DOKUMENTASI KEBIDANAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA BALITA ...............

DENGAN .........................................................................
DI ............................................................

NO. REGISTER :
Tanggal/jam masuk/datang:
DI RUANG :

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas/ Biodata
Nama Anak :
Jenis Kelamin :
Tgl Lahir :

Nama Ibu : Nama Ayah :

Umur : …Tahun Umur : … Tahun
Suku/ Bangsa : Suku/ Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

B. Anamnesa
Pada Tanggal : Pukul : … WITA
1. Alasan kunjungan (anak/orang tua) :
2. Riwayat penyakit sekarang :
3. Riwayat penyakit keluarga :
4. Respon keluarga :
5. Riwayat kesehatan yang lalu :
a. Riwayat prenatal dan perinatal
Masa kehamilan : minggu
Lahir tanggal jam :
Jenis persalinan :
Penolong :
Lama persalinan : Kala I jam menit
Kala II jam menit
Komplikasi
1) Ibu : Hipertensi/hipotensi, partus lama,penggunaan
obat,infeksi/suhu badan naik,KPD,perdarahan
2) Janin : Prematur/postmatur,malposisi/malpresentasi,
gawat janin,ketuban campur mekonium,prolapstali pusat
 Keadaan bayi baru lahir
BB/PB lahir :
Nilai Apgar : 1 menit/5 menit/10 menit:…./…./…
b. Riwayat pemberian nutrisi
ASI Ekslusif ya/tidak. Lama pemberian ASI….Bulan/tahun
PASI sejak Umur ………bulan/tahun, jenis………………………..
Makanan tambahan sejak umur…..bulan/tahun,jenis……
c. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari :
makan :
Jenis makanan :
Minum :
Jenis minuman :
Istirahat :
Eliminasi :
6. Status Kesehatan Terakhir
a. Riwayat Alergi
Jenis Makanan :
Debu :
Obat :
b. Imunisasi Dasar :
Catatan pemberian Vitamin A
Umur/bln Dosis Tgl. Diberikan
6 – 11 1 kapsul biru di
bulan februari atau
agustus
12 – 23 1 kapsul merah
24 – 35 setiap bln februari
36 – 47 dan bln agustus
48 – 59
 PENCATATAN PEMBERIAN IMUNISASI DASAR LENGKAP
Tanggal lahir: Nama Anak: Nama Orangtua
Anak :
Umur (Bulan) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
**12+

Vaksin Tanggal Pemberian Imunisasi

HB 0 (0-7
hari)
BCg
*Polio 1
*DPT/HB 1
*Polio 2
*DPT/HB 2
*Polio 3
*DPT/HB 3
*Polio 4
Campak

c. Riwayat Penyakit

CATATAN PERKEMBANGAN DAN MASALAH PERKEMBANGAN

Tanggal Penyakit.masalah Tidakan/Rujuk/Umpan Keterangan ( nama
Balik pemeriksa, tempat
pelayanan, paraf)

d. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

C. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :
b. Keadaan emosional :
c. Tingkat kesadaran :
2. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda – tanda vital
- Denyut nadi : … x/ menit
- Respirasi : … x/ menit
 - Suhu badan : …0 c
b. Status Gizi
- TB :…. Cm
- BB :….Kg
- LK :….cm
- LLA :….cm
c. Kepala
- Rambut :
- Wajah :
- Mata :
- Telinga :
- Hidung :
- Mulut :
- Faring dan Laring :
d. Leher
e. Dada
- Bentuk dan Besar :
- Payudara :
- Paru :
- Jantung :
f. Abdomen
- Ukuran dan Bentuk :
- Auskultasi :
- Perkusi :
- Palpasi :
g. Anus dan Rektum
h. Genetalia
i. Ekstremitas
j. Neurologis
k. Pemeriksaan penunjang

II. INTERPRETASI DATA

 Diagnosa :
 Data Dasar :
 Masalah :
 Kebutuhan :
III. DIAGNOSA POTENSIAL
IV. TINDAKAN SEGERA
V. PERENCANAAN
VI. PELAKSANAAN
VII. EVALUASI