ESTUDIOS UNIVERSITARIOS SOBRE LA FAMILIA

Terapia
Conyugal y familiar:
Historia, definición y
conceptos

______Beatriz María de Vera y Asensio____________________________________Marc

1 Stefan Dawid Milner_____
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Objetivos

Conocer la evolución de la terapia familiar y su influencia en la práctica
clínica.

Definir y comprender la naturaleza de la terapia familiar.

Familiarizarse con los conceptos básicos utilizados en esta disciplina.

I. Introducción

Aunque el desarrollo de la terapia conyugal y familiar es relativamente reciente, la

vida en familia ha sido siempre el componente básico de las relaciones humanas.
Las familias, como sistemas humanos primordiales, se diferencian radicalmente
de otros tipos de grupos y relaciones entre los hombres. Las emociones más
intensas, tanto positivas como negativas, las reservamos para los miembros de la
familia. Además, los matrimonios y las familias desempeñan unas funciones de
socialización esenciales para los hijos y para el conjunto de la sociedad.
En buena medida, las personas estamos modeladas por nuestra genética y, muy
probablemente en mayor
proporción aún, por las expe-
riencias que hemos vivido en
nuestras familias de origen, es
decir, junto a nuestros padres,
hermanos y a la llamada familia
extensa; y todavía más y de
manera definitiva, por el uso que,
en semejantes contextos,
hayamos hecho de nuestra
libertad.
En concreto, la familia influye
en el aumento o deterioro de la
calidad de vida y, como consecuencia, también en el desarrollo de enfermedades
físicas y psíquicas (p. ej., la depresión), que son el objeto inmediato de esta
disciplina.
Las denominadas teorías «sistémicas» estudian cómo las personas o los
aspectos de cualquier otro sistema se influyen entre sí. De acuerdo con ellas, se ha
diseñado un modelo para explicar el comportamiento humano, considerando a cada
persona no de forma aislada, sino como parte de un conjunto; todo lo cual ha dado
origen a una serie de procedimientos, protocolos y técnicas —originales, respecto a

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lo que se venía haciendo hasta el momento— para reducir el malestar y mejorar el

funcionamiento de las familias.

II. Desarrollo del campo de la terapia conyugal y

familiar

A lo largo de los siglos, la relevancia concedida a la familia en el bienestar o

malestar psíquico y social de cada uno de sus miembros ha variado mucho. Pero
siempre se le ha otorgado un papel de primer orden. Por ejemplo, ya los escritos de
Confucio y la mitología griega resaltaban la función decisiva del entorno familiar en el
desarrollo de la felicidad o, en el extremo contrario, de las dificultades y problemas
de cada individuo.
A principios del siglo XX, la psicodinámica individual fue considerada uno de los
principales determinantes del comportamiento humano. Aunque Freud vio con
claridad el influjo de la familia en el desarrollo normal o anormal de sus miembros,
creyó que para tratar la psicopatología individual bastaba con hacer intervenir a dos
personas: el terapeuta y el paciente.
Por el contrario, en esa misma época otros terapeutas sugirieron que, cuando
hubiera un miembro enfermo en una familia, debería tratarse a la familia completa y
no solo a la persona afectada por el mal. En particular, los trabajadores sociales del
área de psiquiatría de los servicios pediátricos advirtieron la importancia de
relacionarse con la entera unidad familiar e intentar mejorarla en su conjunto para
corregir psicopatologías infantiles.

• Los psicoanalistas comenzaron a tratar matrimonios en los años 30, escuchando

a los dos cónyuges en psicoanálisis simultáneos, aunque por separado. Este
enfoque era bastante inusual: para los psicoanalistas clásicos, tal tipo de terapia
sería un obstáculo a la hora de ayudar al paciente, pues consideraban que ningún
cónyuge se fiaría del mismo terapeuta que iba a hablar con su marido o mujer, y, en
consecuencia, se reservaría información importante. Por ello, uno de los esposos
solía ser enviado a un colega.

• Los dos primeros centros de orientación conyugal de los Estados Unidos

empezaron a tratar parejas a principios de los años 40.

• En los 50 se utilizó por primera vez la terapia familiar en la práctica

psicoterapéutica moderna. En Nueva York, Ackerman realizó entrevistas familiares
de forma regular en su trabajo psicoanalítico con niños y adolescentes. En esta

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época, los investigadores psiquiátricos americanos se interesaron por el problema

más acuciante en su especialidad: la esquizofrenia. El Instituto Nacional de Salud
Mental ofreció fondos para estudiarla en el marco de las interacciones familiares y de
la comunicación familiar.

• La moderna terapia familiar comenzó a tomar forma a principios de los años 60

(Ackerman 1966; Satir 1964). La repulsa hacia la ortodoxia psicoanalítica, unida al
activismo social de la época, impulsó a un pequeño grupo de teóricos a liderar una
revolución dentro de los campos de la psiquiatría, psicología y trabajo social. Este
conjunto de expertos consideró que la familia, el grupo y la comunidad eran las
claves para una intervención eficaz en los miembros que forman parte de ellos y,
más en concreto, entre los componentes de cada familia.
Entonces floreció la terapia familiar. Nacieron varias escuelas de teoría y práctica,
y se fundaron las principales revistas (p. ej., Family Process). Empezaron a utilizarse
habitaciones con espejos unidireccionales y entrevistas grabadas en video, con lo
que la práctica terapéutica se abrió al estudio y a la discusión.

• Durante los 70, la terapia familiar se aplicó a un amplio abanico de problemas

psiquiátricos en familias de nivel socioeconómico muy diferente. En particular, la
contribución de Minuchin al desarrollo de métodos más breves orientados a resolver
crisis, permitió dar respuesta a las necesidades de familias con múltiples problemas.
Esta fue también una década de grandes avances, ya que los tradicionalistas que
proponían modelos más psicodinámicos o biológicos (tendentes a considerar a los
individuos por separado) tuvieron que luchar con los clínicos familiares, que
intentaban también obtener fondos y otros medios de investigación, con el fin de
explicar cómo surgen, se desarrollan y desaparecen los distintos tipos de
psicopatologías. Como consecuencia, el número de modelos clínicos de terapia
conyugal y familiar creció exponencialmente.

• En la década de los 80 se establecieron protocolos de tratamiento diferenciado

para problemas individuales, conyugales y familiares. En 1988, la ley del Servicio de
Salud Pública de los EE.UU., artículo III, sección 303 (d), añadió la terapia familiar y
conyugal a la lista de las cuatro profesiones fundamentales de la salud mental en las
que se podían hacer cursos de especialidad.

• Durante los 90, los terapeutas familiares hicieron grandes esfuerzos para
establecer la terapia conyugal y familiar como una profesión clínica diferenciada y
autónoma. En Estados Unidos, esta especialidad es ya una titulación ampliamente
reconocida y se ha convertido en una profesión independiente y colegiada. Sin
embargo, todo ello ha traído también consigo el efecto no deseado de la dispersión:
la psicología familiar, los masteres, expertos y doctorados en terapia familiar y en
psiquiatría familiar parecen estar distanciándose.

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III. Definición de la terapia conyugal y familiar

La terapia familiar se diferencia de otras psicoterapias por considerar a la familia

como un todo, cuyos elementos se encuentran mutuamente relacionados entre sí y
con el conjunto. Es decir, se esfuerza en entender cómo un sistema «funciona»
correctamente en cuanto totalidad, y en comprender cómo surgen los patrones
individuales de comportamiento, a partir de las interacciones complejas dentro del
sistema familiar… que a su vez repercute en dichas interacciones.
Se trata, pues, de una especie de circuito de ida y vuelta —o de realimentación—,
en el que los papeles y actitudes de cada individuo vienen en parte determinados por
el comportamiento del conjunto, al tiempo que inciden en él y en los de los restantes
miembros.
La terapia conyugal y familiar puede definirse como un esfuerzo sistemático para
producir modificaciones beneficiosas en una unidad conyugal o familiar,
introduciendo cambios en los patrones de las interacciones familiares. Su objetivo es
establecer formas de vida más satisfactorias para la familia completa y, como
consecuencia o simultáneamente, para cada uno de sus miembros.
Muchas familias consideran que el origen de la disfunción a la que intentan poner
remedio radica en uno o más miembros en particular… o en exclusiva. Solo
ocasionalmente la unidad conyugal o familiar se presenta a sí misma como una
familia con problemas, sin señalar a ninguno de sus integrantes como el paciente
que ha dado origen o a quien afecta de manera más propia el mal y, por
consiguiente, aquel que debe ser tratado.
Aunque esto último va siendo ya más común. Por ejemplo, no es raro encontrar a una
pareja consciente de que la raíz de las complicaciones de su matrimonio se encuentra en
la interacción entre ambos cónyuges, y no en uno de ellos aisladamente considerado.

(Aun cuando, de forma más o menos clara, a la hora de contar su «caso» al

terapeuta, cada miembro tienda a culpar al otro o, al menos, subraye con más fuerza —
porque así lo ve— la incidencia del comportamiento del cónyuge en la disfunción del
matrimonio).

Por el contrario, para el psicoterapeuta familiar, la idea de

una «responsabilidad conjunta» se va imponiendo, incluso
cuando uno de los componentes del matrimonio parezca
tener una mayor «culpa»: el simple modo como el otro encara
esa situación repercute profundamente, para bien o para mal,
en la mejora o deterioro de las relaciones.
Por otro lado, aunque muchos clínicos coinciden en que las
relaciones problemáticas pueden darse en familias en las que
uno de sus miembros sufre un trastorno grave, no siempre

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está claro si esas interacciones disfuncionales son la causa o el efecto del

comportamiento del individuo perturbado.

IV. Conceptos fundamentales en terapia conyugal y

familiar

Igual que otros campos del conocimiento, el que nos ocupa ha necesitado generar
su propia terminología. La terapia familiar se basa en una serie de teorías que
combinan la perspectiva sistémica general de interacciones, la cibernética, la
psiquiatría interpersonal y las aportaciones más recientes del constructivismo social.

Teoría General de Sistemas. El biólogo Von Bertalanffy fue el primero en

introducir en nuestro ámbito los principios de la Teoría General de Sistemas. Como
ya apuntamos, el enfoque sistémico se centra en la relación entre las partes de un
todo complejo, y en el contexto en que suceden estos hechos, en lugar de analizar
cada uno de los elementos aisladamente.

El principio básico de esta teoría podría resumirse diciendo que

un sistema es un grupo de realidades que interactúan,
modificándose de manera recíproca y constante.

En términos generales, un sistema de vida está organizado, ejerce control sobre

su entorno, se adapta a él y posee y consume energía. A continuación veremos
cómo se aplican esas nociones a las familias, o, tal vez mejor, cómo se descubren
en ellas y pueden utilizarse para hacerlas mejorar.

1) Organización. Lo primero que se advierte y hay que considerar en los

sistemas vivos es que gozan de un alto nivel de organización; lo que significa que
existe una estrecha relación entre los elementos que los integran. La perspectiva
sistémica sugiere que el organismo o entidad es mayor —¡y distinto!— que la suma
de sus partes. Ningún elemento del sistema puede considerarse como un ser por
completo independiente.
El sistema vivo ha de tener fronteras para regular su intercambio con otros
sistemas externos. La membrana que rodea una célula define su frontera o límite
exterior. De forma análoga, el sistema familiar organizado tiene una membrana o
frontera que la une-separa de la comunidad que lo rodea. Este contorno es el con-
junto de reglas implícitas y explícitas con que la familia se reserva para sí cierta

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información o actividades, o permite que todo ello aflore y entre en contacto con las
personas de la comunidad.
Para cumplir correctamente su objetivo, la familia debe tener fronteras claras. Y lo
mismo sucede con los subsistemas familiares.
Por ejemplo, para que el subsistema conyugal actúe correctamente, ha de tener un
límite que lo separe de otros subsistemas tales como el paterno-filial, el fraterno o el
constituido por los familiares próximos.

Minuchin caracterizó a las familias según sus fronteras, estableciendo una

gradación que va desde las familias desligadas o «aisladas» (i. e., con fronteras
excesivamente rígidas) a las aglutinadas (i. e., con fronteras difusas abiertamente
permeables). Las familias situadas en el centro (i. e., con fronteras claras) son las
que mejor logran sus objetivos (Figura 1).
Los dos extremos de la escala resultan más propensos a producir
comportamientos patológicos en uno o más miembros del sistema familiar. A veces
las fronteras pueden variar considerablemente sin afectar al desarrollo y crecimiento
del niño.
(Cosa que en absoluto tiene que extrañar, si se considera que cada persona y cada
familia son irrepetibles y que no existe un modo único y preestablecido de ayudar a
desarrollarse a un ser humano o a una familia entera. Y, así, en unas familias podría
«funcionar bien» el enviar a los hijos a internados a los 9 ó 10 años, mientras que en
otras los hijos viven y de desarrollan perfectamente en casa hasta que tienen más de
veinte o hasta que se casan).

El reconocimiento de la existencia de subsistemas dentro del sistema familiar va

aparejado a la existencia de una organización jerárquica. El sistema en sí mismo
está organizado en uno o más niveles jerárquicos que comprenden sistemas o
subsistemas.

Figura 1.- Descripción de Minuchin de las fronteras del sistema familiar

Desligadas Fronteras claras Aglutinada

(fronteras rígidas) (rango normal) (fronteras difusas)

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2. Control del entorno y adaptación a él. Una segunda característica de los

sistemas vivos es su necesidad de adaptarse de forma controlada a su entorno. A
este respecto, la noción clave es la de retroalimentación (feedback), tomada del
ámbito físico.
(Un ejemplo sencillo: si la temperatura de una habitación es muy baja, el termostato
pone en marcha el mecanismo que enciende la calefacción, la cual eleva la temperatura
del ambiente; tal aumento se registra en el termostato, y este, a su vez, envía la señal
para que se apague la calefacción).

Los mecanismos a que nos estamos refiriendo sirven para controlar el estado del
organismo o del entorno, y, sobre todo, su relación mutua. Conceptos y realidades
de control, como la homeostasis y la retroalimentación, han sido utilizados por
teóricos de la familia para comprender y modificar los sistemas familiares.
La retroalimentación correctiva (o negativa) tiene como resultado una secuencia
de acontecimientos que dotan al individuo de mayor equilibrio.
Así sucede en el siguiente caso:

Un marido (A) notó que, a medida que se mostraba más «desordenadamente activo»
en su hogar, crecía el nivel de ansiedad de su mujer. Entonces, ella le dijo: "¿Por qué no
te tranquilizas?; te puedo echar una mano en tus tareas." Esta intervención pareció
ayudar al marido a recuperar el control de su nivel de actividad, y su esposa fue
sintiéndose más cómoda.

Se quiera o no, en cualquier sistema actúan los mecanismos de retroalimentación.

Pero el resultado de un concreto comportamiento no depende exclusivamente de
cómo «reaccionen» los demás componentes del conjunto, sino que en muy buena
parte viene determinado por el procesamiento interno de cada persona.
Para advertirlo, tomemos como ejemplo una situación extremadamente sencilla,
similar a la que acabamos de proponer:

Un marido distinto (B) se enfadó cuando su esposa le dijo

que se tranquilizara, porque interpretó que le estaba riñendo.
Cada vez que ella insistía, él se enfurruñaba más.
Finalmente, la esposa rompió a llorar, y él recobró la calma.
Aun sin ser plenamente conscientes de ello, creían haber
encontrado el sistema perfecto de retroalimentación.

Como consecuencia, cada vez que él se enfadaba, ella se

echaba a llorar, y esto la serenaba. Pero la situación se repitió
tantas veces que, al final, la esposa cayó en profunda
depresión. De esta manera, lo que parecía ser un remedio se
convirtió en un problema más grave.

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3. Energía. El tercer elemento fundamental de los sistemas vivos es el de la

energía y la información. Los sistemas vivos son sistemas abiertos en los que la
energía puede entrar y salir. En la familia, la información (es decir, el conocimiento
que viene de fuera) actúa como un tipo de energía que informa al sistema y que
puede conducir a una interacción más compleja, en buena medida en función de los
mecanismos que hemos estudiado hasta ahora.
Por ejemplo, en familias abiertas a la información, el movimiento feminista
modificó notablemente la interacción entre los cónyuges. Pero lo hizo de maneras
muy distintas según el modo en que cada familia —así como los miembros que la
componían— «procesaron» esa información: mientras que en algunas estos
cambios produjeron confusión y malestar, en otras mejoraron su funcionamiento.
En resumen, los terapeutas familiares adoptan la perspectiva sistémica. Las
familias son entendidas como algo (o mucho) más que la suma aritmética de sus
partes. Se analiza a cada persona en su interacción con los demás miembros de la
familia. Todos ellos contribuyen a salvaguardar el sistema familiar de forma
coherente, al tiempo que procuran alcanzar sus objetivos personales. Los miembros
de la familia mantienen el sistema familiar preservando sus tradiciones, mitos,
patrones, identidades y valores.
Las fronteras del sistema las determina la familia y, a veces, el terapeuta. La
mayoría de los terapeutas familiares consideran que el sistema familiar comprende
un mínimo de tres generaciones. No obstante, un subsistema particular de
pareja/padres e hijos también puede ser considerado como un sistema. En las
familias con un segundo matrimonio, las fronteras del sistema son más complejas y
permeables, y el número total de personas involucradas tiende a ser, lógicamente,
mayor. Por otra parte, la organización familiar cambia inevitablemente con el tiempo
y el desarrollo biológico de sus integrantes.

V. Diferencias entre la terapia conyugal y familiar y

otras psicoterapias

Según estamos explicando, la terapia familiar se distingue de otras psicoterapias

por considerar que se entiende mejor a las personas al analizar su funcionamiento
dentro de un sistema, y que el tratamiento debe incluir a todas las partes relevantes
del conjunto. (Las consecuencias pueden observarse en la Tabla 1).
La terapia familiar implica a los miembros más importantes del sistema: la familia
nuclear. A veces engloba a las tres generaciones familiares, y quizás a los amigos o
familiares adoptivos (personas sin lazos de sangre ni matrimoniales a quienes la
familia considera como si fueran miembros de la misma). La presencia de los

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distintos miembros de la familia se considera crucial para alcanzar el objetivo

propuesto: mejorar la marcha de la familia como un sistema o red conjunta de
individuos.
Los objetivos finales e intermedios de
la terapia familiar son distintos de los de
las terapias individuales y grupales. El
objetivo último del modelo familiar es la
mejora del funcionamiento-de-la-familia-y-
de-cada-uno-de-sus-componentes. Y esto
se logra, por ejemplo, con objetivos
intermedios de progreso en la
comunicación y de disminución de los
conflictos. Así, el enfoque del modelo
familiar se centra en las interacciones
familiares actuales, teniendo en cuenta
las coaliciones, las dificultades de las
fronteras y otras características de la
disfunción sistémica.

Tabla 1. Formato de terapia familiar comparado con otros formatos de terapia psicosocial
Media total
Duración o
Formato de
Objetivos Objetivos frecuencia
de Enfoque Participantes duración
intermedios finales de las
terapia del
sesiones
tratamiento
Mejorar la
Intervención
comunicación Familia
Mejorar del familiar: Normalmente
familiar; nuclear; familia 2 meses
Familiar funcionamiento coaliciones 1-2 horas por
disminuir el extensa 1-2 2 años
familiar familiares y semana
conflicto terapeutas
roles
familiar
Insight sobre Conflictos
los conflictos Personalidad inconscientes:
1 hora, 1-5
intrapsíquicos; individual/cam pensamientos, 1 paciente; 2 meses
Individual veces por
insight sobre bio de deseos y 1 terapeuta 5 años
semana
la interacción síntomas conductas
transferencia) individuales
Compartir con
el grupo; Mejorar el
Participantes y 1/5 horas, 1
mejorar las funcionamiento 6-8 pacientes; 6 meses
De grupo respuesta del vez por
habilidades de social 1-2 terapeutas 2 años
grupo semana
relación en el individual
grupo

Este modelo supone que gran parte de las dificultades de un individuo están
relacionadas con la perturbación del sistema familiar. Y, en consecuencia, que tratar

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el sistema en su totalidad constituye la forma más eficaz de resolver también los

problemas individuales.
Por el contrario, el objetivo final del modelo individual es producir cambios en la
personalidad, en los síntomas o en el comportamiento de un individuo concreto. Para
conseguirlo, el punto principal de referencia de este modelo es el comportamiento,
los conflictos inconscientes o el esquema cognitivo de cada sujeto. Con esta meta
final y con este enfoque, los objetivos intermedios de la intervención individual (que
dependen de las estrategias terapéuticas) se centran en los conflictos intrapsíquicos
o en las interacciones interpersonales con otros individuos, en el análisis del modo
de conocer (las «cogniciones») y de los comportamientos individuales de cada
persona, con objeto de conseguir un cambio progresivo en ese aspecto.
Por su parte, el objetivo final del modelo de grupo es mejorar el funcionamiento
social del individuo. Y su enfoque, de alguna forma similar al del tratamiento familiar,
es la interacción actual de grupo. Los objetivos intermedios podrían resumirse en la
mejora de las habilidades de relación con otros miembros del mismo.
El siguiente ejemplo ilustra cómo se podrían aplicar los tres enfoques a una
misma situación:
La Señora C, una mujer joven con depresión, vive en casa y no tiene novio.

Un terapeuta individual, atento sobre todo a cada sujeto como tal, podría llegar a la
conclusión de que los conflictos internos o «intrapsíquicos» de la Señora C, relacionados
con la dependencia y la autonomía, así como las interacciones anteriores con su padre,
hacen que tenga miedo de los hombres. El terapeuta convencional podría elegir un
formato individual para que ella se comprenda mejor a sí misma, o un formato de grupo
para aumentar la interacción interpersonal.

Sin embargo, la amplitud de horizontes del terapeuta familiar le haría advertir que la
abuela de la Señora C acaba de morir y que su madre está muy afectada y se porta mal
con su marido; también tomaría en cuenta que es la hija menor y la única que todavía
vive con sus padres, y que si se queda en casa es porque su madre necesita
desesperadamente su compañía.

El terapeuta familiar consideraría a la-mujer-junto-con-sus-padres, y actuaría en

consecuencia; mientras que un terapeuta biológico, al descubrir los síntomas de la
depresión clásica, probablemente se limitaría a recetarle la medicación que considerara
más adecuada.

El modelo de psicopatología que subyace en el tratamiento familiar es, pues, muy

diferente que el de otras formas de intervención. El modelo familiar parte de que el
desarrollo de la personalidad, la formación de síntomas y el cambio terapéutico son
resultado, al menos parcial, de la unidad familiar. La psicopatología individual, por el
contrario, considera que esos factores están mas determinados por la función
intrapsíquica y dinámica del individuo (por lo que ocurre en su interior, incluso
cuando se analizan sus relaciones con los demás).

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La teoría psicoanalítica tiene, entre otros, el siguiente límite: no puede comprender

cabalmente el comportamiento o experiencia problemáticos de un individuo cuando el
origen principal de esa perturbación es otra persona de su entorno actual. En realidad,
para entender a fondo la relación entre dos seres humanos —marido y mujer, madre y
uno de los hijos, padre e hijo varón— debemos tener en cuenta que todo individuo se
halla en cada momento de su vida incluido dentro de un mundo y lo experimenta de un
modo u otro. Y, por consiguiente, que los cambios que se intenten generar deben
orientarse tanto a modificar las relaciones de esa persona con su entorno como, en la
proporción debida en cada caso, la manera en que ella lo vivencia y sus propias actitudes
al respecto.

Los psicoanalistas conocen todo esto, aunque ponen un excesivo énfasis en el

pasado. Saben, por ejemplo, que las experiencias de los otros afectan a sus pacientes y
que el comportamiento de ciertas personas que tuvieron trato con ellos cuando eran
niños, influyó mucho en su conducta de hoy. Pero, al concebir las relaciones entre las
personas de una manera «objetual» y estática —como si se tratara de objetos aislados,
cuyas experiencias dejan una marca inamovible, y no de personas-relacionadas por
naturaleza también en el momento actual—, difícilmente logran explicar de la manera
adecuada la índole de los distintos influjos y hacer que mejore su paciente.

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