Nama Fasyankes : ....................... Jumlah SDM Fasyankes : ..................
Alamat : ....................... Luas Fasyankes: ................................ Kab/Kota : ....................... Provinsi : ....................... Tahun Pelaporan : .......................
No. Uraian Keterangan
1 SMK3 di Fasyankes a. Ada komitmen/kebijakan Ada / Tidak b. Dokumen rencana kegiatan K3 Ada / Tidak c. Ada Tim K3/Pengelola K3 Ada / Tidak 2 Pengenalan Potensi Bahaya dan Pengendalian Risiko a. Identifikasi potensi bahaya Ada / Tidak b. Penilaian risiko Ada / Tidak c. Pengendalian Risiko Ada / Tidak 3 Penerapan Kewaspadaan Standar a. Sarana dan Prasarana Kebersihan Ada / Tidak tangan b. Penyediaan APD Ada / Tidak c. Pengelolaan jarum dan alat tajam Ada / Tidak d. Dekontaminasi peralatan Ada / Tidak 4 Penerapan Prinsip Ergonomi Pada: a. Angkat angkut (pasien, barang, dan Ada / Tidak lain-lain), postur kerja b. Pengaturan shiff kerja Ada / Tidak c. Pengaturan Tata Ruang Kerja Ada / Tidak 5 Pelayanan Kesehatan Kerja dan Imunisasi Pemeriksaan kesehatan SDM Ada / Tidak Fasyankes a. Fasyankes melakukan pemeriksaan Ada / Tidak kesehatan berkala No. Uraian Keterangan b. Fasyankes melakukan imunisasi Ada / Tidak pada SDM Fasyankes yang berisiko 6 Pembudayaan PHBS di Fasyankes a. Melakukan sosialisasi Ada / Tidak b. Media KIE Ada / Tidak 7 Aspek Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada Pengelolaan Bahan Beracun dan Berbahaya (B3) dan Limbah Domestik a. Daftar inventaris B3 Ada / Tidak b. SP0 penggunaan B3 Ada / Tidak c. Penyimpanan dan Pembuangan Ada / Tidak limbah B3 dan domestik sesuai persyaratan 8 Pengelolaan Sarana dan Prasarana Dari Aspek K3 a. Pengukuran pencahayaan, kualitas Ada / Tidak air, kualitas udara b. Pemeliharaan Kebersihan Bangunan Ada / Tidak c. Ketersediaan air dan listrik Ada / Tidak d. Ketersediaan toilet sesuai standar Ada / Tidak 9 Pengelolaan Peralatan Medis dari Aspek K3 Ada / Tidak Pemeliharaan pada peralatan medis 10 Kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat/bencana a. SPO Penanganan Kondisi Darurat / Ada / Tidak Bencana b. Proteksi kebakaran Ada / Tidak ⁻ Aktif (Jumlah APAR dan Alat ……………………….. pemadam lainnya) ⁻ Pasif (pintu dan tangga darurat, ……………………..... jalur evakuasi) No. Uraian Keterangan c. Simulasi : Darurat Bencana Ada / Tidak penggunaan APAR Ada / Tidak 11 Pelatihan a. SDM Fasyankes terlatih K3 Ada / Tidak b. Jumlah SDM Fasyankes yang ………… terlatih K3
Mengetahui, Pimpinan Fasyankes Ketua/Pengelola K3 Fasyankes