ASUHAN KEBIDANAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

Ny................ Usia .......P....A..... Dengan KB ..................

DI…………………………………….

NO. REGISTER : ……………….

TGL / JAM MASUK : ……………….
DI RAWAT DI RUANG : ……………….

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas / Biodata
Nama Ibu : Nama ayah :
Umur : Umur :
Suku/Bngsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No telp : No telp :

B. Data Subjektif
Tanggal / Jam Pengkajian :
1. Alasan Kunjungan :
2. Keluhan :
3. Riwayat menstruasi
 Teratur / tidak :
 Lamanya :
 Banyaknya : ket : berapa kali ganti pembalut
 Dismenorhoe :
 Sifat darah :
4. Riwayat Pernikahan
 Umur saat menikah :
 Lama menikah :
 Perkawinan ke :
 Jumlah anak :
5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu P...... A......
Persalinan
Kehamilan Komplikasi Riw ayat Keadaan
UK Jenis Penyulit JK Umur
Ke- Persalinan Persalinan Bayi Nifas Menyusui Anak

6. Riwayat kesehatan / penyakit sistemik dan menular

 Yang pernah/sedang diderita ibu :
 Yang pernah/sedang diserita keluarga :
7. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari - hari
a. Pola Nutrisi
 Makan :
 Minum :
b. Pola Eliminasi
 BAK :
 BAB :
 Keluhan :
c. Personal Hygiene
 Mandi & Gosok Gigi :
 Ganti Pakaian :
 Ganti Pembalut :
d. Istirahat
 Tidur :
 Keluhan :
 e. Aktivitas :
f. Hubungan Seksual
: Keluhan
:
8. Data Psikososial Budaya
 Alasan ingin menggunakan KB :
 Dukungan suami / keluarga :
 Pengetahuan ibu tentang KB :
 Budaya :

C. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
KU :
Kesadaran :
TTV
 TD :
 Suhu :
 RR :
 Nadi :
TB : cm
BB : kg
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
b. Mata :
c. Hidung :
d. Mulut :
e. Telinga :
f. Leher :
g. Payudara :
h. Abdomen :
i. Genetalia :
j. Anus :
k. Ekstremitas
: Atas :
Bawah :
3. Pemeriksaan Penunjang

II. ANALISIS DATA

Tanggal / Jam :
a. Diagnosis :
b. Masalah :
c. Kebutuhan :
d. Diagnosis Potensial : (Jika ada)
e. Kebutuhan Tindakan segera : (Jika ada)

III. PENATALAKSANAAN (Meliputi Penatalaksanaan dan Evaluasi)

Tanggal / Ja