RSMH Palembang ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP RM 003 (RM 02 Revisi) Hal 5-

9
Barcode

Nama :
Tanggal lahir :
II. ASESMEN MEDIS No.RM :

Ruang Rawat :
Tanggal Asesmen : Pukul :
1. DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT
Nama Obat Reaksi Tanggal / Tahun
1. STIKER ALERGI
2.
3.
4.

2. ANAMNESIS (AUTO / ALLO)

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(termasuk keluhan data pemeriksaan dan pengobatan sebelumnya)

obat yang dibawa dari rumah ( obat resep, obat bebas, herbal, tcm, kontrasepsi ):
1. 4.
2. 5.
3. 6.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

(penyakit keturunan, penyakit menular dan penyakit kejiwaan) :
□ DM □ HIPERTENSI □ EPILEPSI
□ ASHMA □ TBC □ ALERGI
□ JIWA □ LAIN-LAIN SEBUTKAN…………………
RSMH Palembang ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP
RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN DAN KEBIASAAN
RM 003 (RM 02 Revisi) Hal 6-9
(termasuk riwayat perkawinan, persalinan, pedigree keluarga pasien)

3. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

- Kesadaran : - Keadaan Umum : Baik/sedang/buruk

- Tekanan Darah : mmHg - Keadaan gizi : Baik/sedang/kurang/buruk
- Nadi : /menit - Tinggi badan : CM
- Suhu : ºC - Berat badan : KG
- Pernapasan : kali

4. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS

1. Kepala 4. Abdomen :
a. Mata :
 Inspeksi :
b. Hidung :
 Palpasi :

c. Telinga :  Perkusi :

d. Mulut :  Auskultasi :

2. Leher : 5. Genitalia :

3. Thorax
a. Jantung 6. Ekstremitas :
 Inspeksi :

 Palpasi :
7. Kulit :
 Perkusi :

 Auskultasi :
8. Status Neurologikus :

b. Paru-paru
 Inspeksi :

 Palpasi :

 Perkusi :

 Auskultasi :
 Barcode
RSMH Palembang ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP RM 003 (RM 02 Revisi) Hal 7-9
Nama :
Tanggal lahir :
II. ASESMEN MEDIS No.RM :

Ruang Rawat :
Tanggal asesmen : Pukul :

5. DAFTAR MASALAH :

(dapat berupa diagnosis, kelainan dan keadaan lain, berdasarkan konsep bio-pisiko sosial)

1.

2.

3.

4.

5.

6. ANALISIS MASALAH :

(Merupakan alasan memilih diagnosis berdasarkan gejala dan masalah penting dan pembahasan diagnosis
banding/diagnosis diferensial gejala atau kelainan yang dikeluarkan lagi dari diagnosis perlu diberi landasan
penyebabnya).

7. RENCANA ASUHAN MEDIS :

(dapat berupa pengobatan, tindakan, pemeriksaan penunjang, edukasi)
8. KESIMPULAN UMUM
RSMH Palembang ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP RM 003 (RM 02 Revisi) Hal 8-9
(mencerminkan pendekatan-pendekatan holistic dan merupakan panduan dari ringkasan rencana
pemeriksaan bertahap dan pengelolaan jangka panjang termasuk discharge planning dan kebutuhan
edukasi)

9. TAKSIRAN LAMA PERAWATAN :

10. PROGNOSIS :

- 1. Vitam

- 2. Fungsionam

DPJP DOKTER YANG MERAWAT

( ................................................) ( ................................................)
Tanda tangan dan nama terang dokter Tanda tangan dan nama terang dokter