C ue stio na rio Vo lic io na l (Ho ja de Re g istro A- Unic a O b se rva c ió n)

C lie nte : Te ra p e uta :

Ed a d : Se xo : M F Fe c ha :
Dia g nó stic o : Instituc ió n:

C o m e nta rio s

Mue stra c urio sid a d P D I E

Inic ia a c c io ne s/ ta re a s P D I E

Inte nta c o sa s nue va s P D I E

Mue stra p re fe re nc ia s P D I E

Mue stra q ue una a c tivid a d es

P D I E
e sp e c ia l o sig nific a tiva

Ind ic a o b je tivo s P D I E

Pe rma ne c e invo luc ra d o P D I E

Mue stra o rg ullo P D I E

Tra ta d e re so lve r p ro b le ma s P D I E

Tra ta d e c o rre g ir e rro re s P D I E

Re a liza una a c tivid a d ha sta

P D I E
c o mp le ta rla / lo g ra rla
Invie rte e ne rg ía / e mo c ió n/ a te nc ió n
P D I E
a d ic io na l

Busc a re sp o nsa b ilid a d a d ic io na l P D I E

Busc a d e sa fío s P D I E

C la ve :

P = Pa sivo D = Dudo so I = Invo luc ra do E = Espo ntá ne o

VQ v4.1 43
 I
I

P
P

E
E

D
D
Mue stra C urio sida d

No mb re :

Se sió n I

Se sió n II
Punta je :

I
I

P
P

E
E

D
D
Inic ia

C o nc lusió n:
Ac tivida de s/ Ta re a s

VQ v4.1
I
I

P
P

E
E

D
D

C la ve : P= Pa sivo
Inte nta C o sa s
Nue va s
Fe c ha d e Na c imie nto :

I
I

P
P

E
E

D
D
Mue stra
Pre fe re nc ia s

Fe c ha :
Fe c ha :

I
I

P
P

E
E

D
D
Mue stra q ue una
Ac tivida d e s
Im po rta nte

I
I

P
P

E
E

D= Dud o so
D
D

Indic a O b je tivo s

I
I

P
P

E
E

D
D

Pe rm a ne c e
Invo luc ra do

I
I

P
P

E
E

D
D

Lug a r:
Lug a r:

Mue stra O rg ullo

Se xo :

I
I

P
P

E
E

D
D
Te ra p e uta :

Tra ta de Re so lve r

I= Invo luc ra d o
I Pro b le m a s
I

P
P

E
E

D
D

Tra ta de C o rre g ir
Ma sc ulino

Erro re s
I
I

P
P

E
E

D
D

Re a liza una
Ac tivida d ha sta
C o m ple ta rla
I
I
C ue stio na rio Vo lic io na l (Ho ja de Re g istro B- Do s O b se rva c io ne s)

P
P

E
E

D
D

Invie rte
e ne rg ía / e m o c ió n/ a te nc
E= Esp o ntá ne o

ió n a dic io na l
I
I

P
P
Fe me nino

E
E

D
D

Busc a

44
Re spo nsa b ilida d
Adic io na l
I
I

P
P

E
E

D
D

Busc a De sa fío s
 C ue stio na rio Vo lic io na l (Ho ja de Re g istro C - O b se rva c io ne s Múltiple s)

C lie nte : Instituc ió n:

Ed a d : Te ra p e uta :
Se xo : Dia g nó stic o

Fe c ha : Fe c ha : Fe c ha : Fe c ha :
Lug a r: Lug a r: Lug a r: Lug a r:

Mue stra c urio sid a d P D I E P D I E P D I E P D I E

Inic ia a c c io ne s/ ta re a s P D I E P D I E P D I E P D I E
Inte nta c o sa s nue va s P D I E P D I E P D I E P D I E
Mue stra p re fe re nc ia s P D I E P D I E P D I E P D I E
Mue stra q ue una a c tivid a d es
P D I E P D I E P D I E P D I E
e sp e c ia l/ sig nific a tiva
Ind ic a o b je tivo s P D I E P D I E P D I E P D I E
Pe rma ne c e invo luc ra d o P D I E P D I E P D I E P D I E
Mue stra o rg ullo P D I E P D I E P D I E P D I E
Tra ta d e re so lve r p ro b le ma s P D I E P D I E P D I E P D I E
Tra ta d e c o rre g ir e rro re s P D I E P D I E P D I E P D I E
Re a liza una a c tivid a d ha sta c o mp le ta rla / lo g ra rla P D I E P D I E P D I E P D I E
Invie rte e ne rg ía / e mo c ió n/ a te nc ió n a d ic io na l P D I E P D I E P D I E P D I E
Busc a re sp o nsa b ilid a d a d ic io na l P D I E P D I E P D I E P D I E
Busc a d e sa fío s P D I E P D I E P D I E P D I E
C la ve : P = Pa sivo D = Dud o so I = Invo luc ra d o E = Esp o ntá ne o

C o m e nta rio s:

VQ v4.1 45
 Re g istro de la s C a ra c te rístic a s Am b ie nta le s

No m b re : Se sió n:

Fe c ha : Día y Ho ra de la Eva lua c ió n:

C o m e nta rio s:

VQ v4.1 46
Espa c io O b je to s
Lug a r (e s) e n q ue e l c lie nte fue o b se rva d o : _______________________

Ub ic a c ió n: Inte rio r Aire Lib re Fa milia re s Extra ño s

Na tura le s Fa b ric a d o s
Ilumina c ió n: Na tura l Artific ia l

Simila re s Dife re nte s

So nid o s: Tra nq uilo Ruid o so

Simp le s C o mp le jo s
Esp a c io p a ra mo ve rse :

Po c o s Muc ho s
Pe q ue ño Ad e c ua d o

Fa c to re s Ad ic io na le s q ue Afe c ta n la Vo lic ió n: ____________________

Fa c to re s Ad ic io na le s q ue Afe c ta n la Vo lic ió n: ____________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Am b ie nte So c ia l Fo rm a s O c upa c io na le s
Ind ivid ua l Uno a uno Ac tivid a d / Ac tivid a d e s e n la s q ue e l c lie nte p a rtic ip a : _____________
__________________________________________________________________
G rup o : ( Ca ntida d de Pe rso na s): ______________________ Fa milia r Extra ña

Ele g id o p o r e l c lie nte Pre se le c c io na d o Ele g id a p o r e l c lie nte Pre se le c c io na d a

Pe rso na s Fa milia r Pe rso na s e xtra ña s Estruc tura d a No e struc tura d a

Pa re s Ad ulto s De sa fío Ad e c ua d o De sa fío Ina d e c ua d o

Fa c to re s Ad ic io na le s q ue Afe c ta n la Vo lic ió n: ____________________ Fa c to re s Ad ic io na le s q ue Afe c ta n la Vo lic ió n: ____________________

_________________________________________________________________ _________________________________________________________________
_________________________________________________________________ _________________________________________________________________

VQ v4.1 47