LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

VERTIGO

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

Dibina Oleh :
Ns. Arif Mulyadi, M.Kep.

Disusun oleh :

NAMA : ALIEFA NUR HAYATI

NIM : P17230183038

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLTEKKES KEMENKES MALANG
PRODI DIII KEPERAWATAN BLITAR
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. Konsep dasar
a. Pengertian
Vertigo adalah sensasi berputar atau pusing yang merupakan suatu
gejala, penderita merasakan benda-benda disekitarnya bergerak gerak
memutar atau bergerak naik turun karena gangguan pada sistem
keseimbangan. (Arsyad Soepardi Efiaty dan Nurbaiti, 2002).
b. Etiologi
1. Otologi 24-61% kasus
a) Benigna Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
b) Meniere Desease
c) Parese N VIII Uni/bilateral
d) Otitis Media
2. Neurologik 23-30% kasus
a) Gangguan serebrovaskuler batang otak/ serebelum
b) Ataksia karena neuropati
c) Gangguan visus
d) Gangguan serebelum
e) Gangguan sirkulasi LCS
f) Multiple sclerosis
g) Vertigo servikal
3. Interna kurang lebih 33% karena gangguan kardiovaskuler
a) Tekanan darah naik turun
b) Aritmia kordis
c) Penyakit coroner
d) Infeksi
e) < glikemia
f) Intoksikasi Obat: Nifedipin, Benzodiazepin, Xanax
4. Psikiatrik > 50% kasus
a) Depresi
b) Fobia
c) Ansietas
d) Psikosomatis
5. Fisiologik
a) Melihat turun dari ketinggian
c. Klasifikasi
Klasifikasi vertigo berdasarkan kejadiannya:
1) Vertigo spontan
- Timbul tanpa stimulasi dari luar, melainkan dari penyakit itu
sendiri, contohnya kenaikan tekanan endolimfe pada
penyakit Meniere
2) Vertigo posisi
- Perubahan posisi kepala, debris bergerak, stimulasi kupula
pada kanalis semisirkularis
- Kelainan servikal
3) Vertigo kalori
- Timbul saat pemeriksaan kalor
d. Patofisiologi
e. Tanda dan gejala
- Perasaan berputar
- Mual
- Muntah
- rasa kepala berat
- nafsu makan turun
- lelah
- lidah pucat dengan selaput putih lengket
- nadi lemah
- puyeng (dizziness)
- nyeri kepala
- penglihatan kabur
- tinnitus
- mulut pahit
- mata merah
- mudah tersinggung
- gelisah
- lidah merah dengan selaput tipis
f. Pemeriksaan penunjang
Meliputi uji tes keberadaan bakteri melalui laboratorium, sedangkan untuk
pemeriksaan diagnostik yang penting untuk dilakukan pada klien dengan kasus
vertigo antara lain:
1. Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan mata
- Pemeriksaan alat keseimbangan tubuh
- Pemeriksaan neurologi
- Pemeriksaan otologik
- Pemeriksaan fisik umum
2. Pemeriksaan khusus
- ENG
- Audiometri dan BAEP
- Psikiatrik
3. Pemeriksaan tambahan
- Radiologik dan Imaging
- EEG, EMG
g. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Medis
Beberapa terapi yang dapat diberikan adalah terapi dengan obat-obatan seperti :
a) Anti kolinergik
 - Sulfas Atropin : 0,4 mg/im
- Scopolamin : 0,6 mg IV bisa diulang tiap 3 jam
b) Simpatomimetika
- Epidame 1,5 mg IV bisa diulang tiap 30 menit
c) Menghambat aktivitas nukleus vestibuler
- Golongan antihistamin
Golongan ini, yang menghambat aktivitas nukleus vestibularis adalah :
 Diphenhidramin: 1,5 mg/im/oral bisa diulang tiap 2 jam
 Dimenhidrinat: 50-100 mg/ 6 jam.
Jika terapi di atas tidak dapat mengatasi kelainan yang diderita dianjurkan untuk
terapi bedah. Terapi menurut (Cermin Dunia Kedokteran No. 144, 2004: 48) Terdiri
dari :
a) Terapi kausal
b) Terapi simtomatik
c) Terapi rehabilitatif
Penatalaksanaan Keperawatan
a Karena gerakan kepala memperhebat vertigo, pasien harus dibiarkan
berbaring diam dalam kamar gelap selama 1-2 hari pertama.
b Fiksasi visual cenderung menghambat nistagmus dan mengurangi perasaan
subyektif vertigo pada pasien dengan gangguan vestibular perifer, misalnya
neuronitis vestibularis. Pasien dapat merasakan bahwa dengan memfiksir
pandangan mata pada suatu obyek yang dekat, misalnya sebuah gambar atau
jari yang direntangkan ke depan, temyata lebih enak daripada berbaring
dengan kedua mata ditutup.
c Karena aktivitas intelektual atau konsentrasi mental dapat memudahkan
terjadinya vertigo, maka rasa tidak enak dapat diperkecil dengan relaksasi
mental disertai fiksasi visual yang kuat.
d Bila mual dan muntah berat, cairan intravena harus diberikan untuk
mencegah dehidrasi.
e Bila vertigo tidak hilang. Banyak pasien dengan gangguan vestibular perifer
akut yang belum dapat memperoleh perbaikan dramatis pada hari pertama
atau kedua. Pasien merasa sakit berat dan sangat takut mendapat serangan
berikutnya. Sisi penting dari terapi pada kondisi ini adalah pernyataan yang
meyakinkan pasien bahwa neuronitis vestibularis dan sebagian besar
gangguan vestibular akut lainnya adalah jinak dan dapat sembuh. Dokter
harus menjelaskan bahwa kemampuan otak untuk beradaptasi akan
membuat vertigo menghilang setelah beberapa hari.
 f Latihan vestibular dapat dimulai beberapa hari setelah gejala akut mereda.
Latihan ini untuk rnemperkuat mekanisme kompensasi sistem saraf pusat
untuk gangguan vestibular akut.
II. Konsep Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
- Aktivitas / Istirahat
Letih, lemah, malaise, keterbatasan gerak, ketegangan mata, kesulitan membaca,
insomnia, bangun pada pagi hari dengan disertai nyeri kepala, sakit kepala yang
hebat saat perubahan postur tubuh, aktivitas (kerja) atau karena perubahan cuaca.
- Sirkulasi
Riwayat hypertensi, denyutan vaskuler, misal daerah temporal, pucat, wajah tampak
kemerahan
- Integritas Ego
Faktor faktor stress emosional/lingkungan tertentu, perubahan ketidakmampuan,
keputusasaan, ketidakberdayaan depresi, kekhawatiran, ansietas, peka rangsangan
selama sakit kepala, mekanisme refresif/dekensif (sakit kepala kronik)
- Makanan dan cairan
Makanan yang tinggi vasorektiknya misalnya kafein, coklat, bawang, keju, alkohol,
anggur, daging, tomat, makan berlemak, jeruk, saus, hotdog, MSG (pada migrain),
mual/muntah, anoreksia (selama nyeri), penurunan berat badan
- Neurosensoris
Pening, disorientasi (selama sakit kepala), riwayat kejang, cedera kepala yang baru
terjadi, trauma, stroke, aura ; fasialis, olfaktorius, tinitus, perubahan visual, sensitif
terhadap cahaya/suara yang keras, epitaksis, parastesia, kelemahan
progresif/paralysis satu sisi tempore, perubahan pada pola bicara/pola pikir, mudah
terangsang, peka terhadap stimulus, penurunan refleks tendon dalam, papiledema.
- Nyeri/ kenyamanan
Karakteristik nyeri tergantung pada jenis sakit kepala, misal migrain, ketegangan
otot, cluster, tumor otak, pascatrauma, sinusitis, nyeri, kemerahan, pucat pada
daerah wajah, fokus menyempit, fokus pada diri sendiri, respon emosional / perilaku
tak terarah seperti menangis, gelisah, otot-otot daerah leher juga menegang,
frigiditas vokal.
- Keamanan
Riwayat alergi atau reaksi alergi, demam (sakit kepala), gangguan cara berjalan,
parastesia, paralisis, drainase nasal purulent (sakit kepala pada gangguan sinus).
- Interaksi sosial
Perubahan dalam tanggung jawab/peran interaksi sosial yang berhubungan dengan
penyakit
- Penyuluhan/ Pembelajaran
 Riwayat hIpertensi, migrain, stroke, penyakit pada keluarga, penggunaan
alkohol/obat lain termasuk kafein, kontrasepsi oral hormon, menopause.
b. Diagnosa keperawatan
Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (D.0077)
Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
risiko jatuh b.d gangguan keseimbangan
c. Rencana asuhan keperawatan
Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam diharapkan tingkat nyeri
menurun dengan kriteria hasil :
- keluhan nyeri 4 (cukup menurun)
- meringis 3 (sedang)
- Gelisah 3 (sedang) (L.08066)
Intervensi Rasional

Manajemen nyeri (I.08238)

Observasi Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Mengetahui lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas durasi, frekuensi kualitas dan
nyeri intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri 2. Mengetahui skala nyeri
Terapeutik Terapeutik
3. Berikan teknik non farmakologis 3. Membantu mengurangi rasa nyeri
untuk mengurangi rasa nyeri
Edukasi Edukasi
4. Jelaskan strategi meredakan nyeri 4. Membantu klien mengurangi atau
meredakan nyeri
Kolaborasi Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian analgetik 5. Membantu mengurangi rasa nyeri

Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam diharapkan toleransi aktivitas
meningkat dengan kriteria hasil :
- Frekuensi nadi meningkat
- keluhan lelah menurun
- kekuatan tubuh bagian bawah meningkat (L.05047)
Intervensi Rasional
Terapi aktivitas (1.05186)
Observasi Observasi
1. Identifikasi kemampuan 1. Agar mengetahui aktivitas yang
berpartisipasi dalam aktivitas tertentu dapat klien kerjakan
Terapeutik Terapeutik
2. Fasilitasi memilih aktivitas dan 2. Agar klien dapat memilih aktivitas
tetapkan tujuan yang konsisten sesuai yang sesuai dengan kemampuannya
kemampuan fisik, psikologis dan
sosial
3. Koordinasikan pemilihan aktivitas 3. Agar klien dapat menjalani
sesuai usia aktivitas bersama dengan orang
sebaya
4. Fasilitasi aktivitas rutin
 5. Libatkan keluarga dalam aktivitas
Edukasi
6. Ajarkan cara melakukan aktivitas
fisik yang dipilih
7. Anjurkan keluarga untuk
memberikan penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas
risiko jatuh b.d gangguan keseimbangan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam diharapkan tingkat jatuh
menurun menurun dengan kriteria hasil :
- jatuh saat berdiri menurun
- jatuh saat berjalan menurun
- jatuh saat di kamar mandi menurun (L.14138)
Intervensi
Pencegahan jatuh (1.14540)
Observasi
1. Identifikasi faktor resiko jatuh
2. Identifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh
Terapeutik
3. Atur tempat tidur mekanis pada
posisi terendah
4. Gunakan alat bantu berjalan
5. Dekatkan bel pemanggil dalam
jangkauan pasien
Edukasi
6. Anjurkan menggunakan alas kaki
yang tidak licin
7. Anjurkan melebarkan jarak kedua
kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
4. Agar klien dapat rutin beraktivitas
setiap hari
5. Dukungan keluarga sangat berarti
bagi klien
Edukasi
6. Klien dapat mmelakukan aktivitas
secara mandiri di rumah
7. Agar klien termotivasi untuk
beraktivitas fisik
Rasional
Observasi
1. Mengetahui penyebab risiko jatuh
pada klien
2. Mengetahui lingkungan sekitar
klien yang menjadi penyebab jatuh
Terapeutik
3. Agar klien tidak jatuh dari tempat
tidur
4. Agar klien dapat berpegangan
sebentar ketika vertigo klien kambuh
5. Agar klien dapat minta tolong
tanpa harus turun dari tempat tidur
Edukasi
6. Mencegah klien terpeleset
7. Agar klien dapat menjaga
keseimbangannya
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Volume 3. Jakarta : EGC.
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius.
Santosa, Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Jakarta : Prima Medika.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta : Dewan
Pengurus Pusat PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta : Dewan
Pengurus Pusat PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta : Dewan
Pengurus Pusat PPNI.
 FORMAT PENGKAJIAN DATA
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA

Nama : Tn. K
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 60 tahun
Status Perkawinan : kawin
Pekerjaan : petani
Agama : islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jeblog

No. Regester : 009867

Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian : 18 Maret 2021

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

Klien mengeluh pusing berputar-putar pada kepala

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien datang ke Klinik Mitra Medika bersama keluarga pada 18 Maret 2021
pada pukul 17.00 WIB dengan keluhan pusing seperti berputar-putar dan kepala klien
terasa nyeri. Klien mengalami mual muntah tadi pagi dan nafsu makan klien menurun

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Px mengatakan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit. px tidak mempunyai
penyakit menular dan alergi obat, dan tidak memiliki riwayat sebagai alkoholis.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Px mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai penyakit menurun dan
menahun seperti DM, epilepsi dll. Serta tidak mempunyai penyakit menular seperti
hepatitis, HIV/AIDS dll.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : 8-9 jam sehari dari pukul 21.00 sampai
05.00
2. Waktu Bangun : pukul 05.00
3. Masalah tidur : px tidak memiliki masalah tidur
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :-
5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun : -

B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : padat, tidak berdarah, feses berwarna kuning
2. BAK : berwarna kuning
3. Kesulitan BAB/BAK : tidak ada
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut : -
C. POLA MAKAN DAN MINUM :
1. Jumlah dan jenis makanan : nasi, lauk, sayur dan buah (1 – 2 sendok)
2. Waktu Pemberian Makan : 3 x 1 hari
3. Jumlah dan Jenis Cairan : air mineral +- 400cc/ hari
4. Waktu Pemberian Cairan : setiap saat
5. Pantangan : tidak ada
6. Masalah Makan dan Minum :
a. Kesulitan mengunyah : tidak mengalami kesulitan mengunyah
b. Kesulitan menelan : px tidak mengalami kesulitan menelan
c. Mual dan Muntah : klien mengalami mual dan muntah
d. Tidak dapat makan sendiri : bantuan minimal orang terdekat
6. Upaya mengatasi masalah : diberi makanan kesukaan klien

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : mandi 2 x sehari
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : bersih, klien sikat gigi 2 x sehari
3. Pemeliharaan Kuku : bersih dan pendek

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :

Ke sawah

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi : hubungan Px dengan perawat baik dan Px dapat
berkomunikasi dengan Px lain dengan baik

B. Orang yang paling dekat dengan Klien : istri Px

C. Rekreasi :
Hobby : menanam tanaman
Penggunaan waktu senggang : bertani, istirahat di rumah

D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : tidak bisa menjalankan aktivitas seperti

biasanya

E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : baik, Px mudah

berkomunikasi dengan Px lainnya

F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : istri

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : px beragama islam dan sebelum sakit Px selalu
beribadah setelah sakit px hanya bisa berdoa demi kesembuhannya
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : px yakin akan sembuh dari penyakitnya
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : px yakin akan sembuh dari penyakitnya

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : lemah
1. Kesadaran (kualitatif) : composmentis
2. Kondisi secara umum : px terbaring lemah diatas tempat tidur
3. Pengkajian Nyeri :
P : nyeri pada kepala sampai berputar-putar
Q: nyeri berputar-putar seperti dipukul
R: kepala
S: 8
T: nyeri muncul saat klien beraktivitas
B. Tanda Vital
Suhu Tubuh : 36°C Nadi : 64x/ menit
Tekanan darah : 130/80 mmHg Respirasi : 26x / menit
Tinggi badan : 157cm Berat Badan : 56 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : simetris
Ubun-ubun : baik
Kulit kepala : bersih
b. Rambut : hitam, pendek, cepak, dan lurus
Penyebaran dan keadaan rambut : merata
Bau : tidak berbau
Warna : hitam da nada uban
c. Wajah : bentuk wajah simetris, tidak ada oedema
Warna kulit : sawo matang
Struktur Wajah : normal

2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
Simetris kanan kiri
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
baik
c. Konjunctiva dan sclera :
tidak anemis dan tidak ikterik
d. P u p I l :
isokhor
e. Kornea dan Iris :
normal
f. Ketajaman Penglihatan / Virus : *)
pandangan kabur
g. Tekanan Bola Mata : *)
Normal

3. H I d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :
normal.

b. Lubang Hidung :
normal
c. Cuping Hidung :
Adanya cuping hidung

4. Telinga
a. Bentuk Telinga : simetris kanan kiri
Ukuran Telinga : sedang
Ketegangan telinga : telinga tidak tegang
b. Lubang Telinga : terdapat lubang telinga
c. Ketajaman pendengaran :
.fungsi pendengaran baik

5. Mulut dan Faring :

a. Keadaan Bibir : mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis dan tidak ada
tonsilitis
b. Keadaan Gusi dan Gigi : gigi bersih, gusi tidak berdarah
 c. Keadaan Lidah : normal, berwarna sedikit pucat

6. L e h e r :
a. Posisi Trakhea : normal.
b. Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
c. Suara : normal.
d. Kelenjar Lymphe : normal.
e. Vena Jugularis : normal.
f. Denyut Nadi Coratis : teraba.

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : bersih.
b. Kehangatan : normal 36°c
c. Warna : kecoklatan
d. Turgor : normal
e. Tekstur : baik
f. Kelembapan : lembab
g. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit
h. Skor risiko decubitus : 30

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

a. Ukuran dan bentuk payudara :

b. Warna payudara dan Areola :
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting :
d. Axila dan Clavicula : Axila inline tidak ada kelainan, warna kulit merata,
axila bersih, clavikula teraba

F. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
b. Pernafasan
- Frekuensi : 26x /menit.
- Irama : regular
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada tanda-tanda kesulitan
bernafas .

2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus )
.kanan kiri sama
b. Perkusi :
.sonor
c. Auskultasi
- Suara nafas : vesikuler
- Suara Ucapan :baik
- Suara Tambahan : tidak ada suara nafas tambahan

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi : tidak ada pembesaran
- Ictus Cordis : teraba di ICS IV dan V
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung : perkusi pekak
c. Aukultasi
 - Bunyi Jantung I : tunggal
- Bunyi Jantung II : tunggal
- Bising/murmur : tidak ada
- Frekuensi Denyut Jantung : 64x/ menit

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : simetris
- Benjolan/massa : tidak ada benjolan massa

b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 12x/ menit

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : ada nyeri tekan

- Benjolan /massa : tidak teraba benjolan

- Tanda-tanda Ascites : tidak ada ascites
- Hepar : teraba
- Lien : teraba
- Titik Mc. Burne : teraba
d. Pekusi
- Suara Abdomen : adanya bunyi tympani
- Pemeriksaan Ascites : tidak adanya ascites

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut pubis : tidak terkaji
b. Meatus Urethra : tidak terkaji
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal :
tidak terkaji
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : ada
b. Kelainan-kelainan pada anus :
tidak ada
c. Perenium :
ada

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )

a) Kesimestrisan otot : ekstremitas atas asimetris, ekstremitas bawah
simetris
b) Pemeriksaan Oedema : tidak ada oedema
c) Kekuatan otot : normal
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
tidak ada

e) Skor risiko jatuh : 40

J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS 4-5-6
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) : normal
3. Fungsi Motorik :normal
 4. Fungsi Sensorik :normal
5. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : normal
a) Refleks Patologis : normal

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/Perasaan : normal
b. Orientasi :baik
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) :tidak ada kelainan
d. Motifikasi ( kemampuan ) :baik
e. Persepsi :baik
f. Bahasa :normal bahasa indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : vertigo

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :

1. Laboratorium :
……………………………………………………………………………

2. Rontgen :
……………………………………………………………………………

3. ECG :
……………………………………………………………………………

4. USG :
……………………………………………………………………………

5. Lain – lain :
……………………………………………………………………………

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Histigo 3x1
Triocid syrup 3x2
Omeprazole 2x1
Neurodex 2x1

Mahasiswa,

ALIEFA NUR HAYATI

NIM : P17230183038
 PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA
(SKALA MORSE)

NO RISIKO SKALA SCORE

1. Mempunyai riwayat jatuh,
baru atau 3 bulan terakhir 0
0
a. Tidak 25
b. Ya
2. Diagnosis sekunder >1
a. Tidak 0 0
b. Ya 25
3. Ambulasi berjalan
a. Bedrest / dibantu perawat 0
b. Penyangga/ tongkat/ 15 30
walker/ kursi roda 30
c. Mencengkeram furniture
4. Terpasang IV line/
pemberian anti koagulan
(Heparin) / obat lain yang 0
digunakan mempunyai side 20 0
effects jatuh
a. Tidak
b. Ya
5. Cara berjalan / berpindah
a. Normal/ bedrest/ 0
immobilisasi 10 10
b. Kelelahan dan lemah 20
c. Keterbatasan / terganggu
6. Status mental
a. Normal / sesuai 0
kemampuan diri 15 0
b. Lupa keterbatasan diri /
penurunan kesadaran
TOTAL SKOR 40
Nama & Paraf Petugas yang Aliefa A
melakukan penilaian
Tingkat Risiko :
Skor 0-24 : Tidak Berisiko, Perawatan yang baik
Skor 25-50 : Risiko Rendah, Lakukan intervensi jatuh
standar
Skor ≥ 51 : Resiko Tinggi, Lakukan intervensi jatuh resiko
tinggi

IDENTIFIKASI RISIKO DEKUBITUS DENGAN MENGGUNAKAN SKALA

NORTON
 Indikator Temuan Nilai
Baik 4
Kondisi fisik Cukup
Buruk
Sangat buruk
Waspada 4
Kondisi mental Apatis
Bingung
Stupor/pingsan/tidak sadar
Dapat berpindah 4
Aktivitas Berjalan dengan bantuan
Terbatas di kursi
Terbatas di tempat tidur
Penuh 4
Mobilitas Agak terbatas
Sangat terbatas
Tidak/sulit bergerak
Tidak ngompol 4
Inkontinensia Kadang-kadang
Biasanya urine
Kencing dan kotoran
Sumber: (Potter & Perry, A. G, 2005)

Keterangan: skor 14: berisiko terjadi luka dekubitus , skor <12: resiko tinggi

4 3 2 1
Urutan
Kondisi Baik Sedang Buruk Sangat
fisik buruk
Kondisi Sadar Apatis Bingung Stupor
mental (orientasi (letargik, (disorientasi (disorientasi
terhadap pelupa, waktu, total, tidak
waktu, mengantuk, tempat, berespon
tempat, dan pasif, tak tidak dapat terhadap
orang. bertenaga, beristirahat, nama,
 Berespon depresi, agresif, perintah
terhadap mampu cemas) sederhana
semua mematuhi atau
stimulus perintah stimulus
dan sederhana) verbal)
mengerti
penjelasan)
Aktivitas Dapat Berjalan Terbatas di Terbatas di
berpindah dengan kursi tempat
(mampu bantuan (ambulasi tidur
berjalan (mampu hanya di (terbatas di
tanpa ambulasi kursi, tempat tidur
bantuan, dengan memerlukan selama 24
mampu bantuan bantuan jam sehari)
bangkit dari orang lain) untuk
tempat tidur ambulasi di
tanpa atas kursi
bantuan, atau
mampu ambulasi
ambulasi terbatas di
secara, kursi roda)
mandiri)

Mobilitas Penuh Agak Sangat Tidak/sulit

(mampu terbatas terbatas bergerak
menggerakk (mampu (kadang- (tidak
an seluruh mengontrol kadang mampu
ekstremitas) dan melakukuka membantu
menggerakk n perubahan diri sendiri
an seluruh kecil pada untuk
ekstremitas posisi tubuh merubah
tetapi dan posisi
memliki ekstremitas, apapun
derajat tetapi tidak tanda
keterbatasan mampu adanya
. melakukan bantuan,
Membutuhk perubahan dan sangat
an bantuan yang sering bergantung
orang lain secara kepada
untuk mandiri) orang lain
berputar, untuk
mendorong, bergerak)
keseimbang
an,
dan/mendap
atkan posisi
duduk
sesuai
keinginanny
a)
Inkontinensi Tidak Kadang- Biasanya Kencing
a ngompol kadang urine dan
(kontrol (inkontinens (inkontinens kotoran
total ia urin dan/ ia urin atau (inkontinens
terhadap feses tidak feses ia urin dan
urin dan lebih dari sedikitnya 1 feses secara
feses) sekali setiap kali setiap terus
48 jam atau 21 jam) menerus)
memiliki
kateter
foley dan
inkontinensi
a feses
 PENGUKURAN KUANTITAS NYERI

No. KETERANGAN SKALA

1. Tidak nyeri 0
2. Nyeri ringan 1-3
Secara obyektif klien dapat berkomunikasi
dengan baik
3. Nyeri sedang 4-6
Secara obyektif klien mendesis,
menyeringai,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat
mendeskripsikannya, dapat mengikuti
perintah dengan baik
4. Nyeri berat 7-9
Secara obyektif klien terkadang tidak
dapat mengikuti perintah tapi masih
respon terhadap tindakan, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi
dengan alih posisi nafas panjang dan
distraksi
5. Nyeri sangat berat 10
Klien tidak mampu berkomunikasi
dengan baik, berteriak histeris tidak dapat
dikendallikan, menarik-narik apa saja
yang dapat digapai, memukul-mukul
benda disekitarnya, tidak responsif
terhadap tindakan dan tidak dapat
menunjukkan lokasi nyeri
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. K
Umur : 60 tahun
No. Reg. : 009867

DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

DS: Nyeri akut Vertigo
Klien mengatakan nyeri ↓
kepala sistem keseimbangan
tubuh terganggu
DO: ↓
ekspresi wajah klien sensasi seperti
meringis berputar-putar
klien tampak menutup ↓
matanya agar pusingnya G3 di SSP atau SST
hilang ↓
TTV: spasme saraf atau
TD: 130 ̸ 80 mmHg peningkatan
RR: 26 x ̸ menit intrakranial
N: 64 x ̸ menit ↓
S: 36⁰ C Nyeri sakit kepala
↓
Nyeri akut

DS: Intoleransi aktivitas Vertigo

↓
Klien mengeluh pusing dan
sistem keseimbangan
lemas tubuh terganggu
↓
Klien mengeluh seperti
sensasi seperti
berputar-putar ketika berputar-putar
↓
berjalan
Ketidakcocokan
DO: informasi yang
disampaikan ke otak
Klien tampak dibantu oleh
oleh saraf eferen
keluarga saat beraktivitas ↓
Proses pengolahan
Klien tampak hati-hati saat
informasi terganggu
beraktivitas ↓
Transmisi isi persepsi
Kekuatan otot
ke reseptor terganggu
55 ↓
Kegagalan koordinasi
45
otot
TTV: ↓
TD: 130 ̸ 80 mmHg Ketidakteraturan
RR: 26 x ̸ menit kerja otot
N: 64 x ̸ menit ↓
S: 36⁰ C Intoleransi aktivitas

DS: risiko jatuh Vertigo

↓
klien mengatakan bahwa
sistem keseimbangan
kepala seperti berputar- tubuh terganggu
↓
putar
sensasi seperti
DO: berputar-putar
klien tampak memegangi ↓
kepalanya dan tidak dapat G3 di SSP atau SST
mengekstensikan ↓
kepalanya spasme saraf atau
pandangan klien kabur peningkatan
intrakranial
↓
Nyeri sakit kepala
↓
Disorientasi
↓
Kesadaran menurun
↓
risiko jatuh
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. K
Umur : 60 tahun
No. Reg. : 009867

MASALAH MASALAH
NO. DIAGNOSIS KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Nyeri akut b.d agen pencedera
fisik

2. Intoleransi aktivitas b.d

kelemahan

3. risiko jatuh b.d gangguan

keseimbangan
 PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. K
Umur : 60 tahun
No. Reg. : 009867

NO. TANGGAL DIAGNOSIS KEPERAWATAN TT

1. 18 Maret 2021 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik

2. 18 Maret 2021 Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

3. 18 Maret 2021 risiko jatuh b.d gangguan

keseimbangan
.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. K

Umur : 60 tahun
No. Reg. : 009867

HARI TUJUAN DAN

NO DIAGNOSIS KEP TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
/TGL KRITERIA HASIL
1. Rabu ̸ Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.08238)
18 pencedera fisik tindakan keperawatan Observasi Observasi
Maret 2 x 24 jam diharapkan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Mengetahui lokasi, karakteristik, durasi,
2021 tingkat nyeri menurun durasi, frekuensi, kualitas, intensitas frekuensi kualitas dan intensitas nyeri
dengan kriteria hasil : nyeri
- keluhan nyeri 4 2. Identifikasi skala nyeri 2. Mengetahui skala nyeri
(cukup menurun) Terapeutik Terapeutik
- meringis 3 (sedang) 3. Berikan teknik non farmakologis untuk 3. Membantu mengurangi rasa nyeri
- Gelisah 3 (sedang) mengurangi rasa nyeri
(L.08066) Edukasi Edukasi
4. Jelaskan strategi meredakan nyeri 4. Membantu klien mengurangi atau meredakan
nyeri
Kolaborasi Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian analgetik 5. Membantu mengurangi rasa
2. Kamis Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Terapi aktivitas (1.05186)
̸ 18 b.d kelemahan tindakan keperawatan Observasi Observasi
Maret 2 x 24 jam diharapkan 1. Identifikasi kemampuan berpartisipasi 1. Agar mengetahui aktivitas yang dapat klien
2021 toleransi aktivitas dalam aktivitas tertentu kerjakan
meningkat dengan Terapeutik Terapeutik
kriteria hasil :
 - Frekuensi nadi 2. Fasilitasi memilih aktivitas dan 2. Agar klien dapat memilih aktivitas yang
meningkat tetapkan tujuan yang konsisten sesuai sesuai dengan kemampuannya
- keluhan lelah kemampuan fisik, psikologis dan sosial
menurun 3. Koordinasikan pemilihan aktivitas 3. Agagr klien dapat menjalani aktivitas
- kekuatan tubuh sesuai usia bersama dengan orang sebaya
bagian bawah
meningkat (L.05047) 4. Fasilitasi aktivitas rutin 4. Agar klien dapat rutin beraktivitas setiap hari

5. Libatkan keluarga dalam aktivitas
Edukasi
6. Ajarkan cara melakukan aktivitas fisik
yang dipilih
7. Anjurkan keluarga untuk memberikan
penguatan positif atas partisipasi dalam
aktivitas
5. Dukungan keluarga sangat berarti bagi klien
Edukasi
6. Klien dapat mmelakukan aktivitas secara
mandiri di rumah
7. Agar klien termotivasi untuk beraktivitas
fisik

3. Kamis risiko jatuh b.d Setelah dilakukan Pencegahan jatuh (1.14540)

̸ 18 gangguan tindakan keperawatan Observasi Observasi
Maret keseimbangan 2 x 24 jam diharapkan 1. Identifikasi faktor resiko jatuh 1. Mengetahui penyebab risiko jatuh pada klien
2021 tingkat jatuh menurun
menurun dengan 2. Identifikasi faktor lingkungan yang 2. Mengetahui lingkungan sekitar klien yang
kriteria hasil : meningkatkan risiko jatuh menjadi penyebab jatuh
- jatuh saat berdiri Terapeutik Terapeutik
menurun 3. Atur tempat tidur mekanis pada posisi 3. Agar klien tidak jatuh dari tempat tidur
- jatuh saat berjalan terendah
menurun 4. Gunakan alat bantu berjalan 4. Agar klien dapat berpegangan sebentar
- jatuh saat di kamar ketika vertigo klien kambuh
mandi menurun 5. Dekatkan bel pemanggil dalam 5. Agar klien dapat minta tolong tanpa harus
(L.14138) jangkauan pasien turun dari tempat tidur
Edukasi Edukasi
6. Anjurkan menggunakan alas kaki yang 6. Mencegah klien terpeleset
tidak licin
7. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki 7. Agar klien dapat menjaga keseimbangannya
untuk meningkatkan keseimbangan saat
berdiri