Universidad Politécnica de Pachuca

Departamento de Actividades Deportivas y Culturales

Solicitud de Inscripción a Actividades Extracurriculares
Fecha de inscripción
DÍA MES AÑO

EXT.1 EXT.2 EXT.3 A NA

I.- Datos personales.
Nombre: _________________ ______________________ ___________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Carrera _____________________ Matrícula:_____________ CuatrimestreDÍA

que MES AÑO
cursas:______________
(P.E.):

Domicilio:_________________________________________________________________________________________________
Calle Número Colonia Municipio C.P.

Teléfono:_______________________ Correo electrónico:__________________ Lengua materna:_______________________

En caso de emergencia llamar a:__________________________________ Parentesco:_________________________________

Teléfono:___________________________ Número de Seguridad Social:___________________________

Extracurricular cursada anteriormente:______________________ Fecha en que cursaste la anterior extracurricular:

Ejemplo: enero-abril 2018 ___________________________

Extracurricular que deseas cursar: _______________________________ Horario: ________________________________

II.- Información Médica.

Grupo y tipo sanguíneo:____________ ¿Es alérgico? Si ( ) No( ) ¿A qué? ________________________________

¿Padece de alguna enfermedad crónica? Si ( ) No ( ) ¿Cuál? _____________________________________

¿Qué lesiones importantes ha tenido? Fracturas ( ) Traumatismos ( ) Desgarres ( ) Distensiones ( ) Esguinces ( )

Otros______________ ¿Dónde? _________________________ Grado de la lesión _________________

¿Toma medicamentos? Si ( ) No ( ) ¿Cuál? __________________________ ¿por qué? __________________________

¿Presenta algún problema en la visión? Si ( ) No ( ) ¿Cuál?________________________

¿Tiene pie plano? Si ( ) No ( ) ¿Ha sido operado alguna vez? Si ( ) No ( ) ¿de qué?__________________________

Alguna información adicional_________________________________________________________________________________

_________________________________ _______________________________
Nombre y firma de la o él estudiante Nombre y firma del
responsable de la actividad extracurricular