SURAT PERMOHONAN

Karawang, 08-03-2022
Lampiran : 3 Lembar
Perihal : Permohonan Verifikasi Rencana
Tapak Kavling SHM No. 10335,
10336 dan 10338

Kepada Yth.
Bapak Lurah Karawang Wetan
Di -
Karawang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ECON
Tempat, Tanggal Lahir : Karawang, 12-06-1943
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Dusun Kepuh Rt. 002/036 Kel. Nagasari Kec. Karawang Barat
Kab. Karawang
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam

Dengan ini saya mengajukan permohonan verifikasi dan persetujuan untuk rencana
tapak kavling sertifikat hak milik Nomor 10335, 10336 dan 10338 atas nama ECON yang
berlokasi tanah di Kelurahan Karawang Wetan Kecamatan Karawang Timur Kabupaten
Karawang kepada Bapak Lurah agar sekiranya membantu dan mengabulkan permohonan saya
selaku pemilik tanah yang sah berdasarkan sertifikat hak milik tersebut diatas untuk kemudian
dilakukan proses pemecahan pada Kantor agraria dan Tata ruang Badan Pertanahan Nasional
Kabupaten Karawang.

Berkenaan dengan hal tersebut di atas, lebih lanjut maka saya sampaikan
kelengkapan dokumen-dokumen seperti fotokopi SHM nomor 10335, 10336 dan 10338 atas
nama ECON dan Fotokopi KTP atas nama ECON yang diperlukan.

Demikian atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya
ECON
 *)
Lampiran surat permohonan sertifikasi / Sertifikasi ulang / Perluasan Ruang Lingkup
Sertifikat Produk Penggunaan Tanda SNI.
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR LAMPIRAN DOKUMEN PERMOHONAN SPPT SNI

(UNTUK PERMOHONAN AWAL)
Perusahaan Pemeriksaan LSPro
No Jenis Dokumen Terlampir Hasil
Keterangan
(V) pemeriksaan
1 Daftar Isian Permohonan
a. Pengendalian Mutu Produk
Perusahaan
b. Pengendalian Bahan Baku dan
Penolong
c. Proses Produksi dan Pengendalian
Mutunya
d. Peralatan Produksi
e. Peralatan Inspeksi/ Pengujian
2 Bagan Organisasi Perusahaan
3 Bio Data Wakil Manajemen
4 Bagan/ Peta Proses Produksi
5 Pernyataan Penerapan dan
Kesesuaian
6 a. Pedoman Mutu/ Manual Mutu
b. Prosedur Sistem Mutu
c. Daftar Induk Dokumen
7 Ilustrasi dan cara Pembubuhan Tanda
SNI
8 Sertifikat Sistem Manajemen Mutu/
Produk dan Laporan Pengawasan
Terakhir (Bagi Perusahaan yang
Memiliki sertifikat ISO 9001 : 2008)
9 Persyaratan Administrasi :
a. SITU
b. Akta Perusahaan
c. Izin Industri dan/ atau Izin Prinsip
d. Tanda Daftar Merek/ Surat
Pendaftaran Merek Dagang
e. Izin Pengambilan Air (khusus
untuk Produk AMDK)
10 Sertifikat Uji Bahan Baku/ Hasil Uji
(umur sertifikat 6 bulan)
11 Surat Perjanjian Kerjasama Sertifikasi
12 Copy Pembayaran (minimal Biaya
Permohonan)
13 Lain-lain (apabila ada) :
14 ………………….

Nama Perusahaan
Cap dan tanda tangan
Nama
Jabatan
*) Coret yang tidak perlu

F-LSPSE-7.2-1-1-1
 *)
Lampiran surat permohonan sertifikasi / Sertifikasi ulang / Perluasan Ruang Lingkup
Sertifikat Produk Penggunaan Tanda SNI.
Nomor :
Tanggal :
DAFTAR LAMPIRAN DOKUMEN PERMOHONAN SPPT SNI
(UNTUK PERMOHONAN ULANG)
Perusahaan Pemeriksaan LSPro
No Jenis Dokumen Terlampir Hasil
keterangan
(V) pemeriksaan
1 Daftar Isian Permohonan
a. Pengendalian Mutu Produk
Perusahaan
b. Pengendalian Bahan Baku dan
Penolong
c. Proses Produksi dan Pengendalian
Mutunya
d. Peralatan Produksi
e. Peralatan Inspeksi/ Pengujian
2 Bagan Organisasi Perusahaan
3 Bio Data Wakil Manajemen
4 Bagan/ Peta Proses Produksi
5 Pernyataan Penerapan dan
Kesesuaian
6 a. Pedoman Mutu/ Manual Mutu
b. Prosedur Sistem Mutu
c. Daftar Induk Dokumen
7 Ilustrasi dan cara Pembubuhan Tanda
SNI
8 Persyaratan Administrasi :
a. SITU
b. Akta Perusahaan
c. Izin Industri dan/ atau Izin Prinsip
d. Tanda Daftar Merek/ Surat
Pendaftaran Merek Dagang
e. Izin Pengambilan Air (khusus
untuk Produk AMDK)
9 Surat Perjanjian Kerjasama Sertifikasi
10 Copy Pembayaran (minimal Biaya
Permohonan)
11 Lain-lain (apabila ada) :
………………….

Nama Perusahaan
Cap dan tanda tangan
Nama
Jabatan

*) Coret yang tidak perlu

F-LSPSE-7.2-1-1-1
 *)
Lampiran surat permohonan sertifikasi / Sertifikasi ulang / Perluasan Ruang Lingkup
Sertifikat Produk Penggunaan Tanda SNI.
Nomor :
Tanggal :
DAFTAR LAMPIRAN DOKUMEN PERMOHONAN SPPT SNI
(UNTUK PERLUASAN RUANG LINGKUP)
Perusahaan Pemeriksaan LSPro
No Jenis Dokumen Terlampir Hasil
keterangan
(V) pemeriksaan
1 Daftar Isian Permohonan
a. Pengendalian Mutu Produk
Perusahaan
b. Pengendalian Bahan Baku dan
Penolong
c. Proses Produksi dan Pengendalian
Mutunya
d. Peralatan Produksi
e. Peralatan Inspeksi/ Pengujian
2 Bagan Organisasi Perusahaan
3 Bio Data Wakil Manajemen
4 Bagan/ Peta Proses Produksi
5 Pernyataan Penerapan dan
Kesesuaian
6 a. Pedoman Mutu/ Manual Mutu
b. Prosedur Sistem Mutu
c. Daftar Induk Dokumen
7 Ilustrasi dan cara Pembubuhan Tanda
SNI
8 Persyaratan Administrasi :
a. Tanda Daftar Merek/ Surat
Pendaftaran Merek Dagang
b. Izin Pengambilan Air (khusus
untuk Produk AMDK)
9 Sertifikat Bahan Baku/Hasil Uji (umur
sertifikat 6 bulan)
10 Surat Perjanjian Kerjasama Sertifikasi
11 Copy Pembayaran (minimal Biaya
Permohonan)
12 Lain-lain (apabila ada) :
13 ………………….

Nama Perusahaan
Cap dan tanda tangan
Nama
Jabatan

*) Coret yang tidak perlu

F-LSPSE-7.2-1-1-1