ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas klien
1) Nama : Tn. Handi
2) Usia : 24
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Suku bangsa : Sunda
5) Tanggal masuk RS : 30-03-2022
6) Tanggal pengkajian : 03-04-2022
7) No Medrec : 00.30.84.72
8) Diagnosa medis : AIHA
9) Alamat : Kp Joglo, RT02/RW05 Kel.Cibadak
b. Identitas penanggung jawab
1) Nama : Ny.E
2) Usia : 54thn
3) Agama : Islam
4) Pendidikan :-
5) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6) Hubungan dengan klien : Ibu
10) Alamat : Kp Joglo, RT02/RW05 Kel.Cibadak
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
- Nyeri
- Lemas
- Mual
b. Riwayat kesehatan sekarang (PQRST)
 Provocative/Palliative
- Klien mengeluh nyeri saat digerakan
- Mengeluh nyeri mulut dan lidah
Hal-Hal yang Memperbaiki Keadaan :
- Klien tinggal di tempat bersih dan nyaman

1
  Quantity/Quality
- Klien merasa tidak nyaman karena demam
 Region/Dimana lokasinya
- Di bagian abdomen
 Severity/Mengganggu Aktivitas
- Klien mengatakan sakit dibagian kepala sehingga aktivitas
terganggu
Skala (jika ada nyeri)
- Skala 5
 Time/Kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)
- Nyeri hilang timbul
c. Riwayat Kesehatan Keluarga :
- Keluarga sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti ini
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
- Compometris
b. Tingkat kesadaran
kesadaran pasien 15 dengan nilai GCS
E : 4 M : 5 V: 6
Tanda tanda vital
- Tekanan darah : 94/42 mmHg
- HR : 107
- R : 24
- Suhu : 37,6 c
- SPO2 : 99
c. Kepala
 Bentuk : Bentuk kepala bulat
 Ukuran : -
 Posisi : -
 Keadaan rambut/warna :
- Warna rambut hitam
 Kebersihan :
- Keadaan rambut sedikit kotor
d. Mata/Penglihatan
 Bentuk :
- Bentuk mata bulat dan simetris
 Sclera :
- Sklera ikterik
 Posisi :
- Posisi mata normal tidak ada kelainan
 Ketajaman penglihatan

2
 - Normal
 Reflex cahaya :
- Normal
e. Muka pemakaian alat bantu :
- Tidak memakan alat bantu ( kacamata ataupun soflen )
f. Hidung/Penciuman
 Bentuk dan posisi :
- Bentuk hidung simetris
 Peradangan :
- Tidak ada peradangan pada hidung
 Perdarahan
- Tidak ada pendarahan pada hidung
 Polip/sumbatan :
- Tidak ada polip ataupun sumbatan pada hidung
 Fungsi penciuman :
- Fungsi penciuman normal
g. Pada hidung terpasang O2 :
- YA terpasang O2 pada kliem
h. Telinga/Pendengaran
 Bentuk dan posisi :
- Bentuk telinga simetris
 Peradangan :
- Tidak ada peradangan pada telinga
 Perdarahan :
- Tidak ada pendarahan pada telinga
 Fungsi pendengaran :
- Fungsi pendengaran baik
i. Pemakaian alat bantu :
- Tidak memakai alat bantu pendengaran
j. Mulut dan gigi
 Bibir:
- Mukosa bibir kering
 Mukosa gusi : -
 Lidah :

k. Tonsil/Faring :
 Peradangan :
- ada peradangan
 Perdarahan :
- Tidak ada pendarahan
 Kebersihan : -
 Bau : -
 Fungsi pengecapan :
- Fungsi pengecapan normal
 Kemampuan berbicara :

3
 - Kemampuan bicara baik
l. Kemampuan menelan :
– Sedikit sakit saat menelan
m. Integumen/Kulit
 Warna :
- Kuning langsat
 Turgor :
- Kering
 Kebersihan:
- Kulit klien terlihat bersih
n. Kelainan pada kulit
- Tidak ada
o. Leher
 Kelenjar getah bening :
- Tidak ada
 Kelenjar Tiroid :
- Tidak ada
 Vena Jugularis :
- Tidak ada
 Kekakuan
- Tidak teraba jelas
p. Dada/Thorax
 Inspeksi thorax: -
 Auskultasi : -
 Palpasi :-
 Perkusi :-
 Nyeri dada : -
 Produksi sputum :-
 Irama pernapasan :-
 Inspeksi jantung :-
 Palpasi (ictus cordis) :-
 Perkusi (batas jantung) :-
 Auskultasi -
1) Irama denyut jantung : -
2) Bunyi jantung I :-
3) Bunyi jantung II :-
4) Bunyi jantung tambahan: -
q. Bising/murmur :-
r. Abdomen
 Inspeksi :-
 Auskultasi :-
 Perkusi :-
1) Palpasi :-
2) Tanda-tanda nyeri tekan: Tidak terdapat nyeri di abdomen
3) Benjolan/massa : Tidak ada
4) Tanda-tanda ascites :-
5) Hepar :-

4
 6) Lien :-
7) Titik Mc. Burney :-
a. Masa/cairan :-
s. Ginjal :
t. Perineum dan Genitalia
 Kebersihan perineum :-
a. Peradangan :-
b. Perdarahan :-
c. Pembesaran kelenjar :-
d. Haemoroid :-
e. Lain-lain :-
u. Eekstremitas Atas
 Bentuk dan kekuatan :
- Bentuk simetris kanan kiri , terpasang infus
 Rentang gerak :
v. Ekstremitas Bawah
Bentuk dan kekuatan Otot :
- Bentuk simetris
Rentang gerak :-
Reflek Patologis :-

4. Aktivitas sehari hari

No Pola Kebisaan ADL Sebelum sakit Sesudah sakit

5
1. Nutrisi
A. Makan
1. Jenis Nasi Bubur
2. Frekuensi 3x sehari 2x sehari
3. Porsi 1 Porsi ¼ porsi
4. Makanan kesukaan - -
5. Makanan pantangan - -
6. Makan
sendiri/dibantu Makan sendiri Makan sendiri
7. Kesulitan makan
Tidak kesulitan makan Sedikit kesulitan untuk
makan
B. Minum Air Putih
2. 1. Jenis Pasien minum 6-7 gelas Air Putih
2. Frekuensi ( 1500-1700cc ) sehari Pasien habis 4-5 gelas
air putih ( 1000-
1200cc ) setiap hari
Minum sendiri
3. Cara minum Minum sendiri tapi
sendiri/dibantu kadang dibantu oleh
keluarganya

Eleminasi

BAB 1x sehari pada Pasien mengatakan

A. BAB
waktu pagi selama dirawat
1. Jenis
dirumah sakit BAB 1x
2. Frekuensi Warna kuning
sehari, dengan
3. Warna
Konsitensi lembek, bau frekuensi 1x sehari,
4. Konsitensi
dengan khas ,tidak ada konsitensi keras
5. Obstipasi
keluhan saat BAB
6. Penggunaan
pencahar Sendiri
7. Diare
Klien mengatakanm Klien mengatakan

6
 8. Stoma BAK 2-6x sehari dengan BAK dengan frekuensi
9. Cara pengeluaran warna kuning, bau khas, 5-6x sehari warna
sendiri/dibantu dan pasien tidak ada kekuningan, bau khas,
kesulitan saat BAK. tidak ada keluhan saat
B. BAK BAK

3. Klien mengatakn tidur Klien mengatakan

selama 8jam mulai tidur selama 9 jam
pukul 21.00 WIB dan mulai pukul 20.00
bangun pukul 05.00 WIB, kalau malam
WIB sering terbangun, klien
bangun pukul 06.00
WIB
Pasien jarang tidur siang
Istirahat dan tidur

4. Klien tidur selama 1-2

A. Malam
jam dengan eksitensi
tidur kurang nyenyak

2x sehari

Pake sabun 1x sehari

B. Siang

Sendiri Hanya di lap

Di bantu orang tuanya

Personal hygine 3x sehari 1x sehari

A. Pemeliharaan badan Pakai sikat gigi Pake sikat gigi

1. Frekuensi Menggunakan pasta
Menngunakan pasta gigi
2. Penggunaan gigi
sabun/tidak Sendiri
Sendiri
3. Cara melakukan

7
 sendiri/dibantu
B. Pemeliharaan mulut dan
1 x seminggu -
gigi
1. Frekuensi Sendiri -
2. Penggunaan sikat 3 x seminggu -
gig/tidak
Memakai shampo -
3. Penggunaan pasta
5. gigi/tidak Sendiri
4. Cara melakukan
-
sendiri/dibantu
C. Pemeliharaan kuku
1. Frekuensi
-
2. Cara melakukan
sendiri/dibantu - -

D. Pemeliharaan rambut - -
1. Frekuensi
-
2. Penggunaan
sahampo
3. Cara melakukan
sendiri/dibantu
Aktivitas/latihan

A. Olahraga
1. Jenis
2. Frekuensi
B. Kegiatan di waktu luang
C. Cara melakukan
di/dibantu

5. TERAPI PENGOBATAN
- DEXA
- PCT 3X500
- CEFOXA 2xinjek
- ASFOLAT 1x injek

8
6. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK
1. :Radiologi

- Pro peritonel fat (+)

- Distribusi udara usus relative merata, fluating.
- Fekal material tidak prominan.
- Tampak air fluid level.
- Tampak ground glass appearance
- Tak tampak air free
- Renal out linie samar, kontur tak tegas.
- Psoas linea samar
- Tak tervisualisasi lesi opak pada proyeksi tr uropoetik.

2. ECG

- Heart rate : 116 bpm

- PR int : 132 ms
- QRS dur : 68 ms
- QT-QTc : 294/405 ms
- P-R-T axes : 44 52 5

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

9
 DS :
1. Pasien mengatakan Penyakit (AIHA) Hipertermi
demam dan sedikit
mual

DO :
Suhu : 38 C
-Pasien pucat dan
terlihat lemas
-Kulit sedikit
kering dan teraba
panas

Ketidak mampuan menelan

makanan
2. DS :
Pasien mengatakan Ketidakseimbangan
mual dan tidak nutrisi : kurang dari
nafsu makan kebutuhan tubuh

DO :
Terpasang infus di
tangan kanan
pasien 20mpl

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi beruhungan dengan penyakit AIHA

2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan demgan
kelemahan fisik

ASUHAN KEPERAWATAN AIHA PADA TN. H DI RUANG

FLAMBOYAN RUMAH SAKIT CIMACAN

10
 Diajukan untuk memenuhi tugas Peraktik Belajar Lapangan Keperawatan
Meternitas Di RSUD Cimacan Cipanas

Disusun Oleh:
NAMA : ISMI AULIA SOPIANA
NIM : 029PA20063

STIKES PERMATA NUSANTARA

PRODI D-III KEPERAWATAN
CIANJUR 2021 / 2022
Jln. Perintis Kemerdekaan KM 02 Cianjur- 432

11
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ismi Aulia Sopiana Diagnosa Medik : AIHA

Ruangan : Di Flamboyan_

PERENCANAAN RASIONAL
DIAGNOSA
NO IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

1 Hipertermi Tujan -monitor suhu sesering - Mengetahui jika 03-04-2022 16:30 Jam / tanggal
beruhungan Setelah mungkin ada peningkatan Evaluasi
dengan penyakit -Observasi TTV
dilakukan atau penurunan
AIHA - observasi TTV S:
tindakan suhu TD : 110/80
diharapkann - Jaga suhu lingkingan bagi - mengetahui -klien
klien tidak perkembangan R : 22
pasien, dan berikan
menunjukan pasien mengatakan tidak
kompres dingin bila perlu N : 105
tanda-tanda - Memberikan demam lagi
hipertermi - Kolaborasi dalam lingkungan S : 37,7 C
pemberian obat penurun nyaman bagi -Klien
panas -Pasien di berikan
klien mengatakan
kompres dingin
- Pemberian obat
guna -Kolaborasi dengan mulutnya terasa
mempercepat dokter pahit
kesembuhan
pasien
Diberikan obat PCT injek -Klien
mengatakan
kepalanya sedikit

12
 pusing jika
Dengan
mencoba duduk
Kriteria hasil :
Ds : pasien O :- suhu badan
pucat dan
klien 36,2 ˚C
kulit kering,
teraba panas -TD:110/80
Do : pasien
Mmhg.
mengatakan
demam dan Kulit pasien tidak
sedikit mual
lagi kering
- Pasien
minum
200cc /hari
A : - pasien tidak
demam
- Suhu turun
menjadi
36,2˚C
P : Malasalah
teratasi sebagian

S : Pasien

13
 Setelah -Kolaborasi dengan tim mengatakan mual
dilakukan gizi memberikan berkurngan
-Kaji riwayat nutrisi makanan sedikit tapi O : Konjungtiva
tindakan
termasuk makanan yang -Kaji riwayat sering pucat
Ketidak keperawatan
2. disukai nutrisi termasuk A : masalah teratasi
seimbangan selama 3x24
makan yang -Kolaborasi dengan
nutrisi kurang - Observasi dan catat sebagian
jam dokter memberikan obat
dari kebutuhan disukai P : intervensi
diharapkan masukan makanan pasien asfolat ,dexa
tubuh dilanjutkan
kebutuhan - Observasi dan
berhubungan - Observasi kejadian mual
nutrisi klien cacat masukan
demgan muntah, flatus dan gejala
kelemahan fisik dapat teratasi makanan pasien
lain yang berhubungan
Kriteria hasil : - Meningkatkan
- Kolaborasi berikan obat
nafsu makan dan
sesuai indikasi
- pasien tidak pemasukan oral
lemas
- Kebutuhan
- KU baik pengganti
tergantung pada
- Klien dapat
type anemia
menghabiskan
porsi makan
yang
disediakan

-pasien
mengatakan
nafsu makan
meningkat

14
 - klien
mengatakan
mengalami
peningkatan
berat badan

15
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf dan

Nama
Perawat

1. 03-04-2022 1. Mengkaji keadaan S :

umum pasien : KU -Klien
baik, CM, terpasang mengatakan
infuse 20 Tpm badannya tidak
ditangan kanan lagi demam
2. Mengukur -Klien
tanda-tanda vita mengatakan
N:100X/Menit, mulutnya
R: 18x/menit, terasa pahit
TD:110/80Mmhg. -Klien
S : 37 ˚C mengatakan
kepalanya
sedikit pusing
jika mencoba
duduk
O :- suhu
badan klien
36,2 ˚C
-TD:110/80
Mmhg.
-Kulit pasien
tidak
lagikering
-Pasien minum
200cc /hari

16
 2. 03-04-2022 A:
- pasien tidak
Kolaborasi dengan tim gizi demam
memberikan makanan Suhu turun
sedikit tapi sering
menjadi
-Kolaborasi dengan dokter 36,2˚C
memberikan obat
asfolat ,dexa S : Pasien
mengatakan
mual
berkurngan
O : Konjungtiva
pucat
A : masalah
teratasi
sebagian
P : intervensi
dilanjutkan

17