ejecucién, incluyen- do fos éngulos de movimiento y las fuerzas musculares, no se consideran. Estos ultimos estadios de movimiento, fuer- za, duracién y especificidad se ejecutan en los sistemas mus- culoesqueléticos mas distales en una secuencia fija. Lo que muchos neurofisidlogos se pre- guntan es si el cerebro repre- senta movimiento. La respuesta es que el movimiento esta mi- nimamente representado en el cerebro. El movimiento musculoes- quelético es una actividad com- TA Puente Cerebelo A Figura 1.2. Subdivision del tro croscépica del tronco encefalico. ME, médula espinal. B, Funcian del tronco encefalico, GB, gangl funcional BA pleja que requiere la interaccién de la corteza, el mesencéfalo, el tronco encefalico, la médula espinal y el muisculo esquelé- tico para llevar a cabo [a tarea propuesta con la mayor eficacia y el minimo gasto de energia. En un principio, al cerebelo se le cnsideraba el controlador de las actividades de tnica articu- lacién; ahora se le considera una especie de motor complejo que dirige todos los movimien- tos de muchas articulaciones que acttian sincronizadamente, algo que cualquier movimiento conlleva. Corteza motora | — ml Cerebelo Iesencétaio| 8 5] Puente |__| £ ELM | [Peet | rticulacién] | Misculo B Inco encefalico. A, Anatomia ma- lio basal.PaTRONES Todas las actividades neu- romusculares siguen un patrén que implica a muchas articula- ciones en muchas ditecciones simulténeamente, con fuerzas que varian en cada-caso. No hay planos individuales sim- ples de movimiento, sino mul- tiples movimientos en ejes que van cambiando, El movimiento en un eje concreto requiere ac- lividad tanto isométrica como isocinética, asi como una interaccién agonista-antago- nista. Normajmente, el movimien- to conocido como flexién y extensién es raro como movi- miento Unico, puesto que todo movimiento articular combina flexién-extension, flexion late- ral y rotacién. Esto es asi en iodas las articulaciones del cuerpo humano. La mayoria de! movimiento cinético se da, ademds, con un patrén ritmico yadiferentes velocidades y con fuerzas distintas en actividades simulténeas. Todos estos facto- res deben evaluarse a la hora de establecer patrones que se aplicarén a todas las articulacio- nes, pertenezcan a las extremi- dades 0 a la columna FunciOn . ‘MuscuLoesqueLerica Como se muestra en la Figura 1.1, los musculos iner- vados por impulsos procedentes de la médula espinal activan los musculos de manera isométrica e isocinética, con contracciones 1° Anatomia funcional simultaneas agonista-antago- nista. En una extremidad inactiva 0 en la columna vertebral, cuan- do se necesita controlar la fuer- za de la gravedad, el sistema muscular responde con un tono adecuado. ONO MUSCULAR El tono muscular ha sido es- ludiado de forma extensa y esta completamente establecido; sin embargo, su mecanismo sigue siendo incierto, Los musculos que mantienen el tono se consi- deran «silentes», es decir, que no son eléctricamente activos Basmajian sugiere que la defi- nicién del tono muscular debe ser modificada para proponer «que el tono general del miscu- lo esta determinado por la elas- licidad pasiva y la turgencia de los tejidos muscular y fibroso, y que la contraccién muscular puede_no ser continua, pero es una respuesta del sistema nervioso central al estimulo» Es una provocativa, y, sin em- bargo, sencilla explicacion del tono La «estabilidad articular ha sido defendida durante siglos y, sin embargo, el papel del tono muscular en la estabilidad no esta completamente aclarado Las estructuras intrinsecas de cada articulacion, capsula, car- tilagos, meniscos y discos en la columna vertebral se consi- deran capaces de asegurar la estabilidad de la articulacién si todos los tejidos son normales mmmNormalmente, sin embargo, los tejidos intrinsecos mencio- nados resultan inadecuados para ofrecer estabilidad sin el refuerzo del sistema muscular. Se considera que los miscu- los «relajados» de una articu- lacién estatica son silentes con respecto ala actividad eléctrica, ya que nunca se ha observado. que tengan actividad denomina- da «tonus», la cual es probable- mente una «constante variacion de la actividad tonica del lazo del sistema gamma que respon- de a un estimulo extremo». El tono general se muestra como un aumento brusco de la activi- dad eléctrica cuando una per- sona se desplaza-del centro de — c Neuronas motoras gamma, Haceptores det huso intrafusales Centros de la corteza superiores — Neuronas”, motoras alfa | T Fibras musculares extrafusales -| Carga gravedad o a una extremidad, como ocurte en la articulacion glenohumeral del hombro, que se activa en abduccién o ante- version desde la posicién ana- témica. Las fibras musculares extra- fusales, activadas por cualquier movimiento, se determinan des- de centros supraespinales y espinales (Fig. 1.3). Todas las funciones musculares son im- plementadas por fibras muscu- lares extrafusales, cuya funcién esta guiada en cuanto a fuerza, velocidad y extensién de con- tracci6n por las fibras extrafusa- les y el aparato de Golgi (Figs. 1.4, 1.5, 1.6, 1.7 y 1.8). fema limbico endones} Figura 1.3. Centros motores supraespinales y espinales. Los centros motores supraespinales y espinales se muestran como centros de planificacion y ejecucién motora desde los centros mo- lores subcorticales hasta las fibras musculares extrafusales. Existe una retroalimentacién sensorial instantanea. &— Fibras del huso — Capsula -. Placa terminal motora Fibras anulares -—— Motoras ~ Sensoriales Figura 1.4. Huso muscular. Huso neuromuscular simplificado. Las dos fibras intrafusales estan rodeadas por una capsule de tejido conjuntivo que contiene tanto las fibras motoras como las sensoria- les. Las fibras motoras inervan las fibras musoulares extrafusales. Eferentes Aferentes Figura 1.5. Inervacién del hus neuromuscular. El sistema del huso neuromuscular esta compuesto por un saco nuclear y una cadena nuclear. Ambos estan inervados por las fibras aferentes la yl. El control motor de estos componentes son netvios gamma y bela eferentes que «reajustan» la dindmica del huso.Figura 1.6. Sistema del huso neuromuscular. Las fibras in- trafusales discurren paralelas a las fibras extrafusales. Cuando se estiran, mandan una sefial a la médula espinal via fibras la, procedentes del uso neuro- muscular, y Ib, procedentes del aparato de Golgi. Estos impulsos pasan a través del ganglio de ta raiz dorsal (GRD) en su camino hacia la materia gris de la médu- la espinal. Desde alli se mandan impulsos a las células del asta anterior (CAA) que inerva a las fibras musculares extrafusales. La fascia se acorta pasivamente 0 se alarga junto con las fibras extrafusales. BA, insercién ésea de las fibras musculares. Figura 1.7. Alineamiento mecdnico funcional del huso neuromuscular y érgano tendinoso de Golgi. En el musculo en reposo las fibras extratu- sales (FE) estan inacti- vas. Las intrafusales-(F!) conocidas como huso (H) «informan» a la médula espinal via fibras la de la longitud de las fibras extra- {usales (y de la del huso) Latension (T) generadaes ~ conducida a la médula via fibras Ib, que proceden det 6rgano tendinoso de Golgi (G). En la contraccién'de las fibras extrafusales al sostener un peso (P) mayor del soportado en reposo intervienen todas las fibras. El sistema del huso neuromuscular se «reajusta» continuamente via fibras gamma. FE— esBAS Ss tt = Fibras intrafusales - Fibras extrafusales ian it | ‘a ° a i Contraccion EstiramientoFigura 1.8. Mecanismo musculotendinoso. El sistema cel huso neuromuscular (HN) mide fa longitud de la fibra muscular (LM) y el drgano tendinoso de Golgi (OTG) monitoriza la tensién de las fibras. El estiramiento del sistema del uso neuromuscular activa las fibras la, y la activacién del (OTG) es via fibras Ib. La respuesta de la fibra extrafusal activada (FE) se lleva a cabo a través de fibras motoras del asta anterior (CAA) via fibras alfa. En el descanso (A), las fibras del tendén (TF) se encuentran ligeramente enrolladas, pero al contraerse el musculo el (OTG) se acorta (LT) y las fioras aumentan su enrollamiento. MTA, musculo, tensién articular, TA tensi6n, articulacién. seamContrace CONTRACCION MUSCULAR Una exposicidn de la anato- mia funcional neuromusculoes- quelética no estaria completa sin la revisi6n de la fisiologia de las fibras museulares extrafu- sales. Durante la activacién, un potencial de accién nervioso, originado en el asta anterior de la médula, viaja a lo largo de la fibra nerviosa motora aferente que termina en la fibra muscu- Jar. En la unién neuromuscular existe una terminacién arbori- zada en la superficie de fa fibra muscular (Fig, 1.9). El axoplas- ma no penetra en el sarcoplas- ma de la fibra, sino que perma- nece en la superficie (Fig. 1.10) Cada terminacién nerviosa segrega acetilcolina, que es un neurotransmisor que abre los canales proteinicos de esta sustancia contenidos dentro de la membranat7 (Fig. 1.11). El aparato subneural de la unién neuromuscular muestra una ac- lividad acetilcolinérgica excesi- vamente alta (Fig. 1.12). Los iones de calcio discurren a través de estos canales has- ta las porciones interiores del musculo, causando una con- traccién mediante el desliza- miento de los filamentos que se encuentran unidos (Fig. 1.13). Lo que provoca el deslizamien- to de un filamento con respecto a otro es una fuerza mecanica generada por la interaccién de los puentes cruzados de los fi- lamentos de miosina sobre los de actina (Fig. 1.14). Estas fuerzas se encuentran inhibidas durante el descanso, on muscular \ pero cuando se produce el po- tencial de accién en Ia fibra mo- tora aferente se libera una gran cantidad de calcio. El enlace normal se produce mediante la accidn de la adenosinia trifostato (ATP) y el magnesio. Para que este enlace se establezca de forma normal, es necesaria la presencia del complejo troponi- Na-tropomiosina (p. ej., los fila- mentos de miosina no pueden unirse a sus lugares de giro) El deslizamiento es e! resul- tado de la union de las cabezas de los filamentos de miosina so- bre los lugares correspondientes en los filamentos de actina, los cuales entonces «rotan» quimi- camente y hacen que el puente se desplace mecanicamente, al moverse el filamento de actina sobre el de miosina (Fig. 1.15). La rotacién de la cabeza de mios sina se conoce como el «golpe de fuerza». Cuanto mayor es el nmero de puentes cruzados que se contraen, mayor es la fuerza de contracci6n. Se asume que la energia necesaria para la contraccién muscular procede de la ruptura de ATP en adenosina difosfato (ADP). Antes de !a contraccién, las cabezas de los puentes cru- zados contienen ATP, que se rompen en.ADP mediante la aocién de la adenosina-trifos- fatasa, produciendo la energia requerida. Una vez que la ca- beza de miosina ha rotado y ha causado una inclinacién del puente, la ADP se retira. Esto permite que la cabeza se retire del filamento de actina y se una a un nuevo lugar. 47je AA Figura 1.9. Organizacién Fibrilla de! musculo esquelético: fibra extrafusal. Dentro del fasciculo muscular hay fibri- z z llas musculares ordenadas de forma paralela. Estas fibrillas son paquetes pa- ralelos de miosina y actina, Zz Miosina Zz que se deslizan unas sobre =H = Actina otras durante la contraccién. El sarcémero es la estruc- i iura entre dos lineas Z, La banda A representa el lugar —— donde se entrecruzan la ac- Landaa —! tina y la miosina Figura 1.10. Unién mioneural: placa motora, Las ramas nervio- sas terminales forman un canal bajo el sarcoplasma (Sarc), en el que se deposita la acetilcolina (Ach) que activa la fibra muscular. Aesto se le denomina aparato subneural. AX, axoplasma; DIL AX, dilatacién del axoplasma, que tiene unas pequefias protusiones en forma de cabello; MN, mitocondria; VM, vaina mielinica del axén |— Hendidura Miusculo esquelétic: Figura 1.11. Placa neuromuscular. Las vesiculas llenas de neu- rotransmisores quimicos (flechas gruesas) descienden por el axén, que esta rodeado por una vaina de mielina. Cuando él impulso procedente del «botén» pasa a través de la hendidura sindptica (flechas finas curvadas), se activa la fibra muscular esquelética. Axon y-— Membrane y Postsinapsis Figura 1.12, Elementos quimicos sindpticos. El «botén» presi- naptico segrega los neurotransmisores quimicos en vesiculas, que atraviesan la hendidura (flechas finas curvadas), para penetrar y estimular el rgano receptor postsinaptico. Las flechas gruesas indican la direccin en la que se desplazan los neurotransmisores.20 Ra 1+ Anatom funcional | Catt Ret Sarcoplasmico) —+ Contracciéna—_—— eS ° Figura 1.13. Contraccion del muisculo esquelético. A, Musculo relajado en el que el calcio (4rea sombreada) se encuentra retenido enel reticulo sarcoplasmico. Las lineas gruesas corresponden a las fibras de miosina y las finas paralelas a la actina. B, Deslizamiento de {a miosina y la actina durante la contraccién muscular, mante- niendo las Iineas Z estrechamente unidas. C, Cuando el musculo se relaja, el calcio.es bombeado al reticulo sarcoplasmico.Contraccion muscular 2i A Molécula Cuerpo (cola) de miosina Actina Complejo troponina Bisagras Filmento de miosina aoa Pivote S — Bisags Cabeza Miosina Figura 1.14. Mecanismo de la contraccién muscular: Concepto. La molécula de miosina es una hélice (dos cadenas proteinicas) que incluyen un «cuerpo» con una «cabeza» (par- te superior de la figura). La parte media del dibujo muestra un filamento de miosina constituido por mas de 200 moléculas em- paquetadas, alternando con filamentos paralelos de actina que se encuentran separados y se deslizan sobre los de miosina. El filamento oscuro de la actina, que es una hélice de dos filamen- tos, contiene tropomiosina. Unicias a las moléculas de tropomiosina . se encuentran las moléculas de troponina. El fflamento de actina y su complejo troponina-tropomiosina inhiben la actividad. Cuando el calcio penetra en el complejo troponina-tropomiosina se neutraliza y comienza la contraccién. Se acepta que la contraccién ocurre alre- dedor de un punto de giro (parte inferior de la figura) produciéndose una «bisagra» (flamento de miosina, regién de la cabeza) que se desliza (fecha curvada) sobre el filamento de actina. A esta accion se la conoce como golpe de fuerza.AA 1° Anatomia funcional Miosina Figura 1.15. Movimiento de la cabeza del filamento de mio- sina. La cabeza del filamento de miosina (circulo discontinuo) se muestra (a) fijo al punto de rotacién del filamento de actina La cabeza rota (b) y posteriormente se fija al punto de rotacién La rotacién produce tensién en el puente, ocasionando el desii- zamiento del filamento de actina. El adenosintrifosfato (ATP) se divide y pasa a ser adenosindifostato (ADP), que libera la energia necesaria para la contraccién muscular. Efecto de la tensién en la contraccién muscular La adicién de tensién a un musculo incrementa la tensién que dicho mlisculo puede ge- nerar cuando se contrae. Si el miisculo se estira antes de que se contraiga, las fibrillas se se- paran y se solapan. No existe tensi6n en el musculo hasta que se produce este solapamiento. La tensién se incrementa pro- porcionalmente a él, y aleanza un maximo que coincide con el maximo solapamiento. La tensién dentro de un mus- culo esté determinada por el nii- mero de fibras que se contraen, ya que no lo hacen simulténea- mente. Si el musculo se estira hasta su maxima longitud o mas, permanece una «tension de re- poso» antes de que el musculo se contraiga debido a la elon- gaci6n de las fuerzas elasticas dentro de los tejidos conectives del paquete muscular.Caracteristicas de la contraccién muscular Cuando una contraccién se produce sin acortamiento se denomina isométrica. Si hay acortamiento se denomina iso- tonica 0 isocinética. La fuerza de contraccién depende de la carga y de la distancia a la que se espera que se produz- ca la contraccién. Cuando un mtisculo se contrae contra una carga, hay porciones del mis- mo que no se contraen. Estos tejidos son los tejidos conec- tivos de! paquete muscular, que iricluyen su fascia y el ten- dén asociado (Fig. 1.16). Los Figura 1.16. Caracteristicas mus culofasciales. Un paquete muscular se puede elongar hasta lo que permita su vaina. La tensién se atribuye ala elongacidn de esta vaina. Las fibras extra- fusales del musculo se elongan activamente, | mientras que la vai- na fascial lo hace de forma pasiva (E) yse | acorta de forma pasiva cuando el musculo se contrae (C). L, longitud fisiolégica del paquete muscular raccion muscular puentes cruzados del musculo también se elongan y crean tensi6n. La elongacién total de estos tejidos que influye en la fuerza resultante constituye el componente elastiéo de'una contraccién muscular. Los musculos esqueléticos son ¢onstantemente «remode- lados» con respecto a fuerza, velocidad, angulacién y reclu- tamiento para llevar a cabo la actividad prevista. Se alteran sus diémetros, longitud, fuerza e irrigacién, Se ha sugerido que las proteinas contractiles ‘de los misoulos se recambian cada dos semanas. Vaina retraida —— Fibras extrafusales }—— Vaina elongadaEl incremento de la masa muscular se conoce como hi- pertrofia, y el descenso de la masa muscular como atrofia Los primeros resultados de un ineremento en las fibras musculares se dan tras la contraccion de maxima fuerza asociada a un estiramiento si- multéneo (tensién) durante la contraccién. Las miofibrillas se dividen para formar nuevas fibrillas, y este incremento en fibrillas produce la hipertro- RL 1° Anatomia funcional fia. El sistema enzimatico que posibilita la glucdlisis también aumenta. La contraccién muscular necesaria para complétar una «tarea» requiere la contraccién de los agonistas y la contraccién simulténea de los grupos mus- culares antagonistas (Fig. 1.17) Se dara mas informacién acerca de los sistemas neuromuscula- res de cada extremidad y la co- lumna vertebral cuando se traten éstos Cerebelo Figura 1.17. Contraccién de los musculos agonis- tas-antagonistas. Secuencia neurolégi- ca de la contraccién muscular. La «idea» se inicia en el nivel cortical, es moderada en el tronco cerebral y desciende por la médula espinal (ME), donde los musculos (MS) se activan, Los flexores (FL) (ago- nistas) y extensores (EX) (antagonistas) son moderados por los husos neuromus- culares. M, motor; S, sensorial; CM, me- sencéfalo; GB, gan- glios basalesGoLAGENO La base de la estructura y de la {uncién es el colégeno, que es también el soporte de la ma- yoria, si no de todos los tejidos blandos del cuerpo (Fig. 1.18). La fibra de colageno es fun- damental para la comprension de la estructura y la funcién de tendones, cartflagos, meniscos y especialmente del disco inter- vertebral Las fibras de colageno consisten en cadenas de ami- nodcidos enrolladas que se mantienen juntas electroqui- Colageno — Cadena peptidica micamente. Estas fibras cons- truyen ligamentos, tendones, fibras del disco anutar, compo- nentes del cartilago y la piel, y son componentes de otros tej dos blandos del cuerpo.” Los ligamentos estan cons- tituidos por filas paralelas de fi- bras de colégeno que permiten una limitada elongacién y pue- den ser estiradas entre un 6% y un 8% de su longitud en repo- 80 (Fig. 1.19). Como la funcién muscular, las fibras de colégeno se trataran espectficamente con cada extremidad y la columna vertebral Figura 1.18. Fibra de colageno. La molécula de colageno tipo | esta compuesta por cadenas peptidicas entre las que se encuen- tran la 1 0-2 y la 2 0-1, en las que cada tercera molécula es una glicina. Las tres cadenas peptidicas entrecruzadas forman una fibra de colgeno trihelicoidal1» Anatomia funcional Normal Contraida YY \a20 Figura 1.19. Elongacién de las fibras coldgenas. La fibra de co- geno se encuentra enrollada durante el reposo (normal). Durante la elongacién, la fibra se desenrrolla (desenrrollada), y con la con- iraccién (contraida) aumenta ei grado de entrollamiento. Las fibras trihelicoidales se encuentran enlazadas en cada interseccién. Con la desaparicién de la tension que originé la elongacién, las fibras retoman su situacién originalARTICULACIONES Las articulaciones constitu- yen los érganos finales en la secuencia neuromuscular pro- puesta, y son movilizados por los mtisculos que intervienen también en dicha secuencia. Por sus planos, determinan la direccién 0 direcciones permi- tidas para esa articulacion, y también limitan la direccién y extension del movimiento de esa articulacién especifica. Se ha conseguido entender la funcién mecanica articu- lar mediante la asociacién de la ingenieria con las ciencias médicas. Hay dos tipos funda- mentales de superficie articular: condilea y troclear (Fig. 1.20). La condilea es uniformemente céncava o convexa, y la troclear es convexa en un plano y cén- cava en el plano perpendicular. Seguin las curvaturas opues- tas en una articulacién se pueden considerar como con- gruentes 0 incongruentes, de- pendiendo del arco de curvatura y de su relaci6n con la superficie opuesta (Fig. 1.21). En una congruente verda- dera, las superficies opuestas son idénticas en su curvatura, y existe un contacto equidis- tante entre todos los puntos de las curvas, lo que es aceptable mecdnicamente pero funcional- mente inaceptable con respecto ala lubricacién. Esto provocaria un estrecho contacto que fijaria la articulacién debido a una lu- bricacion deficiente. Todas las articulaciones deben ser, por lo Articulaciones 7 lanio, incongruentes en algtin grado (Fig. 1.22, 1.23). Las articulaciones también pueden ser clasificadas en inméviles (sinartrosis), ligera- mente méviles (anfiartrdsis) 0 libremente méviles (diartrosis). Las sinartrosis tienen dos su- perficies d6seas separadas uni- camente por una membrana. Las articulaciones diartroidia- les se caracterizan porque sus superficies estAn cubiertas por lechos cartilaginosos limitados a ambos lados por una sinovial. Las articulaciones también se clasifican de acuerdo con su movimiento: * Enartrosis (esfera y super- ficie que se adaptan a ella) Troclear (bisagra) Condilea Trocoide (dje) Artrodia (superficie plana), 0 Encaje reciproco Una definicion mas avanza- da de las articulaciones puede incluir: « Deslizamiento; una superfi- cie se desliza sobre la otra en una direccién, sin movi- miento angular o rotatorio. * Angular; los dos huesos opuestos forman un dngulo cambiante. * Circunduccién; los huesos ‘opuestos forman un arco o un circulo alrededor de un cono. Rotacidn; uno de los huesos de la articulacién se mueve alrededor de un eje central sin movimiento de aleja- miento de dicho eje (Figs. 4.24, 1.25).\ 1° Anatomia funcional Las articulaciones diartrodia- les poseen una superficie cartilaginosa interpuesta en- tre las dos superficies opues- tas. El cartilago es necesario para el movimiento libre y sin dolor de'la articulacién y con una adecuada lubricacién. El cartilago también suaviza y amortigua los impactos arti- culares (Fig. 1.26). El cartila- go es un tejido avascular que toma sus nutrientes a través de! hueso subcondral (Fig. 1.27) El cartilago puede absorber presi6n y fuerzas tangenciales, teniendo en cuenta que no se debe sobrepasar la flexibilidad de las fibras de colageno con- tenidas.en su estructura. Las fuerzas tangenciales son las més lesivas (Fig. 1.28). La de- gradacién del cartitago articular se produce por la liberacién de enzimas proteoliticas de los condrocitos, células sinoviales y neutréfilos. Esas proteinas Se conocen como colagenasas cuando destruyen el coldgeno, estromelisina cuando destruyen la matriz y neutrofilo-elastasa cuando destruyen la elastina. La presi6n sobre el cartilago exprime la hialuronidasa, que es un lubricante que minimiza la friecién y acta como adhesivo, mantgniendo juntas las superfi- cies articulares opuestas. Se cree que los cambios de- generativos en el cartilago se producen como resultado de varias fuerzas: 1) fuerzas lon- gitudinales tangenciales que proceden del exterior y de con- tracciones musculares, 2) fuer- zas compresivas no fisiolégicas (excesivas) y 3) impacto sobre el hueso subcondral que causa microfracturas. Las fuerzas tan- genciales que se consideraron predominantes en la degene- racién articular estan siendo cuestionadas actualmente. En estudios de laboratorio sobre animales la laceracién del car- tilago, considerada como algo raro en humanos, ha revelado interesantes resultados, en los que la laceraci6n bajo la lami- na calcificada causa un abom- bamiento hemorragico en la hendidura, el cual termina por vascularizarse mas adelante por medio de los vasos subcon- drales (Fig. 1.29) Las lacetaciones del carti- lago que no alcanzan el hueso subcondral no progresan ni se curan; esto es lo que se ha su- gerido que ocurre en el cartitago humano. En el dafio del carti- lago humano existe un «bom- bardeo» inicial de las superti- cies del cartilago. Los quistes formados mediante las fuerzas langenciales originan agujeros. La hialuronidasa y otras enzi- mas penetran en esas cavida- des y dafian la condroitina, que constituye la mayor parte del cartilago. La degeneracién del lecho superficial causa una pérdida de elasticidad; de esta forma, las terminaciones de los bucles dejan de ser funcionales. Esto disminuye la liberacién det flui- do lubricante, permitiendo la friccién del cartilago contra car- aetilago durante el movimiento normal. Los vasos sanguineos en el hueso subcondral envian fibroblastos a través de las hen- diduras, formando hueso de manera gradual, de forma que transforma la situacién inicial de friccién cartilago contra car- tilago en friccién hueso contra hueso, Articulaciones Con todos esos cambios ti- sulares especificos en la activi- dad neuromuscular se pueden establecer las bases para co- nocer los cambios que puedan producirse en condiciones 'clini- cas. Estas situaciones causan disfuncién y a menudo dolor, los cuales se describiran en los capitulos siguientes. Condilea Troclear Figura 1.20. Superficies articulares. Dos superticies articulares basicas: condilea y troclear. La condilea es uniformente convexa (X) en cada punto a jo largo de su superficie. La superficie troclear es convexa (Z) en un plano y céncava (Y) en el plano perpendi- cular. COAnatomia funcional Figura 1.21. Congruencia e incongruencia de las articulacio- nes. A, Una articulacién es totalmente congruente cuando dos superficies articulares se hallan simétricamente relacionadas y equidistantes en todos sus puntos: A = B = C = D. El eje de rota- cién permanece en él mismo sitio durante la misma, y la capsula conserva su simetria. B, Articulacién incongruente con ambas superficies asimétricas (curvaturas diferentes). A, B, C y D no sondénticas, y la posicién del eje cambia durante la rotacién y el deslizamiento:Presion Cartilago Me Hialuronidasa Figuta 1.22. Lubricacién de la articulacion. Las pequefias mo- 1éculas de lubricante (hialuronidasa) cubren ambas superficies y se hallan esparcidas dentro de la articulacién (a, b, 0, d, e). Las flechas curvadas muestran el movimiento articular, que combinado con compresi6n envia lubricante desde la parte mas estrecha de contacto (Apex) a las porciones mas anchas de la articulacion. La asimetria de la articulacién se hace, de este modo, imprescindible para una adecuada lubricacién Figura 1.23. Superticies articulares asimétricas. Las superlicies articulares asiméiricas de una articulacion incongruente hacen fluir el liquido sinovial (flecha blanca curvada) hacia el espacio articular abierto. Los ligamentos de la articulacion permanecen tensos en el lado més lejano de la rotacién alrededor del eje (eirculo con linea discontinua). El ligamento y la cépsula se vuelven laxos en el lado opuesto.ee ia funcional Figura 1.24. Movimiento articular. Giro o rotacién. Se considera un ejemplo de auténtico giro al que se realiza de forma completa alrededor de un punto (A). Si se produce un cambio en el eje perpendicular (B) durante el giro, hablamos de giro-rotacién (C) Figura 1.25. Movimiento articular. Movimientos de desplaza- miento en un solo plano denominados balanceo. No hay rotacién ni giro. Si se acompafia de rotacion simulténea recibe el nombre de deslizamiento en arco.Articulaciones pa 33 Cartilago en oposicién A Fibras de colageno Hueso subcortical B Figura 1.26. Cartilago. A, Cantilago con sus fibras espirales cold- genas que acttian como resortes. B, Efectos de la presion sobre el cartilago, que comprime las fibras espirales colégenas. C, Efectos en el cartilago de fuerzas tangenciales. Fibras Matriz. Zona calcificada vs Figura 1.27. Nutricién del cartilago. A, Cartilago bafiado en fluido vascular procedente de los vasos sanguineos terminales (VS). B, La presién (flecha sélida), causa la exudacién del liquido lubricante (sinovial) a través de la cdpsula (/lechas huecas)4» Anatomia funcional Fuerza tangencial Figura 1.28. Dao resultante de la presién tangencial sobre el cartilago. A, Fuerzas tangenclales y de presién sobre el cartilago HSC, hueso subcortical. B, Separacién de las puntas de las fibras, de coldgeno, enrolladas dentro del cartilago como resultado de una presién excesiva, sobre todo cuando dicha presién es tangencial. CoAgulo Figura 1.29. Respuesta del cartlago al traumatismo. A, Cartilago normal. LC, lecho calcificado. LSC, lamina subcortical y H, hueso. Lés vasos sanguineos (VS) penetran en la lamina calcificada, pero finalizan como bulbos terminales. B, Laceracién mantenida (LM), que no alcanza la lamina calcificada. C, La lace- raci6n (L) alcanza y penetra en la lamina calcificada. D, Formacién de trombos sanguineos al que alcanzan los vasos sanguineos marginales (VS) |Antes de diagnosticar y tratar una afeccién dolorosa e incapacitante de la columna lumbosaera y cervical hay que conocer su funcionamiento. Una vez que lo hagamos, po- dremos elaborar una historia clinica y realizar un examen fisico adecuado. ESTRUCTURA Y FUNCION DE LA COLUMNA Columna estatica La columna erecta recibe el nombre de cofumna estatica o postura (Fig. 2.1). Consta de cuatro curvas fisiolégicas: lor- dosis lumbar, lordosis cervical cifosis toracica y cifosis sacra. Todas se ajustan a la linea de gravedad. Toda la columna descansa en la base sacra: su inclinacién respecto de la hori- zontal influye en los grados de curvatura de la columna (Fig. 2.2) La columna se compone dé unidades funcionales (Fig. 2.3). Estas a su vez se componen de dos vértebras adyacentes se- paradas por un disco interver- tebral. La columna anterior sir ve de soporte y la posterior es donde se realiza el movimiento. Biomecanica de la columna lumbosacra ; lifosis Lordosis Tobills La Figura 2.1. Postura: relacio- nes de la linea de gravedad. Relacidn de la linea de grave- dad (LG) con las cuatro curvas fisiologicas de la columna (Ii- a en negrita)._ ne ica de la columna lumbosacra 2° Biomec: | 79 Aumento ol de lordosis { . 5 | a Aumento Angulo del. Angulo jumbosacro | | | Figura 2.2. Angulo lumbosacro. A, Angulo lumbosacro normal, B, Aumento de la lordosis lumbar por aumento del angulo lumbo- sacro. C, Disminucién de la lordosis por disminucién del angulo. Disco Figura 2.3. Unidad funcional. Vértebras adyacentes separadas . por el disco. AT, apéfisis transversas; RN, raiz nerviosa; RDP, rama dorsal primaria; RVP, rama ventral primaria. ——E——— |Golumna lumbosacra La columna iumbosacra se compone de cinco unidades funcionales (Fig. 2.4). La co- lumna lumbosacra influye en el sacro y en todas las vértebras adyacentes, las cuales estan separadas por un disco inter- vertebral (Figs. 2.5, 2.6 y 2.7). El disco intervertebral es una estructura elastica compuesta por mucopolisacaridos que con- tienen fibras anulares; éstas se insertan en las placas termina- les de dos vertebras adyacentes y adquieren una disposicién en capas con direcciones oblicuas. Este anillo fibroso envuelve un nticleo central. El nucleo pulposo es también un gel proteoglucano que contiene de forma aleatoria fibras de coldgeno de tipo II. Su matriz es hidrofilica y se tlena de agua durante su funcién diaria. (Para mas informaci6n sobre las fibras de cdlgeno véase el Cap 1.) Las fibras anulares de col genio estan dispuestas en 10 o 20 capas concéntricas, y cada fibra se cruza con un Angulo de 65° respecto del eje longi- tudinal de la columna vertebral La inclinacién varia seguin las fuerzas de compresién. El an- gulo y la longitud de las fibras de colégeno del anillo también varfan de acuerdo con su proxi- midad al nticleo (Fig. 2.8). La inctinacién y las longitudes de las fibras anulares varian segun las fuerzas que afectan al disco (Fig. 2.9). Columna lumbosacra f Las placas terminales verte- brales a las que estén pegadas las fibras de colageno del disco constituyen restos de los cartila- gos de crecimiento, los cuales, en nifios pequefios, son fibro- cartilagos. La placa terminal cartilaginosa sutre calcificacién y osificacién de manera circular, formando un anillo alrededor del extremo de cada vértebra (Fig. 2.10) El disco intervertebral que separa dos vértebras adyacen- tes debido a su presién interna intrinseca causa tensién en el anillo fibroso (Fig. 2.11); hay tensién hidrodindmica tanto dentro del nticléo como dentro del anillo. La extraccion del ni- cleo no afecta a la compresion, pero facilita el deslizamiento de la vértebra adyacente. La curvatura sagital lumbar ha sido determinada teniendo en cuenta estudios antropomé- tricos radioldgicos de la postura humana erecta. Inicialmente, se media con el angulo de Cobb (Fig. 2.12). Este Angulo no se basa en la postura erecta y no refleja la intluencia de la accién de la gravedad; describe una curvatura leve en todos los nive- les segmentales. Estudios mas recientes han demostrado que la lordosis de cada segmento se da, en el 65% de los casos, en- tre L4 y S1 (Figs. 2.13 y 2.14).3a MY) iomecanica de la columna lumbosacra 7 YY & ae Columna \7T lumbar me an oe Articulacion lumbosacra Figura 2.4. Columna lumbosacra. La columna lumbosacra con- siste normalmente en cinco unidades funcionales. En ocasiones, algunas unidades estan fusionadas. S, sacro.B Figura 2.5. Disco intervertebral. A, El disco intervertebral esta formado por un nucleo central envuelto por un anillo fibroso. B, Localizacién del disco en la unidad funcional. Vértebra Figura 2.6. Anillo fibroso. El anillo fibroso que rodea el niicleo esta formado por capas de fibras de colageno que estan orienta- das a 30°. Cada capa presenta una direccién opuesta.2° Biomecanica de la columna lumbosacra Carga de D eslizamiento esfuerzo ; anterior Posterior Cuerpo vertebral Carilla articular piano de las t carillas \ I articulares Fuerza del ligamento J 2+ y el anillo. Presi6n del nucleo B Figura 2.7. Disco intervertebral. A, Vista lateral del disco inter- vertebral que muestra el entrecruzamiento de las fibras del anillo fibroso localizadas en el pilar anterior de la unidad funcional. B, Representacién esquematica de las fuerzas del nucleo (fechas cortas gruesas) que separan los cuerpos vertebrales. Las flechas finas muestran los ligamentos longitudinales y las fibras externas del anillo fibroso. C, Vista posterior de la alineacion sagital de las carillas articulares a nivel lumbar. Figura 2.8. Variacién de la in- clinacién de las fi- bras. A, Inclinacin de las capas exter- nas (arriba) ¢ incli- Capa” nacién de las fibras anular proximas al nicleo interna (abajo). B, Capas intemas y externas mostradas en A. Capa’ anular N externa.Figura 2.9. inclinacion de las fibras del anillo fibroso seguin la variaci6n de la fuerza de compresién. A, Inclinacién y longitud de las fibras en el disco sin presién. Et Angulo de las fibras es de aproximadamente 30°. B, El disco alargado por las fuerzas de compresién cambia el angulo y longitud de sus fibras. Durante la flexo-extensién lumbar los Angulos cambian segtin las fuerzas generadas. N, nuicleo; flechas, fuerzas de compresién. Figura 2.10. Placa terminal vertebral. Calcificacion de las placas terminales de los cuerpos vertebrales (V) que forma un anillo apo- fisario (AA). El nticleo del disco (N) esta localizado centralmente, y él anillo fibroso (A) lo envuelve. Las fibras internas del anillo fibroso estén unidas a la placa terminal.H Anillo Vértebra Figura 2:11. Funcién del nticleo discal. La presién intrinseca del nucleo pulposo separa las dos placas vertebrales adyacentes y mantiene tenso el anillo fibroso. Figura 2.12. Angulo de Cobb. El angulo de Cobb se determina con fa interseccién de la perpendicular a la linea de la base de 712 la perpendicular a la linea de la cara superior del sacro (8).Columna lumbosacra Figura 2.13. Modelo eliptico de la curvatura lumbar. Angulos de ro- taci6n relativa (ARR) con lineas desde la superti- cie posterior vertebral. Los ARR L5-S1 y ARR L4-L5 indican el grado de curvatura a estos dos niveles, que es mayor que en otros. AF, angulo de Ferguson; CG, centro de gravedad; S, sacro; C, cadera (cabeza del fémur). ARR ARR ARR | L2-L3-L1-L2 Figura 2.14. Angulos de rotacién relativa en todos los niveles. Cada angulo de rotaci6n relativa (ARR) se representa en cada nivel vertebral de la columna lumbosacra. S, sacro.Estabilidad de la columna lumbar La columna desempefia si- multéneamente una funci6n es~ tatica y una dindmica. El pilar anterior de la unidad funcional soporta el peso de la unidad y el anillo fibroso del disco, y los li- gamentos anteriores y posterio- res proporcionan la estabilidad. . Ademas, se ha demostrado que las carillas articulares tambien soportan peso. Los efectos de los musculos espinales en la estabilidad han sido dificiies de determinar. Recientemente, diversos estudios han demos- trado que ayudan a mantener la estabilidad de la columna lum- bosacra en enfermedades del disco 0 espondilolistesis. A-A>A-B A-C>A-A La lordosis de la columna erecta produce deslizamientos de la vérlebra superior respec- to de la inmediatamente infe- rior en diferentes niveles. Se puede prevenir el deslizamien- to o minimizar sus efectos por la «tigidez» del anillo fibroso Esta rigidez aumenta cuando actian simulténeamente fuer- zas de compresién y de desli- zamiento (Fig. 2.15). La tigidez se produce también en los ele- mentos posterlores cuando el disco estd ms rigido, 0 con la torsién. Durante la flexion de la columna aumenta la rigidez del anillo fibroso y de los ligamen- tos supraespinosos e intraespi- nosos. Figura 2.15. Longitud de las fi- bras de colageno por compresién discal y traslacion. La figura superior muestra la diferencia en longitud de las fi- bras de colageno (A- A) dependiendo del ancho del disco (Ii- neas entrecortadas) © cuando se compri- men (flecha). A-A es més larga que A-B. La figura inferior muestra la diferencia por traslaci6n (flecha horizontal). A-C es més larga que A-8. V, vertebra; D, disco Na Jil 2+ Biomecdnica de la columna lumbosacraEl término listesis indica el deslizamiento por traslacién de un cuerpo (vértebra) sobre el inmediatamente inferior (vérte- bra). Se ha definido traslacién como el movimiento en una Ii- nea recta paralela a la superti- cie de un cuerpo rigido. Se trata de una fuerza que sigue esa di- reccién y que posee una deter- minada magnitud. La trastacién y la listesis deben estudiarse, Gravedad Listesis Jt puesto que constituyen factores importantes en la inestabilidad de la columna Una vértebra inclinada ven- tralmente tiende a deslizarse hacia delante sobre la vertebra inmediatamente inferior debi- do a la curvatura fisiolégica de fa columna por el efecto de la grtavedad. Un ejemplo de ello fo encontramos en la columna lumbosacra LS sobre S1 (Figs. 2.16, 2.17 y 2.18). Figura 2.16. Relaciéh angular de L5 en el sacro. Debido a la gravedad, la vértebra superior ejerce una fuerza de cizallamiento hacia delante paralela a la superficie de la base del sacro.Figura 2.17 Resistencia de la co- lumna lumbosacra ante la fuerza de ciza- llamiento, La vertebra LS, que se encuentra sobre el sacto, sopor- tala accién del compo- nente deslizante, movi- miento que resisten las carillas articulares (fle- chas cortas gruesas), SZ SS LI at D SS Placa terminal Anillo discal E 4 Figura 2.18. Cambios intrinsecos del anillo fibroso causados por movimientos vertebrales. A, Inclinacién de las fibras del anillo en un disco normal en posicion de descanso. B, Distensién del disco por fuerzas de separacién. C, Compresi6n. D, Flexién-extension normal. E, Fuerza de torsién. F, Inclinacién normal de las fibras. Las fibras del anillo fibroso se alargan fisiolégicamente, aunque también su inclinacién cambia en los movimientos normales.Columna dindmica Columna dinamica Al doblarse Ia columna lum- bar ventralmente se produce una flexién y rotacién fateral de manera simultanea y no es- trictamente en un plano sagital. Esta combinacién de flexion lateral y rotacién se llama aco- plamiento, y se da con diferente intensidad en los distintos ni- veles segmentales. En el aco- plamiento hay traslacién (des- lizamiento) en cada segmento (Figs. 2.19, 2.20 y 2.21). A comienzos del siglo xx, Lovett observé un movimiento de «acoplamiento» de la co- lumna en su actividad diaria de flexi6n, y alegé que «la flexién lateral probablemente no existe como movimiento puro, sino que se considera parte de un movi- miento compuesto en la flexion y rotaci6n de la columna» (Fig. 2,22), En numerosos estudios en los que se describe la velocidad y aceleracién en movimientos de la columna, Marras y cols. propo- nen el concepto de flexién y ro- tacién de la columna en diversos Angulos (Fig. 2.23), En cuanto a la «columna es- table», tanto la estabilidad esta- tica como la dinamica necesitan andllsis y estudio, puesto que la «inestabilidad primaria» de las vértebras lumbares se conside- raba la principal causa de dolor en la parte inferior de la espalda. Junghanns consideré la inesta- bilidad primaria como «listesis», a la’que éi llamé «seudoliste- sis», puesto que no presentaba defectos en el arco neuronal. Se establecié un diagnéstico de la listesis mediante estudios radio- l6gicos de la columna en flexion total y en hiperextensi6n en po- sicién ortostatica. Junghanns afirma que el deslizamiento anteroposterior puede eviden- ciar la degeneracién discal. En repetidos exdmenes realizados por numerosos investigadores se ha observado una esirecha relacién entre la inestabilidad lumbar y una forma especifica de degeneracién discal causada por un traumatismo, Las princi- pales anomalias fueron fractu- ras y fisuras entre las laminas y desgarros transversales en el anillo fibroso. La inestabilidad origina secundariamente casos de espondilolistesis, enferme- dad degenerativa grave del disco y herniacién completa de ésle 0 protrusién grave.2° Biomecanica de la columna lumbosacra vz] 14.1 na t Ce) He SI i Figura 2.19. Acoplamiento de la co- lumna. A, Vista posterior de la columna erecta. Las cinco vértebras se encuen- tran alineadas en un plano sagital. S, sa- cro. B, Flexién lateral hacia la derecha (FL) acompafiada de rotacién (R) hacia el lado convexo de la flexidn. Se genera B una fuerza (F) a Figura 2.20. Deslizamiento de la unidad funcional en el movimiento de flexién-ro- tacién. A, Columna erecta donde destaca la inclinacién de L4-L5. LG, linea de gravedad. B, Movimiento de flexién (MF) de la vérte- bra superior en relacién a su ele vertical de rotacién (A). Resistencia a la flexién por las estructuras ligamentosas posteriores (ELP). D, deslizamiento; FC, fuerza de compresién. A-B, Angulo formado entre las vérlebrasColumna dinamica Figura 2.21. Flexion y rotacién de la unidad funcional. La vértebra superior se flexiona y traslada respecto a la inferior. A-B representa el recorrido eri la regién posterior. A,-B,, la trasla- cién anterior. Figura 2.22. Flexién-rotacion de la columna en rela- cién al plano de fas carillas articulares. En posicién erecta se muestra el alinea- miento paralelo de las carillas. La posicion inclinada muestra el movimiento asimétrico de las carillas. R, rota- cién; E, extension; LG, linea de gravedad.2° Biomecénica de la columna lumbosacra [ = /e Y Carillas <—\ asimétricas | E Carillas simétricas Figura 2.23, Planos asimétricos durante el movimiento de tor- \ \ sion. La asimetria en los planos de movimiento varia entre 0° y 15° respecto del plano sagital, bien hacia la derecha, bien hacia la izquierda.ELEMENTOS DE LA COLUIMNA POSTERIOR Ya se ha analizado la funcién de soporte del pilar anterior de a unidad funcional. En la parte posterior del cuerpo vertebral hay elementos dseos que for- man el canal medular y una {é- mina que contiene las carillas articulares (articulacién intera- pofisarla o zigoapofisaria, Fig. 2.24). Las carillas articulares forman una articulacién diar- trodial con capsula y liquido sinovial, donde se articulan la carilla superior de la vértebra inferior y la carilla inferior de la vértebra superior (Fig. 2.25). Su orientacién en un plano ver- tical permite el movimiento de flexion y extensién, pero limita el movimiento de lateroflexién y la rotacién (Fig. 2.26). Su fun- cién es también aumentar la ri- Apétisis Columna posterior mn fh gidez ante la torsién del anillo. Asimismo, previene la listesis (Fig. 2.27). Aunque en la flexo-extensin del tronco las carillas articulares realizan un movimiento de fle- xién y extensién, asi como una ligera rotacién y lateroflexidn, el giado total de movimiento se ve limitado por ellas (Figs. 2.28, 2.29 y 2.30). La cépsula de la articulacion interapofisaria esta reforzada anteriormente por el ligamento amarillo, que discurre por la pa- ted posterior del canal medular. En cada capsula hay unas al- mohadillas de grasa que forman una estructura similar. a un me- nisco (Fig. 2.31). Estos «menis- cos» y la cépsula son inervados por fibras propioceptivas y noci- ceptivas, transmitiendo dolor y propiocepcién espinosa Ligamento longitudinal posterior Pediculo Figura 2.24. Unidad funcionai. Carilla articular Apétisis ~Ctransversa ‘Agujero intervertebral Vista desde arriba de diversos componentes de la unidad funcional. 5152 Figura 2.25, Orientacién de las carillas articulares a nivel lum- bar. Las figuras superior izquierda y derecha representan, respecti- vamente, una visién craneal y posterior, observandose en la figura inferior el detalle de la orientacion vertical de las carillas. Esta orientacién vertical de las carillas permite la flexidn y extension de cada unidad funcional y limita el movimiento lateral y de rotacién 4 c! @ iz Figura 2.26. Movimiento de las carillas en flexién y extensién. En las figuras centrales se observa cémo en la posicién neutra de lordosis las carillas y el agujero de conjuncién (AC) estan abiertos En la flexién lumbar (A) se abre el agujero de conjuncidn y se sepa- ran las carillas articulares. En extensidn (C) se cierra el agujero de conjuncién y se aproximan las carillas articulares. AS