MAKALAH

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Oleh :

Kelompok 4

Kelas B :

Maria M.N.W. Lulu

Maria Yutriana Naikefi

Marlon Ana Matalu

Mheland Ruth Julian Hake

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN KUPANG

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN AJAR 2021/2022

 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah yang telah memberikan kemampuan kepada penulis,
sehingga dapat menyusun makalah tentang Implemntasi dan Evaluasi
Keperawatan ini dengan lancar. Sholawat dan salam semoga tetap dilimpah
curahkan kepada Khotimul Anbiya Wal Mursalin yakni Nabi Muhammad SAW.
Sebagai Uswatun Hasanah bagi umat semesta alam. Makalah ini disusun untuk
dijadikan bahan pembelajaran bagi para mahasiswa.

Penulis menyadari bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan, tentunya

masih banyak kekurangan, baik dari segi materi yang dipaparkan maupun dalam
kesempurnaan sistematika. Selanjutnya dengan kerendahan hati, penulis berharap
kepada para pembaca agar memberikan koreksi apabila terdapat kesalahan dalam
penulisan makalah ini, oleh karena itu kritik dan saran yang sifatnya membangun
sangat penulis harapkan guna memperbaiki penulisan makalah dimasa yang akan
datang. Kami ucapkan terima kasih banyak kepada pihak yang telah membantu
penulis dalam pembuatan makalah ini.

Semoga amal baik semua pihak dibalas oleh Allah SWT. dengan balasan
yang berlipat ganda. Semoga makalah ini bermanfaat khususnya bagi penulis dan
para pembaca pada umumnya.

Kupang

Penulis
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ..................................................................................................... i

Daftar Isi ............................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang .......................................................................................1

1.2 Tujuan .................................................................................................. 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...........................................................................2

2.1 Definisi implementasi .......................................................................... 3

2.2 Jenis implementasi ............................................................................... 3

2.3 Tahapan impmentasi ............................................................................ 5

2.4 Definisi Evaluasi .................................................................................. 6

2.5 Tujuan Evaluasi .................................................................................... 6

2.6 Tahapan Evaluasi ................................................................................. 7

2.7 Faktor yang dievaluasi ......................................................................... 9

2.8 Macam-macam evaluasi ....................................................................... 9

BAB III PENUTUP ............................................................................................ 13

3.1 Kesimpulan .........................................................................................17

3.2 Saran ....................................................................................................17

DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................................17

 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat luas. Proses
keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik
keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving yang
memerlukan ilmu, teknik, dan ketrampilan interpersonal dan ditujukan untuk
memenuhi kebutuhan klien atau keluarga. Proses keperawatan terdiri dari lima
tahap yang sequensial dan berhubungan. Antara lain yaitu pengkajian, diagnosis,
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Tahap tersebut berintegrasi dalam
mendefinisikan suatu tindakan perawatan. Salah satunya adalah implementasi atau
pelaksanaan. Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan
penggunaan pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat untuk
mengekspresikan kebutuhan perawatan (human caring). Keperawatan digunakan
secara terus-menerus ketika merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan
dengan mempertimbangkan pasien sebagai figur central dalam merencanakan
asuhan dengan mengobservasi respons pasien terhadap setiap tindakan sebagai
penatalaksanaan dalam suatu asuhan keperawatan. Pada saat implementasi
perawat harus melaksanakan hasil dari rencana keperawatan yang di lihat dari
diagnosa keperawatan. Di mana perawat membantu klien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan
kriteria hasil yang diharapkan. Evaluasi yaitu penilaian hasil dan proses. Penilaian
hasil menentukan seberapa jauh keberhasilan yang dicapai sebagai keluaran dari
tindakan. Penilaian peoses menentukan apakah ada kekeliruan dari setiap tahapan
proses mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, tindakan, dan evaluasi itu
sendiri. (Ali, 2009) Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai
apakah tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk
mengatasi suatu masalah. (Meirisa, 2013). Pada tahap evaluasi, perawat dapat
mengetahui seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan
pelaksanaan telah tercapai. 2 Meskipun tahap evaluasi diletakkan pada akhir
proses keperwatan tetapi tahap ini merupakan bagian integral pada setiap tahap
proses keperawatan. Pengumpulan data perlu direvisi untuk menentukan
kecukupan data yang telah dikumpulkan dan kesesuaian perilaku yang observasi.
Diagnosis juga perlu dievaluasi dalam hal keakuratan dan kelengkapannya.
Evaluasi juga diperlukan pada tahap intervensi untuk menentukan apakah tujuan
intervensi tersebut dapat dicapai secara efektif (Nursalam, 2008). Sehingga,
dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi
perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakantindakan yang
merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan
kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang
diberikan, dan respons pasien.

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan umum

1) Menjamin asuhan keperawatan secara optimal

2) Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan

1.2.2 Tujuan Khusus

1) Mengakhirin rencana tindakan keperawatan

2) Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum
3) Meneruskan rencana tindakan keperawatan
4) Memodifikasi rencana tindakan keperawatan
5) Dapat menetukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum
tercapai.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Implementasi Keperawatan

2.1.1 Pengertian Implementasi

Keperawatan Implementasi merupakan tahap keempat dari proses

keperawatan yang dimulai setelah perawat menyusun rencana keperawatan.
Implementasi keperrawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan(Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).Intervensi keperawatan
merupakan bentuk penanganan yang dilakukan oleh perawat berdasarkan
pertimbangan pengetahuan klinis yang bertujuan meningkatkan hasil perawatan
klien (Bulechek, Butcher, dan Dochterman 2008).

2.1.2 Fokus Implementasi Keperawatan

1. Membantu klien untuk mencapai tujuan yang diinginkan

2. Mencakup dalam peningkatan kesehatan.
3. Mencakup pencegahan penyakit Mencakum pemulihan kesehatan.
4. Memfasilitasi klien

2.1.3 Tipe Implementasi Keperawatan

Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:

a) Cognitive implementations
Meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan
klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien
 dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim
keperawatan, mengawasi 4 penampilan klien dan keluarga, serta
menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
b) Interpersonal implementations
Meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan,
menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal,
pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak
sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.
c) Technical implementations
Meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas
rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien,
mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan
keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain. Sedangkan
dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat
melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi
keperawatan. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi
keperawatan, antara lain:

1) Independent Implementations
Merupakan implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk
membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan,
misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL),
memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan
lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan
kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang
dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lain-lain.
2) Interdependen/ Collaborative Implementations,
Merupakan tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim
keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya
dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso
 gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama
ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek
samping merupakan 5 tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan
jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian,
dan ketepatan klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan
tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.
3) Dependent implementations
Merupakan tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain,
seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya
dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah
dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran
dari bagian fisioterapi.

2.1.4 Tahapan Dalam Implementasi Keperawatan

Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam

pelaksanaan implementasi keperawatan adalah:

 Pada tahap persiapan.

1) Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional
sendiri.
2) Memahami rencana keperawatan secara baik.
3) Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
4) Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
5) Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
6) Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan
keperawatan.
7) Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur
keberhasilan.
8) Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.
9) Penampilan perawat harus menyakinkan.
 Pada tahap pelaksanaan.
 1) Mengkomunikasikan/menginformasikan kepada klien tentang keputusan
tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
2) Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya
terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.
3) Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar
manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan yang diberikan oleh perawat.
4) Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah
energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy,
kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.
 Pada tahap terminasi.
1) Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang
telah diberikan.
2) Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
3) Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
4) Lakukan pendokumentasian

2.2 Evaluasi Keperawatan

2.2.1 Pengertian Pendokumentasian Evaluasi

Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang

dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan
pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek
maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting

Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan

terencana tentang kesehatan klien dengan melibatkan klien dengan tujuan yang
telah ditetapkan, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan klien,
keluarga dan tenaga kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat
kemampuan klien dalam mencapai tujuan yang disesuaikan dengan criteria hasil
pada tahap perencanaan. (Setiadi,2012)
2.2.2 Tujuan Evaluasi Keperawatan

2.2.2.1 Tujuan umum

3) Menjamin asuhan keperawatan secara optimal

4) Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan

2.2.2.2. Tujuan Khusus

6) Mengakhirin rencana tindakan keperawatan

7) Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum
8) Meneruskan rencana tindakan keperawatan
9) Memodifikasi rencana tindakan keperawatan
10) Dapat menetukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum
tercapai.

2.2.2 Tahapan Dan Proses Evaluasi Keperawatan

Ada beberapa tahap evaluasi keperawatan, yaitu: (Ali, 2009)

1) Membaca kembali diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, intervensi

keperawatan.
2) Mengidentifikasi tolak ukur keberhasilan yang akan digunakan untuk
mengukur tingkat keberhasilan atau tingkat pencapaian tujuan, misalnya:
a. Tekanan darah normal 120/80 mmhg
b. Mampu mandi sendiri minimal dua kali/hari
c. Mampu menyebut dengan benar minimal tiga cara mencegah
penyakit demam berdarah
3) Mengumpulkan data atau mengkaji ulang pencapaian hasil sesuai dengan
tolak ukur keberhasilan atau kesesuaian proses pelaksanaan asuhan
keperawatan dengan standar/rencana keperawatan, misalnya hasil
pengukuran tekanan darah 100/60, klien Ali hanya mampu mandi sendiri
satu kali dalam satu hari atau mampu menyebut satu cara pencegahan
demam berdarah.
4) Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan cara sebagai berikut:
 a) Penilaian hasil, yaitu membandingkan hasil (output) yang dicapai
dengan standar/tujuan yang telah ditetapkan.
Contoh: Tekanan darah normal 120/80, tetapi kenyataannya (hasil
tindakan keperawatan) tekanan darah 100/60, maka hasil yang dicapai
lebih rendah dari standar atau tekanan darah rendah. Jika tujuan
keperawatan mampu mandi sendiri dua kali sehari, ternyata hanya
mampu satu kali, berarti tujuan tidak tercapai.
b) Penilaian proses, yaitu mambandingkan proses pelakasaan dengan
standar prosedur atau rencana yang telah ditetapkan.
Contoh: Mengukur tekanan darah setiap 2 jam sekali, tetapi
pengukuran tekanan darah baru dilakasakan 8 jam sekali, maka hasil
penilainnya adalah ada penyimpangan prosedur.
Sebelum makan harus cuci tangan (standar) tetapi pelaksanaannya
“tidak cuci tangan” berarti ada penyimpangan prosedur.
5. Cari penyebab ketidakberhasilan atau penyimpangan prosedur untuk
bahan penyesuaian/modifikasi rencana keperawatan.
6. Modifikasi rencana keperawatan. Apabila ada tujuan telah tercapai,
kegiatan dapat diarahkan pada masalah lain, misalnya pencegahan atau
promosi kesehatan atau promosi kesehatan atau diagnosis keperawatan
yang lain. Apabila tujuan belum tercapai, perlu dilakukan modifikasi
rencana keperawatan dapat dihentikan. Jika masalah telah teratasi
semuanya, asuhan keperawatan dapat dihentikan. Langkahlangkah
modifikasi rencana keperawatan, yaitu:
a) Jika ada penyimpangan atau ada masalah baru, diagnosis
keperawatan/diagnosis kolaboratif tersebut tetap menjadi
modifikasi diagnosis yang lama.
b) Susun urutan prioritas masalah tersebut.
c) Tetapkan tujuan sesuai dengan diagnosis baru tersebut. Dengan
memperhatikan:
a. Tujuan direncanakan secara spesifik dan realistis dalam
kesempatan dan waktu yang memungkinkan.
 b. Tujuan merefleksikan kemampuan perawatan sesuai
dengan pilihan klien.
d) Kaji kembali intervensi keperawatan yang telah diberikan dengan
menjawab beberapa pertanyaan sebagai berikut:
 Apakah penilaian rencana tindakan telah dilakukan secara
konsisten/
 Apakah intervensi keperawatan dapat meningkatkan
kemampuan klien/meningkatakan kesehatan klien?
 Apakah waktu pemberian intervensi yang lalu sudah cepat?
 Apakah situasi lingkungan cukup mendukung pelaksanaan
intervensi?
 Intervensi apa yang dapat membantu meningkatkan
kesehatan klien?
e) Identifikasi faktor-faktor yang dapat mendukung dan menghambat
pencapaian tujuan.
f) Catat waktu (tanggal, jam) untuk revaluasi kembali.
g) Laksanakan intervensi sesuai dengan rencana modifikasi.
h) Semua data tersebut dicatat dalam format dokumentasi yang telah
ditetapkan.

2.3 Faktor Yang Dievaluasi Dan Macam-Macam Evaluasi

Evaluasi disusun menggunakan SOAP secara operasional dengan tahapan

dengan sumatif (dilakukan selama proses asuhan keperawatan) dan formatif yaitu
dengan proses dan evaluasi akhir. Evaluasi dapat dibagi dalam 2 jenis, yaitu :

2.3.1. Evaluasi berjalan (sumatif)

Evaluasi jenis ini dikerjakan dalam bentuk pengisan format catatan perkembangan
dengan berorientasi kepada masalah yang dialami oleh keluarga. Format yang
dipakai adalah format SOAP. (Setiadi, 2008).
2.3.2. Evaluasi akhir (formatif)

Evaluasi jenis ini dikerjakan dengan cara membandingkan antara tujuan yang
akan dicapai. Bila terdapat kesenjangaan diantara keduanya, mungkin semua
tahap dalam proses keperawatan perlu ditinjau kembali, agar didapat data-data,
masalah atau rencana yang perlu dimodifikasi. (Setiadi, 2008)

Contoh format evaluasi formatif

Tanggal & Waktu No. Diag. Kep Evaluasi

15 Juni 2003 16.00

 S: Keluarga mengatakan bahwa masih ada materi minggu lalu yang tidak
dipahami yaitu tentang….
 O: Keluarga dapat menjawab pertanyaan tentang….
Keluarga tidak dapat menjelaskan kembali tentang….
 A: Implementasi yang dilaksanakan seminggu lalu dengan metode
ceramah dan media brosur, belum sepenuhnya dimengerti oleh keluarga.
Perlu metode dan media lain yang efektif.
 P: Berikan pendidikan kesehatan ulang sesuai kesepakan dengan keluarga.
Metode dengan demonstrasi. Media ditambah dengan bahan yang sesuai
dengan kondisi di keluarga.

Contoh format evaluasi sumatif

Tanggal & Waktu No. Diag. Kep
Evaluasi
15 Juni 2003 16.00
 S: Keluarga mengatakan bahwa masih ada materi minggu lalu yang tidak
dipahami yaitu tentang…...
 Keluarga mengatakan tidak mampu untuk menyediakan sarana bagi lansia
sesuai dengan saran perawat.
 O: Keluarga dapat menjawab pertanyaan tentang….
 Keluarga tidak dapat menjelaskan kembali tentang….
Lansia yang ada di keluarga Bapak An belum mengenakan sandal karet
setiap hari selama di rumah. Alat bantu untuk berjalan yang ditempel di
dinding belum disedikan oleh keluarga.
 A: Diagnosis keperawatan belum teratasi.
 P: Lanjutkan intervensi. Rujuk ke LSM yang menyediakan dana bagi
Lansia. Ajarkan keluarga membuat sandal karet dari ban bekas.

2.4 Jenis – Jenis Pencatatan Di Evaluasi

Ada dua jenis pencatatan evaluasi :
1. Catatan Pasien secara Tradisional
Catatan pasien secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi
pada sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber
bisa didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan
perawat terpisah dari catatan dokter dan catatan perkembangan. Biasanya
catatan ditulis dalam bentuk naratif. Sistem dokumentasi yang berorientasi
pada sumber yang ditulis secara terpisahpisah sulit menghubungkan
keadaan yang benar sesuai perkembangan pasien. Catatan tradisional
umumnya mempunyai enam bagian, yaitu : catatan khusus, lembar catatan
dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan keperawatan, dan
laporan khusus lainnya.
2. Catatan Berorientasi pada Masalah
Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang
sedang dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr.
Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan
dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala
permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama
“Problem Oriented Method”. Problem Oriented Method (POR) merupakan
suatu alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi
masalah-masalah pasen, merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta
mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasen. POR adalah suatu
konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap
pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi setempat. Komponen dasar POR terdiri dari empat
bagian, yaitu :
a. Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang
dan sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik,
laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari
unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar
unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.
b. Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian.
Pencatatan dasar masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan
gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal, masalah psikologis,
atau masalah sosial. Masalah yang ada mungkin banyak sehingga
perlu diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor,
tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya. Daftar
memberikan keuntungan bagi perawat sebagai perencana
keperawatan.
c. Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada.
Dengan demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan
pasen.
d. Catatan Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan yang
berhubungan dengan keadaan pasen selama dalam perawatan.
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a.Identitas Pasien 2
Nama Ny.M
Jenis Kelamin Perempuan
Usia 39 tahun
Status Menikah
Agama Hindu
Suku Bangsa Indonesia
Pendidikan SMA
No. Telepon -
Pekerjaan Pedagang
Alamat Br. Bonnyuh. Desa Petak
Diagnosis Medis Low Back Pain

b.Identitas penanggung jawab

Nama Tn. B
Jenis kelamin Laki-laki
No. Telepon -
Pendidikan SMA
Pekerjaan Wiraswasta
Alamat Br. Bonnyuh, Desa Petak

c.Riwayat kesehatan
Data Hasil
1 2
Riwayat Pasien mengeluh nyeri pada punggung bawah sejak
kesehatan kemarin akibat mengangkat beban berat untuk
sekarang kebutuhan warungnya. Nyeri dirasakan seperti
tertusuktusuk, skala nyeri 5 (0-10) dengan intensitas
nyeri hilang timbul. Nyeri akan berkurang saat diurut
namun nyeri timbul kembali setelah diurut
1 2
Riwayat Pasien mengatakan pertama kali mengalami nyeri
kesehatan masa punggung bawah sejak masih bekerja di selip beras
lalu
Riwayat Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang
kesehatan menderita penyakit keturunan maupun penyakit menular
keluarga

d.Pemeriksaan fisik
Data Hasil
Umum : kesadaran, Compos mentis, GCS: 15, E: 4, V: 5, M: 6

GCS, TB/BB
TTV : TD, Nadi, TD: 120/80 mmHg S: 36oC

Suhu, Respirasi N: 88x/mnt

R: 20x/mnt
Pemerikasaan fisik : - Kepala simetris, rambut hitam, kulit kepala bersih,

- Kepala tidak ada benjolan,

- Mata: Sklera jernih, konjungtiva tidak anemis
- Mata
- Mulut: mukosa bibir lembab
- Mulut
- Hidung: tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak
- Hidung
ada secret
- Telinga
- Telinga: telinga bersih, bentuk simetris
 - Leher - Leher tidak ada pembesaran limfe

- Dada - Dada simetris, tidak ada jejas

- Abdomen - Abdomen: Bising usus 8x/mnt, tidak ada jejas,

- Ekstremitas tidak ada nyeri tekan

- Ekstremitas: tidak ada masalah
Pemeriksaan GDS: 106 mg/dL Asam

Penunjang urat: 4,3 mg/dL.

Terapi Medis -

e.Psikologis
Sub Kategori : Nyeri Dan Kenyamanan
Nyeri Akut
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh nyeri √ Tekanan darah meningkat
Tampak meringis √ Pola napas berubah
Bersikap protektif (mis. Waspada, Nafsu makan berubah
posisi menghindari nyeri)
Gelisah √ Proses berpikir terganggu
Frekuensi nadi meningkat Menarik diri
Sulit tidur Berfokus pada diri sendiri
Diaforesis

Analisis Data
Data Etiologi Masalah
DS: Cedera traumatis Nyeri akut

- Pasien mengatakan mengalami nyeri

pada punggung bawah usai mengangkat
Agen pencedera
beban berat
fisik
- Pengkajian status nyeri: (melakukan
Paliativ/pemicu: melakukan aktivitas yang aktivitas dengan
mengangkat beban berat posisi yang tidak
Quality/kualitas: nyeri seperti ergonois)
berdenyutdenyut

Region/lokasi: dirasakan pada punggung

Nyeri akut
bagian bawah

Scale/skala: skala nyeri 6 (nyeri sedang)

Time/waktu: nyeri dirasakan sejak

kemarin, nyeri hilang timbul DO:

- Pasien tampak gelisah

- Pasien tampah meringis saat
menggerakkan pinggangnya

2.Diagnosis Keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan

pasien mengeluh nyeri pada punggung bawah, nyeri dirasakan saat mengankat
beban berat, skala nyeri 6(0-10), nyeri seperti berdenyut-denyut, nyeri
dirasakan sejak kemarin dengan intesitas hilang timbul, pasien tampak
meringis saat menggerakkan pinggangnya, dan pasien tampak gelisah.
3. Intervensi Keperawatan
No. Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)

DX
1. Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
Intervensi keperawatan durasi, frekuensi, kualitas,
selama 3x24 jam, intensitas nyeri
diharapkan tingkat nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
menurun dengan kriteria 3. Identifikasi faktor yang
hasil: memperberat dan memperingan
a. Keluhan nyeri menurun nyeri
b. Meringis menurun 4. Monitor keberhasilan terapi
c. Gelisah menurun akupresur yang sudah diberikan
5. Ajarkan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
(pemberian terapi akupresur)
6. Berikan terapi akupresur untuk
mengurangi rasa nyeri
7. Ajarkan keluarga atau orang
terdekat melakukan akupresur
secara mandiri.

4.IMPLEMENTASI
Hari/ Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
Tanggal
1 2 3 4
Hari ke- Mengidentifikasi lokasi, DS: Pasien mengatakan

1 karakteristik, durasi, mengalami nyeri pada

frekuensi, kualitas, intensitas punggung bawah usai
 nyeri mengangkat beban berat
untuk kebutuhan warungnya,
nyeri dirasakan berdenyut-
denyut dan hilang timbul.
DO: Pasien tampak meringis
saat mengerakkan
pinggangnya
Mengidentifikasi skala nyeri DS: Pasien mengatakan skala
nyeri yang dirasakan 6 (0-10)
DO: Pasien tampak gelisah
Mengidentifikasi faktor yang DS: Pasien mengatakan rasa
memperberat dan nyeri saat beraktivitas dan
memperingan nyeri cukup mereda saat diurut
DO: Pasien tampak tidak
nyaman
Hari ke- Mengajarkan teknik DS: Pasien mengatakan

2 nonfarmakologi untuk bingung titik mana yang

mengurangi rasa nyeri harus ditekan dan bagaimana
(pemberian terapi akupresur) caranya
DO: Pasien tampak antusias
saat dijelaskan
Memberikan terapi akupresur DS: Pasien mengatakan sudah
untuk mengurangi rasa nyeri sering dipijat dan bersedia
untuk dipijat.
DO: Pasien tampak rileks saat
diberikan terapi
Mengajarkan keluarga atau DS: Keluarga pasien
orang terdekat melakukan mengatakan mengerti caranya
akupresur secara mandiri. dan akan membantu pasien
untuk terapi akupresur
 DO: keluarga tampak antusias
Memonitor keberhasilan DS: Pasien mengatakan nyeri
terapi akupresur yang sudah masih terasa tetapi tidak
1 2 3 4
terlalu kuat setelah diberikan
tindakan terapi akupresur
diberikan
DO: Pasien tampak masih
meringis
Hari ke- DS: Pasien mengatakan

3 bersedia dipijat, dan merasa

Memberikan terapi akupresur lebih nyaman saat diberikan
untuk mengurangi rasa nyeri tindakan
DO: Pasien tampak cukup
rileks
DS: Pasien mengatakan nyeri
Memonitor keberhasilan berkurang setelah diberikan
terapi akupresur yang sudah tindakan terapi akupresur
diberikan DO: Pasien tampak cukup
rileks
Hari ke- DS: Pasien mengatakan

4 merasa lebih nyaman saat

Memberikan terapi akupresur diberikan tindakan namun rasa
untuk mengurangi rasa nyeri nyeri masih dirasakan
DO: Pasien tampak cukup
rileks
Memonitor keberhasilan DS: Pasien mengatakan nyeri
terapi akupresur yang sudah berkurang setelah diberikan
diberikan tindakan terapi akupresur
DO: Pasien tampak cukup
rileks
Disarankan agar tetap
 mengonsumsi obat yang
diperoleh dari pusPuskesmas
saat berobat
DS: Pasien mengatakan nyeri
dirasakan skala 5 (0-10)
Mengidentifikasi skala nyeri
DO: pasien tampak lebih
rileks

5.EVALUASI
Hari/ Evaluasi Paraf
tanggal/
jam
Hari ke- S: pasien mengatakan nyeri berkurang meskipun masih

4 dirasakan, pasien mengatakan lebih rileks saat diberikan

terapi akupresur, pasien mengatakan skala nyeri 5 (0-10) O:
Pasien tamak kooperatif, pasien tampak nyaman, pasien
tampak cukup rileks
A: Nyeri akut belum teratasi, rasa nyaman belum terpenuhi
P: Tingkatkan kondisi klien
Anjurkan keluarga pasien untuk melakukan pijatan apabila
pasien merasa nyeri punggung
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG
JURUSAN KEPERAWATAN
STANDAR OPERASIONAL PROSEDURE (SOP)
LABORATORIUM KEPERAWATAN KOMPLEMENTER
KASUS : NYERI PUNGGUNG BAWAH

Nyeri punggung bawah adalah rasa nyeri pada

pinggang atau tulang punggung bagian bawah yang
1 PENGERTIAN
bisa terasa hingga ke bokong dan paha.

Menurunkan intensitas nyeri

2 TUJUAN
Keluhan utama, letak nyeri, dan intensitas nyeri
3 PENGKAJIAN
4 TINDAKAN Akupresur
Akupresur :
1) Minyak
2) Sarung tangan
3) Tissue
4) Handuk Kecil
5) Kom kecil
6) Alat bantu pijat sederhana berbentuk tumpul dari
ALAT YANG logam, kayu, atau stensel yang tidak melukai tubuh
5 DIBUTUHKAN
1. Persiapkan alat- alat yang diperlukan
PRA
6 2. Cuci tangan
INTERAKSI
 CARA BEKERJA
Tahap Orientasi
1. Beri salam
2. Perkenalkan diri, dan tanyakan nama klien panggil klien dengan
namanya
3. Menanyakan keluhan/ kondisi responden
4. Jelaskan tujuan, prosedur, dan lamanya tindakan serta hal yang perlu
dilakukan oleh klien selama terapi akupresur
5. Berikan kesempatan kepada klien atau keluarga untuk bertanya
sebelum terapi dilakukan
6. Lakukan pengkajian untuk mendapatkan keluhan dan kebutuhan
komplementer yang diperlukan klien Tahap Kerja :
Akupresur
1. Jaga privasi klien dengan menutup sampiran atau tirai
2. Atur posisi klien dengan memposisikan klien pada posisi terlentang
(supinasi), duduk, atau tengkurap dan berikan alas
3. Pastikan klien dalam keadaan rileks dan nyaman
4. Bantu melepaskan pakaian klien atau aksesori yang dapat
menghambat tindakan akupresu yang akan dilakukan, jika perlu
5. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan bila perlu
7
7 6. Titik akupresur untuk nyeri punggung bawah adalah BL 20, BL 23,
BL 25, dan BL 40. Bila penerapan akupuntur memakai jarum,
sedangkan akupresur hanya memakai gerakan dan tekanan jari atau
alat bantu pijat sederhana berbentuk tumpul yaitu dengan tekan putar,
tekan titik, dan tekan lurus
7. Titik akupresur untuk nyeri punggung bawah

BL 20, BL 23, BL 25

BL 40
 8. Setelah titik di temukan, oleskan minyak secukupnya pada titik
tersebut untuk memudahkan melakukan pemijatan atau penekanan
dan mengurangi nyeri atau lecet ketika penekanan dilakukan
9. Lakukan pemijatan atau penekanan menggunakan jempol tangan atau
jari tangan atau benda tumpul dari kayu dengan 30 kali pemijatan
atau pemutaran searah jarum jam untuk menguatakan dan
40-60 kali pemijatan atau putaran ke arah kiri untuk melemahkan.
Pijatan ini dilakukan pada masing-masing bagian tubuh (kiri dan
kanan) kecuali pada titik yang terletak dibagian tengan
Terminasi
1. Beritahu klien bahwa tindakan sudah selesai dilakukan, rapikan klien
dan kembalikan ke posisi yang nyaman
2. Evaluasi perasaan klien
3. Berikan reinforcement positif kepada klien dan berikan air putih 1
gelas
4. Rapikan alat-alat dan cuci tangan

8 HASIL
1. Evaluasi hasil kegiatan dan respon klien setelah tindakan
2. Lakukan kontrak untuk terapi selanjutnya
3. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik 4.Cuci tangan

9 DOKUMENTASI
1. Catat tindakan yang telah dilakukan, tanggal dan jam pelaksanaan
2. Catat hasil tindakan (respon subjektif dan objektif
3. Dokumentasikan tindakan dalam bentuk SOAP

Sumber: Standar operasional prosedur jurusan keperawatan

Lampiran 3

Lembar Evaluasi Pengukuran Skala Nyeri

Skala Kategori Nyeri Ket
Nyeri
Pasien Pasien
1 2
0 Tidak nyeri

1-3 Nyeri ringan, secara objektif klien dapat √

berkomunikasi dengan baik
 4-6 Nyeri sedang, secara objektif klien mendesis, √
menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat
mendeskripsikannya, dan dapat mengikuti perintah
dengan baik

7-9 Nyeri berat, secara objektif klien terkadang tidak

dapat mengikuti perintah tapi masih respons
terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri,
tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi
dengan alih posisi napas panjang dan distraksi

10 Nyeri sangat berat, klien sudah tidak mampu lagi

berkomunikasi, memukul.

Sumber: Skala nyeri Bourbanis dalam Mubarak (2015)

 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Implementasi dan evaluasi status pasien merupakan bagian terpenting
dalam proses keperawatan. Hasil yang ditetapkan secara jelas akan mengarahkan
bagaimana dan kapan evaluasi pencapaian hasil yang diharapkan harus dilakukan,
dan menjadi kerangka kerja untuk pendokumentasian. Saat ini banyak digunakan
sebagai alat untuk mengevaluasi kinerja staf keperawatan dan dasar perbandingan
dengan lembaga pelayanan kesehatan lainnya.
Lingkup pendokumentasian penyuluhan pasien sudah disebarluaskan
dengan mendokumentasikan pasien, keluarga atau keduanya sudah memahami
penyuluhan yang diberikan. Perawat harus berfokus pada perbaikan
pendokumentasian untuk mendemonstrasikan peran mereka dalam membantu
pasien ke arah pemulihan, stabilisasi kesehatan, atau meninggal dalam damai.

3.2 Saran

Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai

cara pendokumentasian implementasi keperawatan sehingga dapat dikembangkan 
dalamtatanan layanan keperawatan. Diharapkan agar perawat bisa menindak
lanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai d
asar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang 
lingkupkeperawatan.

DAFTAR PUSTAKA
Fisbach, F.T. (1991). Documeting care . F.A. Davis Company. Philadelphia.

Potter, A.P. & Perry,G.A.(1995). Fundamental of nursing. Mosby Company. St.

Louis. Setiadi.(2012).Konsep & Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

edisi-1.Graha Ilmu:Yogyakarta. Iyer,Patricia W.(2004).Nursing Documentation:
A Nursing Process Approach, Third Editin.EGC:Jakarta.