RESUME KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

DI RUANG BAITUSSALAM 2 RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusun Oleh :
Habibatul Muarofah
20902100062

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU
KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2022
 RESUME KEPERAWATAN KE-8

A. JUDUL
Asuhan Keperawatan Pada Ny.K Dengan Diagnosa Tumor Mammae Sinistra Dengan
Nyeri Akut Di Ruang Baitussalam 2 Rsi Sultan Agung Semarang

B. PENGKAJIAN FOKUS
1. Identitas Pasien
- Nama : Ny.K
- Umur : 54 Tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Gang Jolo rt 04 rw 04, Talun, Kayen, Pati
- Diagnosa medis : Tumor mamae dextra
- Tanggal dan jam : 29 Maret 2022/ 08.35 WIB

2. Status Kesehatan Saat ini

Klien mengatakan nyeri pada area post operasi dan tampak meringis menahan
nyeri. Pasien dibawa ke rumah sakit pada tanggal 29 maret 2022 karena merasakan
adanya benjolan yang menekan payudara, bengkak dan merasakan nyeri hebat.
Klien bahwa sebelumnya ia tidak pernah menderita sakit yang parah yang sehingga
mengharuskan untuk di rawat di Rumah Sakit, paling hanya penyakit flu demam
yang seperti biasa dan berobat ke pelayanan kesehatan terdekat. Klien tidak pernah
mengalami kecelakaan sebelumnya, klien juga mengatakan bahwa ia tidak memiliki
alergi terhadap makanan atau minuman sejenisnya dan imunisasi yang dilakukan
sudah lengkap.

3. Pola Kognitif-Perseptual Sensori

Sebelum sakit : klien mengatakan penglihatan dan pendengaran normal. Klien
mengatakan kemampuan mengingat, bicara dan memahami pesan yang diterima normal,
masih bisa mengambil keputusan untuk diri sendiri. klien mengatakan tidak ada kesulitan
yang dialami.
Setelah dirawat : pasien tidak mengalami gangguan pada kemampuan sensori,
sensasi dan kognitif seperti pada penglihatan, pendengaran, berbicara, pasien tidak
pusing. klien mengatakan penglihatan dan pendengaran normal. Klien mengatakan
kemampuan mengingat, bicara dan memahami pesan yang diterima normal, masih bisa
mengambil keputusan untuk diri sendiri. klien mengatakan merasa nyeri
P: Nyeri saat ditekan
 Q : nyeri terasa tajam tertusuk-tusuk
R : Bagian sekitar ketiak kanan
S : Skala 5
T : Hilang timbul

4. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

- Kesadaran : Composmentis E4 M6 V5
- Penampilan : Gelisah, lemas, pucat, tampak meringis
- Vital sign
 Tekanan darah : 123/83 mmHg
 Suhu Tubuh : 36 oC
 Respirasi : 20 x/menit
 Nadi : 86 x/menit

5. Data penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Penunjang
o Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
(19/03/22)
Darah rutin I
Hemoglobin L 7,6 11.7-15.5 g/dL
Hematokrit L 24,3 33.0 – 45.0 %
Leukosit H 6,22 3.60-11.00 ribu/uL
Trombosit 2,4 150 – 440 ribu/uL
C. DIAGNOSA PRIORITAS
- Analisa Data
Tgl/Jam Data Problem Etiologi TTD
Fokus
29 Maret Ds : Nyeri Agen
2022 - Klien mengatakan nyeri di payudara akut Pencedera
sebelah kiri Fisik
PQRST :
P : Post operasi
Q : Tertusuk
R : Payudara kiri
S:5
T : Hilang timbul
Do :
- Klien tampak meringis menahan
nyeri

Diagnosa dan Prioritas :

Nyeri akut b.d agen pencedera fisik

D. INTERVENSI
Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Planning TT
Keperawatan Hasil D
29 Maret Risiko Infeksi Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
2022 tindakan keperawatan Observasi
selama 3 x 7 jam - Identifikasi lokasi,
karakteristik,
diharapkan tingkat
durasi, frekuensi,
infeksi menurun kualitas, intensitas
dengan kriteria hasil : nyeri
- Keluhan nyeri - Identifikasi faktor
menurun yang memperberat dan
- Meringis menurun memperingan nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik
E. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD
Keperawatan
29 Maret Nyeri Akut - Mengidentifikasi S: pasien mengatakan
2022 lokasi, bahwa ia mengetahui
karakteristik, lokasi, frekuensi nyeri.
durasi, frekuensi, pasien mengatakan
kualitas, intensitas belum mengetahui
nyeri faktor yang
- Mengidentifikasi memperberat dan
faktor yang mperingan nyeri
memperberat dan
O: pasien meringis
memperingan
menahan nyeri
nyeri pasien tampak lemah

F. EVALUASI
Tgl/Jam Diagnosa Catatan Perkembangan TTD
Keperawatan

29 Maret Nyeri Akut S : pasien mengatakan masih terasa nyeri

2022 P : Post operasi
Q : Tertusuk
R : Payudara kanan
S:5
T : Hilang timbul
O : pasien tampak meringis menahan nyeri
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri (distraksi relaksasi, napas
dalam)