Professional Documents
Culture Documents
Format Laporan Kasus DBD
Format Laporan Kasus DBD
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
- Nama : Azwa Aulia Rahma Putri
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Status Pernikahan: Belum menikah
- Pendidikan : Smp
- Suku Bangsa : Suku Sunda
- Tgl masuk RS : 04-04-2022
- Diagnosa Medis : Colik Abdomen
2. Identitas Penanggung Jawab
- Nama : Ny. S
- Umur : 47
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Pendidikan :-
- Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggs
- Alamat : Babakan situ rt01/rw07 kel.Cipanas
- Hub. Dgn Klien : Ibu Kandung
B. KELUHAN UTAMA
- Nyeri
- Demam
C. RIWAYAT KEESHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang dari IGD pukul 18.00 WIB dengan keluhan demam ± 4 hari yang
lalu, mual, nyeri perut terasa ditusuk tusuk, nyeri dirasakan pada saat bangun
tidur.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien tidak pernah memeliki riwayat penyakit ini
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan sebelumya keluarga klien tidak pernah mengalami
penyakit tersebut
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda-tanda Vital :
TD :
4. TB/BB : 165 cm / 60 kg
E. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
1. Kepala : Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam
2. Mata : Konjungtiva anemis
3. Hidung : Simetris tidak ada kotoran atau secret
4. Telinga : Simetris tidak ada kotoran atau secret
5. Mulut : Mukosa mulut kering
6. Leher : Tidak terdapat benjolan
7. Dada/thorak : Bentuk simetris
8. Jantung : Tidak dikaji
9. Abdomen : Bentuk simetris tidak ada benjolan dan nyeri tekan
10. Genetalia : Tidak ada pengecekan
11. Ekstermitas : Pergerakan normal tidak ada pembengkakan
F. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI
No Aktifitas Sehari-hari Dirumah Dirumah sakit
1 Nutrisi
a. Makan
Frekuensi, jenis makanan, 2-3x/hari, nasi, ±3x/hari, nasi, tidak
frekuensi, pantrangan tidak ada ada pantrangan
b. Minuman pantrangan ±1200ml/hari, air
Frekuensi, jenis minuman, 1840ml/hari, air putih, tdak ada
frekuensi, pantrangan putih, tidak ada pantrangan
pantrangan
2 Eliminasi
a. BAK
Frekuensi, konsistensi, 4-8x/hari, cair, ± 3x/hari, cair,
warna kuning muda kuning keemasan
b. BAB 3x/hari, padat, ± 1x/hari, padat,
Frekuensi, konsistensi, kuning kecoklatan kuning
warna
3 Personal Hiegene
a. Mandi 2x/hari -
Frekuensi
b. Gosok gigi 2x/hari -
Frekuensi
c. Keramas 3x/minngu -
Frekuensi
4 Kebutuhan Istirahat dan Tidur
a. Waktu tidur 21.00 08.00
b. Waktu bangun 19.00 07.00
c. Masalah tidur Sering terbangun Ketika merasa
karena gigitan kesakitan
nyamuk
G. STATUS PSIKOLOGI
klien menghadapi penyakitnya dengan tenang
H. STATUS SOSIAL
- Di Rumah
Hubungan klien saat dirumah sangat baik dengan keluarga maupun masyarakat di
sekitarnya
- Di Rumah sakit
Saat di Rumah Sakit klien sangat baik dengan keluarganya dan tim kesehatan
I. STATUS SPIRITUAL
- Di rumah
Saat dirumah klien sering melaksanakan sholat lima waktu dan suka
mengaji
- Di Rumah Sakit
Saat di Rumah Sakit klien hanya berbaring di rumah sakit
J. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DO :
-Suhu tubuh 38,5 °C Masuk & menginfeksi sel
-Saat melakukan fagosit
pengecekan menggunakan
termometer suhu klien
sangat panas Virus berepleksi di dalam
sel fagosit
Terbentuknya kompleks
virus antibodi
Merangsang mikrofag
melepaskan IL-1, TNF-α &
IFN-γ (pirogen endogen)
Aktivasi IL-1 di
hipotalamus
Endothelium hipotalamus
meningkatkan produksi
prostaglandin &
neurotransmiter
Prostaglandin berikatan
dengan neuron prepiotik
dihipotalamus
Peningkatan themostatic
set point
Interleukin 1
DO :
Kulit tampak merah Prostaglandin
Hiphotalamus
Demam
M. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Peningkatan suhu tubuh
2. Hipertermia ( peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal )
N. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN