PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

Nomor : Jakarta, Oktober 2017

Lampiran : Satu Berkas
Hal : Surat Pengantar Imunisasi HPV

Kepada
Yth.
di

Pelaksanaan Imunisasi Human Papilloma Virus (HPV) dalam Bulan Imunisasi Anak
Sekolah (BIAS) telah dilaksanakan bagi siswi kelas 5 dan 6 SD/MI pada Bulan Oktober-
November 2017, namun karena alasan tertentu beberapa anak tidak mendapatkan Imunisasi
HPV pada tanggal tersebut.
Sehubungan dengan hal ini, kami mohon agar dapat diberikan imunisasi HPV bagi nama-
nama yang tercantum di bawah ini:

No Nama Kelas Alasan Belum Diimunisasi

*ket: hasil imunisasi dicatat dalam kartu imunisasi dan kemudian dilaporkan kepada wali
kelas

Demikian kami sampaikan, atas kerjasama dan perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Sekolah Dasar

Kota Administrasi Jakarta Pusat

NIP.