CURSO INTERNACIONAL

VENTILACION MECANICA EN PACIENTE COVID19

EXPERIENCIA Y EVIDENCIA

Pronacion Vigil
y bajo Sedación
En tiempos de COVID Lcdo. Jaime E. Castellanos G
La ventilación mecánica con presión positiva
espiratoria final (PEEP) se ha convertido en la piedra
angular en el tratamiento del COVID19. Una alternativa
adyuvante que ha demostrado que funciona, es colocar
al paciente en posición de decúbito prono.
Jordi Mancebo, medico especialista en Terapia Intensiva.
“Conferencia Alternativas en la Hipoxemia Refractaria” 2020
Ensayo clínico multicéntrico en 26 UCI francesas y 1 española (todas
con experiencia en el uso de DP) en 466 pacientes con SDRA grave
(paO2/FiO2 < 150 con FiO2 0,6+ y PEEP 5+, ventilados con volumen
corriente [VT] 6 ml/kg), que fueron aleatorizados en las primeras 36
horas del inicio de la ventilación mecánica a DP (al menos 16 horas al
día) o decúbito supino (DS). El desenlace principal, la mortalidad a los
28 días, fue menor entre los pacientes en DP (16,0% frente a 32,8%; P
< 0,001; HR 0,39; IC 95% 0,25-0,63). El beneficio sobre la mortalidad
se mantuvo a los 90 días (23,6% frente a 41,0%; P < 0,001; HR 0,44; IC
95% 0,29-0,67)
Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T,
Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C,
Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. N Engl J Med 2013; 368(23):
2159-2168
La PA/FI ratio mejora de manera significativa de la posición supina a la
posición prona y aumenta significativamente con posición vertical
adicional. Veinte pacientes fueron incluidos en el estudio. Catorce
(70%) pacientes fueron clasificados como respondedores a la posición
boca abajo, mientras que 17 (85%) pacientes respondieron a la posición
prona, más decúbito lateral en comparación con la posición supina ( P =
ns). En conclusión la posición prona y la posición vertical adicional
pueden ejercer efectos aditivos beneficiosos sobre la oxigenación en
pacientes con SDRA y podría ser protocolizado de manera rutinaria
cuando se decida dar vuelta a un paciente a decúbito prono.
Efectos a corto plazo de la combinación de las posiciones verticales y prono en pacientes con SDRA: un estudio prospectivo y
aleatorizado Oliver Robak , Peter Schellongowski , Andja Bojic , Klaus Laczika , Gottfried J Locker y Thomas Staudinger. 2011
¿Me pregunto y cuales
son los beneficios de la
Posición Prona para el
tratamiento del
COVID19?
 EFECTOS FISIOLOGICOS
1. MEJORA EL GRADIENTE GRAVITACIONAL EN LA PRESION PLEURAL
Varios estudios experimentales han demostrado que la posición
en decúbito prono reduce estos gradientes de presión pleural .
Por lo tanto, las presiones pleurales en las regiones dorsales
(dependiente), se convierten en ventrales más negativas. Los
aumentos y la presión transpulmonar superan la presión para el
cierre alveolar y como resultado, los alvéolos son capaces de
abrirse y hacer mayor reclutamiento
Mutoh T., Visitante R., W. Lamm, Albert R. La Posición prono altera el efecto de la sobrecarga de volumen en las presiones pleurales regionales
y mejora la hipoxemia en los cerdos en vivo. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 300-306
A. En la posición de decúbito supino, la
presión transpulmonar será mayor en la
zona ventral (no dependiente de la
gradiente gravitacional) y menor en la
zona dorsal

B. En la posición de decúbito prono, las

presiones transpulmonares se hacen
mas negativas en las zonas ventrales y
el reclutamiento aumenta por
redistribución del gas y las estructuras
anatómicas

Tawhai M H et al. J Appl Physiol 2009;107:912-920

 EFECTOS FISIOLOGICOS
2. MEJORA EL EFECTO SOBRE LA MOTILIDAD DEL DIAFRAGMA
En la posición supina, el peso del abdomen hace que la parte
posterior del diafragma migre y comprima hacia arriba las
estructuras de la caja torácica, promoviendo así el colapso
debido a atelectasias. En la posición decúbito prono esta
migración del diafragma es mas uniforme y da como resutado
menor propensión al colapso alveolar
Krayer S., K. Rehder, Vettermann J., Didier EP, Ritman EL Posición y movimiento del
diafragma humano durante la anestesia: parálisis Anesthesiology 1989; 70: 891-898
Las porciones ventrales y dorsales del
diafragma se mueven simétricamente en
sujetos ventilados que están en posición
supina, pero la porción dorsal se mueve mucho
más cuando ellos están en decúbito prono, lo
que favorece la ventilación de estas zonas e
implica que hay otros factores, además de la
presión abdominal, que puedan contribuir a
este efecto
Krayer S, Rehder K, Vetterman J, et al. Position and motion of the human
diaphragm during anesthesia- paralysis. Anesthesiol 1989; 70:891-98.
 EFECTOS FISIOLOGICOS
3. EFECTO SOBRE LA COMPRESION EN EL CORAZÓN
En posición supina se comprime las regiones pulmonares
dorsales, que son inferiores y distiende las regiones que son más
ventrales. Cuando está en posición prona, el corazón descansa
en el esternón y no hay pulmón por debajo de éste. Las fuerzas
compresivas directas no se ejercen y las fuerzas distensivas
están considerablemente disminuidas. En sujetos normales en
posición supina el corazón comprime del 16 al 42% del pulmón y
solamente 1 a 4% del pulmón es comprimido por el corazón en
posición prona
Albert RK, Hubmayr RD. The prone position eliminates compression of the
lung by the heart. Am J Rev Respir Crit Care Med 2000; 161:1660-65.
 EFECTOS FISIOLOGICOS
3. EFECTO SOBRE LA COMPRESION EN EL CORAZÓN

A. En posición supina, una B. En decúbito prono el

porción del pulmón, en corazón descansa libremente
particular la izquierda, sobre el esternón
soporta el peso del
corazón Jordi Mancebo , Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Servidor de Medicina
Intensiva, C. Sant Quintí, 89, 08041 Barcelona, España
 EFECTOS FISIOLOGICOS
4. EFECTO SOBRE LA PARED TORACICA
En la posición de decúbito prono, el cumplimiento general de la
pared torácica disminuye. La pared anterior del tórax, que en
posición supina es libre y elástico, se hace más rígida en la
posición prona debido al contacto con la superficie dura de la
cama hasta que la pared torácica posterior mantiene su rigidez
debido a las vértebras y la musculatura paravertebral. Esta
uniformidad ayuda a homogeneizar la ventilación y modifica las
llamadas zonas de west
Gattinoni L., Pelosi P., G. Vitale, Pesenti A., D'Andrea L., cambios de posición Mascheroni D. Cuerpo
redistribuir pulmonar por tomografía computarizada-densidad en pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda Anesthesiology 1991; 74: 15-23
 EFECTOS FISIOLOGICOS
4. EFECTO SOBRE LA PARED TORACICA
El decúbito Prono mejora la presión
arterial de oxígeno (PaO2) en
aproximadamente 10 mm Hg y esta
mejoría ocurre en el lapso de cinco
III minutos hacer la rotación. La mejoría
fue el resultado de una marcada
reducción del cortocircuito (shunt), así
como otros efectos positivos en la
II heterogénea relación entre la
ventilación y la perfusión.

Albert RK, Hubmayr RD. The prone position eliminates

I
compression of the lung by the heart. Am J Rev Respir. Crit. Care
Med 2000; 161:1660-65.
 EFECTOS FISIOLOGICOS
5. EFECTO EN LA PERFUSION PULMONAR

La perfusión regional siempre se dirige principalmente a la zona

dorsal en lugar de las regiones pulmonares ventrales,
independientemente de la posición del paciente (supina o prona).
Los determinantes de este gradiente de perfusión no son claras,
pero parecen ser secundaria al efecto de la gravedad
Richter T., Bellani G., Scott Harris R., Vidal Melo MF, Winkler T., Venegas JG y col. Efecto de la posición
en decúbito prono sobre la derivación regional, la aireación y la perfusión en la lesión pulmonar aguda
experimental Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 480-487 [cross-ref]
 EFECTOS FISIOLOGICOS
5. EFECTO EN LA PERFUSION PULMONAR
El DP puede redistribuir la perfusión como
una función de lo opuesto a la dirección de
la gravedad. Así logra reducir el
cortocircuito, redirigiendo la irrigación
sanguínea hacia áreas del pulmón mejor
ventiladas, presumiblemente porque están
menos dañadas

Efectos del decúbito prono en el tratamiento del síndrome de dificultad

respiratoria aguda en pacientes pediátricos. Ana C. Blanco* y Rodolfo P.
Moreno. Arch. argent. pediatr. v.104 n.2 Buenos Aires mar./abr. 2006
 EFECTOS FISIOLOGICOS
6. EFECTO SOBRE EL DRENAJE DE LAS SECRECIONES

La remoción o el drenaje de secreciones puede ser un

mecanismo que se beneficie de esta postura, ya que en decúbito
prono las vías aéreas tienen ángulo hacia abajo y facilitan la
eliminación de secreciones o, al menos, el movimiento de las
vías aéreas pequeñas hacia las grandes.

Phiel MA, Brown RS. Use of extreme position changes in acute respiratory failure. Crit Care Med 1976; 4:13-
 EFECTOS FISIOLOGICOS
6. EFECTO SOBRE EL DRENAJE DE LAS SECRECIONES

Debido a la rotación y el giro completo del cuerpo con la posición prono se

facilita el drenaje y remoción de secreciones, las cuales pueden extraerse
por aspiración cerrada según protocolo del área
 BENEFICIOS DE LOS MECANISMOS DEL PRONO

1. Mejora la oxigenación
2. Aumenta la PAFI
3. Mínimo efecto hemodinámico
4. Optimiza la relación V/Q
5. Aumenta el reclutamiento pulmonar
6. Da protección pulmonar en AVM
7. Mejora la compliance pulmonar
8. Homogeniza la ventilación
9. Es una medida barata
10.Requiere mínimo entrenamiento
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA APLICAR
LA POSICIÓN PRONA
1. Quemaduras Graves
2. Heridas abiertas en zona ventral
3. Inestabilidad de la columna
4. Fractura de pelvis
5. Embarazo
6. En peligro de vida
7. Arritmias Ventriculares
 CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA APLICAR
LA POSICIÓN PRONA

1. Pacientes con aumento de la PIC

2. Traqueostomizados
3. Diálisis continua
4. Shock
5. Uso alto de Vasoactivos
6. Abdomen Abierto con Bolsa de Bogotá
sin succión negativa
 RESPUESTA ESPERADA A LA TERAPIA CON
LA POSICIÓN PRONA

Un aumento de la PaO2 / FiO2 de al menos un 20% (o más de 20mmHg)

cuando el paciente se maniobra a posición prona se considera generalmente
una buena respuesta en términos de oxigenación. Usando estos criterios, el
60-80% de los pacientes con SDRA responden favorablemente. En otros es
necesario dejarlo un mínimo de 4 hrs. para observar la respuesta.
Blanch L., J. Mancebo, Pérez M., Martínez M., A. Mas, Betbese AJ, y col. Efectos a corto plazo de la posición prona en pacientes críticamente
enfermos con síndrome de dificultad respiratoria aguda de Cuidados Intensivos Med. 1997; 23: 1033-1039

PACIENTES RESPONDEDORES
 RESPUESTA NO ESPERADA A LA TERAPIA CON
LA POSICIÓN PRONA

De 20 a 40% de los pacientes colocados en posición prona no tendrán

respuesta satisfactoria, pues muchos de ellos tienen pobres índices de
oxigenación y requieren otro tipo de terapias menos convencionales,
soporte vital extracorpóreo como el Oxigenación con Membrana (ECMO)

Blanch L., J. Mancebo, Pérez M., Martínez M., A. Mas, Betbese AJ, y col. Efectos a corto plazo de la posición prona en pacientes críticamente
enfermos con síndrome de dificultad respiratoria aguda de Cuidados Intensivos Med. 1997; 23: 1033-1039

PACIENTES NO RESPONDEDORES
Pa02/Fi02 95 Pa02/Fi02 90
Hipoxemia Silenciosa Hipoxemia con signos
Fr < 30 Fr ≥ 30
Cst Alta – Elast. Baja Cst Baja – Elast. Alta
V/Q Bajo V/Q Alta
Bajo peso pulmonar Alto peso pulmonar
PIT mas negativa Qs/Qt Alto Der-Izq
Baja Reclutabilidad Alta Reclutabilidad
Vasoconstricción Hipoxica Gattinoni L. Intensive Care Medicine. COVID-19 pneumonia:
different respiratory treatment for different phenotypes
Oxigenoterapia
CPAP Intubación
VMNI SRA
CNAF
VMC-VC
Intubación
SRA Fi02 Alto
VMC-VC VT ml/kg
Fi02 el necesario FR Pac02 < 60
VT 6-8 ml/kg Peep < 15
FR < 20 rpm DP < 15
Peep 8 -10
P.plat 30
DP < 15
P.plat 30 Prono Diaria
Prono para rescate ECMO

Am J Respir Crit Care Med . 2020 15 de mayo; 201 (10): 1299-1300. doi: 10.1164 / rccm.202003-0817LE
 ❖ Flujo 10 – 60 Ltrs x min
❖ Alternativa al VMNI
❖ No da PEEP
❖ Alto Fi02
❖ Reduce el Espacio Muerto
❖ Entrega P.P. Vía Aérea Alta
❖ 02 Húmedo
❖ Aire caliente
❖ No hay fugas - FI02 Alta

Cánula nasal de alto flujo. Klgo. Juan Keimer. Especialista en Kinesiologia Intensiva UDD.
Past PresidenteDivisión Kinesiologia Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. Conferencia on
line. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=G85t_zgiBfI
 ❖ Reduce Hipercapnia
❖ Disminuye resistencia exp.
❖ Mejora escalador mucociliar
❖ Disminuye trabajo respiratorio
❖ El usuario manifiesta confort
❖ Meta Sat 94-99%

Se viene recomendando iniciarla desde

urgencias combinada con Prono Vigil
Guillermo Buguedo. Departamento de Medicina Intensiva. Pontificia Universidad Católica de Chile
Unidad de Cuidados Intensivos. HGDZ. Santo Domingo. Ecuador
 PROTOCOLO DE COLOCACIÓN
Posición Prona en SDRA
“Hospital Dr. Gustavo Domínguez ”
 Posibles Consecuencias de la
Posición Prona
Los pacientes en ventilación mecánica y decúbito prono presentan
riesgos como la extubación accidental del tubo endotraqueal (TET),
acceso venoso limitado, acodamiento o tirón de sondas, catéteres o
drenajes, lesiones por presión, hematomas alrededor de la boca
secundarios a la presencia del TET, edemas perioculares o edema
facial, reflujo, hipersalivación y pérdida de la integridad cutánea

Toro Michelle. El paciente crítico de COVID-19 y el uso del decúbito prono: Revisión bibliográfica Revista
Ocronos. Vol. III. Nº 2 – Junio 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº2:141
 Posibles Consecuencias de la
Posición Prona en SDRA
1. Edema facial importante
2. Extubacion accidental
3. Salida de sondas y catéteres
4. Acodamiento de conexiones
5. Ulceras por presión
6. Perdida del tubo torácico
7. Edema global que impresiona a la familia
8. Tiene muchos detractores
1. El equipo médico debe determinar que el paciente tiene
en definitiva un SDRA o Neumonía por COVID19 utilizando
los criterios del consenso Europeo-Americano o la
definición de Berlín y sus variantes radiológicas y
tomográficas
 Inicio dentro de 1 Semana de conocida la Injuria clínica o nueva aparición de
TIEMPO deterioro de los síntomas

Opacidades bilaterales (No aplicables por derrame pleural, Atelectasia Lobar o

IMAGEN Nódulos)
TORACICA
Falla respiratoria no explicable completamente por falla cardíaca o sobrecarga
ORIGEN DEL de líquidos
EDEMA Amerita evaluación objetiva por Ultrasonido para excluir el origen del edema
hidrostático

OXIGENACION LEVE MODERADA SEVERA

Pa02/Fi02
Con 200 – 300 ≤ 200 o ≥ 100 ≤ 100
PEEP > 5 cm h20
JAMA. 2012;307(23) Published online May 21, 2012
 CRITERIOS RADIOLOGICOS Y TOMOGRAFICOS DEL COVID19
• Opacidades en vidrio deslustrado
• Consolidaciones y patrón en empedrado
• Afectación bilateral periférica
• Consolidaciones parcheadas
• Broncograma aéreo
• Engrosamiento paredes bronquiales

La radiología en el diagnóstico de la neumonía por SARS-CoV-2 (COVID-19) Med Clin (Barc). 2020 Jul
10; 155(1): 36–40. Published online 2020 Apr 3. Spanish. doi: 10.1016/j.medcli.2020.03.004
2. El paciente debe recibir ventilación protectora al menos por
durante toda su estancia con control de las presiones de la vía
aérea, PEEP no mayor a 14 cm h20 y Fio2 para objetivos de Pa02
3. La posición Prona debe utilizarse en forma precoz en forma
inmediata … mientras más temprano mejor
4. Estabilizar en lo posible hemodinámicamente al paciente (GC-
PVC-PAM-PS-PD-VVS) y revisar si tiene altas dosis de drogas,
arritmias o riesgo inminente de una complicación mayor
5. Igual que durante la RCPA el equipo humano debe estar
entrenado y preparar todo para realizar el procedimiento, lo que
habitualmente se requiere:

4 a 5 personas
3-5 Almohadas
5 Electrodos
2 Sabanas adicionales
1 Kit se soporte para movilización
1 Soporte posicional facial de anestesia
2 Rodillos de goma espuma
Sistema de Compresión Neumática
2 apósitos para los ojos o Antiparras
6. Aspirar bien el TET, anotar los parámetros ventilatorios y de la
mecánica pulmonar, signos vitales, GSA, Bucle Presión/Volumen y
los hallazgos radiológicos, se puede hacer una TAC pulmonar o de
impedancia. Reasegure el TET
7. Considere aplicar maniobras de apertura alveolar con la
técnica 40-40-40 posterior a la aspiración y previo a la pronación

VMC - VC

Modo CPAP – Limite de Presión Pico 40 cm h20 – PEEP: 40 cm h20 x 40 seg

8. Un médico o enfermero tomara el TET y la cara del paciente
9. Considere administrar sedación profunda y/o relajación muscular
10. Dependiendo de la ubicación del ventilador, el catéter central,
los cables y los sistemas de monitorización debe considerarse el
lado a elegir
Prono en Obesidad Mórbida
11. Instale un sistema cerrado de succión en el TET
12. Puede colocarse almohadillamiento tipo arquero de futbol en
las rodillas
13. Proteja los pezones con un brasier de fácil colocación
14. Retire los electrodos o parches de monitorización
15. Coloque la mano del lado a girar debajo del glúteo
16. Llevar el paciente al costado de la cama y decúbito lateral en 2
tiempos
17. Disponer del almohadillamiento para cara, hombros, pelvis y
rodillas
18. Rotar a posición Prono y posicionar los soportes
19. Colocar los electrodos en la espalda según disposición y
verifique las variables de monitorización
20. Colocar al paciente en posición similar a un nadador o posición
de rampar: Un brazo flexionado hacia adelante y el otro recto a lo
largo de la longitud del tórax
21. Dejar la cabeza lateralizada del lado del brazo recto
22. Poner la cama en Trendelenburg invertido
23. Cambiar posición de los brazos y la cabeza cada 2 horas
 Lentes
Almohadillamiento Adecuado

Torso Cara
Rodillas Pelvis Hombros
 Prono en Niños

Las dimensiones y el peso de los Niños hacen que sea más fácil y
factible su rotación a Prono en caso de COVID19
 TIEMPO DE MANTENIMIENTO DE LA POSICION PRONO

16 hasta 48 hrs
04 Horas decúbito Lateral Derecho
04 Horas decúbito Lateral Izquierdo

España, Jose M. Medico director de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de Caracas. Conferencia sobre estrategias de
Ventilacion en Hipoxemia refractaria. Congreso Venezolano de Medicina Critica, Caracas. Julio de 2014
 ❖ Flujo 10 – 60 Ltrs x min
❖ Alternativa al VMNI
❖ No da PEEP
❖ Alto Fi02
❖ Reduce el Espacio Muerto
❖ Entrega P.P. Vía Aérea Alta
❖ 02 Húmedo
❖ Aire caliente
❖ No hay fugas - FI02 Alta
Cánula nasal de alto flujo. Klgo. Juan Keimer. Especialista en Kinesiologia Intensiva UDD. Past PresidenteDivisión Kinesiologia
Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. Conferencia on line. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=G85t_zgiBfI
 ❖ Reduce Hipercapnia
❖ Disminuye resistencia exp.
❖ Mejora escalador mucociliar
❖ Disminuye trabajo respiratorio
❖ El usuario manifiesta confort
❖ Meta Sat 94-99%

Actualmente no esta recomendada utilizar en forma rutinaria

en los pacientes COVID19
Cánula nasal de alto flujo. Klgo. Juan Keimer. Especialista en Kinesiologia Intensiva UDD. Past PresidenteDivisión Kinesiologia
Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. Conferencia on line. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=G85t_zgiBfI
Tecnología para la Posición Prono
Tomografía de Impedancia Pulmonar
Muchas Gracias…