CONSENTIMIENTO INFORMADO BILATERAL Entre el Stef Sta nee ese ss DN! domicilio en calle: » por si, en adelante EL/LA PACIENTE”, por una parte; y el Dr. Guillermo Schuegers, DNI: 37829317, Matricula 26503, con domicilio real en Cafferata 907 (piso 1, departamento A, Rosario, Santa Fe, Argentina) , en adelante “ELPROFESIONAL”, por el otro, convienen en celebrar el presente acuerdo de consentimiento informado de acuerdo a lo dispuesto por la Ley 26.529, modificada por la Ley IN® 26.742, conforme los términos establecidos en la Resolucién de la Sdper Intendencia de Seguros de Salud N° 561/2014, sujeto a las siguientes cldusulas: PRIMERO: EL PROFESIONAL luego de la evaluacién del paciente informa que éste padece: (EL PROFESIONAL deberd consignar la naturaleza de la patologia y su evolucién) ‘SEGUNDO: EL PROFESIONAL propone para el tratamiento de la patologia detallada en el articulo primero realizar el siguiente tratamiento: Terapia complementaria con cannabis sativa |. y sus derivados. Vias de administracién: sublingual, oral, t6pica e inhalatoria. Dosis a convenir de acuerdo a la evolucién del tratamiento. Maximo de plantas permitido, sin restriccién de THC. Analitica cromatografica por lote. (EL PROFESIONAL deberd consignar en qué consiste el procedimiento propuesta y cémo se llevar cabo, detallando: cantidad de plantas, dosis, concentracién de THC, tipo y frecuencia de analitica requerida, etc.) Los beneficios razonables del tratamiento propuesto consisten en: (EL PROFESIONAL deberd consignar los beneficios que el tratamiento deberian traer, conforme 1a patologia detallada) Las consecuencias de la denegacion por parte del paciente son Persistencia de la sintomatologia previamente mencionada, (EL PROFESIONAL deberd consignar qué consecuencias tendré el paciente en caso de negarse a recibir el tratamiento propuesto) Los riesgos del tratamiento son: Efectos adversos de los canabinoides: mareos, hipotensién, taquicardia, palpitaciones, somnolencia, ansiedad, nauseas, cefalea, problemas en memoria a corto plazo, boca seca, reacci6n de hipersensibilidad, (EL PROFESIONAL deberé consignar los todos los riesgos, complicaciones y efectos adversos que pueda tener el paciente al recibir el tratamiento) TERCERO: EL/LA PACIENTE declara haber tomado conocimiento y entendido todo lo consignado por EL PROFESIONAL, médico tratante. Asimismo, declara haber tenido la oportunidad de realizar todas las preguntas que necesité para tomar libremente la presente decisiénCUARTO: EL PROFESIONAL informé y EL/LA PACIENTE acepté y comprendié que el aceite de cannabis y sus derivados, para uso medicinal, resultantes de la practica del cultivo no constituye un medicamento, sustancia y/o producto autorizado y aprobado por la Administracién Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologia (ANMAT), Unica autoridad regulatoria nacional con competencia para habilitar el registro. QUINTO: EL PROFESIONAL, en virtud de lo descripto en la cldusula anterior, es el/la unico responsable del tratamiento propuesto, desde la primera fase de su prescripcién, hasta su seguimiento y culminacién, conforme él mismo determine. SEXTO: EL/LA PACIENTE y EL PROFESIONAL se compromete a cumplir con los requerimientos establecidos por la autoridad de Aplicacién de la Ley 27.350 y su Decreto Reglamentario, como asi también todas la normativa relacionada. SEPTIMA: EL/LA PACIENTE acepta recibir en cualquier momento, sin necesidad de previo aviso, inspecciones por parte de la autoridad estatal pertinente, a fin de constatar el cumplimiento del tratamiento prescripto por EL PROFESIONAL. Se firman 2 (dos) ejemplares del presente de un mismo tenor en Rosario (Santa Fe, Argentina) BOS enone HAS del MES de wo ncnneninn del a0 Firma y Aclaracién de EL PROFESIONAL: GUILLERMO SCHUEGERS Guillermo Médico Schuegers mat. 26.503 Firma y Aclaracién EL/LA PACIENTE: