CHOLAMANDALAM 

MS GENERAL INSURANCE COMPANY LIMITED

PROPOSAL FORM CUM PAYMENT 
ACKNOWLEDGEMENT

   Issuing Office Address :
 JAIPUR - BRANCH Proposal No : 3380300660470
 UNIT NO. 704-707, 7TH FLOOR SIGNATURE TOWERS, DC 2,
 LAL KOTHI SCHEME, DISTRICT SHOPPING CANTER, TONK ROAD, JAIPUR 302015 Proposal Type : Roll Over
 JAIPUR G.P.O. Type of vehicle : Miscellaneous Vehicle
 JAIPUR Agent Code : 200985377019
 RAJASTHAN
 PIN-302001

 1.Name of the
 KALU NAYAK
Insured
 Vehicle Registration Address  REGARAN MOHALLA PISAGAN ROAD BEAWAR KHAS BEAWAR DIST AJMER
 Area   BEAWAR [RAJ] H.O
 City   AJMER
 State   RAJASTHAN
 Pincode   305901
 Financier Type:  Hypothecation  Financier Name: CHOLAMANDALAM INVESTMENT AND FINANCE COMPANY LIMITED

 2.Registration Mark,Number and Description of the Vehicle Insured.  Date of Registration 17 Mar 2020
 Registration No.  RJ-36-RA-3956  Place of Registration  BEAWAR
 Engine No.  NKH4YAE0023  Chassis No.  MBNAAAVGAKNH00107
 Type of
 Make  MAHINDRA  Model  415  Variant  D I  T R A C T O R  Fuel Used  DIESEL
 Body
 Gross Licensed Carrying Capacity
 Vehicle  Public /
 Cubic  Year of
 Weight  Private  Licensed  Total Seating
 Capacity  Manufacture  Passenger  Driver and Others  Capacity
 (GVW)  Carrier
 Carrying Capacity  Including Driver
 in kilos
 3 8  2020  0  -  1  1  1
 3.Effective Date & Time of Commencement of Insurance for the purpose of the
 From  09 Mar 2021 11:58 Hrs
Act.
 4.Date of Expiry of Insurance  To Midnight of 08 Mar 2022
 Value of Chassis(Rs.)  Value of Body(Rs.)  For Vehicle(Rs.)  For trailer(Rs.)  Value of CNG/LPG (Rs.)
523,450.00 0.00 523,450.00 0.00 0.00
 Non Electrical Accessories (Rs.)  Electrical / Electronic Accessories (Rs.)  Total Value (Rs.)
0.00 0.00 523,450.00

PREVIOUS INSURANCE PARTICULARS(If Applicable)
 Name of Previous Insurer : HDFC ERGO
 Policy No: 2316203294382100000  Period From : 13 Feb 2020  To: 12 Feb 2021
 Type of Earlier Policy  Comprehensive
   Previous Policy 
 Past Claims History  Number of Claims Made  0 
 Claim Paid Amount (Rs.)  0.00
 Are you entitled for No Claims Bonus(NCB)  Yes   If Yes,then NCB %  0 

LIMITATIONS AS TO USE :
 The Policy covers use of the vehicle for any purpose other
than: a) Hire or Reward b) Carriage of goods (other than
samples or personal luggage) c) Organized racing d) Pace
making e) Speed testing f) Reliability Trials g) Use in
connection with motor trade.
DRIVER:
Any person including insured.Provided that a person driving
holds an effective driving license at the time of the accident
and is not disqualified from holding or obtaining such a
license.Provided also that the person holding an effective
learner's license may also drive the vehicle and that such a
person satisfies the requirements of Rule 3 of the Central
Motor Vehicles Rules 1989.

 Net Premium   (Rs.)  9,640.00
 GST (Rs.)  1,735.00
 Total Premium (Rs.)  11,375.00

 IMT Nos:24,30,22,7
 Warranty  
 Special Conditions  
 Compulsory Excess (Rs.)  1,000.00

 Date of Issue  09 Mar 2021  Time  11:58 Hrs  Place:  JAIPUR - BRANCH

   Issuing Office Address :
 JAIPUR - BRANCH Proposal No : 3380300660470
 UNIT NO. 704-707, 7TH FLOOR SIGNATURE TOWERS, DC 2,
Proposal
 LAL KOTHI SCHEME, DISTRICT SHOPPING CANTER, TONK ROAD, Type : Roll Over
JAIPUR 302015
 JAIPUR G.P.O. Type of Miscellaneous
:
 JAIPUR vehicle VehicleIRDAN123RP0007V03100001
 RAJASTHAN Agent Code : 200985377019
 PIN-302001
Regd & H.O: "Dare House" 2nd Floor, 234 N.S.C Bose Road, Chennai 600 001 E-mail
Customercare@Cholams.Murugappa.com 
For more Information: Contact on Cholamandalam MS Toll-Free 24 hours Helpline at 1800-44-55-44: Web:
www.cholainsurance.com
CIN: U66030TN2001PLC047977 | IRDAI Reg. No. 123

Declaration:

I/ We have remitted an amount of Rs.#lblAmount#/- (Rupees) to #lblIntermediaryName# vide Cheque/DD No.
#lblchequeNo# dated #lbldate# in favour of M/s Cholamandalam MS General Insurance Company Limited (Chola MS)
drawn on #lblDrawn# Bank towards premium to avail insurance for my / our vehicle bearing No.#lblNo#.

The terms and conditions of the insurance policy have been explained by the Intermediary and understood by me/us.

I/We acknowledge that this is only an M-Proposal and acceptance of the same is subject to approval by the company and
realization of the premium cheque. In the event of non-realization of premium cheque due to any reason, proposal is
deemed to be cancelled from inception. I /We will not hold Chola MS responsible for any liability of whatsoever nature.

I / We hereby declare that the statements made by me / us in the proposal form are true and complete to the best of my
/ our knowledge and belief. I / We hereby agree that this declaration shall form the basis of the contract between me / us
and the company. I / We also declare that if any alteration / addition is carried out after the submission of this proposal;
the same shall be conveyed to the Company immediately. I / We are aware that mere remittance of payment does not
guarantee acceptance of this risk, which decision shall be made by the Company. I / We agree to the Company taking
appropriate measures to capture the voice log for all such telephonic transaction carried out by me / us in accordance with
procedures / regulations, internal or external. This cover is valid in India only. 
Declaration for No Claim Bonus (NCB)*(if NCB confirmation is not submitted but NCB claimed).

I /We declare that the rate of NCB of 0 claimed by me/us is corrected and that NO CLAIM has arisen in the expiring Policy
Period(Copy of Policy enclosed). I/We further undertake that if this declaration is found incorrect, all benefits under the
Policy in respect of Section - 1 (own damage) of the Policy will stand forfeited.

Signature of the Proposer: Date:               Place: