ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL G4P3A0 PADA NY.

N DENGAN
DIAGNOSA PEB ALMANDA/PONEK RSUD CIMACAN
Diajukan untuk memenuhi tugas Peraktik Belajar Lapangan Keperawatan Meternitas Di
RSUD Cimacan Cipanas

Disusun Oleh:
NAMA : ISMI AULIA SOPIANA
NIM : 029PA20063

STIKES PERMATA NUSANTARA

PRODI D-III KEPERAWATAN
CIANJUR 2021 / 2022
Jln. Perintis Kemerdekaan KM 02 Cianjur- 43251
Nama Mahasiswa : Ismi Aulia Sopiana
Semester/Tingkat : Semester 4 Tingkat 2
Tempat Praktek : Alamanda / Ponek
Tanggal Pengkajian : 30 Maret 2022

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. N
2. Umur : 36 Tahun
3. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 30 Maret 2022 jam 11.00
6. Nomor Rekam Medis : 00.31.46.73
7. Bangsal : Ruang Ponek
8. Alamat : Kp.Ciseupan Kec. Cibodas
B. DATA KESEHATAN UMUM
1. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
2. Konsumsi obat-obatan/jamu-jamuan : Tidak ada
3. Riwayat alergi : Tidak ada
a. Obat-obatan : Tidak ada
b. Makanan : Tidak ada
c. Bahan kimia tertentu : Tidak ada
d. Cuaca : Tidak ada
e. Lain-lain : Tidak ada
4. Diet Khusus : Tidak ada
5. Penyakit bawaan : Tidak ada
6. Menggunakan alat bantu
a. Gigi tiruan : Tidak ada
b. Kaca mata : Tidak ada
c. Lensa kontak : Tidak ada
d. Alat dengar : Tidak ada
e. Lain-lain : Tidak ada
C. DATA UMUM MATERNITAS
1. Apakah kehamilan ini direncanakan: Ya
2. Nifas hari ke : Pertama (4)
3. Menikah : 1 kali, lama 29 tahun
4. Status Obstetri : G (gravida) 4 P(para) 3 A(abortus) 0
5. Anak sebelumnya : tidak ada
6. Kenaikan BB selama kehamilan : 4 Kg
7. Masalah kehamilan sekarang : Kontraksi yang cukup lama
8. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai : Tidak memakai kontrasepsi atau KB
a. Masalah yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi:
Tidak ada
b. Rencana penggunaan alat konrasepsi setelah kehamilan ini:
Belum ada
9. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan:
Belum ada
D. DATA PSIKOSOSIAL UMUM
1. Perasaan ibu dan pasangan setelah proses persalinan sekarang:
Sebelum melahirkan ibu merasa kesakitan saat terjadinya kontraksi terus menerus
2. Perasaan ibu terhadap rooming in (rawat gabung) :
Ibu merasa kurang percaya terhadap para medis yang menanganinya
3. Respon sibling (respon anak sebelumnya dengan kelahiran saudaranya) terhadap
kehamilan sekarang: tidak ada
E. PEMERIKSAAN FISIK UMUM (Coret data yang tidak perlu)
1. Keadaan umum : Composmentis (Kesadaran Normal)
2. Neurologis :E4 V5 M6
3. Kesadaran : Composmentis (Kesadaran Normal)
4. Tanda – tanda vital
Td : 180/120
S : 36,6
Hr : 85
Rr : 20
Tb : 150
Spo2 : 100
Bb : 62
 5. Kepala dan Leher : Normal
a. Bagian kepala atas
 Hematom/post trauma : Tidak ada
 Tipe rambut : Lurus
 Distribusi rambut : Tebal
 Warna rambut : Hitam
 Alopesia (kebotakan) : Tidak ada
b. Mata
 Pupil isokor (diameter kedua pupil sama) : Ya
 Reflek cahaya (normal jika pupil miosis/mengecil) : Normal
 Sklera ikterik (kekuningan) : Tidak
 Conjungtiva anemis (pucat) : Tidak
c. Telinga
 Cerumen : Tidak ada
 Terpasang alat bantu dengar : Tidak ada
d. Malar / Pipi
 Chloasma gravidarum (bercak-bercak khas di pipi pada wanita hamil)
: Tidak ada
 Acne (jerawat) : Tidak ada
e. Hidung
 Nafas cuping hidung : Tidak
 Pilek : Tidak
 Terpasang alat bantu nafas : ya
 Tipe: Nasal kanul ukuran pemberian : 3 L /menit
f. Bibir dan Mulut
 Sianosis : Ya/tidak
 Sariawan : Tidak
 Gigi palsu : Tidak
 Mukosa bibir : lembab
 Gangguan gigi dan gusi : Tidak
6. Leher
 Pembesaran kelenjar tiroid (gondok) : Tidak
 Limfonodi (kelenjar limfe) : Tidak
 Nadi karotis : Teraba
7. Thorak
a. Pre-kordium (lapisan luar dinding dada yang melindungi organ
jantung)
 Inspeksi
 Ictus cordis terlihat di intercosta 4-5 : Ya
 Luka parut (post operasi jantung) : Tidak
 Palpasi
 Ictus cordis teraba di intercosta 4-5 : Ya
 Perkusi
 Redup (normal) : Normal
 Auskultasi
 Bising jantung : Tidak
 Bunyi S1 (lup) dan S2 (dup) : Ada
b. Pulmonal
 Inspeksi
 Retraksi (normalnya tidak ada) : Tidak
 Simetris kanan dan kiri : Ya
 Ekspansi dada kanan dan kiri sama : Ya
 Palpasi
 Krepitasi (suara retakan tulang) : Tidak
 Vocal fremitus kanan kiri sama : Ya
 Perkusi
 Sonor (normal) : Normal
 Auskultasi
 Wheezing/mengi : Tidak
 Ronchi : Tidak
 Vesikuler (normal) : Normal
c. Mamae
 Inspeksi
 Kemerahan di areola/badan mamae : Tidak
 Simetris kanan dan kiri : Ya
 ASI keluar : Tidak
  Retraksi puting (puting tenggelam) : Menonjol
 Peau de orange (Kulit mamae seperti kulit jeruk, khas pada
Ca Mamae) : Tidak
 Palpasi
 Benjolan abnormal dalam mamae : Tidak
8. Abdomen
a. Inspeksi
 Datar/cembung : Ya
 Bekas operasi Sectio Caesaria : Tidak
 Stretch mark (guratan pada abdomen wanita hamil) : Ada
 Linea nigra (garis memanjang dari pusar sampai simfisis pubis): Ada
b. Auskultasi
 Peristaltik : Tidak di kaji
c. Palpasi:
 Massa : Tidak
 Turgor kulit : Elastis Nyeri :
Tidak
 P : Klien mengatakan perut terasa kram
 Q : Seperti di tekan- tekan
 R : Klien mengatakan nyeri menjalar ke genetalia
 S :2
 T : Saat sebelum melahirkan
d. Nyeri tekan di lapang abdomen : Ada
e. Perkusi:
 Timpani : Ada
9. Ekstrimitas
a. Superior (atas):
 Edema : Tidak
 Infus:
 Terpasang : Sinistra
 Jenis infus : Rl
 Faktor tetesan : 20 tetes/menit
 Nyeri di area tusukan infus : Tidak
 Nadi radialis (pergelangan tangan) : 70 x/menit
  Palmar (telapak tangan) : Kemerahan
 Kekuatan otot : Lemah
 CRT (capilarry refill time) < 3 detik : Ya
 Refleks fisiologis biseps/triseps : Normal
 Refleks patologis : Normal
 Deformitas (kelainan bentuk) : Tidak ada
 Fraktur : Tidak ada
b. Inferior (bawah):
 Edema : Tidak ada
 Akral (bagian kaki paling bawah): Hangat
 Kekuatan otot : Lemah
 Refleks patela : Normal
 Refleks patologis : Normal
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri akibat kontraksi
- Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan kapasitas kandung kemih
G. RIWAYAT KESEHATAN
- Isk
- Hipertensi
H. STATUS KEBIDANAN
- Hpht : 05/08/21 ( 34-35 minggu )
- Htp : 22/08/22 ( 32-33 minggu )
- Djj : 145x/menit
130x/menit
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi
Hemoglobin 12,4 g/dL 11,7-15,5
Hematokrit 32,80 % 35-47
Eritrosit 4,25 /uL 4,2-5,6
Lekosit 7,7 /uL 3,6-11,0
Hitung jenis
Netrofil 67,4 % 50.0-70,0
Limfosit 26,5 % 25,0-40,0
Monosit 5,1 % 2,0-8,0
Eosinofit 0,7 % 2-4
Basofit 0,3 % 0-1
Trombosit 226 MI 150-400
MCV 77,2 fL 80-100
MCH 26,8 Pg 26-34
MCHC 34,8 % 32-36
Kimia klinik
GDS 115 mg/dL 70-115
Ureum 24.2 mg/dL 17,0-43,0
Creatinin 0,5 mg/dL 0,5-0,8
Natrium 142,0 mmol/L 135-147,0
Kalsium 3,70 mmol/L 3,50-5,0
Calsium 1,27 mmol/L 1,12-1,32
Urien lengkap
Kekeruhan Clear
Warna lengkap Yellow
Protein urin 75 mg/dL <10mg/dl
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP
NO TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1 30 – 03 – 22 Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan asuhan - Melakukan - Td : 180/120 S = Nyeri berkurang
nyeri akibat kontraksi terus kebidanan dan tindakan asuhan - N : 85 O = Tampak lemas
menerus kolaborasi dengan spo6 kebidanan - R : 20 A = G4P3A0
P : Saat melakukan aktivitas diharapkan keluhan dapat - Melakukan - S : 36,6 34-35 minggu, peb,
atau gerakan teratasi observasi His : 1x10’15 isk
Q : nyeri seperti di tusuk- keluhan, ttv , - Infus P = observasi
tusuk djj , dan his - DJJ/Dopper lanjutan
R : Di daerah pinggang dan - Kolaborasi - CTG Pantau djj dan his
abdomen pemberian
S : Skala 5 obat dan
T : Hilang timbunl tindak dengan
spo6

S : Klien
2
Setelah dilakukan tindak Pemasangan Dc
Gangguan eliminasi Klien dapat mengatakan saat ini
keperawatan diharapkan
30-03-2022 berhubungan dengan BAK normal mengontrol bisa mengontrol
kapasitas kandung kemih kencingnya kencingnya dengan
baik
O : Terlihat nyaman
saat berkemih
A : Masalah dapat
teratasi
P : intervensi di
hentikan