PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN ANTENATAL
DI RUANGAN ALAMANDA / PONEK RSUD CIMACAN
Diajukan untuk memenuhi tugas Peraktik Belajar Lapangan Keperawatan Meternitas Di
RSUD Cimacan Cipanas

Disusun Oleh:
NAMA : ISMI FATIMAH
NIM : 029PA20064

STIKES PERMATA NUSANTARA

PRODI D-III KEPERAWATAN
CIANJUR 2021 / 2022
Jln. Perintis Kemerdekaan KM 02 Cianjur- 43251
Nama Mahasiswa : Ismi Fatimah
Semester/Tingkat : Semester 4 Tingkat 2
Tempat Praktek : Alamanda / Ponek
Tanggal Pengkajian : 30 Maret 2022

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. A
2. Umur : 25 Tahun
3. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 29 Maret 2022 jam
6. Nomor Rekam Medis : 00.31.70.50
7. Bangsal : Ruang Bersalin
8. Alamat : Pacet. Kec. Cipanas
B. DATA KESEHATAN UMUM
1. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
2. Konsumsi obat-obatan/jamu-jamuan : Tidak ada
3. Riwayat alergi : Tidak ada
a. Obat-obatan : Tidak ada
b. Makanan : Tidak ada
c. Bahan kimia tertentu : Tidak ada
d. Cuaca : Tidak ada
e. Lain-lain : Tidak ada
4. Diet Khusus : Tidak ada
5. Penyakit bawaan : Tidak ada
6. Menggunakan alat bantu
a. Gigi tiruan : Tidak ada
b. Kaca mata : Tidak ada
c. Lensa kontak : Tidak ada
d. Alat dengar : Tidak ada
e. Lain-lain : Tidak ada
C. DATA UMUM MATERNITAS
1. Apakah kehamilan ini direncanakan: Ya
2. Nifas hari ke : Pertama (1)
3. Menikah : 1 kali, lama 1 tahun
4. Status Obstetri : G (gravida) 1 P(para) 0 A(abortus) 0
5. Anak sebelumnya : tidak ada
6. Kenaikan BB selama kehamilan : 5 Kg
7. Masalah kehamilan sekarang : Kontraksi yang cukup lama
8. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai : Tidak memakai kontrasepsi atau KB
a. Masalah yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi:
Tidak ada
b. Rencana penggunaan alat konrasepsi setelah kehamilan ini:
Belum ada
9. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan:
Belum ada
D. DATA PSIKOSOSIAL UMUM
1. Perasaan ibu dan pasangan setelah proses persalinan sekarang:
Sebelum melahirkan ibu merasa kesakitan saat terjadinya kontraksi.
2. Perasaan ibu terhadap rooming in (rawat gabung) :
Ibu merasa kurang percaya terhadap para medis yang menanganinya
3. Respon sibling (respon anak sebelumnya dengan kelahiran saudaranya) terhadap
kehamilan sekarang: tidak ada
E. PEMERIKSAAN FISIK UMUM (Coret data yang tidak perlu)
1. Keadaan umum : Composmentis (Kesadaran Normal)
2. Neurologis :E4 V5 M6
3. Kesadaran : Composmentis (Kesadaran Normal)
4. Tanda – tanda vital
Td : 110/80
S : 36,8
Hr : 82
Rr : 20
Tb : 150
Spo2 : 99
Bb : 66
5. Kepala dan Leher : Normal
 a. Bagian kepala atas
 Hematom/post trauma : Tidak ada
 Tipe rambut : Lurus
 Distribusi rambut : Tebal
 Warna rambut : Hitam
 Alopesia (kebotakan) : Tidak ada
b. Mata
 Pupil isokor (diameter kedua pupil sama) : Ya
 Reflek cahaya (normal jika pupil miosis/mengecil) : Normal
 Sklera ikterik (kekuningan) : Tidak
 Conjungtiva anemis (pucat) : Tidak
c. Telinga
 Cerumen : Tidak ada
 Terpasang alat bantu dengar : Tidak ada
d. Malar / Pipi
 Chloasma gravidarum (bercak-bercak khas di pipi pada wanita hamil)
: Tidak ada
 Acne (jerawat) : Tidak ada
e. Hidung
 Nafas cuping hidung : Tidak
 Pilek : Tidak
 Terpasang alat bantu nafas : ya
 Tipe: Nasal kanul ukuran pemberian : 3 L /menit
f. Bibir dan Mulut
 Sianosis : Ya/tidak
 Sariawan : Tidak
 Gigi palsu : Tidak
 Mukosa bibir : lembab
 Gangguan gigi dan gusi : Tidak
6. Leher
 Pembesaran kelenjar tiroid (gondok) : Tidak
 Limfonodi (kelenjar limfe) : Tidak
 Nadi karotis : Teraba
7. Thorak
a. Pre-kordium (lapisan luar dinding dada yang melindungi organ
jantung)
 Inspeksi
 Ictus cordis terlihat di intercosta 4-5 : Ya
 Luka parut (post operasi jantung) : Tidak
 Palpasi
 Ictus cordis teraba di intercosta 4-5 : Ya
 Perkusi
 Redup (normal) : Normal
 Auskultasi
 Bising jantung : Tidak
 Bunyi S1 (lup) dan S2 (dup) : Ada
b. Pulmonal
 Inspeksi
 Retraksi (normalnya tidak ada) : Tidak
 Simetris kanan dan kiri : Ya
 Ekspansi dada kanan dan kiri sama : Ya
 Palpasi
 Krepitasi (suara retakan tulang) : Tidak
 Vocal fremitus kanan kiri sama : Ya
 Perkusi
 Sonor (normal) : Normal
 Auskultasi
 Wheezing/mengi : Tidak
 Ronchi : Tidak
 Vesikuler (normal) : Normal
c. Mamae
 Inspeksi
 Kemerahan di areola/badan mamae : Ya
 Simetris kanan dan kiri : Ya
 ASI keluar : Ya
 Retraksi puting (puting tenggelam) : Tidak
  Peau de orange (Kulit mamae seperti kulit jeruk, khas pada
Ca Mamae) : Ya
 Palpasi
 Nyeri : Tidak
P : Klien mengatakan perut terasa kram
Q : Seperti di tekan- tekan
R : Klien mengatakan nyeri menjalar ke genetalia
S :2
T : Saat sebelum melahirkan
 Benjolan abnormal dalam mamae : Tidak
8. Abdomen
a. Inspeksi
 Datar/cembung : Ya
 Bekas operasi Sectio Caesaria : Tidak
 Stretch mark (guratan pada abdomen wanita hamil) : Ada
 Linea nigra (garis memanjang dari pusar sampai simfisis pubis): Ada
b. Auskultasi
 Peristaltik : Tidak di kaji
c. Palpasi:
 Massa : Tidak
 Turgor kulit : Elastis
d. Nyeri tekan di lapang abdomen : Ada
e. Perkusi:
 Timpani : Ada
9. Ekstrimitas
a. Superior (atas):
 Edema : Tidak
 Infus:
 Terpasang : Sinistra
 Jenis infus : Rl
 Faktor tetesan : 20 tetes/menit
 Nyeri di area tusukan infus : Tidak
 Nadi radialis (pergelangan tangan) : 70 x/menit
  Palmar (telapak tangan) : Kemerahan
 Kekuatan otot : Lemah
 CRT (capilarry refill time) < 3 detik : Ya
 Refleks fisiologis biseps/triseps : Normal
 Refleks patologis : Normal
 Deformitas (kelainan bentuk) : Tidak ada
 Fraktur : Tidak ada
b. Inferior (bawah):
 Edema : Tidak ada
 Akral (bagian kaki paling bawah): Hangat
 Kekuatan otot : Lemah
 Refleks patela : Normal
 Refleks patologis : Normal
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Gangguan rasa nyaman nyeri akibat kontraksi
- Prematur kontraksi di sertai pendarahan pervagina
G. RIWAYAT KESEHATAN
- Asma
- Hipertensi
H. STATUS KEBIDANAN
- Hpht : 05/08/21 ( 34-35 minggu )
- Htp : 22/08/22 ( 32-33 minggu )
- Djj : 160x/menit
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP
NO TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1 29 – 03 - 22 Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan - Melakukan - Td : 110/70 S = lemas,mual
nyeri akibat kontraksi asuhan kebidanan dan asuhan - N : 82 berkurang
- Mulas tidak tindakan kolaborasi kebidanan - R : 20 O = tampak lemas
nyaman dengan dengan spo6 - Melakukan - S : 36,5 A = glpgravida
selang dc diharapkan keluhan observasi His : tidak ada 34-35 minggu
- Tampak lemas dapat teratasi keluhan, ttv , - Cefotoxime 2x prematur kontraksi
djj , dan his 1gram isk
- Kolaborasi - Dexaamethatone P = observasi
pemberian 2x5mg/iv lanjutan
obat dan - Rawat konsenvatif Pantau djj dan his
tindak dengan
spo6