KHÁCH HÀNG CÁ NHÂN/INDIVIDUAL CUSTOMER

Mã Khách hàng/Customer code

Ngày hi u l c/E ective date

PHI U ĐĂNG KÝ THÔNG TIN KHÁCH HÀNG CÁ NHÂN

CUSTOMER INFORMATION REGISTRATION FORM

THÔNG TIN C A KHÁCH HÀNG (CUSTOMER’S INFORMATION)

Quý khách vui lòng đi n đ y đ thông tin trong m c này b ng Ti ng Vi t không d u (Please complete all elds in
this Section in Vietnamese without accents).

Tên khách hàng (Customer’s name):.....................................................................................................................

Ngày sinh (Date of birth):........ /....... /............ Nơi sinh (Place of birth):..............................................................

Gi i tính (Gender): Nam (Male) N (Female)

S CMND/CCCD/HC (ID/Passport No.):..............................................................................................................

Ngày c p (Date of issue):........ /....... /........... Nơi c p (Place of issue):.................................................................

Qu c t ch (Nationality): Vi t Nam (Vietnam) Hoa Kỳ (US)

Khác (Other):......................................... Không qu c t ch (Non-Nationality)

S th th c (ch dành cho trư ng h p không Qu c t ch)/Th th c nh p c nh

(Visa No., only applied for non-nationality customer/Visa):...................................................................................................

C p b i (Issued by):...........................................................................................................................................

Tình tr ng cư trú t i Vi t Nam (Residence status in Vietnam): Ngư i cư trú (Residence)

Ngư i không cư trú (Non-residence)

Đ a ch thư ng trú (Permanent address): ..............................................................................................................

Đ a ch liên l c (Current Address):.........................................................................................................................

Đi n tho i nhà (Home phone No.):..................................... Đi n tho i di đ ng (Mobile No.):....................................

Đ a ch Email (Email address):................................................................. MST (Tax code):...............................

Ngh nghi p (Occupation):.................................................................. Ch c v (Position):....................................

THÔNG TIN LIÊN QUAN Đ N HOA KỲ C A KHÁCH HÀNG QUÝ KHÁCH VUI LÒNG ĐI N CÁC THÔNG TIN
SAU N U CÓ. TRƯ NG H P Đ TR NG, XEM NHƯ QUÝ KHÁCH KHÔNG CÓ CÁC THÔNG TIN NÀY VÀ
NGÂN HÀNG KHÔNG CÓ TRÁCH NHI M V VI C THU TH P CÁC THÔNG TIN LIÊN QUAN CÓ TH PHÁT SINH
CUSTOMER’S INFORMATION RELATED TO US PLEASE FILL IN THE FOLLOWING INFORMATION IF AVAILABLE. IN CASE OF
BLANK, WHICH MEANS YOU DO NOT HAVE THIS INFORMATION, THE BANK SHALL BEAR NO RESPONSIBILITIES FOR
THE COLLECTION OF RELEVANT INFORMATION THAT MAY ARISE

Đ i tư ng cư trú Hoa Kỳ (US resident): Không (No) Có (Yes)

Đi n tho i hi n hành t i Hoa Kỳ (Current US Phone No.): Không (No) Có (Yes):....................................

BM-TTKH.QLTTKH.01 (18/01/2021)
Đ a ch g i thư/nơi cư trú hi n hành t i Hoa Kỳ bao g m h p nh n thư bưu đi n Hoa Kỳ (Current US mailing or
residence address (including a US PO Box)):

Không (No) Có (Yes):....................................................................................................................

Có l nh chuy n ti n vào tài kho n đư c duy trì t i Hoa Kỳ (Standing instruction to transfer funds to an account
maintained in the US):

Không (No) Có (Yes):.................................

Hi n đang có gi y y quy n có hi u l c c p cho m t cá nhân có đ a ch t i Hoa Kỳ (Having a valid power of attor-

ney/signatory authority granted to an individual having US address(es)):

Không (No) Có (Yes):.................................

Đ a ch duy nh t trong h sơ c a KH là đ a ch “nh chuy n” ho c “h p thư lưu” (The sole address in Customer’s appli-
cation is an “in-care-of” or “hold mail” address)

Không (No) Có (Yes):.................................

Trư ng h p Quý Khách có qu c t ch Hoa Kỳ ho c nơi sinh t i Hoa Kỳ ho c có m t trong các thông tin trên, đ
ngh Quý khách đi n đ y đ thông tin vào các bi u m u do Sacombank cung c p theo quy đ nh c a Cơ quan
Thu v Hoa Kỳ.
According to the IRS regulations, please contact to our sta to receive the appropriate form(s), then complete and
return to us, if (1) you were born in US; or (2) you are U.S citizen; or (3) you have one of the US information as above.

THÔNG TIN KHÁC C A KHÁCH HÀNG ADDITIONAL INFORMATION

Quý khách vui lòng cung c p các thông tin trong m c này đ Sacombank th c hi n các chương trình chăm sóc
khách hàng (Please ll in all these elds for Sacombank Customer Care Service purpose).

Tên cơ quan (Company name):.............................................................................................................................

Đ a ch cơ quan (O ce Address):..........................................................................................................................

Tình tr ng hôn nhân (Marital status): Đ c thân (Single) Đã l p gia đình (Married)

THÔNG TIN NGƯ I Đ I DI N THEO PHÁP LU T INFORMATION OF LEGAL REPRESENTATIVE

H và tên (Full name):......................................................................................................................................

S CMND/CCCD/HC (ID/Passport No.):................................................................................................................

Mã KH (Customer code):............................................. M i quan h (Relationship):................................................

S đi n tho i di đ ng (Mobile No.): .................................................................................................................

Đ a ch email (Email address):.............................................................................................................................

BM-TTKH.QLTTKH.01 (18/01/2021)
 THÔNG TIN LIÊN QUAN Đ N TH A THU N PHÁP LÝ INFORMATION RELATED TO LEGAL ARRANGEMENTS

Quý khách có tham gia th a thu n pháp lý (bao g m các th a thu n đư c thi t l p b ng văn b n gi a t ch c
và cá nhân trong và ngoài nư c v y thác, y quy n đ i v i vi c qu n lý và s d ng ti n, tài s n) không?
(Did you participate in a legal arrangement (including written legal arrangement) on trust, authorization with
individuals, organizations at home and abroad for the management and use of money and assets?)
Không (No) Có (Yes)
Trư ng h p “Có”, Quý khách vui lòng đi n đ y đ thông tin vào bi u m u do Sacombank cung c p theo quy đ nh
(In case of "Yes", please complete all the elds in the form provided by Sacombank)

Tôi cam k t nh ng thông tin trên là đ y đ , chính xác, đúng s th t và phù h p v i các quy đ nh pháp lu t.
I hereby undertake that the aforesaid information is complete, accurate, true and in compliance with the relevant provisions of
law.
Tôi hoàn toàn ch u trách nhi m trư c pháp lu t, v i Bên th ba v b t kỳ tranh ch p nào phát sinh ho c
liên quan đ n tính xác th c c a các thông tin mà Tôi cung c p, không liên quan đ n Sacombank.
I am fully responsible to the law, to the third party for any disputes arising out of or related to the authentication of the
information provided by me without prejudice to Sacombank.
Tôi đ ngh và đ ng ý r ng Sacombank có th s d ng s đi n tho i di đ ng, email và các thông tin cá nhân c a
Tôi đã cung c p nêu trên cho t t c các giao d ch c a Tôi t i Sacombank bao g m xác th c thông tin cá nhân,
xác th c giao d ch khi Tôi đăng ký/s d ng d ch v ngân hàng qua các kênh giao d ch tr c tuy n và g i các
thông báo giao d ch theo quy đ nh c a Sacombank t ng th i kỳ, tr trư ng h p có th a thu n khác.
I hereby suggest and agree that Sacombank can use my phone number, email and personal information provided above for all of
my transactions at Sacombank including personal information veri cation, transaction validation when I register or use
banking services on online transaction channels and sending of nancial notices according to Sacombank’s regulations from time to
time, unless otherwise agreed.
Tôi có th s d ng s đi n tho i di đ ng, email đăng ký nêu trên đ yêu c u Sacombank cung c p thông tin
cá nhân, thông tin liên quan đ n giao d ch c a Tôi t i Sacombank thông qua s đi n tho i di đ ng, email nêu
trên khi Tôi có nhu c u theo quy đ nh c a Sacombank t ng th i kỳ. Tôi xác nh n Tôi là ngư i s d ng h p pháp
c a s đi n tho i di đ ng, email nêu trên và đ ng ý nh n thông tin v các s n ph m, d ch v và các chương trình
khuy n m i (“qu ng cáo”) c a Sacombank qua s đi n tho i di đ ng, email nêu trên. Trư ng h p có nhu c u
t ch i nh n qu ng cáo, Tôi s ph n h i theo hư ng d n c a Sacombank trên chính tin nh €n, thư đi n t
qu ng cáo đó.
I can use the above-registered phone number and email to request Sacombank to provide personal information or information
relating to my transactions at Sacombank via above phone number or email when I have demand according to
Sacombank’s regulations from time to time. I con rm I am the legal user of above phone number or email and agree to receive
information about Sacombank’s products, services and promotions (“advertisements”) via above phone number or email. In
case of refusal to receive advertisements, I will respond under Sacombank's instructions on such advertising text messages or
emails.
Tôi đ ng ý s d ng “Thông tin cá nhân” là Ti ng Vi t không d u và ph n ký ghi rõ h tên là Ti ng Vi t có d u,
trư ng h p có cách hi u khác nhau thì “H và Tên” t i ph n ký đư c ưu tiên s d ng.
I agree to use "Personal Information" being Vietnamese without accents and the full name at the Signing Section being accented
Vietnamese. If there are any discrepancies, "Full name" at the Signing Section shall prevail.
Tôi đã đ c, hi u, đ ng ý và cam k t tuân th Chính sách B o m t thông tin c a Sacombank đư c niêm y t t i
website www.sacombank.com.vn.
I have read, understand, agree and commit to comply with the Sacombank Information Privacy Policy listed on website
www.sacombank.com.vn
Tôi đ ng ý đăng ký d ch v Tpin và ch p nh n các đi u ki n, đi u kho n liên quan đ n vi c đăng ký, s d ng
d ch v Tpin t i Sacombank.
I agree to register for Tpin service and accept the terms and conditions related to registration and use of Tpin service at Sacombank.

BM-TTKH.QLTTKH.01 (18/01/2021)
 Ch ký th nh t (Signature) Ch ký th hai (Signature confirmation)
Ký và ghi rõ h tên (Ti ng Vi t có d u) Ký và ghi rõ h tên (Ti ng Vi t có d u)
Signature and full name (Accented Vietnamese) Signature and full name (Accented Vietnamese)

PH N DÀNH CHO SACOMBANK (FOR SACOMBANK USE ONLY)

Ngày/Date......... tháng/month......... năm/year..............

Nhân viên th c hi n (Ký và ghi rõ h tên) Trư ng đơn v (Ký và ghi rõ h tên)
Received and checked by (Signature and full name) Approved by (Signature and full name)

T t c thông tin Quý khách cung c p s đư c Ngân hàng lưu tr , s d ng và b o m t theo quy đ nh pháp lu t
và Chính sách B o m t thông tin c a Sacombank.
All your information will be stored, used and kept strictly confidential by us in accordance with the regulations of laws and
Sacombank Information Privacy Policy.

Trư ng h p Quý khách hàng th€c m€c các quy đ nh v “Ch s h u hư ng l i”, “Thông tin liên quan đ n Hoa Kỳ”
thì Quý khách hàng vui lòng tìm hi u các thông tin này và các thông tin có liên quan trên website:
www.sacombank.com.vn ho c liên h tr c ti p v i nhân viên tư v n c a Sacombank đ hi u rõ các n i dung
nêu trên nh m b o đ m quy n l i cho Quý Khách hàng.
In case you are in need of more information about the item “Beneficial Owner” and “Customer’s information related to US”,
for your further information and to understand the content as mentioned above, please visit www.sacombank.com.vn
or directly contact with the Sacombank’s staff in order to ensure your rights.

Trư ng h p có s khác bi t gi a n i dung ti ng Vi t và ti ng Anh, n i dung ti ng Vi t có giá tr ưu tiên áp d ng.

In case of any inconsistency between Vietnamese and English contents, the Vietnamese contents shall prevail.

BM-TTKH.QLTTKH.01 (18/01/2021)