DOKUMENTASI KEBIDANAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA BALITA ...............

DENGAN .........................................................................
DI ............................................................

NO. REGISTER :
TANGGAL/JAM MASUK/DATANG :
DI RUANG :

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas/Biodata
Nama Anak :
Jenis Kelamin :
Tgl Lahir :

Nama Ibu : Nama Ayah :

Umur : Tahun Umur : Tahun
Suku/ Bangsa : Suku/ Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

B. Anamnesa
Pada Tanggal : Pukul : WITA
1. Alasan Kunjungan (Anak/Orang Tua) :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Keluarga :

4. Respon Keluarga :

5. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

a. Riwayat Prenatal Dan Perinatal
Masa Kehamilan : Minggu
Lahir Tanggal : Jam :
Jenis Persalinan :
Penolong :
Lama Persalinan : Kala I Jam Menit
Kala II Jam Menit
Komplikasi
1) Ibu : Hipertensi/Hipotensi, Partus Lama, Penggunaan Obat,
Infeksi/Suhu Badan Naik, KPD, Perdarahan.
2) Janin : Prematur/Postmatur, Malposisi/Malpresentasi, Gawat
Janin, Ketuban Campur Mekonium, Prolaps Tali Pusat.
 Keadaan Bayi Baru Lahir
BB/PB Lahir :
Nilai Apgar : 1 Menit/5 Menit/10 Menit : / /
b. Riwayat Pemberian Nutrisi
ASI Ekslusif : Ya/Tidak
Lama Pemberian ASI : Bulan/Tahun
PASI Sejak Umur : Bulan/Tahun, Jenis
Makanan Tambahan Sejak Umur : Bulan/Tahun, Jenis
Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari :
Makan :

Jenis Makanan :

Minum :

Jenis Minuman :

Istirahat :

Eliminasi :

6. Status Kesehatan Terakhir

a. Riwayat Alergi
Jenis Makanan :
Debu :
Obat :
Imunisasi Dasar :
Catatan Pemberian Vitamin A

Umur/Bulan Dosis Tanggal Diberikan

6 – 11 1 Kapsul Biru Di
Bulan Februari Atau
Agustus

12 – 23 1 Kapsul Merah
Setiap Bulan Februari
24 – 35
Dan Bulan Agustus
36 – 47

48 – 59
 PENCATATAN PEMBERIAN IMUNISASI DASAR LENGKAP
Tanggal Lahir:
Nama Anak:
Nama Orang Tua Anak :
Umur (Bulan) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
**12+
Vaksin Tanggal Pemberian Imunisasi
HB 0 (0-7
hari)
BCg
*Polio 1
*DPT/HB 1
*Polio 2
*DPT/HB 2
*Polio 3
*DPT/HB 3
*Polio 4
Campak

b. Riwayat Penyakit

CATATAN PERKEMBANGAN DAN MASALAH PERKEMBANGAN

Tanggal Penyakitmasalah Tidakan/Rujuk/ Keterangan ( nama
UmpanBalik pemeriksa, tempatpelayanan,
paraf)

c. Riwayat Pertumbuhan Dan Perkembangan

C. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :

b. Keadaan emosional :

c. Tingkat kesadaran :

2. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda – Tanda Vital
- Denyut Nadi : X/ Menit
- Respirasi : X/ Menit
- Suhu Badan : 0
c
b. Status Gizi
- TB : Cm
- BB : Kg
- LK : Cm
- LILA : Cm
c. Kepala
- Rambut :

- Wajah :

- Mata:

- Telinga :

- Hidung :

- Mulut :

- Faring Dan Laring :

d. Leher :

e. Dada
- Bentuk Dan Besar :

- Payudara :

- Paru :

- Jantung :

f. Abdomen
- Ukuran Dan Bentuk :

- Auskultasi :

- Perkusi :

- Palpasi :

g. Anus Dan Rektum :

h. Genetalia :

i. Ekstremitas :

j. Neurologis :

k. Pemeriksaan Penunjang :
II. INTERPRETASI DATA
 Diagnosa :

 Data Dasar :

 Masalah :

 Kebutuhan :
III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA

V. PERENCANAAN
VI. PELAKSANAAN
VII. EVALUASI