Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Komunitas

Kode KK:- Dusun: Pusuk RW: 01 RT: 02

A. Pengkajian

Data Demografi
Nama Hub
Jenis Suku/ Gol. Kead. Imuni
No Anggota Umur Dlm Agama Pend. Pek. PUS
kelamin Ras Darah fisik sasi
Keluarga Kelg
1 Majid 48 TH L Kepala Melayu ISLAM SD PETANI O SEHAT TIDAK BUKAN
rumah LENGKA ASPTOR
tangga P KB
2 Suryani 45TH P Istri Melayu ISLAM SMP IRT B SEHAT TIDAK AKSEPTO
LENGKA R KB
P
3 Ayu Lestari 25 TH P Anak Melayu ISLAM S1 PEGAW B SEHAT LENGKA BUKAN
AI P AKSEPTO
R KB

Kode Data:
A Jenis Kelamin: f. Pendidikan: h Golongan Darah
1. Laki-laki 1. Belum sekolah 1. A
√ 2. Permpuan √ 2. SD √ 2. B
B Umur: 3. Tamat SD 3. AB
1. 0-1 tahun 4. Tidak tamat SD 4. O
2. 2- 5 tahun 5. SMP i Keadaan fisik
3. 6 - 12 tahun 6. SMA √ 1. Sehat
4. 13 - 18 tahun 7. D III 2. ISPA
5. 19 – 25 tahun 8. S1 3. Diare
6. 26 – 44 tahun 9. Pasca Sarjana 4. Reumatik
√ 7. 45 – 59 tahun 5. Gastrisis
8. 60 tahun atau lebih 6. Hipertensi
c. Hubungan dalam keluarga 7. TB Paru
1. Suami 8. Typhoid
√ 2. Istri 9. Penyakit kulit
3. Anak g. Pekerjaan: 10. Penyakit jiwa
4. Ayah 1. Petani 11. Lain-lain .....................
5. Ibu 2. Buruh j. Imunisasi: (tuliskan jenisnya dibawah)
6. Adik 3. Wiraswasta 1. Lengkap
7. Kakak 4. PNS/POLRI/TNI 2. Tidak lengkap
D Suku 5. Karyawan swasta 3. Belum imunisasi
1. Sunda 6. Pensiunan
2. Jawa 7. Tidak bekerja k PUS
√ 3. Lain-lain...................... √ 8. IRT √ 1. Akseptor KB
e. Agama 9. Pelajar/mahasiswa 2. Bukan Akseptor KB
√ 1. Islam 10. Bayi/anak-anak
2. Protestan
3. Katolik
4. Hindu
5. Budha

FORMAT IMUNISASI BALITA

HEPATITIS B DPT POLIO
USIA BALITA BCG CAMPAK
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4
0 – 7 hari
1 Bulan
2 Bulan
3 Bulan
4 Bulan
9 Bulan

I. DATA SOSIAL EKONOMI

1. Penghasilan rata-rata per bulan
□ 1. < 900.000
□ 2. 900.000 – 1.500.000
√ 3. 1.500.000 – 2.500.000
□ 4. > 2.500.000

2. Kepemilikan dana jaminan kesehatan:

□ 1. Askes □ 2. Jamkesmas □ 3. Jamsostek □ 4. JPKM □ √5. Tidak ada

II. GIZI
1. Frekuensi makan per hari:
□ 1. Satu kali √2. Dua kali □ 3. Tiga kali

2. Cara pengolahan makanan di keluarga

□ 1. Dipotong-cuci-masak √2.Dicuci-potong-masak □ 3. Potong-masak

3. Konsumsi Lauk-pauk (daging,tahu,tempe,ikan,dsb)

□ 1. Setiap hari √2. Kadang-kadang □ 3. Tidak pernah
4. Konsumsi sayur-sayuran:
□ 1. Setiap hari √ 2. Kadang-kadang □ 3. Tidak pernah

5. Konsumsi buah-buahan:
□ 1. Setiap hari √ 2. Kadang-kadang □ 3. Tidak pernah

6. Konsumsi garam yodium:

□ 1. Setiap hari √ 2. kadang-kadang □ 3. tidak pernah

7. Pantangan makan dalam keluarga:

□ 1. Ikan/daging □2. Sayur/buah √ 3. Telur

III. LINGKUNGAN FISIK

a. Perumahan
8. Kepemilikan:
□ 1. Sewa □ 2. Menumpang √ 3. Milik sendiri

9. Jenis:
√1. Permanen □ 2. Semi permanen □ 3. Tidak permanen (panggung)

10. lantai:
□ 1. Tanah □ 2. Papan √ 3. Tegel/semen

11. Ventilasi:
□ 1. > 10% dari luas lantai √ 2. < 10 % dari luas lantai □ 3. Tidak ada ventilasi

12. Pencahayaan Sinar matahari:

√ 1. Masuk kedalam rumah □ 2. Tidak masuk kedalam rumah

13. Luas bangunan/orang:

□ 1. < 8m2/orang √ 2. ≤ 8m2/orang

14. Pemanfaatan pekarangan:

□ 1. Sayuran/buah-buahan √ 3. Tanaman hias/bunga
□ 2. tanaman obat keluarga □ 4. Tidak ditanami

b. Pembuangan
15. Di mana keluarga buang air besar:
□ 1. Sungai √ 4. WC
□ 2. Selokan □ 5. Lain-lain sebutkan.....................
□ 3. Sembarang tempat
16. Bila ya jenis jamban:
□ 1. Septik tank √ 2. WC cemplung

17. Jarak WC dengan sumber air:

□ 1. < 10 m √ 2. ≥ 10 m

18. Kondisi jamban:

√ 1. Terawat □ 2. Tidak terawat

c. Sumber air
19. Sumber air untuk mandi/cuci:
□ 1. PDAM □ 3. Sumur gali □ 5. Sungai
√ 2. Sumur pompa □ 4. Mata air

20. Penyediaan air minum:

√ 1. PDAM □ 3. Sumur gali □ 5. Sungai
2. Sumber pompa □ 4. Mata air

21. Pengelolaan air minum:

√ 1. Dimasak 2. Tidak dimasak karena ada air galon

d. Tempat penampungan air

22. Jenis tempat penampungan air:
1. Bak □ 4. Torn
√ 2. Gentong □ 5. Lain-lain sebutkan.....................
□ 3. Ember

23. Kondisi:
√ 1. Tertutup □ 2. Terbuka

24. Pengurasan:
□ 1. setiap hari 2. setiap 2 hari √ 3. setiap 3 hari
□ 2. Lain-lain, sebutkan.............

25. Bila ya, berapa kali dalam sebulan:

□ 1. 2 kali √ 2. 3 kali □ 3. Lebih 3 kali

26. Kondisi airnya:

□ 1. Berbau □ 3. Berasa
□ 2. Berwarna √ 4. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna
e. Pembuangan sampah dan limbah
27. Tempat pembuangan sampah:
√ 1. Tempat sampah umum □ 3. Sembarang tempat □ 5. Dibakar
□ 2. Sungai □ 4. Diangkut petugas □ 6. Dittanam/ditimbun

28. Tempat sampah:

√ 1. Tertutup, kedap air □ 2. Terbuka, tidak kedap air
□ 3. Tertutup, tidak kedap air □ 4. Terbuka, kedap air

29. Pembuangan air limbah:

√ 1. Got □ 3. Sembarang tempat □ 5. Lain-lain, sebutkan...............
□ 2. Sungai □ 4. Penampungan

30. Kondisi saluran limbah:

□ 1. Terbuka √. 3. Lancar
□ 2. Tertutup □ 4. Tergenang

f. Kandang ternak / Unggas:

31. Kepemilikan kandang ternak/unggas:
□ 1. Ya √. 2. Tidak

32. Letak kandang ternak dengan rumah:

□ 1. Menempel dengan rumah □ 2. < 10 meter
□ 3. ≥ 10 meter

33. Kondisi kandang:

□ 1. Terawat □ 2. Tidak terawat

IV. STATUS KESEHATAN

a. Sarana kesehatan
34. Sarana kesehatan terdekat dengan rumah:
□ 1. Rumah sakit □ 4. Posyandu √ 7. Bidan
□ 2. Puskesmas □ 5. Dokter praktek
□ 3. Balai pengobatan □ 6. Perawat

35. Pemanfaatan sarana kesehatan:

√ 1. Ya □ 2. Tidak

36. Bila tidak, alasannya:

□ 1. Sulit dijangkau □ 2. Biaya
□ 3. Lain-lain sebutkan.....................
b. Masalah kesakitan
37. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (3 bulan terakhir):
√ 1. Ya □ 2. Tidak

38. Sarana Pelayanan kesehatan yang sering digunakan keluarga jika anggota keluarga
sakit:
□ 1. Rumah sakit □ 3. Dokter praktek □ 5. Dukun
□ 2. Puskesmas √ 4. Mantri/bidan praktek □ 6. Lain-la00in sebutkan...........

c. Kematian
39. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir:
□ 1. Ya √ 2. Tidak

40. Bila ya, disebabkan oleh:

□ 1. Sakit □ 2. Kecelakaan □ 3. Lain-lain sebutkan...........

d. KIA/KB
1. Pasangan Usia Subur (PUS)
43. Untuk PUS yang akseptor KB, jenis kontrasepsi yang dipakai:
□ 1. IUD □ 4. Susuk □ 7. Vasektomy
□ 2. Suntik □ 5. Kondom □ 8. Alami/sistim kalender
√ 3. Pil □ 6. Tubectomy □ 9. Tidak ikut KB

44. Bila tidak alasannya:

□ 1. Dilarang suami □ 3. Tidak tahu
□ 2. Agama □ 4. Lain-lain sebutkan.....................

45. Apakah ada PUS yang Drop Out KB:

□ 1. Ya √ 2. Tidak

46. Bila ya alasannya:

□ 1. Dilarang suami □ 2. Tidak tahu □ 5. Ingin punya anak
□ 4. Agama □ 3. Penyakit □ 6. Lain-lain sebutkan................

47. Umur kehamilan:

□ 1. 1 - 12 mg □ 2. 12- 24 mg □ 3. 24 - 36 mg
□ 4. > 36 m

48. Faktor Resiko kehamilan:

□ 1. Resti (ada satu/lebih faktor resiko)
□ 2. Tidak Resti (tidak ada faktor resiko)
 Jawaban
No Faktor Resiko
Ya Tidak
a. Usia Bumil < 20 atau > 35 tahun
b. Tinggi badan < 150 cm
c. Jarak kehamilan < 2 tahun
d. Kehamilan > 4 kali
e. Riwayat keguguran sebelumnya
f. Mempunyai riwayat tekanan darah tinggi (> 140/90 mmHg)
g. Menderita penyakit berat (jantung, asma, DM, dll)
h. Muntah-muntah yang berlebihan
i. Sering pusing
j. Kaki bengkak
k. Anemia (Hb < 10 gr%), lihat KMS Bumil
l. Protein urine (+), lihat KMS Bumil

49. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya:

□ 1. Tidak diperiksa □ 2. K1 (1-3x) □ 3. K4 (≥4x)

50. Bila Ya, Dimana:

□ 1. Rumah sakit □ 3. Ke dokter praktek □ 5. Dukun beranak
□ 2. Puskesmas □ 4. Perawat/bidan praktek □ 6. Lain-lain sebutkan................

51. Bila Tidak alasannya:

□ 1. Dilarang suami □ 3. Tidak tahu □ 5. Lain-lain sebutkan................
□ 2. Agama □ 4. Biaya

52. Apakah BUMIL mengkonsumsi tablet penambah darah saat ini:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

2. Persalinan
53. Pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir oleh:
□ 1. Tenaga Kesehatan (dokter/bidan) □ 2. Dukun/paraji

54. Bila ke dukun alasannya:

□ 1. Tidak tahu □ 2. Biaya □ 3. Budaya/kebiasaan masyarakat
□ 5. Lain-lain...........

55. Tempat pertolongan persalinan:

□ 1. Rumah sakit □ 4. Di rumah
□ 2. Puskesmas □ 5. Bidan/dokter praktek
□ 3. Polindes
56. Kondisi bayi:
□ 1. Lahir hidup/sehat □ 2. Lahir mati □ 3. Lahir cacat

57. Adakah neonatus yang meninggal dalam 1 th terakhir:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

58. Bila ya apa sebabnya:

□ 1. Tetanus □ 2. Diare □ 3. ISPA
□ 4. Lain-lain..................

3. Buteki
59. Apakah ada buteki:
□ 1. Ya □ 2. Tidak

60. Bila ya apakah ibu meneteki anaknya:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

61. Bila ya usia anak berapa:

□ 1. 1hr-6 bulan □ 2. 6bl-2 tahun □ 3. Lebih 2 th

62. Bila tidak alasannya:

□ 1. Dilarang suami □ 4. Kecantikan
□ 2. Tidak tahu □ 5. Pekerjaan
□ 3. Penyakit □ 6. Lain-lain sebutkan..................

4. Balita
63. Bila tidak diimunisasi alasannya:
□ 1. Tidak tahu □ 2. Tidak ada manfaatnya □ 3. Lain-lain sebutkan....

64. Apakah anak memiliki KMS:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

65. Bila ya, bagaimana BB anak (lihat KMS):

□ 1. Bawah garis merah □ 2. Di atas garis merah
□ 3. Tidak punya KMS

66. Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

67. Bila tidak alasannya

□ 1. Jauh dari posyandu □ 3. Merasa tidak ada manfaatnya
□ 2. Tidak punya waktu □ 4. Lain-lain sebutkan ................
68. Status gizi balita:
□ 1. Baik □ 2. Kurang
□ 3. Buruk □ 2. Lebih

69. Apakah anak mendapat makanan tambahan:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

70. Apakah anak mendapatkan vit A:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

71. Pada umur berapa anak mendapatkan makanan pendamping ASI:

□ 1. < 4 bulan □ 2. 4 bulan
□ 3. ≥ 6 bulan

5. Kesehatan Remaja
72. Apakah ada anak usia remaja:
1. Ya √ 2. Tidak

73. Bila ya apakah kegiatan di luar sekolah yang dilakukan

□ 1. Keagamaan □ 3. Olah raga
□ 2. Karang taruna √ 4. Lain-lain sebutkan ...............

74. Penggunaan waktu luang:

□ 1. Begadang □ 3. Kursus keterampilan
√ 2. Rekreasi □ 4. Lain-lain sebutkan ................

75. Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan:

√ 1. Merokok □ 2. Minum-minum
□ 3. Penggunaan obat-obatan/narkoba √ 4. Bukan salahsatunya

6. Kesehatan Dewasa
76. Penyakit yang sering diderita:
□ 1. Asma □ 5. Penyakit kulit
□ 2. TBC □ 6. Penyakit jantung
√ 3. Hipertensi □ 7. Gastritis
□ 4. Kencing manis □ 8. Lain-lain sebutkan ................

7. Kesehatan Pra lansia dan Lansia

77. Adakah pra /usia lanjut:
√ 1. Ya □ 2. Tidak
78. Bila ya, usia berapa:
√ 1. 45-59 tahun □ 2. 60 tahun atau lebih

79. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit:

□ 1. Ya √ 2. Tidak

80. Bila ya sebutkan:

□ 1. Asma □ 5. Penyakit kulit
□ 2. TBC □ 6. Penyakit jantung
□ 3. Hipertensi □ 7. Stroke
□ 4. Kencing manis □ 8. Lain-lain sebutkan ................

81. Apakah Lansia saat ini masih bekerja:

√ 1. Ya □ 2. Tidak

82. Upaya yang dilakukan jika Lansia sakit:

□ 1. Berobat ke dokter praktek □ 5. Pergi ke dukun/Paranormal
√ 2. Berobat ke Mantri □ 6. Tidak Berobat/Dibiarkan
□ 3. Berobat ke Puskesmas/RS □ 8. Lain-lain sebutkan ...............
□ 4. Mengobati sendiri

83. Penggunaan waktu senggang:

□ 1. Senam/jogging □ 4. Pengajian/membaca buku/menulis
□ 2. Berkebun/bertani □ 5. Bukan salah satunya
□ 3. Nonton TV/ mendengarkan radio

84. Apakah bapak/ibu ikut kegiatan yang dilaksanakan Posbindu Lansia:

□ 1. Ya □ 2. Tidak √ 3. Belum ada Posbindu

85. Kemandirian lansia dalam melakukan aktivitas berdasarkan “KATZ” indeks:

□ 1. Indeks A : semua aktivitas mandiri
□ 2. Indeks B : satu aktivitas tidak mandiri
□ 3. Indeks C : Aktivitas mandi & satu aktivitas lain tidak mandiri
□ 4. Indeks D : Aktivitas mandi, berpakaian, & satu aktivitas lain tidak mandiri
□ 5. Indeks E : Aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet & satu aktivitas lain tidak
mandiri
□ 6. Indeks F : Aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet & berpindah tidak mandiri
□ 7. Indeks G : Ketergantungan semua aktivitas
 Kemandirian
No Jenis Aktivitas
Ya Tidak
a. Makan √
√
b. Buang Air Kecil (BAK)
√
c. Buang Air Besar (BAB) √
d. Berpakaian √
e. Pergi ke Kamar Mandi √
f. Berpindah √
√
g. Mandi

86. 101. Kebiasaan lanjut usia:

√ 1. Merokok □ 2. Minum kopi
□ 3. Minum the □ 4. Lain-lain, sebutkan............
 Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Komunitas

Kode KK: - Dusun: Pusuk RW: 01 RT:02

B. Pengkajian

Data Demografi
Nama Hub
Jenis Suku/ Gol. Kead. Imuni
No Anggota Umur Dlm Agama Pend. Pek. PUS
kelamin Ras Darah fisik sasi
Keluarga Kelg
1 Alan 37 TH L Kepala Melayu ISLAM SMK PETANI B SEHAT TIDAK BUKAN
rumah LENGKA ASPTOR
tangga P KB
2 Sur 34 TH P Istri Melayu ISLAM SMP IRT A DIARE TIDAK BUKAN
LENGKA AKSEPTO
P R KB
3 Irwan 11 TH L Anak Melayu ISLAM MASIH SISWA/ A SEHAT LENGKA -
kandung SD SISWI P

Kode Data:
a Jenis Kelamin: f. Pendidikan: h Golongan Darah
1. Laki-laki 1. Belum sekolah √ 1. A
√ 2. Permpuan 2. SD 2. B
b Umur: 3. Tamat SD 3. AB
1. 0-1 tahun 4. Tidak tamat SD 4. O
2. 2- 5 tahun √ 5. SMP i Keadaan fisik
3. 6 - 12 tahun 6. SMA 1. Sehat
4. 13 - 18 tahun 7. D III 2. ISPA
5. 19 – 25 tahun 8. S1 3. Diare
√ 6. 26 – 44 tahun 9. Pasca Sarjana 4. Reumatik
7. 45 – 59 tahun 5. Gastrisis
8. 60 tahun atau lebih √ 6. Hipertensi
c. Hubungan dalam keluarga 7. TB Paru
1. Suami 8. Typhoid
√ 2. Istri 9. Penyakit kulit
3. Anak g. Pekerjaan: 10. Penyakit jiwa
4. Ayah 1. Petani 11. Lain-lain .....................
5. Ibu 2. Buruh j. Imunisasi: (tuliskan jenisnya dibawah)
6. Adik 3. Wiraswasta 1. Lengkap
7. Kakak 4. PNS/POLRI/TNI 2. Tidak lengkap
D Suku 5. Karyawan swasta 3. Belum imunisasi
1. Sunda 6. Pensiunan
2. Jawa 7. Tidak bekerja k PUS
√ 3. Lain-lain (MELAYU ) √ 8. IRT √ 1. Akseptor KB
e. Agama 9. Pelajar/mahasiswa 2. Bukan Akseptor KB
√ 1. Islam 10. Bayi/anak-anak
2. Protestan
3. Katolik
4. Hindu
5. Budha

FORMAT IMUNISASI BALITA

HEPATITIS B DPT POLIO
USIA BALITA BCG CAMPAK
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4
0 – 7 hari
1 Bulan
2 Bulan
3 Bulan
4 Bulan
9 Bulan

I. DATA SOSIAL EKONOMI

1. Penghasilan rata-rata per bulan
□ 1. < 900.000
□ 2. 900.000 – 1.500.000
√ 3. 1.500.000 – 2.500.000
□ 4. > 2.500.000

2. Kepemilikan dana jaminan kesehatan:

 1. Askes □ 2. Jamkesmas □ 3. Jamsostek □ 4. JPKM  5. Tidak ada

II. GIZI
41. Frekuensi makan per hari:
□ 1. Satu kali 2. Dua kali □ 3. Tiga kali

42. Cara pengolahan makanan di keluarga

□ 1. Dipotong-cuci-masak 2.Dicuci-potong-masak □ 3. Potong-masak

43. Konsumsi Lauk-pauk (daging,tahu,tempe,ikan,dsb)

□ 1. Setiap hari 2. Kadang-kadang □ 3. Tidak pernah
44. Konsumsi sayur-sayuran:
□ 1. Setiap hari  2. Kadang-kadang 3. Tidak pernah

45. Konsumsi buah-buahan:

□ 1. Setiap hari  2. Kadang-kadang □ 3. Tidak pernah

46. Konsumsi garam yodium:

□ 1. Setiap hari  2. kadang-kadang □ 3. tidak pernah

47. Pantangan makan dalam keluarga:

□ 1. Ikan/daging 2. Sayur/buah  3. Telur

III. LINGKUNGAN FISIK

g. Perumahan
48. Kepemilikan:
□ 1. Sewa □ 2. Menumpang √ 3. Milik sendiri

49. Jenis:
√1. Permanen □ 2. Semi permanen □ 3. Tidak permanen (panggung)

50. lantai:
□ 1. Tanah □ 2. Papan √ 3. Tegel/semen

51. Ventilasi:
 1. > 10% dari luas lantai √ 2. < 10 % dari luas lantai □ 3. Tidak ada ventilasi

52. Pencahayaan Sinar matahari:

√ 1. Masuk kedalam rumah □ 2. Tidak masuk kedalam rumah

53. Luas bangunan/orang:

□ 1. < 8m2/orang √ 2. ≤ 8m2/orang

54. Pemanfaatan pekarangan:

□ 1. Sayuran/buah-buahan  3. Tanaman hias/bunga
□ 2. tanaman obat keluarga  4. Tidak ditanami

h. Pembuangan
55. Di mana keluarga buang air besar:
□ 1. Sungai □√ 4. WC
□ 2. Selokan □ 5. Lain-lain sebutkan.....................
□ 3. Sembarang tempat
56. Bila ya jenis jamban:
□ 1. Septik tank □√ 2. WC cemplung

57. Jarak WC dengan sumber air:

□ 1. < 10 m □√ 2. ≥ 10 m

58. Kondisi jamban:

□√ 1. Terawat □ 2. Tidak terawat

i. Sumber air
59. Sumber air untuk mandi/cuci:
□ 1. PDAM □√ 3. Sumur gali □ 5. Sungai
□ 2. Sumur pompa □ 4. Mata air

60. Penyediaan air minum:

□ 1. PDAM □ √3. Sumur gali □ 5. Sungai
□ 2. Sumber pompa □ 4. Mata air

61. Pengelolaan air minum:

□ √1. Dimasak □ 2. Tidak dimasak

j. Tempat penampungan air

62. Jenis tempat penampungan air:
□ 1. Bak □ 4. Torn
√ 02. Gentong □ 5. Lain-lain sebutkan.....................
□ 3. Ember

63. Kondisi:
□√ 1. Tertutup □ 2. Terbuka

64. Pengurasan:
□ 1. setiap hari □√ 2. setiap 2 hari □ 3. setiap 3 hari
□ 2. Lain-lain, sebutkan.............

65. Bila ya, berapa kali dalam sebulan:

□ 1. 2 kali □√ 2. 3 kali □ 3. Lebih 3 kali

66. Kondisi airnya:

□ 1. Berbau □ 3. Berasa
□ 2. Berwarna √ 4. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna
k. Pembuangan sampah dan limbah
67. Tempat pembuangan sampah:
□ 1. Tempat sampah umum 3. Sembarang tempat □ 5. Dibakar
□ 2. Sungai □ 4. Diangkut petugas □ 6. Dittanam/ditimbun

68. Tempat sampah:

1. Tertutup, kedap air □ 2. Terbuka, tidak kedap air
□ 3. Tertutup, tidak kedap air □ 4. Terbuka, kedap air

69. Pembuangan air limbah:

1. Got □ 3. Sembarang tempat □ 5. Lain-lain, sebutkan...............
□ 2. Sungai □ 4. Penampungan

70. Kondisi saluran limbah:

□ 1. Terbuka 3 Lancar
□ 2. Tertutup □ 4. Tergenang

l. Kandang ternak / Unggas:

71. Kepemilikan kandang ternak/unggas:
 1. Ya □ 2. Tidak

72. Letak kandang ternak dengan rumah:

□ 1. Menempel dengan rumah √ 2. < 10 meter
□ 3. ≥ 10 meter

73. Kondisi kandang:

 1. Terawat □ 2. Tidak terawat

IV. STATUS KESEHATAN

e. Sarana kesehatan
74. Sarana kesehatan terdekat dengan rumah:
□ 1. Rumah sakit □ 4. Posyandu □ 7. Bidan
2. Puskesmas □ 5. Dokter praktek
□ 3. Balai pengobatan □ 6. Perawat

75. Pemanfaatan sarana kesehatan:

 1. Ya □ 2. Tidak

76. Bila tidak, alasannya:

□ 1. Sulit dijangkau □ 2. Biaya
 3. Lain-lain sebutkan Klien mengatakan jika hanya sakit biasa masih bisa ditangani dengan
obat dari apotek
f. Masalah kesakitan
77. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (3 bulan terakhir):
 1. Ya □ 2. Tidak

78. Sarana Pelayanan kesehatan yang sering digunakan keluarga jika anggota keluarga
sakit:
□ 1. Rumah sakit □ 3. Dokter praktek □ 5. Dukun
2. Puskesmas □ 4. Mantri/bidan praktek □ 6. Lain-lain sebutkan...........

g. Kematian
79. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir:
□ 1. Ya 2. Tidak

80. Bila ya, disebabkan oleh:

□ 1. Sakit □ 2. Kecelakaan □ 3. Lain-lain sebutkan...........

h. KIA/KB
1. Pasangan Usia Subur (PUS)
46. Untuk PUS yang akseptor KB, jenis kontrasepsi yang dipakai:
□ 1. IUD □ 4. Susuk □ 7. Vasektomy
□ 2. Suntik □ 5. Kondom □ 8. Alami/sistim kalender
3. Pil □ 6. Tubectomy □ 9. Tidak ikut KB

47. Bila tidak alasannya:

□ 1. Dilarang suami □ 3. Tidak tahu
□ 2. Agama □ 4. Lain-lain sebutkan.....................

48. Apakah ada PUS yang Drop Out KB:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

46. Bila ya alasannya:

□ 1. Dilarang suami □ 2. Tidak tahu □ 5. Ingin punya anak
□ 4. Agama □ 3. Penyakit □ 6. Lain-lain sebutkan................

47. Umur kehamilan:

□ 1. 1 - 12 mg □ 2. 12- 24 mg □ 3. 24 - 36 mg
□ 4. > 36 m

53. Faktor Resiko kehamilan:

□ 1. Resti (ada satu/lebih faktor resiko)
□ 2. Tidak Resti (tidak ada faktor resiko)
 Jawaban
No Faktor Resiko
Ya Tidak
a. Usia Bumil < 20 atau > 35 tahun
b. Tinggi badan < 150 cm
c. Jarak kehamilan < 2 tahun
d. Kehamilan > 4 kali
e. Riwayat keguguran sebelumnya
f. Mempunyai riwayat tekanan darah tinggi (> 140/90 mmHg)
g. Menderita penyakit berat (jantung, asma, DM, dll)
h. Muntah-muntah yang berlebihan
i. Sering pusing
j. Kaki bengkak
k. Anemia (Hb < 10 gr%), lihat KMS Bumil
l. Protein urine (+), lihat KMS Bumil

54. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya:

□ 1. Tidak diperiksa □ 2. K1 (1-3x) □ 3. K4 (≥4x)

55. Bila Ya, Dimana:

□ 1. Rumah sakit □ 3. Ke dokter praktek □ 5. Dukun beranak
□ 2. Puskesmas □ 4. Perawat/bidan praktek □ 6. Lain-lain sebutkan................

56. Bila Tidak alasannya:

□ 1. Dilarang suami □ 3. Tidak tahu □ 5. Lain-lain sebutkan................
□ 2. Agama □ 4. Biaya

57. Apakah BUMIL mengkonsumsi tablet penambah darah saat ini:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

2. Persalinan
59. Pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir oleh:
□ 1. Tenaga Kesehatan (dokter/bidan) □ 2. Dukun/paraji

60. Bila ke dukun alasannya:

□ 1. Tidak tahu □ 2. Biaya □ 3. Budaya/kebiasaan masyarakat
□ 5. Lain-lain...........

61. Tempat pertolongan persalinan:

□ 1. Rumah sakit □ 4. Di rumah
□ 2. Puskesmas □ 5. Bidan/dokter praktek
□ 3. Polindes
62. Kondisi bayi:
□ 1. Lahir hidup/sehat □ 2. Lahir mati □ 3. Lahir cacat

63. Adakah neonatus yang meninggal dalam 1 th terakhir:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

64. Bila ya apa sebabnya:

□ 1. Tetanus □ 2. Diare □ 3. ISPA
□ 4. Lain-lain..................

3. Buteki
59. Apakah ada buteki:
□ 1. Ya □ 2. Tidak

63. Bila ya apakah ibu meneteki anaknya:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

64. Bila ya usia anak berapa:

□ 1. 1hr-6 bulan □ 2. 6bl-2 tahun □ 3. Lebih 2 th

65. Bila tidak alasannya:

□ 1. Dilarang suami □ 4. Kecantikan
□ 2. Tidak tahu □ 5. Pekerjaan
□ 3. Penyakit □ 6. Lain-lain sebutkan..................

4. Balita
63. Bila tidak diimunisasi alasannya:
□ 1. Tidak tahu □ 2. Tidak ada manfaatnya □ 3. Lain-lain sebutkan....

68. Apakah anak memiliki KMS:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

69. Bila ya, bagaimana BB anak (lihat KMS):

□ 1. Bawah garis merah □ 2. Di atas garis merah
□ 3. Tidak punya KMS

70. Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

71. Bila tidak alasannya

□ 1. Jauh dari posyandu □ 3. Merasa tidak ada manfaatnya
□ 2. Tidak punya waktu □ 4. Lain-lain sebutkan ................
68. Status gizi balita:
□ 1. Baik □ 2. Kurang
□ 3. Buruk □ 2. Lebih

72. Apakah anak mendapat makanan tambahan:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

73. Apakah anak mendapatkan vit A:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

74. Pada umur berapa anak mendapatkan makanan pendamping ASI:

□ 1. < 4 bulan □ 2. 4 bulan
□ 3. ≥ 6 bulan

5. Kesehatan Remaja
76. Apakah ada anak usia remaja:
√1. Ya □ 2. Tidak

77. Bila ya apakah kegiatan di luar sekolah yang dilakukan

√ 1. Keagamaan □ 3. Olah raga
□ 2. Karang taruna □ 4. Lain-lain sebutkan ...............

78. Penggunaan waktu luang:

□ 1. Begadang □ 3. Kursus keterampilan
√ 2. Rekreasi □ 4. Lain-lain sebutkan ................

79. Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan:

□ 1. Merokok □ 2. Minum-minum
□ 3. Penggunaan obat-obatan/narkoba √ 4. Bukan salahsatunya

6. Kesehatan Dewasa
77. Penyakit yang sering diderita:
□ 1. Asma □ 5. Penyakit kulit
□ 2. TBC □ 6. Penyakit jantung
√ 3. Hipertensi □ 7. Gastritis
□ 4. Kencing manis □ 8. Lain-lain sebutkan ................

7. Kesehatan Pra lansia dan Lansia

87. Adakah pra /usia lanjut:
□ 1. Ya □ 2. Tidak
88. Bila ya, usia berapa:
□ 1. 45-59 tahun □ 2. 60 tahun atau lebih

89. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

90. Bila ya sebutkan:

□ 1. Asma □ 5. Penyakit kulit
□ 2. TBC □ 6. Penyakit jantung
□ 3. Hipertensi □ 7. Stroke
□ 4. Kencing manis □ 8. Lain-lain sebutkan ................

91. Apakah Lansia saat ini masih bekerja:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

92. Upaya yang dilakukan jika Lansia sakit:

□ 1. Berobat ke dokter praktek □ 5. Pergi ke dukun/Paranormal
□ 2. Berobat ke Mantri □ 6. Tidak Berobat/Dibiarkan
□ 3. Berobat ke Puskesmas/RS □ 8. Lain-lain sebutkan ...............
□ 4. Mengobati sendiri

93. Penggunaan waktu senggang:

□ 1. Senam/jogging □ 4. Pengajian/membaca buku/menulis
□ 2. Berkebun/bertani □ 5. Bukan salah satunya
□ 3. Nonton TV/ mendengarkan radio

94. Apakah bapak/ibu ikut kegiatan yang dilaksanakan Posbindu Lansia:

□ 1. Ya □ 2. Tidak □ 3. Belum ada Posbindu

95. Kemandirian lansia dalam melakukan aktivitas berdasarkan “KATZ” indeks:

□ 1. Indeks A : semua aktivitas mandiri
□ 2. Indeks B : satu aktivitas tidak mandiri
□ 3. Indeks C : Aktivitas mandi & satu aktivitas lain tidak mandiri
□ 4. Indeks D : Aktivitas mandi, berpakaian, & satu aktivitas lain tidak mandiri
□ 5. Indeks E : Aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet & satu aktivitas lain tidak
mandiri
□ 6. Indeks F : Aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet & berpindah tidak mandiri
□ 7. Indeks G : Ketergantungan semua aktivitas
 Kemandirian
No Jenis Aktivitas
Ya Tidak
a. Makan
b. Buang Air Kecil (BAK)
c. Buang Air Besar (BAB)
d. Berpakaian
e. Pergi ke Kamar Mandi
f. Berpindah
g. Mandi

96. 101. Kebiasaan lanjut usia:

□ 1. Merokok □ 2. Minum kopi
□ 3. Minum the □ 4. Lain-lain, sebutkan............
 Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Komunitas

Kode KK:- Dusun: Air Hitam RW: 01 RT: 03

C. Pengkajin

Data Demografi
Nama Hub
Jenis Suku/ Gol. Kead. Imuni
No Anggota Umur Dlm Agama Pend. Pek. PUS
kelamin Ras Darah fisik sasi
Keluarga Kelg
1 MADRI 66 TH L Kepala MELAYU ISLAM TIDAK PETANI B KOLEST TIDAK BUKAN
rumah TAMAT ROL LENGKA ASPTOR
tangga SD P KB
2 RINA 60TH P Istri MELAYU ISLAM TAMAT IRT O HIPERTE TIDAK BUKAN
SD NSI LENGKA AKSEPTO
P R KB
3

Kode Data:
A Jenis Kelamin: f. Pendidikan: h Golongan Darah
1. Laki-laki 1. Belum sekolah 1. A
√ 2. Permpuan √ 2. SD 2. B
B Umur: 3. Tamat SD 3. AB
1. 0-1 tahun 4. Tidak tamat SD √ 4. O
2. 2- 5 tahun 5. SMP i Keadaan fisik
3. 6 - 12 tahun 6. SMA 1. Sehat
4. 13 - 18 tahun 7. D III 2. ISPA
5. 19 – 25 tahun 8. S1 3. Diare
6. 26 – 44 tahun 9. Pasca Sarjana 4. Reumatik
7. 45 – 59 tahun 5. Gastrisis
√ 8. 60 tahun atau lebih √ 6. Hipertensi
c. Hubungan dalam keluarga 7. TB Paru
1. Suami 8. Typhoid
√ 2. Istri 9. Penyakit kulit
3. Anak g. Pekerjaan: 10. Penyakit jiwa
4. Ayah 1. Petani 11. Lain-lain .....................
5. Ibu 2. Buruh j. Imunisasi: (tuliskan jenisnya dibawah)
6. Adik 3. Wiraswasta 1. Lengkap
7. Kakak 4. PNS/POLRI/TNI 2. Tidak lengkap
D Suku 5. Karyawan swasta 3. Belum imunisasi
1. Sunda 6. Pensiunan
2. Jawa 7. Tidak bekerja k PUS
√ 3. Lain-lain...................... √ 8. IRT 1. Akseptor KB
e. Agama 9. Pelajar/mahasiswa √ 2. Bukan Akseptor KB
√ 1. Islam 10. Bayi/anak-anak
2. Protestan
3. Katolik
4. Hindu
5. Budha

FORMAT IMUNISASI BALITA

HEPATITIS B DPT POLIO
USIA BALITA BCG CAMPAK
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4
0 – 7 hari
1 Bulan
2 Bulan
3 Bulan
4 Bulan
9 Bulan

I. DATA SOSIAL EKONOMI

1. Penghasilan rata-rata per bulan
□ 1. < 900.000
□ 2. 900.000 – 1.500.000
√ 3. 1.500.000 – 2.500.000
□ 4. > 2.500.000

2. Kepemilikan dana jaminan kesehatan:

√ 1. Askes □ 2. Jamkesmas □ 3. Jamsostek □ 4. JPKM □ 5. Tidak ada

II. GIZI
81. Frekuensi makan per hari:
□ 1. Satu kali √2. Dua kali □ 3. Tiga kali

82. Cara pengolahan makanan di keluarga

□ 1. Dipotong-cuci-masak √2.Dicuci-potong-masak □ 3. Potong-masak

83. Konsumsi Lauk-pauk (daging,tahu,tempe,ikan,dsb)

□ 1. Setiap hari √2. Kadang-kadang □ 3. Tidak pernah
84. Konsumsi sayur-sayuran:
□ 1. Setiap hari □ 2. Kadang-kadang √3. Tidak pernah

85. Konsumsi buah-buahan:

□ 1. Setiap hari √ 2. Kadang-kadang □ 3. Tidak pernah

86. Konsumsi garam yodium:

□ 1. Setiap hari √ 2. kadang-kadang □ 3. tidak pernah

87. Pantangan makan dalam keluarga:

□ 1. Ikan/daging √2. Sayur/buah □ 3. Telur

III. LINGKUNGAN FISIK

m. Perumahan
88. Kepemilikan:
□ 1. Sewa □ 2. Menumpang √ 3. Milik sendiri

89. Jenis:
√1. Permanen □ 2. Semi permanen □ 3. Tidak permanen (panggung)

90. lantai:
√1. Tanah □ 2. Papan □ 3. Tegel/semen

91. Ventilasi:
□ 1. > 10% dari luas lantai √ 2. < 10 % dari luas lantai □ 3. Tidak ada ventilasi

92. Pencahayaan Sinar matahari:

√ 1. Masuk kedalam rumah □ 2. Tidak masuk kedalam rumah

93. Luas bangunan/orang:

□ 1. < 8m2/orang √ 2. ≤ 8m2/orang

94. Pemanfaatan pekarangan:

□ 1. Sayuran/buah-buahan □ 3. Tanaman hias/bunga
□ 2. tanaman obat keluarga - 4. Tidak ditanami

n. Pembuangan
95. Di mana keluarga buang air besar:
□ 1. Sungai □√ 4. WC
□ 2. Selokan □ 5. Lain-lain sebutkan.....................
□ 3. Sembarang tempat
96. Bila ya jenis jamban:
□ 1. Septik tank □√ 2. WC cemplung

97. Jarak WC dengan sumber air:

□ 1. < 10 m □√ 2. ≥ 10 m

98. Kondisi jamban:

□√ 1. Terawat □ 2. Tidak terawat

o. Sumber air
99. Sumber air untuk mandi/cuci:
□ 1. PDAM □√ 3. Sumur gali □ 5. Sungai
□ 2. Sumur pompa □ 4. Mata air

100. Penyediaan air minum:

□ 1. PDAM □ √3. Sumur gali □ 5. Sungai
□ 2. Sumber pompa □ 4. Mata air

101. Pengelolaan air minum:

□ √1. Dimasak □ 2. Tidak dimasak

p. Tempat penampungan air

102. Jenis tempat penampungan air:
□ 1. Bak □ 4. Torn
□ 2. Gentong □ 5. Lain-lain sebutkan.....................
□ √3. Ember

103. Kondisi:
□√ 1. Tertutup □ 2. Terbuka

104. Pengurasan:
□ 1. setiap hari □√ 2. setiap 2 hari □ 3. setiap 3 hari
□ 2. Lain-lain, sebutkan.............

105. Bila ya, berapa kali dalam sebulan:

□ 1. 2 kali □√ 2. 3 kali □ 3. Lebih 3 kali

106. Kondisi airnya:

□ √1. Berbau □ 3. Berasa
□ 2. Berwarna □ 4. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna
q. Pembuangan sampah dan limbah
107. Tempat pembuangan sampah:
□ 1. Tempat sampah umum √3. Sembarang tempat □ 5. Dibakar
□ 2. Sungai □ 4. Diangkut petugas □ 6. Dittanam/ditimbun

108. Tempat sampah:

√ 1. Tertutup, kedap air □ 2. Terbuka, tidak kedap air
□ 3. Tertutup, tidak kedap air □ 4. Terbuka, kedap air

109. Pembuangan air limbah:

□ 1. Got □ 3. Sembarang tempat □ 5. Lain-lain, sebutkan...............
√ 2. Sungai □ 4. Penampungan

110. Kondisi saluran limbah:

□ 1. Terbuka √ 3 Lancar
□ 2. Tertutup □ 4. Tergenang

r. Kandang ternak / Unggas:

111. Kepemilikan kandang ternak/unggas:
√ 1. Ya □ 2. Tidak

112. Letak kandang ternak dengan rumah:

√1. Menempel dengan rumah □ 2. < 10 meter
□ 3. ≥ 10 meter

113. Kondisi kandang:

□√ 1. Terawat □ 2. Tidak terawat

IV. STATUS KESEHATAN

i. Sarana kesehatan
114. Sarana kesehatan terdekat dengan rumah:
□ 1. Rumah sakit □ 4. Posyandu □ 7. Bidan
√2. Puskesmas □ 5. Dokter praktek
□ 3. Balai pengobatan □ 6. Perawat

115. Pemanfaatan sarana kesehatan:

√ 1. Ya □ 2. Tidak

116. Bila tidak, alasannya:

□ 1. Sulit dijangkau □ 2. Biaya
□ 3. Lain-lain sebutkan.....................
j. Masalah kesakitan
117. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (3 bulan terakhir):
√ 1. Ya □ 2. Tidak

118. Sarana Pelayanan kesehatan yang sering digunakan keluarga jika anggota keluarga
sakit:
□ 1. Rumah sakit □ 3. Dokter praktek □ 5. Dukun
√2. Puskesmas □ 4. Mantri/bidan praktek □ 6. Lain-lain sebutkan...........

k. Kematian
119. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir:
□ 1. Ya √2. Tidak

120. Bila ya, disebabkan oleh:

□ 1. Sakit □ 2. Kecelakaan □ 3. Lain-lain sebutkan...........

l. KIA/KB
1. Pasangan Usia Subur (PUS)
49. Untuk PUS yang akseptor KB, jenis kontrasepsi yang dipakai:
□ 1. IUD □ 4. Susuk □ 7. Vasektomy
□ 2. Suntik □ 5. Kondom □ 8. Alami/sistim kalender
□ 3. Pil □ 6. Tubectomy □ 9. Tidak ikut KB

50. Bila tidak alasannya:

□ 1. Dilarang suami □ 3. Tidak tahu
□ 2. Agama □ 4. Lain-lain sebutkan.....................

51. Apakah ada PUS yang Drop Out KB:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

46. Bila ya alasannya:

□ 1. Dilarang suami □ 2. Tidak tahu □ 5. Ingin punya anak
□ 4. Agama □ 3. Penyakit □ 6. Lain-lain sebutkan................

47. Umur kehamilan:

□ 1. 1 - 12 mg □ 2. 12- 24 mg □ 3. 24 - 36 mg
□ 4. > 36 m

58. Faktor Resiko kehamilan:

□ 1. Resti (ada satu/lebih faktor resiko)
□ 2. Tidak Resti (tidak ada faktor resiko)
 Jawaban
No Faktor Resiko
Ya Tidak
a. Usia Bumil < 20 atau > 35 tahun
b. Tinggi badan < 150 cm
c. Jarak kehamilan < 2 tahun
d. Kehamilan > 4 kali
e. Riwayat keguguran sebelumnya
f. Mempunyai riwayat tekanan darah tinggi (> 140/90 mmHg)
g. Menderita penyakit berat (jantung, asma, DM, dll)
h. Muntah-muntah yang berlebihan
i. Sering pusing
j. Kaki bengkak
k. Anemia (Hb < 10 gr%), lihat KMS Bumil
l. Protein urine (+), lihat KMS Bumil

59. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya:

□ 1. Tidak diperiksa □ 2. K1 (1-3x) □ 3. K4 (≥4x)

60. Bila Ya, Dimana:

□ 1. Rumah sakit □ 3. Ke dokter praktek □ 5. Dukun beranak
□ 2. Puskesmas □ 4. Perawat/bidan praktek □ 6. Lain-lain sebutkan................

61. Bila Tidak alasannya:

□ 1. Dilarang suami □ 3. Tidak tahu □ 5. Lain-lain sebutkan................
□ 2. Agama □ 4. Biaya

62. Apakah BUMIL mengkonsumsi tablet penambah darah saat ini:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

2. Persalinan
65. Pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir oleh:
□ 1. Tenaga Kesehatan (dokter/bidan) □ 2. Dukun/paraji

66. Bila ke dukun alasannya:

□ 1. Tidak tahu □ 2. Biaya □ 3. Budaya/kebiasaan masyarakat
□ 5. Lain-lain...........

67. Tempat pertolongan persalinan:

□ 1. Rumah sakit □ 4. Di rumah
□ 2. Puskesmas □ 5. Bidan/dokter praktek
□ 3. Polindes
68. Kondisi bayi:
□ 1. Lahir hidup/sehat □ 2. Lahir mati □ 3. Lahir cacat

69. Adakah neonatus yang meninggal dalam 1 th terakhir:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

70. Bila ya apa sebabnya:

□ 1. Tetanus □ 2. Diare □ 3. ISPA
□ 4. Lain-lain..................

3. Buteki
59. Apakah ada buteki:
□ 1. Ya □ 2. Tidak

66. Bila ya apakah ibu meneteki anaknya:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

67. Bila ya usia anak berapa:

□ 1. 1hr-6 bulan □ 2. 6bl-2 tahun □ 3. Lebih 2 th

68. Bila tidak alasannya:

□ 1. Dilarang suami □ 4. Kecantikan
□ 2. Tidak tahu □ 5. Pekerjaan
□ 3. Penyakit □ 6. Lain-lain sebutkan..................

4. Balita
63. Bila tidak diimunisasi alasannya:
□ 1. Tidak tahu □ 2. Tidak ada manfaatnya □ 3. Lain-lain sebutkan....

72. Apakah anak memiliki KMS:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

73. Bila ya, bagaimana BB anak (lihat KMS):

□ 1. Bawah garis merah □ 2. Di atas garis merah
□ 3. Tidak punya KMS

74. Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

75. Bila tidak alasannya

□ 1. Jauh dari posyandu □ 3. Merasa tidak ada manfaatnya
□ 2. Tidak punya waktu □ 4. Lain-lain sebutkan ................
68. Status gizi balita:
□ 1. Baik □ 2. Kurang
□ 3. Buruk □ 2. Lebih

75. Apakah anak mendapat makanan tambahan:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

76. Apakah anak mendapatkan vit A:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

77. Pada umur berapa anak mendapatkan makanan pendamping ASI:

□ 1. < 4 bulan □ 2. 4 bulan
□ 3. ≥ 6 bulan

5. Kesehatan Remaja
80. Apakah ada anak usia remaja:
□ 1. Ya □ 2. Tidak

81. Bila ya apakah kegiatan di luar sekolah yang dilakukan

□ 1. Keagamaan □ 3. Olah raga
□ 2. Karang taruna □ 4. Lain-lain sebutkan ...............

82. Penggunaan waktu luang:

□ 1. Begadang □ 3. Kursus keterampilan
□ 2. Rekreasi □ 4. Lain-lain sebutkan ................

83. Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan:

□ √1. Merokok □ 2. Minum-minum
□ 3. Penggunaan obat-obatan/narkoba □ 4. Bukan salahsatunya

6. Kesehatan Dewasa
78. Penyakit yang sering diderita:
□ 1. Asma □ 5. Penyakit kulit
□ 2. TBC □ 6. Penyakit jantung
□ √3. Hipertensi □ 7. Gastritis
□ 4. Kencing manis □ 8. Lain-lain sebutkan ................

7. Kesehatan Pra lansia dan Lansia

97. Adakah pra /usia lanjut:
√1. Ya □ 2. Tidak
98. Bila ya, usia berapa:
□ 1. 45-59 tahun √ 2. 60 tahun atau lebih

99. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit:

√1. Ya □ 2. Tidak

100. Bila ya sebutkan:

□ 1. Asma □ 5. Penyakit kulit
□ 2. TBC □ 6. Penyakit jantung
√3. Hipertensi □ 7. Stroke
□ 4. Kencing manis □ 8. Lain-lain sebutkan ................

101. Apakah Lansia saat ini masih bekerja:

√1. Ya □ 2. Tidak

102. Upaya yang dilakukan jika Lansia sakit:

□ 1. Berobat ke dokter praktek □ 5. Pergi ke dukun/Paranormal
√ 2. Berobat ke Mantri □ 6. Tidak Berobat/Dibiarkan
□ 3. Berobat ke Puskesmas/RS □ 8. Lain-lain sebutkan ...............
□ 4. Mengobati sendiri

103. Penggunaan waktu senggang:

□ 1. Senam/jogging □ 4. Pengajian/membaca buku/menulis
√2. Berkebun/bertani □ 5. Bukan salah satunya
□ 3. Nonton TV/ mendengarkan radio

104. Apakah bapak/ibu ikut kegiatan yang dilaksanakan Posbindu Lansia:

□ 1. Ya √ 2. Tidak □ 3. Belum ada Posbindu

105. Kemandirian lansia dalam melakukan aktivitas berdasarkan “KATZ” indeks:

□ 1. Indeks A : semua aktivitas mandiri
□ 2. Indeks B : satu aktivitas tidak mandiri
□ 3. Indeks C : Aktivitas mandi & satu aktivitas lain tidak mandiri
□ 4. Indeks D : Aktivitas mandi, berpakaian, & satu aktivitas lain tidak mandiri
□ 5. Indeks E : Aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet & satu aktivitas lain tidak
mandiri
□ 6. Indeks F : Aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet & berpindah tidak mandiri
□ 7. Indeks G : Ketergantungan semua aktivitas
 Kemandirian
No Jenis Aktivitas
Ya Tidak
a. Makan √
√
b. Buang Air Kecil (BAK)
√
c. Buang Air Besar (BAB) √
d. Berpakaian √
e. Pergi ke Kamar Mandi √
f. Berpindah √
√
g. Mandi

106. 101. Kebiasaan lanjut usia:

□ 1. Merokok √2. Minum kopi
□ 3. Minum the □ 4. Lain-lain, sebutkan............
 Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Komunitas

Kode KK:- Dusun: Air Hitam RW:01 RT:03

D. Pengkajian

Data Demografi
Nama Hub
Jenis Suku/ Gol. Kead. Imuni
No Anggota Umur Dlm Agama Pend. Pek. PUS
kelamin Ras Darah fisik sasi
Keluarga Kelg
1 SUBARI 55 TH L Kepala MELAYU ISLAM TIDAK PETANI O HIPERTE TIDAK BUKAN
rumah TAMAT NSI LENGKA ASPTOR
tangga SD P KB
2 SURYANI 53 TH P Istri MELAYU ISLAM TIDAK IRT A HIPERTE TIDAK BUKAN
TAMAT NSI LENGKA AKSEPTO
SD P R KB
3

Kode Data:
a Jenis Kelamin: f. Pendidikan: h Golongan Darah
1. Laki-laki 1. Belum sekolah √ 1. A
√ 2. Permpuan √ 2. SD 2. B
b Umur: 3. Tamat SD 3. AB
1. 0-1 tahun 4. Tidak tamat SD 4. O
2. 2- 5 tahun 5. SMP i Keadaan fisik
3. 6 - 12 tahun 6. SMA 1. Sehat
4. 13 - 18 tahun 7. D III 2. ISPA
5. 19 – 25 tahun 8. S1 3. Diare
6. 26 – 44 tahun 9. Pasca Sarjana 4. Reumatik
7. 45 – 59 tahun 5. Gastrisis
√ 8. 60 tahun atau lebih √ 6. Hipertensi
c. Hubungan dalam keluarga 7. TB Paru
1. Suami 8. Typhoid
√ 2. Istri 9. Penyakit kulit
3. Anak g. Pekerjaan: 10. Penyakit jiwa
4. Ayah 1. Petani 11. Lain-lain .....................
5. Ibu 2. Buruh j. Imunisasi: (tuliskan jenisnya dibawah)
6. Adik 3. Wiraswasta 1. Lengkap
7. Kakak 4. PNS/POLRI/TNI 2. Tidak lengkap
D Suku 5. Karyawan swasta 3. Belum imunisasi
1. Sunda 6. Pensiunan
2. Jawa 7. Tidak bekerja k PUS
√ 3. Lain-lain. MELAYU √ 8. IRT 1. Akseptor KB
e. Agama 9. Pelajar/mahasiswa √ 2. Bukan Akseptor KB
√ 1. Islam 10. Bayi/anak-anak
2. Protestan
3. Katolik
4. Hindu
5. Budha

FORMAT IMUNISASI BALITA

HEPATITIS B DPT POLIO
USIA BALITA BCG CAMPAK
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4
0 – 7 hari
1 Bulan
2 Bulan
3 Bulan
4 Bulan
9 Bulan

I. DATA SOSIAL EKONOMI

1. Penghasilan rata-rata per bulan
□ 1. < 900.000
□ 2. 900.000 – 1.500.000
√ 3. 1.500.000 – 2.500.000
□ 4. > 2.500.000

2. Kepemilikan dana jaminan kesehatan:

√ 1. Askes □ 2. Jamkesmas □ 3. Jamsostek □ 4. JPKM □ 5. Tidak ada

II. GIZI
121. Frekuensi makan per hari:
□ 1. Satu kali √2. Dua kali □ 3. Tiga kali

122. Cara pengolahan makanan di keluarga

□ 1. Dipotong-cuci-masak √2.Dicuci-potong-masak □ 3. Potong-masak

123. Konsumsi Lauk-pauk (daging,tahu,tempe,ikan,dsb)

□ 1. Setiap hari √2. Kadang-kadang □ 3. Tidak pernah
124. Konsumsi sayur-sayuran:
□ 1. Setiap hari □ 2. Kadang-kadang √3. Tidak pernah

125. Konsumsi buah-buahan:

□ 1. Setiap hari √ 2. Kadang-kadang □ 3. Tidak pernah

126. Konsumsi garam yodium:

□ 1. Setiap hari √ 2. kadang-kadang □ 3. tidak pernah

127. Pantangan makan dalam keluarga:

□ 1. Ikan/daging √2. Sayur/buah □ 3. Telur

III. LINGKUNGAN FISIK

s. Perumahan
128. Kepemilikan:
□ 1. Sewa □ 2. Menumpang √ 3. Milik sendiri

129. Jenis:
√1. Permanen □ 2. Semi permanen □ 3. Tidak permanen (panggung)

130. lantai:
√1. Tanah □ 2. Papan □ 3. Tegel/semen

131. Ventilasi:
□ 1. > 10% dari luas lantai √ 2. < 10 % dari luas lantai □ 3. Tidak ada ventilasi

132. Pencahayaan Sinar matahari:

√ 1. Masuk kedalam rumah □ 2. Tidak masuk kedalam rumah

133. Luas bangunan/orang:

□ 1. < 8m2/orang √ 2. ≤ 8m2/orang

134. Pemanfaatan pekarangan:

□ 1. Sayuran/buah-buahan □ 3. Tanaman hias/bunga
□ 2. tanaman obat keluarga - 4. Tidak ditanami

t. Pembuangan
135. Di mana keluarga buang air besar:
□ 1. Sungai □√ 4. WC
□ 2. Selokan □ 5. Lain-lain sebutkan.....................
□ 3. Sembarang tempat
136. Bila ya jenis jamban:
□ 1. Septik tank □√ 2. WC cemplung

137. Jarak WC dengan sumber air:

□ 1. < 10 m □√ 2. ≥ 10 m

138. Kondisi jamban:

□√ 1. Terawat □ 2. Tidak terawat

u. Sumber air
139. Sumber air untuk mandi/cuci:
□ 1. PDAM □√ 3. Sumur gali □ 5. Sungai
□ 2. Sumur pompa □ 4. Mata air

140. Penyediaan air minum:

□ 1. PDAM □ √3. Sumur gali □ 5. Sungai
□ 2. Sumber pompa □ 4. Mata air

141. Pengelolaan air minum:

□ √1. Dimasak □ 2. Tidak dimasak

v. Tempat penampungan air

142. Jenis tempat penampungan air:
□ 1. Bak □ 4. Torn
□ 2. Gentong □ 5. Lain-lain sebutkan.....................
□ √3. Ember

143. Kondisi:
□√ 1. Tertutup □ 2. Terbuka

144. Pengurasan:
□ 1. setiap hari □√ 2. setiap 2 hari □ 3. setiap 3 hari
□ 2. Lain-lain, sebutkan.............

145. Bila ya, berapa kali dalam sebulan:

□ 1. 2 kali □√ 2. 3 kali □ 3. Lebih 3 kali

146. Kondisi airnya:

□ √1. Berbau □ 3. Berasa
□ 2. Berwarna □ 4. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna
w. Pembuangan sampah dan limbah
147. Tempat pembuangan sampah:
□ 1. Tempat sampah umum □ √3. Sembarang tempat □ 5. Dibakar
□ 2. Sungai □ 4. Diangkut petugas □ 6. Dittanam/ditimbun

148. Tempat sampah:

□ √1. Tertutup, kedap air □ 2. Terbuka, tidak kedap air
□ 3. Tertutup, tidak kedap air □ 4. Terbuka, kedap air

149. Pembuangan air limbah:

□ 1. Got □ 3. Sembarang tempat □ 5. Lain-lain, sebutkan...............
□ √2. Sungai □ 4. Penampungan

150. Kondisi saluran limbah:

□ 1. Terbuka □ 3√. Lancar
□ 2. Tertutup □ 4. Tergenang

x. Kandang ternak / Unggas:

151. Kepemilikan kandang ternak/unggas:
□√ 1. Ya □ 2. Tidak

152. Letak kandang ternak dengan rumah:

√1. Menempel dengan rumah □ 2. < 10 meter
□ 3. ≥ 10 meter

153. Kondisi kandang:

□√ 1. Terawat □ 2. Tidak terawat

IV. STATUS KESEHATAN

m. Sarana kesehatan
154. Sarana kesehatan terdekat dengan rumah:
□ 1. Rumah sakit □ 4. Posyandu □ 7. Bidan
□ √2. Puskesmas □ 5. Dokter praktek
□ 3. Balai pengobatan □ 6. Perawat

155. Pemanfaatan sarana kesehatan:

□√ 1. Ya □ 2. Tidak

156. Bila tidak, alasannya:

□ 1. Sulit dijangkau □ 2. Biaya
□ 3. Lain-lain sebutkan.....................
n. Masalah kesakitan
157. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (3 bulan terakhir):
□√ 1. Ya □ 2. Tidak

158. Sarana Pelayanan kesehatan yang sering digunakan keluarga jika anggota keluarga
sakit:
□ 1. Rumah sakit □ 3. Dokter praktek □ 5. Dukun
□ √2. Puskesmas □ 4. Mantri/bidan praktek □ 6. Lain-lain sebutkan...........

o. Kematian
159. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir:
□ 1. Ya □ √2. Tidak

160. Bila ya, disebabkan oleh:

□ 1. Sakit □ 2. Kecelakaan □ 3. Lain-lain sebutkan...........

p. KIA/KB
1. Pasangan Usia Subur (PUS)
52. Untuk PUS yang akseptor KB, jenis kontrasepsi yang dipakai:
□ 1. IUD □ 4. Susuk □ 7. Vasektomy
□ 2. Suntik □ 5. Kondom □ 8. Alami/sistim kalender
□ 3. Pil □ 6. Tubectomy □ 9. Tidak ikut KB

53. Bila tidak alasannya:

□ 1. Dilarang suami □ 3. Tidak tahu
□ 2. Agama □ 4. Lain-lain sebutkan.....................

54. Apakah ada PUS yang Drop Out KB:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

46. Bila ya alasannya:

□ 1. Dilarang suami □ 2. Tidak tahu □ 5. Ingin punya anak
□ 4. Agama □ 3. Penyakit □ 6. Lain-lain sebutkan................

47. Umur kehamilan:

□ 1. 1 - 12 mg □ 2. 12- 24 mg □ 3. 24 - 36 mg
□ 4. > 36 m

63. Faktor Resiko kehamilan:

□ 1. Resti (ada satu/lebih faktor resiko)
□ 2. Tidak Resti (tidak ada faktor resiko)
 Jawaban
No Faktor Resiko
Ya Tidak
a. Usia Bumil < 20 atau > 35 tahun
b. Tinggi badan < 150 cm
c. Jarak kehamilan < 2 tahun
d. Kehamilan > 4 kali
e. Riwayat keguguran sebelumnya
f. Mempunyai riwayat tekanan darah tinggi (> 140/90 mmHg)
g. Menderita penyakit berat (jantung, asma, DM, dll)
h. Muntah-muntah yang berlebihan
i. Sering pusing
j. Kaki bengkak
k. Anemia (Hb < 10 gr%), lihat KMS Bumil
l. Protein urine (+), lihat KMS Bumil

64. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya:

□ 1. Tidak diperiksa □ 2. K1 (1-3x) □ 3. K4 (≥4x)

65. Bila Ya, Dimana:

□ 1. Rumah sakit □ 3. Ke dokter praktek □ 5. Dukun beranak
□ 2. Puskesmas □ 4. Perawat/bidan praktek □ 6. Lain-lain sebutkan................

66. Bila Tidak alasannya:

□ 1. Dilarang suami □ 3. Tidak tahu □ 5. Lain-lain sebutkan................
□ 2. Agama □ 4. Biaya

67. Apakah BUMIL mengkonsumsi tablet penambah darah saat ini:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

2. Persalinan
71. Pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir oleh:
□ 1. Tenaga Kesehatan (dokter/bidan) □ 2. Dukun/paraji

72. Bila ke dukun alasannya:

□ 1. Tidak tahu □ 2. Biaya □ 3. Budaya/kebiasaan masyarakat
□ 5. Lain-lain...........

73. Tempat pertolongan persalinan:

□ 1. Rumah sakit □ 4. Di rumah
□ 2. Puskesmas □ 5. Bidan/dokter praktek
□ 3. Polindes
74. Kondisi bayi:
□ 1. Lahir hidup/sehat □ 2. Lahir mati □ 3. Lahir cacat

75. Adakah neonatus yang meninggal dalam 1 th terakhir:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

76. Bila ya apa sebabnya:

□ 1. Tetanus □ 2. Diare □ 3. ISPA
□ 4. Lain-lain..................

3. Buteki
59. Apakah ada buteki:
□ 1. Ya □ 2. Tidak

69. Bila ya apakah ibu meneteki anaknya:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

70. Bila ya usia anak berapa:

□ 1. 1hr-6 bulan □ 2. 6bl-2 tahun □ 3. Lebih 2 th

71. Bila tidak alasannya:

□ 1. Dilarang suami □ 4. Kecantikan
□ 2. Tidak tahu □ 5. Pekerjaan
□ 3. Penyakit □ 6. Lain-lain sebutkan..................

4. Balita
63. Bila tidak diimunisasi alasannya:
□ 1. Tidak tahu □ 2. Tidak ada manfaatnya □ 3. Lain-lain sebutkan....

76. Apakah anak memiliki KMS:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

77. Bila ya, bagaimana BB anak (lihat KMS):

□ 1. Bawah garis merah □ 2. Di atas garis merah
□ 3. Tidak punya KMS

78. Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

79. Bila tidak alasannya

□ 1. Jauh dari posyandu □ 3. Merasa tidak ada manfaatnya
□ 2. Tidak punya waktu □ 4. Lain-lain sebutkan ................
68. Status gizi balita:
□ 1. Baik □ 2. Kurang
□ 3. Buruk □ 2. Lebih

78. Apakah anak mendapat makanan tambahan:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

79. Apakah anak mendapatkan vit A:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

80. Pada umur berapa anak mendapatkan makanan pendamping ASI:

□ 1. < 4 bulan □ 2. 4 bulan
□ 3. ≥ 6 bulan

5. Kesehatan Remaja
84. Apakah ada anak usia remaja:
□ 1. Ya □ 2. Tidak

85. Bila ya apakah kegiatan di luar sekolah yang dilakukan

□ 1. Keagamaan □ 3. Olah raga
□ 2. Karang taruna □ 4. Lain-lain sebutkan ...............

86. Penggunaan waktu luang:

□ 1. Begadang □ 3. Kursus keterampilan
□ 2. Rekreasi □ 4. Lain-lain sebutkan ................

87. Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan:

□ √1. Merokok □ 2. Minum-minum
□ 3. Penggunaan obat-obatan/narkoba □ 4. Bukan salahsatunya

6. Kesehatan Dewasa
79. Penyakit yang sering diderita:
□ 1. Asma □ 5. Penyakit kulit
□ 2. TBC □ 6. Penyakit jantung
□ √3. Hipertensi □ 7. Gastritis
□ 4. Kencing manis □ 8. Lain-lain sebutkan ................

7. Kesehatan Pra lansia dan Lansia

107. Adakah pra /usia lanjut:
√1. Ya □ 2. Tidak
108. Bila ya, usia berapa:
□ 1. 45-59 tahun □ 2. √60 tahun atau lebih

109. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit:

□ √1. Ya □ 2. Tidak

110. Bila ya sebutkan:

□ 1. Asma □ 5. Penyakit kulit
□ 2. TBC □ 6. Penyakit jantung
□ √3. Hipertensi □ 7. Stroke
□ 4. Kencing manis □ 8. Lain-lain sebutkan ................

111. Apakah Lansia saat ini masih bekerja:

□ √1. Ya □ 2. Tidak

112. Upaya yang dilakukan jika Lansia sakit:

□ 1. Berobat ke dokter praktek □ 5. Pergi ke dukun/Paranormal
□ √2. Berobat ke Mantri □ 6. Tidak Berobat/Dibiarkan
□ 3. Berobat ke Puskesmas/RS □ 8. Lain-lain sebutkan ...............
□ 4. Mengobati sendiri

113. Penggunaan waktu senggang:

□ 1. Senam/jogging □ 4. Pengajian/membaca buku/menulis
□ √2. Berkebun/bertani □ 5. Bukan salah satunya
□ 3. Nonton TV/ mendengarkan radio

114. Apakah bapak/ibu ikut kegiatan yang dilaksanakan Posbindu Lansia:

□ 1. Ya □√ 2. Tidak □ 3. Belum ada Posbindu

115. Kemandirian lansia dalam melakukan aktivitas berdasarkan “KATZ” indeks:

□ 1. Indeks A : semua aktivitas mandiri
□ 2. Indeks B : satu aktivitas tidak mandiri
□ 3. Indeks C : Aktivitas mandi & satu aktivitas lain tidak mandiri
□ 4. Indeks D : Aktivitas mandi, berpakaian, & satu aktivitas lain tidak mandiri
□ 5. Indeks E : Aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet & satu aktivitas lain tidak
mandiri
□ 6. Indeks F : Aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet & berpindah tidak mandiri
□ 7. Indeks G : Ketergantungan semua aktivitas
 Kemandirian
No Jenis Aktivitas
Ya Tidak
a. Makan √
√
b. Buang Air Kecil (BAK)
√
c. Buang Air Besar (BAB) √
d. Berpakaian √
e. Pergi ke Kamar Mandi √
f. Berpindah √
√
g. Mandi

116. 101. Kebiasaan lanjut usia:

□ 1. Merokok □ √2. Minum kopi
□ 3. Minum the □ 4. Lain-lain, sebutkan............
 Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Komunitas

Kode KK:- Dusun: Air Hitam RW: 01 RT: 03

E. Pengkajin

Data Demografi
Nama Hub
Jenis Suku/ Gol. Kead. Imuni
No Anggota Umur Dlm Agama Pend. Pek. PUS
kelamin Ras Darah fisik sasi
Keluarga Kelg
1 RUSDI 47 TH L Kepala MELAYU ISLAM TIDAK TUKAN B HIPERTE TIDAK BUKAN
rumah TAMAT G NSI LENGKA ASPTOR
tangga SD BENGK P KB
EL
2 FITRIA 40 TH P Istri JAWA ISLAM TAMAT IRT O SEHAT TIDAK BUKAN
SMP LENGKA AKSEPTO
P R KB
3

Kode Data:
A Jenis Kelamin: f. Pendidikan: H Golongan Darah
1. Laki-laki 1. Belum sekolah 1. A
√ 2. Permpuan 2. SD 2. B
B Umur: √ 3. Tamat SD 3. AB
1. 0-1 tahun 4. Tidak tamat SD √ 4. O
2. 2- 5 tahun 5. SMP I Keadaan fisik
3. 6 - 12 tahun 6. SMA √ 1. Sehat
4. 13 - 18 tahun 7. D III 2. ISPA
5. 19 – 25 tahun 8. S1 3. Diare
√ 6. 26 – 44 tahun 9. Pasca Sarjana 4. Reumatik
7. 45 – 59 tahun 5. Gastrisis
8. 60 tahun atau lebih 6. Hipertensi
c. Hubungan dalam keluarga 7. TB Paru
1. Suami 8. Typhoid
√ 2. Istri 9. Penyakit kulit
3. Anak g. Pekerjaan: 10. Penyakit jiwa
4. Ayah 1. Petani 11. Lain-lain .....................
5. Ibu 2. Buruh j. Imunisasi: (tuliskan jenisnya dibawah)
6. Adik 3. Wiraswasta 1. Lengkap
7. Kakak 4. PNS/POLRI/TNI √ 2. Tidak lengkap
D Suku 5. Karyawan swasta 3. Belum imunisasi
1. Sunda 6. Pensiunan
√ 2. Jawa 7. Tidak bekerja K PUS
3. Lain-lain...................... √ 8. IRT 1. Akseptor KB
e. Agama 9. Pelajar/mahasiswa √ 2. Bukan Akseptor KB
√ 1. Islam 10. Bayi/anak-anak
2. Protestan
3. Katolik
4. Hindu
5. Budha

FORMAT IMUNISASI BALITA

HEPATITIS B DPT POLIO
USIA BALITA BCG CAMPAK
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4
0 – 7 hari
1 Bulan
2 Bulan
3 Bulan
4 Bulan
9 Bulan

I. DATA SOSIAL EKONOMI

1. Penghasilan rata-rata per bulan
□ 1. < 900.000
□ 2. 900.000 – 1.500.000
√ 3. 1.500.000 – 2.500.000
□ 4. > 2.500.000

2. Kepemilikan dana jaminan kesehatan:

√ 1. Askes □ 2. Jamkesmas □ 3. Jamsostek □ 4. JPKM □ 5. Tidak ada

II. GIZI
161. Frekuensi makan per hari:
□ 1. Satu kali √2. Dua kali □ 3. Tiga kali

162. Cara pengolahan makanan di keluarga

□ 1. Dipotong-cuci-masak √2.Dicuci-potong-masak □ 3. Potong-masak

163. Konsumsi Lauk-pauk (daging,tahu,tempe,ikan,dsb)

□ 1. Setiap hari √2. Kadang-kadang □ 3. Tidak pernah
164. Konsumsi sayur-sayuran:
□ 1. Setiap hari □ 2. Kadang-kadang √3. Tidak pernah

165. Konsumsi buah-buahan:

□ 1. Setiap hari √ 2. Kadang-kadang □ 3. Tidak pernah

166. Konsumsi garam yodium:

□ 1. Setiap hari √ 2. kadang-kadang □ 3. tidak pernah

167. Pantangan makan dalam keluarga:

□ 1. Ikan/daging √2. Sayur/buah □ 3. Telur

III. LINGKUNGAN FISIK

y. Perumahan
168. Kepemilikan:
□ 1. Sewa □ 2. Menumpang √ 3. Milik sendiri

169. Jenis:
√1. Permanen □ 2. Semi permanen □ 3. Tidak permanen (panggung)

170. lantai:
√1. Tanah □ 2. Papan □ 3. Tegel/semen

171. Ventilasi:
□ 1. > 10% dari luas lantai √ 2. < 10 % dari luas lantai □ 3. Tidak ada ventilasi

172. Pencahayaan Sinar matahari:

√ 1. Masuk kedalam rumah □ 2. Tidak masuk kedalam rumah

173. Luas bangunan/orang:

□ 1. < 8m2/orang √ 2. ≤ 8m2/orang

174. Pemanfaatan pekarangan:

□ 1. Sayuran/buah-buahan □ 3. Tanaman hias/bunga
□ 2. tanaman obat keluarga - 4. Tidak ditanami

z. Pembuangan
175. Di mana keluarga buang air besar:
□ 1. Sungai □√ 4. WC
□ 2. Selokan □ 5. Lain-lain sebutkan.....................
□ 3. Sembarang tempat
176. Bila ya jenis jamban:
□ 1. Septik tank □√ 2. WC cemplung

177. Jarak WC dengan sumber air:

□ 1. < 10 m □√ 2. ≥ 10 m

178. Kondisi jamban:

□√ 1. Terawat □ 2. Tidak terawat

aa. Sumber air

179. Sumber air untuk mandi/cuci:
□ 1. PDAM □√ 3. Sumur gali □ 5. Sungai
□ 2. Sumur pompa □ 4. Mata air

180. Penyediaan air minum:

□ 1. PDAM □ √3. Sumur gali □ 5. Sungai
□ 2. Sumber pompa □ 4. Mata air

181. Pengelolaan air minum:

□ √1. Dimasak □ 2. Tidak dimasak

bb. Tempat penampungan air

182. Jenis tempat penampungan air:
□ 1. Bak □ 4. Torn
□ 2. Gentong □ 5. Lain-lain sebutkan.....................
□ √3. Ember

183. Kondisi:
□√ 1. Tertutup □ 2. Terbuka

184. Pengurasan:
□ 1. setiap hari □√ 2. setiap 2 hari □ 3. setiap 3 hari
□ 2. Lain-lain, sebutkan.............

185. Bila ya, berapa kali dalam sebulan:

□ 1. 2 kali □√ 2. 3 kali □ 3. Lebih 3 kali

186. Kondisi airnya:

□ √1. Berbau □ 3. Berasa
□ 2. Berwarna □ 4. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna
cc. Pembuangan sampah dan limbah
187. Tempat pembuangan sampah:
□ 1. Tempat sampah umum □ √3. Sembarang tempat □ 5. Dibakar
□ 2. Sungai □ 4. Diangkut petugas □ 6. Dittanam/ditimbun

188. Tempat sampah:

□ √1. Tertutup, kedap air □ 2. Terbuka, tidak kedap air
□ 3. Tertutup, tidak kedap air □ 4. Terbuka, kedap air

189. Pembuangan air limbah:

□ 1. Got □ 3. Sembarang tempat □ 5. Lain-lain, sebutkan...............
□ √2. Sungai □ 4. Penampungan

190. Kondisi saluran limbah:

□ 1. Terbuka □ 3√. Lancar
□ 2. Tertutup □ 4. Tergenang

dd. Kandang ternak / Unggas:

191. Kepemilikan kandang ternak/unggas:
□√ 1. Ya □ 2. Tidak

192. Letak kandang ternak dengan rumah:

√1. Menempel dengan rumah □ 2. < 10 meter
□ 3. ≥ 10 meter

193. Kondisi kandang:

□√ 1. Terawat □ 2. Tidak terawat

IV. STATUS KESEHATAN

q. Sarana kesehatan
194. Sarana kesehatan terdekat dengan rumah:
□ 1. Rumah sakit □ 4. Posyandu □ 7. Bidan
□ √2. Puskesmas □ 5. Dokter praktek
□ 3. Balai pengobatan □ 6. Perawat

195. Pemanfaatan sarana kesehatan:

□√ 1. Ya □ 2. Tidak

196. Bila tidak, alasannya:

□ 1. Sulit dijangkau □ 2. Biaya
□ 3. Lain-lain sebutkan.....................
r. Masalah kesakitan
197. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (3 bulan terakhir):
□√ 1. Ya □ 2. Tidak

198. Sarana Pelayanan kesehatan yang sering digunakan keluarga jika anggota keluarga
sakit:
□ 1. Rumah sakit □ 3. Dokter praktek □ 5. Dukun
□ √2. Puskesmas □ 4. Mantri/bidan praktek □ 6. Lain-lain sebutkan...........

s. Kematian
199. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir:
□ 1. Ya □ √2. Tidak

200. Bila ya, disebabkan oleh:

□ 1. Sakit □ 2. Kecelakaan □ 3. Lain-lain sebutkan...........

t. KIA/KB
1. Pasangan Usia Subur (PUS)
55. Untuk PUS yang akseptor KB, jenis kontrasepsi yang dipakai:
□ 1. IUD □ 4. Susuk □ 7. Vasektomy
□ 2. Suntik □ 5. Kondom □ 8. Alami/sistim kalender
□ 3. Pil □ 6. Tubectomy □ 9. Tidak ikut KB

56. Bila tidak alasannya:

□ 1. Dilarang suami □ 3. Tidak tahu
□ 2. Agama □ 4. Lain-lain sebutkan.....................

57. Apakah ada PUS yang Drop Out KB:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

46. Bila ya alasannya:

□ 1. Dilarang suami □ 2. Tidak tahu □ 5. Ingin punya anak
□ 4. Agama □ 3. Penyakit □ 6. Lain-lain sebutkan................

47. Umur kehamilan:

□ 1. 1 - 12 mg □ 2. 12- 24 mg □ 3. 24 - 36 mg
□ 4. > 36 m

68. Faktor Resiko kehamilan:

□ 1. Resti (ada satu/lebih faktor resiko)
□ 2. Tidak Resti (tidak ada faktor resiko)
 Jawaban
No Faktor Resiko
Ya Tidak
a. Usia Bumil < 20 atau > 35 tahun
b. Tinggi badan < 150 cm
c. Jarak kehamilan < 2 tahun
d. Kehamilan > 4 kali
e. Riwayat keguguran sebelumnya
f. Mempunyai riwayat tekanan darah tinggi (> 140/90 mmHg)
g. Menderita penyakit berat (jantung, asma, DM, dll)
h. Muntah-muntah yang berlebihan
i. Sering pusing
j. Kaki bengkak
k. Anemia (Hb < 10 gr%), lihat KMS Bumil
l. Protein urine (+), lihat KMS Bumil

69. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya:

□ 1. Tidak diperiksa □ 2. K1 (1-3x) □ 3. K4 (≥4x)

70. Bila Ya, Dimana:

□ 1. Rumah sakit □ 3. Ke dokter praktek □ 5. Dukun beranak
□ 2. Puskesmas □ 4. Perawat/bidan praktek □ 6. Lain-lain sebutkan................

71. Bila Tidak alasannya:

□ 1. Dilarang suami □ 3. Tidak tahu □ 5. Lain-lain sebutkan................
□ 2. Agama □ 4. Biaya

72. Apakah BUMIL mengkonsumsi tablet penambah darah saat ini:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

2. Persalinan
77. Pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir oleh:
□ 1. Tenaga Kesehatan (dokter/bidan) □ 2. Dukun/paraji

78. Bila ke dukun alasannya:

□ 1. Tidak tahu □ 2. Biaya □ 3. Budaya/kebiasaan masyarakat
□ 5. Lain-lain...........

79. Tempat pertolongan persalinan:

□ 1. Rumah sakit □ 4. Di rumah
□ 2. Puskesmas □ 5. Bidan/dokter praktek
□ 3. Polindes
80. Kondisi bayi:
□ 1. Lahir hidup/sehat □ 2. Lahir mati □ 3. Lahir cacat

81. Adakah neonatus yang meninggal dalam 1 th terakhir:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

82. Bila ya apa sebabnya:

□ 1. Tetanus □ 2. Diare □ 3. ISPA
□ 4. Lain-lain..................

3. Buteki
59. Apakah ada buteki:
□ 1. Ya □ 2. Tidak

72. Bila ya apakah ibu meneteki anaknya:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

73. Bila ya usia anak berapa:

□ 1. 1hr-6 bulan □ 2. 6bl-2 tahun □ 3. Lebih 2 th

74. Bila tidak alasannya:

□ 1. Dilarang suami □ 4. Kecantikan
□ 2. Tidak tahu □ 5. Pekerjaan
□ 3. Penyakit □ 6. Lain-lain sebutkan..................

4. Balita
63. Bila tidak diimunisasi alasannya:
□ 1. Tidak tahu □ 2. Tidak ada manfaatnya □ 3. Lain-lain sebutkan....

80. Apakah anak memiliki KMS:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

81. Bila ya, bagaimana BB anak (lihat KMS):

□ 1. Bawah garis merah □ 2. Di atas garis merah
□ 3. Tidak punya KMS

82. Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

83. Bila tidak alasannya

□ 1. Jauh dari posyandu □ 3. Merasa tidak ada manfaatnya
□ 2. Tidak punya waktu □ 4. Lain-lain sebutkan ................
68. Status gizi balita:
□ 1. Baik □ 2. Kurang
□ 3. Buruk □ 2. Lebih

81. Apakah anak mendapat makanan tambahan:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

82. Apakah anak mendapatkan vit A:

□ 1. Ya □ 2. Tidak

83. Pada umur berapa anak mendapatkan makanan pendamping ASI:

□ 1. < 4 bulan □ 2. 4 bulan
□ 3. ≥ 6 bulan

5. Kesehatan Remaja
88. Apakah ada anak usia remaja:
□ 1. Ya □ 2. Tidak

89. Bila ya apakah kegiatan di luar sekolah yang dilakukan

□ 1. Keagamaan □ 3. Olah raga
□ 2. Karang taruna □ 4. Lain-lain sebutkan ...............

90. Penggunaan waktu luang:

□ 1. Begadang □ 3. Kursus keterampilan
□ 2. Rekreasi □ 4. Lain-lain sebutkan ................

91. Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan:

□ √1. Merokok □ 2. Minum-minum
□ 3. Penggunaan obat-obatan/narkoba □ 4. Bukan salahsatunya

6. Kesehatan Dewasa
80. Penyakit yang sering diderita:
□ 1. Asma □ 5. Penyakit kulit
□ 2. TBC □ 6. Penyakit jantung
□ √3. Hipertensi □ 7. Gastritis
□ 4. Kencing manis □ 8. Lain-lain sebutkan ................

7. Kesehatan Pra lansia dan Lansia

117. Adakah pra /usia lanjut:
√1. Ya □ 2. Tidak
118. Bila ya, usia berapa:
□ 1. 45-59 tahun □ 2. √60 tahun atau lebih

119. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit:

□ √1. Ya □ 2. Tidak

120. Bila ya sebutkan:

□ 1. Asma □ 5. Penyakit kulit
□ 2. TBC □ 6. Penyakit jantung
□ √3. Hipertensi □ 7. Stroke
□ 4. Kencing manis □ 8. Lain-lain sebutkan ................

121. Apakah Lansia saat ini masih bekerja:

□ √1. Ya □ 2. Tidak

122. Upaya yang dilakukan jika Lansia sakit:

□ 1. Berobat ke dokter praktek □ 5. Pergi ke dukun/Paranormal
□ √2. Berobat ke Mantri □ 6. Tidak Berobat/Dibiarkan
□ 3. Berobat ke Puskesmas/RS □ 8. Lain-lain sebutkan ...............
□ 4. Mengobati sendiri

123. Penggunaan waktu senggang:

□ 1. Senam/jogging □ 4. Pengajian/membaca buku/menulis
□ √2. Berkebun/bertani □ 5. Bukan salah satunya
□ 3. Nonton TV/ mendengarkan radio

124. Apakah bapak/ibu ikut kegiatan yang dilaksanakan Posbindu Lansia:

□ 1. Ya □√ 2. Tidak □ 3. Belum ada Posbindu

125. Kemandirian lansia dalam melakukan aktivitas berdasarkan “KATZ” indeks:

□ 1. Indeks A : semua aktivitas mandiri
□ 2. Indeks B : satu aktivitas tidak mandiri
□ 3. Indeks C : Aktivitas mandi & satu aktivitas lain tidak mandiri
□ 4. Indeks D : Aktivitas mandi, berpakaian, & satu aktivitas lain tidak mandiri
□ 5. Indeks E : Aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet & satu aktivitas lain tidak
mandiri
□ 6. Indeks F : Aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet & berpindah tidak mandiri
□ 7. Indeks G : Ketergantungan semua aktivitas
 Kemandirian
No Jenis Aktivitas
Ya Tidak
a. Makan √
√
b. Buang Air Kecil (BAK)
√
c. Buang Air Besar (BAB) √
d. Berpakaian √
e. Pergi ke Kamar Mandi √
f. Berpindah √
√
g. Mandi

126. 101. Kebiasaan lanjut usia:

□ 1. Merokok □ √2. Minum kopi
□ 3. Minum the □ 4. Lain-lain, sebutkan............