ASEBA : J PSIQUILIBRIOS EDICOES Questionério de Comportamentos da Crianga - CBCL 6-18 ©Copyright TM. Achenbach 2001. Reproduced under License #734-07-20-12 ‘ASEBA, University of Vermont{ South Prospect St, Burlington, VT 05401-3456. Por favor, escreva em letra MAIUSCULA Para uso oficial iDne_ Nome da crianga Ocupagdo dos pals, mesmo que atualmente no trabalhem. Por favor seja especiico (por exemplo: ‘Sexo: 51 Masculine C1 Feminino Nacionalidade mecénico, professor, dona de casa, comerciante de calgado, sargento no exério) Data de nascimento: Dia__Més_Ano Dia Data de preenchimento: Més___ Ano _ Profissdo do pal Profssdo da mae: ‘Ano de escolaridade: Preenchido por (Nome completo): Nao frequenta a escola C1 Ci Mie biolégica C1 Pai bioligioo (Mae adota (Pai adativo Cav ONG Oi Outro: Por favor responda a este questionéio refletindo 0 ‘seu ponto de vista em relagéo ao comportamento da crianga, mesmo que ouiras pessoas nao concordem ‘com as suas respostas. Sinta-se lvre para escrever informagao adicional a frente de cada item e no ‘espaco para o efeito na pagina 2. Assegure-se de que respondeu a todos os itens. | Por favor enumere os desportos Tempo - Em comp: G80 com outras Competéncia - Em comparagao com favoritos do seu filho(a). Por exemplo natagdo, futebol, patinagem, skate, andar de bicicleta, pesca, ete wgasovens da mesma idade, passa aproximadamente quanto tempo a praticar cada um? ‘outras criancasijovens da mesma idad. ‘em que grau consegue sair-se bem em cada um? CINao pratica nenhum desporto Nao sei Menos Médio Mais. Nao sei Menos Médio a o o oOo a o o 060 b. o o oOo Go o o 6060 > o oo uo a oo vuluo II Por favor enumere os passatempos, Tempo - Em comparagao com outras Competéncia - Em comparagao com idades e jogos favoritos do seu filho(a) que ndo sejam desporto. Por ‘exemplo: selos, bonecas, livros, piano, trabalhos manuals, cantar, ec. (No inclua ‘ouvir radio ou ver televisd0). 'Nenhum passatempo, atvidade ou jogo ccriangasijovens da mesma idade, passa aproximadamente quanto tempo a pra- ticar cada um? Nao sei Menos Médio Mais, Q o ao io o o06UcOlUG o oo oa outras criancasljovens da mesma idade, em que grau consegue sair-se bem em cada um? Nao sei Mens Médio Mais. a a o Qo a Qo a o a IL Por favor enumere quaisquer organizagées, clubes, equipas ou grupos a que o seu filho(a) pertenca. Nao pertence a nenhuma organizacdo, clube ou grupo a b c. Grau de atividade - Em comparago com outras criancas/jovens da mesma idade, ‘em que grau 6 ativo em cada um? Nao sei Menos Médio Mai Q a o Q o oa o Q aa o 1V Por favor enumere quaisquer empregos ou tarefas do seu fiho(a). Por exemplo: dar cexplicagées, tomar conta de criangas, fazer a cama, et. [Nao desempenha nenhuma tarefa a b c Grau de competéncia - Em comparacio com outras criangas/jovens da mesma Jdade, em que grau consegue desempe- nhé-los bem? Nao sei Menos Médio Mais Q o 060 o Q o06Uo Qo DIREITOS RESERVADOS DE ACORDO COM A LEGISLAGAO EM VIGOR. ESTE QUESTIONARIO NAO PODE SER REPRODUZIDO POR TODOS & QUAISQUER WEIOS, INDEPENDENTEMENTE DOS MOTIVOS E OBJETIVOS.INCLUINDO ACADEWICOS, Ci ULTAS, INVESTIGACAO), SENDO IGUALMENTE NAO AUTORIZADO.O at ARGUWANENTO EM GUALGUER SISTEMA OU BASE DE DADOS. CASO ESTE GUESTIONARIO WAO ESTEIA ESONTO A AZUL, ESTA PERANTE UWA COPIA NAO AITONEADA 8 aQe CONSTI Us ICTUDE A Lz A Let PORTUGUESAPSIQUILIBRIOS ASEBA : SRA V 1. 0 seu filho(a) tem aproximadamente quantos(as) amigos(as) intimos(as)? (Nao inclua irmaos ou irmas) (INenhum — [}tamigo 2 0u3.amigos 14 ou mais amigos 2. 0 seu filho(a) tem atividades com os amigos(as) fora das horas de aula aproximadamente quantas vezes por semana? (Nao inclua iemaos e iimas) [i Menos que 1 vez [1 ou2vezes _{) 3. ou mais vezes \VI_Em comparagao com outras criangasovens da mesma idade, até que ponto 0 seu filho(a) consegue relacionar-se com as seguintes pessoas? Pior — Médio Melhor ‘a. Consegue relacionar-se adequadamente com os seus inmos e irmas? o 0U[6g Nao tem irméos ». Consegue relacionar-se adequadamente com outras criangasjovens? o 6g . Consegue comportar-se adequadamente em relacéo aos pais? o Ug d. Consegue diverse e trabalhar por si proprio(a)? oa VII Relativamente a cada uma das disciplinas escolares abaixo (C1 Nao frequenta a escola porque ‘mencionadas, indique como tém sido os resultados do(a) seu'sua fiho(a) em cada uma delas: Maus resultados Abaixo da média Médio Acima da média a. Portugués a o a o b. Franoés efou inglés o o o o ©. Matematica o o o o 4, Historia a a o o utras ciscipiinas escolares, por exemplo: Fisico-Quimica, Biologia, Geografia, Educagao Visual 8 — o o o 1 o o o o 9g - a a o 0 seu filho(a) frequenta algum estabelecimento ou classe de ensino especial? OONIo Sim Que tipo de estabelecimento ou classe? - OC 0 seu filho(a) repetiu algum ano? ONjo (Sim Qual e porqué? = 0 seu filho(a) teve algum problema na escola, de aprendizagem ou outro? CONio Sim Que tipo de problema? : Quando comegaram esses problemas? Os problemas mencionados ja acabaram? 0 seu filho(a) tem alguma doenca, deficiéncia fisica ou mental? ON OSI Descreva-a por favor — © que o(a) preocupa mais noina seulsue filho(a)? Por favor, descreva o que ofa) seulsua filho(a) tem de melhor: DIREITOS RESERVADOS DE ACORDO COM A LEGISLAGAO EM VIGOR. ESTE QUESTIONARIO NAO PODE SER REPRODUZIDO POR TODOS E QUAISQUER MEIOS, INDEPENDENTEMENTE DOS MOTIVOS E OBJETIVOS {INCLUINDO ACADEMICOS, CONSULTAS, INVESTIGAGAO), ENDO IGUALMENTE NAO AUTORIZADO, 9 ARQUNAMENTO EM QUALQUER SISTEMA OU BASE DE DADOS, CASO ESTE QUESTIONARIO NAO ESTEJA ESCRITO A AZUL, ESTA PERANTE UMA COPIA NAO ‘AUTORIZADA, 0 QUE CONSTITUI UMA ILIGITUDE A LUZ DA LEI PORTUGUESA 2SES Sie 7 EDICOES ‘Segue-se uma lista de frases que descrevem caracteristicas de criancas e jovens. Leia cada uma delas e indique até que ponto elas descrevem ‘2 maneira como o seu fiho(a)& ou tem sido durante os citimos 6 meses. Assinaelccunde no 2 se a afmagéo é MUITO VERDADEIRA ou MUITAS VEZES VERDADEIRA. Assinalelcrcunde no 1 se a afimagdo é DE ALGUMA FORMA OU ALGUMAS VEZES VERDADEIRA; Se a descrigdo NAO E VERDADEIRA, Assinalecrcunde no 0. Por favor, responda a todas as descrigbes 0 melhor que possa, mesmo que algumas parecam néo se apliar a0 seu fiho(). 0 = Nao 6 ver 1 = De alguma forma ou algumas vezes verda 2 = Muito verdadeira ou multas vezes verdadelra 0 1 2 1.Age de uma maneira demasiado infant para a sua | 0 1 2 38, Fazem pouco dele) frequentemente dade 0 1 239, Anda com outras criangasfjovens que se metem em © 1 2 2. Consome bebidas alcodlicas sem o consentimento dos sarihos pais (descreva)__________________| g 4 2 40, Quve sons ou vozes que nao existem (descreva) 01 2 3.Discute muito a — 01 2 4.N&o consegue acabar as coisas que comeca 0 1 2 41.€ impulsivo(a) ou age sem pensar 01 2 _5.N&0hé muitas coisas de que goste 0 1 2 42. Gosta mais de estar sozinho(a) do que 0 1 2 6.Fazas suas necessidadesfisioldgicas fora da casa de acompantiado(a) banho 0-1 2 43. Mente ou faz batota 01 2 7.€ fanfarrao ou gabarota 01 2 44. Réias unhas 0 1 2 8.N30 consegue concentrar-se, ndo consegue estar | 0 1 2 45.£ nervoso(a),initével ou tenso(a) atento(a) durante muito tempo 0 1 2-46. Tem movimentos nervosos ou tiques (descreva) 0 1 2 8..N&o consegue afastarcertas idelas do pensamento; Oe obsessdes ou cismas (descreva)_——______| 9 4 2 47. Tem pesadelos a = 0 1 2. 48. As outras criangasijovens nao gostam dele(a) 0 1 2 10..N&0 6 capaz de ficar sentado(a) sossegado(a),é muito “ 2 atte eu equa) en 0 4 2 49. Tem priséo de vente, ostpacdo 0 1 2. 11. Agarra-se aos adultos ou 6 muito dependente 0 1 2 50.€ demasiado medroso(a) ou ansioso(a) 0 1 2 12, Queixa-se de solidao Reema eee moines) 0 1 2 13. Fica confuso(a) ou desorientado(a) (parece ndo saber | 9 1 2 52. Sente-se demasiado culpado(a) onde esta) 0 1 2 53. Come demasiado 0 1 2 14. Chora muito 0 1 2 54. Cansa-se demasiado 0 1 2 15. E cruel com os animais 0 1 2 55. Tem peso a mais 0-1 2 16. Manfesta cueldade, ameaca ou é maui para os outos 56. Apresenta problemas fisicos sem causa médica 0 1 2 17. Sonha acordado(a) ou perde-se nos seus pensamentos ‘onhecida: 0 1 2 18 Magoa-se de propésito ou jé fz tentavas de suicidio | 9 1 2 a. Dores (sem ser dores de cabera ou de barriga) 01 2. 19, Exige muita atencéo 01 2 b.Dores de cabeca 0 1 2 20. Destrdi as suas proprias coisas ee oceicrmel 0 1 2 21. Dest as coisas da sua familia ou de outras crangas | 9 1 2 4.Problemas com a vista (ndo incluindo problemas Corigidos por Scuos ou lentes de contacto) 0 1 2 22.€ desobediente em casa (ectevg} 0 1 2 23. € desobediente na escola 0 1 2 lntagdes de peelborbunas ou ous problemas de pele 9 1 2 24. Nao come bem 012 f. Dores de estémago ou célicas © 1 2 25. Nao se dé bem com outras criangas 012 gVomitos 0 1 2 26.N&o parece sentr-se culpadoa) depois de se ter 19 4 2h Outros problemas (descreva) ‘comportado mal — 0 1 2 27. Tem cidmes com facilidade, é invejoso(a) 0 1 2 57. Agride fisicamente outras pessoas - 0 1 2 28, Quebra as regras em casa, na escola ou noutros locais | q 4 2 58. Tira coisas do nariz, arranca coisas da pele ou de 0 1 2 29, Tem medo de determinados animais, situagdes ou cutras partes do corpo (descreva) lugares, sem inclir a escola (descreva)——_ - 0 1 2.59, Mexe ou brinca com os seus 6rgdos sexvals em publica 9 1 2 30. Tem medo de ir para a escola 0 1 2 60. Mexe ou brinca demasiado com os seus drgos sexuais 0 1 2 31, Tem medo de pensar ou fazer qualquer coisa de mal | 9 4 2 61.0 seu trabalho escolar fraco 0 1 2 32, Sente que tem de ser pereito(a) 0 1 2 62, Temmé coordenagao, € desajeltado(a) ou 0 1 2 33, Sente ou queixa-se de que ninguém gosta dele(a) desastrado(a) 0 1 2 34, Sente que os outros andam atras de dele(a) para oa) | 0 1 2 63. Prefere andar com criancasfovens mais velhos(as) ‘apanhar; Sente-se perseguido(a) 0 1 Z 64. Prefere andar com criangasjovens mais novos(as) 0 1 2 35, Sentese sem valor ou inferior aos outros 01 2 65, Recusa-se a falar 0 1 2 36. Magoa-se muito, tem tendéncia para acidentes 0 1 2 66. Repete varias vezes e com insisténcia as mesmas 0 1 2 37. Mete-se em mutas ltasforigas agdes ou gests; tem compulsées (descreva) DIREITOS RESERVADOS DE ACORDO COM A LEGISLAGAO EW VIGOR. ESTE QUESTIONARIO NAO PODE SER REPRODUZIDO POR TODOS E QUAISQUER MEIOS. INDEPENGENTEMENTE DOS MOTWVOS E OBJETVOS [INCLUINDO ACADEMICOS, CONSULTAS,INVESTIGACAO), ENDO IGUALWENTE NAO AUTORIZADO, 9 ‘ARQUIVAMENTO EM QUALQUER SISTEMA OU BASE DE DADOS. CASO ESTE QUESTIONARIO NAO ESTEJA ESCRITO A AZUL, ESTA PERANTE UMA COPIA NAO. [AUTORIZADA, O QUE CONSTITUI UMA LICITUDE A LUZ DA LEI PORTUGUESA.: J} PSIQUILIBRIOS QS coeds 0 4 2. 67, Foge de casa 0 1 2 68. Grita muito 0 1 2 69. E reservado(a), guarda as coisas para si mesmo 0 1 2 70. Vé coisas que ndo existem, que nao esto presentes (Gescreva) oo 0 1 271. Mostra-se embaragado(a) ou pouco avontade 0 1 2-72. Provoca fogos 0 1 2 73, Tem problemas sexuais (descreva) 0 1 2. 74, Gosta de se “exbi’ ou de “fazer palhagadas” 0 1 2 75. E envergonhado(a) ou timido(a) 0 1. 2 76, Dorme menos que a maior parte das crangas 0 1 2 77, Dorme mais do que a maior pate das crangas, durante dia elou durante a noite (descreva). a 01 2 78.€ desatento(a, dstra-se facimente 0 1 2 79. Tem problemas de linguagem ou dficuldades de articulagdo das palavras (descreva) 0 1 2 80. ica de olhar fxo € vazio 0 1 2 81, Rouba coisas em casa 0 1 2. 82, Rouba coisas fora de casa 0 1 2 83. Acumula coisas de que ndo necessita (descreva) 0 1 2-84, Tem comportamentos estranhos (descreva) 0 1 2 85, Tem ideias estranhas (descreva)—__ 0 1 2 86. teimoso(a), mal-humorado(a) ou intavel 0 1 2 87. Tem mudangas repentinas de disposicao ou sentimentos 04 2 88, Amua muito 0 1 2 89. E desconfadota) 0 1 2 90. Diz palavrdes ou usa linguagem obscena 91. Fala em matar-se 92, Fala ou anda durante o sono (descreva) 93. Fala demasiado 94, Arrelia muito os outros 95, Tem birras, temperamento exaltado 96, Pensa demasiado em sexo 97, Ameaga as pessoas 98. Chupa no dedo 99. Consome tabaco 4100.Tem difculdades em dormir (descreva) 4101.Falta & escola sem razdo (por ‘vaciagem") 102.€ pouco atvo(a), vagaroso(a, tem falta de energia 103.€ nel, triste ou deprimido(a) 4104.E invulgarmente barulhento(a) 4108.Consome drogas sem raz6es médicas (descreva).__ 106.Comete atos de vandalismo 107. Urina-se durante 0 dia 108.Urina na cama 109.Choraminga 110, ostaria de ser do sexo oposto ‘11. lsola-se, ndo se envolve nem estabelece relagdes com 0s outros 112.€ preocupado(a) *13.Por favor indique outos problemas do seu fio(a) que ‘no tenham sido referdos: \Veriique, por favor, se respondeu a todas as questdes. Sublint 18 que (a) preocupam de um modo particular. DIREITOS RESERVADOS DE ACORDO COM A LEGISLACAO EM VIGOR. ESTE QUESTIONARIO NAO PODE SER REPRODUZIDO POR TODOS & GUAISQUER MEIOS, INDEPENDENTENEN'E DOS MOTIVOS OBJETIVOS {INCLUINDO ACADEWICOS, CONSULTAS, INVESTIGAGAO), SENDO IGUALNENTE NAO AUTORIZADO. 6 [ARQUIVAMENTO EM GUALQUER SISTEMA OU BASE DE DADOS. CASO ESTE QUESTIONARIO. ‘AUTORIZADA, O QUE CONSTITUI UMA ILICITUDE A LUZ DA LE! PORTUGUESA. NAO ESTEJA ESCRITO A AZUL, ESTA PERANTE UMA COPIA NAO