GANGGUAN PENDENGARAN

PADA GERIATRI (LANSIA)

REFERAT KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN

THT RUMKITAL Dr.MINTOHARDJO

Disusun oleh : M Ardiyansyah Rakun

Dibimbing oleh : dr. M. Agus S, Sp. THT
BAB 1. PENDAHULUAN menyebabkan gangguan konsentrasi untuk
Perubahan patologik pada organ mengingat memori sehingga terjadi
auditorik akibat proses degenerasi pada kesulitan dalam memahami pembicaraan
orang tua ( geriatri ), menyebabkan khususnya pada suasana yang bising.
gangguan pendengaran. Jenis ketulian Akhirnya, penurunan fungsi pendengaran
yang terjadi pada kelompok geriatri ini akan mengakibatkan isolasi dari
umumnya adalah tuli saraf, namun juga sejumlah orang tua/lansia dengan cara
dapat berupa tuli konduktif atau tuli membatasi penggunaan telepon,
campur.1 menyebabkan mereka melepaskan
kesempatan bersosialisasi seperti
Istilah presbikusis atau
menghadiri konser musik, kegiatan-
presbiakusis, atau tuli pada orang tua
kegiatan sosial, dan lain sebagainya.2
diartikan sebagai gangguan pendengaran
sensorineural pada individu yang lebih tua. Yang paling mungkin terjadi pada
Yang khas daripadanya, presbikusis usia lanjut, sehingga disebut tuli karena
menyebabkan gangguan pendengaran usia, adalah hilangnya pendengaran akibat
bilateral terhadap frekuensi tinggi yang faktor ekstrinsik seperti bising atau
diasosiasikan dengan kesulitan ototoksisitas atau faktor intrinsik seperti
mendiskriminasikan kata-kata, dan juga predisposisi genetik terhadap hilangnya
gangguan terhadap pusat pengolah pendengaran. Tuli pada pasien usia lanjut
informasi pada saraf auditorik. Selain itu, dapat juga disebabkan oleh kombinasi
bentuk lain dari presbikusis pernah faktor kausatif.2
dilaporkan. Hubungan antara usia yang Meskipun keadaan ini
lanjut dengan ketulian pada frekuensi yang memperlihatkan tuli derajat ringan,
tinggi pertama sekali dipaparkan oleh terutama terhadap nada tinggi ketika kita
Zwaardemarker pada 1899. Sejak itu, bertambah tua, adakalanya seseorang yang
penelitian lebih lanjut dilakukan untuk berusia 75 tahun dapat mempunyai
mengetahui perubahan patologik yang pendengaran yang lebih baik daripada
terjadi pada presbikusis, tetapi mekanisme seseorang yang berusia 45 tahun, yang
terjadinya masih belum diketahui. 2 telah mempunyai tuli sensorineural karena
etiologi yang tidak ditentukan. Oleh karena
Presbikusis merupakan masalah
itu, faktor-faktor intrinsik atau genetik
yang penting dalam masyarakat. Hal ini
dapat terjadi pada awal kehidupan dan
terjadi pada populasi lansia yang
cukup menimbulkan kesukaran
merupakan akibat dari penurunan fungsi
pendengaran ketika pasien tersebut
yang berhubungan dengan usia. Sebagai
bertambah usia. Ini merupakan masalah
tambahan, bertambahnya umur
biasa dan memerlukan diagnosis otologi Telinga luar terdiri dari daun
yang teliti dengan penilaian audiologi. telinga dan liang telinga sampai membran
Biasanya pasien ini dapat dibantu dengan timpani. Daun telinga terdiri dari tulang
alat bantu pendengaran dan disokong oleh rawan elastin dan kulit. Liang telinga
rehabilitasi.2 berbentuk huruf S ( seperti gambar no.1 ),
Berikut ini akan dijelaskan tentang dan tangka tulang rawan pada sepertiga
tuli pada orang tua, anatomi yang bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian
mendasarinya, patofisiologi, epidemiologi, dalam rangkanya terdiri dari tulang,
serta penatalaksanaanya, agar dapat dengan panjang 2,5 – 3 cm. Pada sepertiga
membantu menegakkan diagnosis yang bagian luar kulit liang telinga terdapat
tepat dan meningkatkan kualitas hidup banyak kelenjar serumen ( modifikasi
geriatri. kelenjar keringat ) dan rambut. Kelenjar
keringat terdapat pada seluruh kulit liang
telinga. Pada dua pertiga bagian dalam
BAB 2. ANATOMI DAN
hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen.
FISIOLOGI TELINGA.
Serumen memiliki sifat antimikotik dan
Telinga dibagi atas telinga luar, telinga bakteriostatik dan juga repellant terhadap
tengah dan telinga dalam.1 serangga.1
Serumen terdiri dari lemak ( 46-73
2.1 TELINGA LUAR
% ), protein, asam amino, ion-ion mineral,
dan juga mengandung lisozim,
immunoglobulin, dan dan asam lemak tak
jenuh rantai ganda. Asam lemak ini
menyebabkan kulit yang tak mudah rapuh
sehingga menginhibisi pertumbuhan
bakteri. Oleh karena komposisi
hidrofobiknya, serumen dapat membuat
permukaan kanal menjadi impermeable,
kemudian mencegah terjadinya maserasi
dan kerusakan epitel.1

2.2 TELINGA TENGAH

Telinga tengah berbentuk kubus dengan :

Gbr.1. Gambar telinga luar3 - batas luar : membran timpani

- batas depan : tuba eustachius
- batas bawah : vena jugularis ( bulbus
jugularis )
- batas belakang : aditus ad antrum, kanalis
facialis pars vertikalis.
- batas atas : tegmen timpani
meningen/otak )
- batas dalam : berturut-turut dari atas ke
bawah kanalis semi sirkularis horizontalis,
kanalis fasialis, tingkap lonjong ( oval
window ) dan tingkap bundar ( round
window ) dan promontorium.1
Gbr.2. Gambar telinga tengah3
Membrana timpani berbentuk
bundar dan cekung bila dilihat dari arah
liang telinga dan terlihat oblik terhadap
sumbu liang telinga. Bagian atas disebut
pars flaksida ( membran sharpnell ),
sedangkan bagian bawah
tensa ( membran propria ). Pars flaksida
hanya berlapis dua, yaitu bagian luar
adalah lanjutan epitel kulit liang telinga
dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus
bersilia, seperti epitel mukosa saluran
nafas. Pars tensa mempunyai satu lagi di
( tengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat
kolagen dan sedikit serat elastin yang
berjalan secara radier di bagian luar dan
sirkuler pada bagian dalam. Tulang
pendengaran didalam telinga saling
berhubungan . Prosessus longus maleus
melekat pada membran timpani, maleus
melekat dengan inkus, dan inkus melekat
pada stapes. Stapes terletak pada tingkap
lonjong yang berhubungan dengan koklea
( seperti yang terlihat pada gambar 2 ).
Hubungan antar tulang-tulang
pendengaran merupakan persendian. Tuba
eustachius termasuk dalam telinga tengah
yang menghubungkan daerah nasofaring,
dengan telinga tengah.1
2.3 TELINGA DALAM
pars Gbr.3. Gambar telinga dalam4
Telinga dalam terdiri dari koklea
( rumah siput ) yang berupa dua setengah
lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari 3
buah kanalis semisirkularis. Ujung atau
puncak koklea disebut helikotrema,
menghubungkan perilimfa skala timpani
dengan skala vestibuli ( lihat gambar 3 ).1
Kanalis semisirkularis saling
berhubungan secara tidak lengkap dan
membentuk lingkaran yang tidak lengkap.
Pada irisan melintang koklea, tampak skala
vestibuli disebelah atas, skala timpani
disebelah bawah, dan skala media
diantaranya. Skala vestibuli dan skala
timpani berisi cairan perilimfa, sedangkan
skala media berisi endolimfa. Ion dan
garam yang terdapat pada perilimfa
berbeda dengan endolimfa. Hal ini penting
untuk pendengaran. Dasar skala vestibuli
gbr.4. diagram telinga3
disebut dengan membrane vestibule
( Reissner’s membrane ), sedangkan dasar Telinga berfungsi sebagai indra
skala media adalah membran basalis. Pada pendengaran. Adapun fisiologi
membran ini terletak Organ of corti. Pada pendengaran adalah sebagai berikut :
skala media terdapat bagian yang Proses mendengar diawali dengan
berbentuk lidah yang disebut membran ditangkapnya energi bunyi oleh daun
tektoria, dan pada membran basalis telinga dalam bentuk gelombang yang
melekat sel rambut yang terdiri dari sel dialirkan melalui udara atau tulang ke
rambut dalam, sel rambut luar, dan kanalis koklea. Getaran tersebut menggetarkan
Corti, yang membentuk Organ of Corti.1 membran timpani, diteruskan ke telinga
tengah melalui rangkaian tulang
Adapun diagram dari telinga dapat dilihat
pendengaran yang akan
dari gambar berikut ini :
mengamplifikasikan getaran melalui daya
ungkit tulang pendengaran dan perkalian
perbandingan luas membran timpani dan
tingkap lonjong. Energi getar yang telah
diamplifikasikan ini akan diteruskan ke
stapes yang menggerakkan tingkap
lonjong, sehingga perilimfa pada skala
vestibuli bergerak. taran diteruskan e. kekauan sendi dan tulang-tulang
melalui membran Reissner yang pendengaran 1

mendorong endolimfa, sehingga akan

Pada geriatri, kelenjar-kelenjar
menimbulkan gerak relatif antara membran
serumen mengalami atrofi, sehingga
basalis dan membran tektoria. Proses ini
produksi kelenjar serumen berkurang dan
merupakan rangsang mekanik yang
menyebabkan serumen menjadi lebih
menyebabkan terjadinya defleksi
kering, sehingga sering terjadi gumpalan
stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal
serumen ( serumen prop ) yang akan
ion terbuka dan terjadi pelepasan ion
mengakibatkan tuli konduktif. Membran
bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan
timpani yang bertambah kaku dan tebal
ini menimbulkan proses depolarisasi sel
juga akan menyebabkan gangguan
rambut , sehingga melepaskan
konduksi, demikian pula halnya dengan
neurotransmitter ke dalam sinaps yang
kekauan yang terjadi pada persendian
akan menimbulkan potensial aksi pada
tulang-tulang pendengaran.1
saraf auditorius sampai ke korteks
pendengaran ( area 39-40 ) di lobus 3.2 Tuli Saraf pada Geriatri
temporalis ( lihat gambaran anatomi di ( Presbikusis )
gambar 4 ).1 Presbikusis adalah tuli saraf sensori
neural frekuensi tinggi, umumnya terjadi
BAB 3. JENIS – JENIS
mulai usia 65 tahun, simetris kiri dan
KETULIAN PADA ORANG
kanan. Presbikusis dapat mulai pada
TUA
frekuensi 100 Hz atau lebih.1,4
Tuli pada orang tua dibagi atas dua
macam, yakni : BAB 4. ETIOLOGI
Umumnya diketahui bahwa
3.1 Tuli konduktif pada geriatri
presbikusis merupakan akibat dari proses
Pada telinga luar dan telinga tengah
degenerasi. Diduga kejadian presbikusis
proses degenerasi dapat menyebabkan
mempunyai hubungan dengan faktor-
perubahan atau kelainan berupa ,
faktor herediter, pola makanan,
a. berkurangnya elastisitas dan bertambah
metabolisme, arteriosklerosis, infeksi,
besarnya ukuran daun telinga ( pinna )
bising, gaya hidup atau bersifat
b. atrofi dan bertambah kakunya liang
multifaktor. Menurunnya fungsi
telinga
pendengaran secara berangsur merupakan
c. penumpukan serumen
efek kumulatif dari pengaruh faktor-faktor
d. membran timpani bertambah tebal dan
tersebut diatas.1,5
kaku
 Biasanya terjadi pada usia lebih
dari 60 tahun. Progesifitas penurunan
pendengaran dipengaruhi oleh usia dan
jenis kelamin, pada laki-laki lebih cepat
dibandingkan dengan perempuan.1
BAB 5. PATOFISIOLOGI
Proses degenerasi menyebabkan
perubahan struktur koklea dan Nervus
vestibulocochlearis ( VIII ). Pada koklea
perubahan yang mencolok ialah atrofi dan
degenerasi sel-sel rambut penunjang pada
organ korti. Proses atrofi disertai dengan
perubahan vaskuler juga terjadi pada stria
vaskularis. Selain itu terdapat
perubahan, berupa berkurangnya jumlah
dan ukuran sel-sel ganglion dan saraf. Hal
yang sama terjadi juga pada myelin akson
saraf. 2
Gbr .5. diagram patofisiologi SNHL8
Banyak peneliti (gambaran
hipotesa patofisiologi di gambar 5 ),
menyelidiki penyebab dari ketulian ini.
Crowe dan rekannya, Saxen, Gacek dan
Schuknecht telah mempelajari perubahan
histologik dari koklea pada telinga
seseorang dengan presbikusis. Gacek dan
Schucknecht mengidentifikasi 4 lokasi
penuaan koklea dan membagi presbikusis
menjadi 4 tipe berdasarkan lokasi tersebut.
Perubahan histologik ini berhubungan
dengan gejala yang timbul dan hasil
pemeriksaan auditorik.2
- Adapun keempat tipe dari prebikusis
pula adalah sebagai berikut :
5.1 Presbikusis sensorik
Tipe ini menunjukkan atrofi dari
epitel disertai hilangnya sel-sel rambut dan
sel penyokong Organ Corti. Prosesnya
berasal dari bagian basal koklea dan
perlahan-lahan menjalar ke daerah apeks.
Perubahan ini berhubungan dengan
penurunan ambang frekuensi tinggi, yang
dimulai setelah usia pertengahan. Secara
histology, atrofi dapat terbatas hanya
beberapa millimeter awal dari basal
koklea. Proses berjalan dengan lambat.
Beberapa teori mengatakan perubahan ini
terjadi akibat akumulasi dari granul
pigmen lipofusin. 2
5.2 Presbikusis Neural
Tipe ini memperlihatkan atrofi dari
sel-sel saraf di koklea dan jalur saraf pusat.
Schuknecht memperkirakan adanya 2100
neuron yang hilang setiap dekadenya ( dari
totalnya sebanyak 35000 ). Hilangnya
neuron ini dimulai pada awal kehidupan membran basilaris koklea. Terjadi
dan mungkin diturunkan secara genetik. perubahan gerakan mekanik dari duktus
Efeknya tidak disadari sampai seseorang koklearis dan atrofi dari ligamentum
berumur lanjut sebab gejala tidak akan spiralis. Berhubungan dengan tuli
timbul sampai 90 % neuron akhirnya sensorineural yang berkembang sangat
hilang. Atrofi terjadi mulai dari koklea, lambat.2
dengan bagian basilarnya sedikit lebih
Perubahan histologik presbikusis
banyak terkena dibanding sisa dari bagian
jarang sekali ditemukan hanya pada satu
koklea lainnya. Tetapi, tidak didapati
area saja, karena perkembangan
adanya penurunan ambang terhadap
presbikusis melibatkan perbuahan simultan
frekuensi tinggi bunyi. Keparahan tipe ini
pada banyak tempat. Hal ini menjelaskan
menyebabkan penurunan diskriminasi
sulitnya menghubungan gejala klinik atau
kata-kata yang secara klinik berhubungan
tanda dengan lokasi anatomik yang
dengan presbikusis neural dan dapat
spesifik, seperti yang dikemukakan oleh
dijumpai sebelum terjadinya gangguan
Suga dan Lindsay juga oleh Nelson dan
pendengaran.2
Hinojosa.2
5.3 Presbikusis Metabolik
Banyaknya penelitian terbaru
Kondisi ini dihasilkan dari atrofi
ditujukan untuk mengetahui penyebab
stria vaskularis. Stria vaskularis normalnya
sebenarnya dari presbikusis. Sebahagian
berfungsi menjaga keseimbangan
besar menitikberatkan pada abnormalitas
bioelektrik dan kimiawi dan juga
genetik yang mendasarinya, atau memiliki
keseimbangan metaboliK dari koklea.
peranan ataupun mencetuskan
Atrofi dari stria ini menyebabkan
perkembangan dari penyakit ini.2
hilangnya pendengaran yang
direpresentasikan melalui kurva Salah satu penemuan yang paling
pendengaran yang mendatar ( flat ) sebab terkenal sebagai penyebab potensial
seluruh koklea terpengaruh. Diskriminasi presbikusis adalah mutasi genetik pada
kata-kata dijumpai. Proses ini berlangsung DNA mitokondrial. Penurunan perfusi ke
pada seseorang yang berusia 30-60 tahun. koklea dihubungkan dengan umum
Berkembang dengan lambat dan mungkin mungkin berperan dalam pembentukan
bersifat familial.2 metabolit oksigen reaktif, yang efek
5.4 Presbikusis Mekanik sampingnya mempengaruhi struktur
( presbikusis konduktif koklear ) telinga dalam. Kerusakan DNA
Kondisi ini disebabkan oleh mitokondrial dapat menyebabkan
penebalan dan kekakuan sekunder dari berkuranya posforilasi oksidatif, yang
berujung pada masalah fungsi neuron di Arterosklerosis, diabetes, penyakit saluran
telinga dalam. 2
nafas. Tidak didapati hubungan antara ras
atau jenis kelamin tertentu yang paling
Nutrisi dan anatomi diduga
banyak terkena presbikusis ini.
berperan juga dalam menyebabkan
Insidensinya meningkat seiring dengan
presbikusis. Berner, dkk, menjumpai
bertambahnya usia.2,6
adanya hubungan antara defisiensi asam
folat dan vitamin B12 dengan hilangnya
BAB 7. GEJALA KLINIK
pendengaran tetapi hubungannya tidak
Gejala klinik bervariasi antara
signifikan secara statisti. Martin Villares
masing-masing pasien dan berhubungan
menemukan hubungan antara level
dengan perubahan yang terjadi pada
kolesterol yang tinggi dengan
koklea dan saraf sekitarnya. Keluhan
berkurangnya pendengaran. Walaupun
utama presbikusis berupa berkurangnya
pneumatisasi dari mastoid tidak
pendengaran secara perlahan dan
berhubungan dengan terjadinya
progresif, simetris pada kedua telinga,
presbikusis pada penelitian yang dilakukan
yang saat dimulainya tidak disadari.1,2,7
oleh Pata, dkk, tetapi perubahan
Keluhan lain adalah adanya telinga
ultrastruktur pada lempeng kutikular
berdenging ( tinnitus ). Pasien dapat
tampak berhubungan dengan riwayat
mendengar suara percakapan, tetapi sulit
ketulian pada frekuensi tinggi pada studi
untuk memahaminya, terutama bila
terhadap tulang temporal manusia yang
diucapkan secara cepat dengan latar
dilakukan oleh Scholtz.2
belakang yang riuh ( cocktail party
deafness). Terkadang suara pria terdengar
BAB 6. EPIDEMIOLOGI seperti suara wanita. Bila intensitas suara
Insidens presbikusis secara global ditinggikan akan timbul rasa nyeri di
bervariasi. Negara-negara barat memiliki telinga, hal ini disebabkan oleh faktor
pola yang begitu berbeda pada tuli jenis kelelahan ( recruitment ).1,2,7
ini. Penelitian yang dilakukan pada Tahun
1962 oleh Rosen, dkk, pada Suku Mabaans BAB 8. DIAGNOSA
di Sudan menemukan hilangnya Diagnosa ditegakkan dengan
pendengaran lebih banyak terjadi pada usia Anamnesa, pemeriksaan fisik dan
lanjut pada masyarakat urban. Mungkin pemeriksaan penunjang.
hal tersebut berhubungan dengan paparan
terhadap kebisingan yang kronik juga 8.1 Anamnesa
keterlibatan penyakit sistemik yang sering Pada anamnesa akan didapati
pada masayarakat daerah industri seperti keluhan-keluhan seperti yang diterangkan
dalam gejala klinis yang tidak diketahui menunjukkan tuli saraf nada tinggi,
kapan dimulainya. Gejala tersebut bilateral dan simetris.Pada tahap awal
berkembang perlahan dan sangat terdapat penurunan yang tajam ( sloping ),(
lambat. Kesulitan mengucapkan beberapa lihat gambar no.6 ) setelah frekuensi 2000
konsonan tertentu sepeti “f”, “ s”, atau “ th Hz. Gambaran ini khas pada presbikusis
“ pada orang Inggris misalnya. Kemudian sensorik dan neural. Kedua jenis
adanya riwayat paparan berulang terhadap presbikusis ini sering ditemukan. Garis
kebisingan seperti latar belakang pekerjaan ambang dengar pada audiogram jenis
menjadi anggota militer, pekerja industri metabolik dan mekanik lebih mendatar,
dan sebagainya. Adanya riwayat kemudian pada tahap berikutnya
penggunaan obat-obatan yang bersifat berangsur-angsur terjadi penurunan. Pada
ototoksik, dsb.2,8 semua jenis presbikusis tahap lanjut juga
8.2 Pemeriksaan Fisik terjadi penurunan pada frekuensi yang
Tidak dijumpai keabnormalan pada lebih rendah.Pemeriksaan audiometri tutur
pemeriksaan fisik. Tetapi dengan menunjukkan adanya gangguan
pemeriksaan otoskopi tampak membran diskriminasi wicara ( speech
timpani suram, dan jika dilakukan tes discrimination ). Keadaan ini jelas terlihat
penala, maka akan menunjukkan suatu tuli pada presbikusis jenis neural dan koklear.1
sensorineural yang bilateral.1
8.3 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat
BAB 9. TATA LAKSANA.
dilakukan misalnya pemeriksaan
audiometric nada murni, Rehabilitasi sebagai upaya untuk
mengembalikan fungsi pendengaran
dilakukan dengan pemasangan alat bantu
dengar ( hearing aid ). Pemasangan alat
bantu dengar hasilnya akan lebih
memuaskan bila dikombinasikan dengan
latihan membaca ujaran ( speech reading ),
dan latihan mendengar ( auditory
training ), prosedur pelatihan tersebut
dilakukan bersama ahli terapi
wicara ( speech therapist ).1

Gbr.6. Audiogram pada presbikusis5

 Tujuan rehabilitasi pendengaran efektif bila dilakukan secara perorangan,
adalah memperbaiki efektifitas pasien sedangkan program kelompok memberi
dalam komunikasi kesempatan untuk menyusun berbagai tipe
situasi komunikasi yang dapat dianggap
sehari-hari. Pembentukan suatu
sebagai situasi harian normal untuk tujuan
program rehabilitasi untuk mencapai
peragaan ataupun pengajaran.9
tujuan ini tergantung pada penilaian
Pasien harus dibantu dalam
menyeluruh terhadap gangguan
mengembangkan kesadaran terhadap
komunikasi pasien secara individual serta
isyarat-isyarat lingkungan dan bagaimana
kebutuhan komunikasi sosial dan
isyarat-isyarat tersebut dapat membantu
pekerjaan. Partisipasi pasien ditentukan
kekurangan informasi dengarnya. Perlu
oleh motivasinya. Oleh karena komunikasi
diperagakan bagaimana struktur bahasa
adalah suatu proses yang melibatkan dua
menimbulkan hambatan-hambatan tertentu
orang atau lebih, maka keikutsertaan
pada pembicara. Petunjuk lingkungan,
keluarga atau teman dekat dalam bagian-
ekspresi wajah, gerakan tubuh dan sikap
bagian tertentu dari terapi terbukti
alami cenderung melengkapi pesan yang
bermanfaat.9
diucapkan. Bila informasi dengar yang
Membaca gerak bibir dan latihan
diperlukan untuk memahami masih belum
pendengaran merupakan komponen
mencukupi, maka petunjuk-petunjuk
tradisional dari rehabilitasi pendengaran.
lingkungan dapat mengisi kekurangan ini.
Pasien harus dibantu untuk memanfaatkan
Seluruh aspek rehabilitasi pendengaran
secara maksimal isyarat-isyarat visual
harus membantu pasien untuk dapat
sambil mengenali beberapa keterbatasan
berinteraksi lebih efektif dengan
dalam membaca gerak bibir. Selama
lingkungannya. 9

latihan pendengaran, pasien dapat melatih

diskriminasi bicara dengan cara
DAFTAR PUSTAKA
mendengarkan kata-kata bersuku satu
dalam lingkungan yang sunyi dan yang
1. Rusmarjono, Kartosoediro S. Odinofagi.
bising. Latihan tambahan dapat dipusatkan
Dalam : Soepardi E, Iskandar N (eds).
pada lokalisasi, pemakaian telepon, cara-
Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga -
cara untuk memperbaiki rasio sinyal-bising
Hidung – Tenggorok Kepala Leher.
dan perawatan serta pemeliharaan alat
Jakarta : FK UI. 2001. h. 9-15,33-34.
bantu dengar.9
2. Inner ear, Presbycusis, Available
Program rehabilitasi dapat bersifat
fromwww.emedicine.com, Last update
perorangan ataupun dalam kelompok.
on July 9, 2008.
Penyuluhan dan tugas-tugas khusus paling
3. Ear Diagram, available
from www.entusa.com
4. Presbycusis, available
from www.wikipedia.com, last update
on April 12, 2009.
5. Presbycusis, available
from www.nidcd.com, last update on
October, 1997.
6. Berke J, Presbycusis- Age Related
Hearing Loss Caused by presbycusis,
available fromwww.about.com, last
update on March 18, 2009.
7. Arif Mansjoer, Kuspuji Triyanti,
Rakhmi Savitri,dkk. (2001).
Otomikosis.Kapita Selekta Kedokteran
,Jakarta: Media Aesculapius, 3 ( 1),89.
8. Presbycusis, available
from www.uvahealth.com, last update
on November 2, 2005.
9. George L Adams, Lawrence R Boies,
Peter A Higler.
(1997).Otomikosis.Buku Ajar Penyakit
THT.Jakarta: PT.EGC,h. 72,132.