ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWAT DARURATAN

CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) PADA Tn. J DI RUANG ICU

RS GRAHA HUSADA KABUPATEN JEPARA

Disusun Oleh :

Nama : M.Octaviano Eka Mahendra

NIM : 1020183015

Prodi : S1 Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN 2021/2022
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN CONGESTIVE
HEART FAILURE (CHF) PADA Tn. J DI RUANG ICU

RS GRAHA HUSADA KABUPATEN JEPARA

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama pasien : Tn. J
Usia : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Diagnosa medis : CHF
No. Register : 005769xxx
Tanggal masuk : 01-11-2021
2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan pada tanggal 01 November 2021 pukul 19.00 WIB
sebelum dibawa ke rumah sakit pasien mengeluh sesak nafas, sesak
hilang timbul ± 4 hari yang lalu dan sesak semakin memberat sehingga
tidak bisa tidur dan beraktivitas. Kemudian keluarga pasien membawa
pasien ke RS Graha Husada Kabupaten Jepara pada hari minggu 01
November 2021 pukul 20.30 WIB. Pasien masuk IGD RS Graha
Husada Kabupaten Jeparadan dilakukan pemeriksaan, pasien tampak
lemah dengan TD: 95/70mmHg, RR: 26x/menit, N: 99x/menit, S:
36,5⁰C, SpO2: 98%, dan di IGD mendapatkan terapi infus RL 15 tpm,
injeksi lasix 20mg/24jam, dan oksigenasi dengan menggunakan
rebreathing mask 8 lpm. Kemudian pasien dipindahkan ke ruang rawat
inap Flamboyan. Karena di ruang rawat inap Flamboyan keadaan
pasien semakin memburuk maka pasien dipindahkan ke ruang ICU
untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Di ICU dilakukan
pemeriksaan dan didapatkan TD: 108/87mmHg, RR: 26x/menit, N:
95x/menit, S: 36,5⁰C, SpO2: 90%.
4. Pengkajian Fokus
a. Pengkajian Primer
1) Airway : terdapat sekresi pada jalan nafas, frekuensi nafas
26x/menit.
2) Breathing : tidak ada kelemahan menelan, frekuensi nafas
26x/menit, suara paru-paru ronchi. Diagnosa yang mungkin
muncul: ketidakefektifan pola nafas.
3) Circulation : tekanan darah 108/87mmHg, dan nadi 95x/menit.
4) Dissability : compos mentis (E4, M6, V5= GCS 15)
b. Pengkajian Sekunder
1) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit
seperti DM, hipertensi, maupun jantung.
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit jantung dan
kolesterol.
3) Pola Fungsional Kesehatan (Gordon)
a) Pola pernafasan
- Sebelum sakit : pola pernafasan pasien normal.
- Selama sakit : pasien sering mengeluh sesak nafas.
b) Kebutuhan nutrisi
- Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari,
habis 1 porsi dan minum minimal 4 gelas air putih sehari.
- Selama sakit : selama sakit pasien hanya makan 3
sendok bubur tepung dan setengah gelas air putih.
c) Kebutuhan eliminasi
- Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 1x sehari dan
BAK 6x sehari.
- Selama sakit : pasien jarang BAB dan pasien terpasang
cateter jadi pasien BAK melalui selang cateter, frekuensi
urine 1.080cc/24 jam, balance cairan -628, dan diuresis
0,6.
d) Kebutuhan istirahat dan tidur
- Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur malamnya 8
jam dan jarang tidur siang.
- Selama sakit : pasien selalu tidur, bangun ketika
dibangunkan oleh perawat untuk makan dan minum
obat.
e) Kebutuhan berpakaian
- Sebelum sakit : pasien bisa memakai pakaiannya sendiri.
- Selama sakit : pasien tidak bisa memakai pakaiannya
sendiri dan dibantu oleh perawat.
f) Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
 - Sebelum sakit : suhu pasien dalam keadaan normal yaitu
36ºC.
- Selama sakit : suhu pasien dalam keadaan normal yaitu
36,5ºC.
g) Kebutuhan personal hygiene
- Sebelum sakit : pasien mampu melakukan personal
hygiene secara mandiri.
- Selama sakit : pasien tidak mampu melakukan personal
hygiene secara mandiri dan dibantu oleh perawat.
h) Kebutuhan bekerja
- Sebelum sakit : pasien bekerja sebagai pedagang.
- Selama sakit : selama sakit pasien tidak bekerja.
i) Kebutuhan bermain dan rekreasi
- Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa sebelum
sakit pasien jarang berekreasi karena bekerja.
- Selama sakit : pasien hanya bisa memandangi langit-
langit ruangan di rumah sakit.
4) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum: lemah
b) Kesadaran: compos mentis (E4, M6, V5= GCS 15)
c) TTV
TD : 108/87 mmHg
RR : 26x/menit
N : 95x/menit
S : 36,5⁰C
d) Kepala : bentuk mesocephal, warna rambut hitam, tidak
beruban, rambut gelombang, kotor, rambut bercabang.
e) Wajah : wajah pucat, bentuk wajah simetris, tidak ada
pembengkakan.
f) Mata : simetris, sklera ikterik, konjungtiva tidak anemis,
pupil isokor, warna kantung mata hitam.
g) Hidung : simetris, tidak ada polip.
h) Mulut : warna bibir tidak sianosis, gigi berlubang, gigi
kotor, tidak ada stomatitis, bibir tidak pecah-pecah, tidak ada
perdarahan pada gusi.
i) Telinga : simetris, tidak ada serumen.
j) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
k) Dada
 Paru
I= tidak simetris, irama pernafasan tidak teratur
P= tidak ada nyeri tekan
 P= ada pembesaran paru
A= bunyi suara nafas ronchi

 Jantung
I= ictus cordis tidak tampak
P= ictus cordis teraba
P= pekak
A= reguler, tidak ada suara tambahan
l) Abdomen
I= datar, akral hangat
A= peristaltik usus normal
P= tidak ada nyeri tekan
P= timpani
m) Genetalia: terpasang kateter.
n) Ekstremitas
Atas : tidak ada edema, ada gangguan pergerakan
karena pemasangan infus Aminofluid di tangan kanan.
Bawah : tidak ada gangguan pergerakan, tidak ada odema,
tidak mengalami varises.
5) Data Penunjang
a) Pemeriksaan Laboratorium (01-11-2021)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Laki-Laki

Haemoglobin 13,2. * gr % 14 ~ 18

Leucoccyt 7.570 mm 3 4000 ~ 10000

Trombocyt 166.000 mm 3 150000 ~ 400000

Hematokrit 36,7. * % 40 ~ 48

Eosinophil 4. * % 1~3

Bashophile 0 % 0~1

Staf 3 % 2~6

Segmen 50 % 50 ~ 70

Lymphocyt 17. * % 20 ~ 40

Monocyt 6 % 2~6

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal (laki-laki)

GDS 101 mg % 80 ~ 150

UREUM 41,1 mg % 10 ~ 50
 CREATININ 1,08 mg/dl 0,6 ~ 1,1

NATRIUM 140,2 mmol / L 135 ~ 155

Kalium 1 Potasium 4,07 mmol / L 3.5 ~ 5.5

b) Radiology
X Foto Thoraks (01-11-2021)
Hasil resume : pulmo bercak paracardial
Kesan :
Cardiomegali (LV.LA)
Penonjolan konus pulmonalis
Edema pulmonum
c) EKG (01-11-2021)
Hasil :
12108 Atrial fibrillation with rapid ventricular response with
aberrant conduction, or ventricular premature complexes.
40166 Marked ST depression, possible subendocardial injury
or digitalis effect.
40303 Early repolarization
45646 Twave abnormality. Possible lateral ischemia or
digitalis effect
d) Terapi Medis (22-10-2021)
Per oral :
- Alprazolam 0,5 mg/24 jam
- Nitrocaf 1 tab/24 jam
- Dorner 750 mg/12 jam
- Spironolacton 25 mg/24 jam

Injeksi :

- OMZ 40 mg/12 jam

- Arixtra 2,5 mg/24 jam

Infuse :

- Aminofluid 30 cc/jam
- SP Dobutamin 5 mg/kg BB/menit

Analisa Data

No. Hari/ Data Fokus Problem Etiologi

Tanggal/Jam

1. Rabu, DS: pasien mengatakan jika Penurunan Perubahan

03 November beraktivitas mudah lelah. curah volume
2021 DO: pasien tampak lemah,
 15.00 WIB susah melakukan jantung sekuncup
aktivitasnya secara mandiri,
aktivitasnya dibantu oleh
perawat.
TD : 108/87 mmHg
RR : 26x/menit
N : 95x/menit
S : 36,5⁰C

Frekuensi urine : 1.080

cc /24 jam
Balance cairan : -628
Diuresis : 0,6
Terpasang SP Dobutamin 5
mg.
Hasil EKG : Atrial fibrillation
with rapid ventricular
response with aberrant
conduction, or ventricular
premature complexes.

2. Rabu, DS: pasien mengatakan Ketidakefek hiperventilasi

03 November sesak nafas -tifan pola
2021 DO: pasien tampak sesak, nafas
15.15 WIB terpasang rebreathing mask
8 lpm, suara nafas ronchi,
ada secret, irama nafas
tidak teratur dan ada
pembesaran paru.
TD : 108/87 mmHg
RR : 26x/menit
N : 95x/menit
S : 36,5⁰C

Hasil X Foto Thoraks:

Edema pulmonum

B. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung b/d perubahan volume sekuncup
2. Ketidakefetktifan pola nafas b/d hiperventilasi
C. Intervensi Keperawatan
No. Hari/ Dx Kep Tujuan dan KH Intervensi
Tanggal/Jam
1. Rabu, Penurunan Setelah dilakukan 1. Monitor tekanan
 curah jantung tindakan darah, nadi, suhu
03 November b/d perubahan keperawatan selama dan status
2021 volume 2x24 jam pasien pernafasan dengan
15.30 WIB sekuncup menunjukkan tepat
peningkatan curah 2. Lakukan
jantung dengan KH: pengkajian nyeri
1. TTV dalam komprehensif,
rentang normal yang meliputi
TD: 90/60 mmHg- lokasi,
120/80 mmHG karakteristik,
N: 70-80x/menit durasi, frekuensi,
S: 36,0-37,0C kualitas,
RR: 16-20x/menit intesitas/beratnya
2. Dapat nyeri dan faktor
mentoleransi pencetus
aktivitas, tidak ada 3. Ajarkan periode
kelelahan latihan dan istirahat
3. Tidak ada edema untuk menghindari
paru, perifer, dan kelelahan
tidak ada asites 4. Kolaborasikan
pemberian obat
2. Rabu, Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitor keluhan
03 November pola nafas b/d tindakan sesak nafas
2021 hiperventilasi keperawatan selama pasien, termasuk
15.45 WIB 2x24 jam pasien kegiatan yang
menunjukkan meningkatkan atau
keefektifan pola memperburuk
nafas dengan KH: sesak nafas
1. Tidak ada suara tersebut
nafas tambahan, 2. Berikan oksigen
tidak ada sianosis tambahan seperti
dan dispneu yang diperintahkan
(mampu bernafas 3. Posisikan pasien
dengan mudah) untuk mengurangi
2. Menunjukkan dispneu (posisi
jalan nafas yang semi fowler)
paten (pasien tidak 4. Kolaborasikan
merasa tercekik, pemberian obat
irama nafas,
frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
3. TTV dalam
rentang normal
 TD: 90/60 mmHg-
120/80 mmHG
N: 70-80x/menit
S: 36,0-37,0C
RR: 16-20x/menit

D. Implementasi
No. Hari/Tang- Dx Kep Implementasi Respon TTD
gal/Jam
1. Rabu, Penurunan 1. Memonitor tekanan DS: -
03 curah darah, nadi, suhu dan DO: pasien
November status pernafasan
jantung b/d tampak lemah
2021 dengan tepat
16.00 WIB perubahan TD : 108/87
volume mmHg
RR : 26x/menit
sekuncup
N : 95x/menit
S : 36,5⁰C

2. Melakukan DS: pasien

pengkajian nyeri mengatakan tidak
komprehensif, yang ada nyeri di dada
meliputi lokasi, DO: pasien
karakteristik, durasi, tampak lemah
frekuensi, kualitas,
intesitas/beratnya
nyeri dan faktor
pencetus

3. Mengajarkan DS: pasien

periode latihan dan mengatakan
istirahat untuk bersedia
menghindari
kelelahan DO: pasien
tampak kooperatif
dan
mendengarkan
apa yang
dijelaskan oleh
perawat
 4. Mengkolaborasikan DS: pasien
pemberian obat mengatakan
bersedia
DO: pasien
tampak kooperatif
2. Rabu, Ketidakefek 1. Memonitor keluhan DS: pasien
03 tifan pola sesak nafas pasien, mengatakan
November termasuk kegiatan
nafas b/d sesak nafas
2021 yang meningkatkan
16.30 WIB hiperventila atau memperburuk DO: pasien
si sesak nafas tersebut tampak sesak
(RR : 26x/menit)

2. Memberikan DS: pasien

oksigen tambahan
mengatakan
seperti yang
diperintahkan bersedia
dipasang
rebreathing mask
untuk membantu
mengurangi
sesak nafasnya
DO: pasien mulai
tampak nyaman

DS: pasien
3. Memposisikan
pasien untuk mengatakan
mengurangi dispneu bersedia
(posisi semi fowler)
diajarkan posisi
semi fowler
DO: pasien mulai
tampak nyaman
(RR: 26x/menit)

DS: pasien
mengatakan
4. Mengkolaborasikan bersedia
pemberian obat DO: pasien
 tampak kooperatif
1. Kamis, Penurunan 1. Memonitor tekanan DS: -
04 curah darah, nadi, suhu dan DO: pasien
status pernafasan
November jantung b/d tampak lemah
dengan tepat
2021 perubahan TD : 108/87
14.00 WIB volume mmHg
RR : 24x/menit
sekuncup
N : 95x/menit
S : 36,5⁰C

2. Melakukan DS: pasien

pengkajian nyeri
mengatakan tidak
komprehensif, yang
meliputi lokasi, ada nyeri di dada
karakteristik, durasi, DO: pasien
frekuensi, kualitas,
tampak lemah
intesitas/beratnya
nyeri dan faktor
pencetus

3. Mengajarkan DS: pasien

periode latihan dan mengatakan
istirahat untuk bersedia
menghindari
DO: pasien
kelelahan
tampak sudah
mulai mengerti
apa yang
dijelaskan oleh
perawat

DS: pasien
4. Mengkolaborasikan mengatakan
bersedia
pemberian obat
DO: pasien
tampak kooperatif
2. Kamis, Ketidakefek 1. Memonitor keluhan DS: pasien
04 tifan pola sesak nafas pasien, mengatakan
termasuk kegiatan
November nafas b/d sesak nafasnya
yang meningkatkan
2021 hiperventila atau memperburuk sudah sedikit
 14.30 WIB si sesak nafas tersebut berkurang
DO: pasien masih
tampak sesak
(RR : 24x/menit)

DS: pasien
2. Memberikan
oksigen tambahan mengatakan
seperti yang bersedia
diperintahkan
dipasang nasal
kanul untuk
membantu
mengurangi
sesak nafasnya
(mengganti
oksigenasi
dengan
menggunakan
nasal kanul)

3. Memposisikan DS: pasien

pasien untuk mengatakan
mengurangi dispneu
sudah bisa posisi
(posisi semi fowler)
semi fowler
secara mandiri
DO: pasien mulai
tampak nyaman
(RR: 24x/menit)
4. Mengkolaborasikan DS: pasien
pemberian obat mengatakan
bersedia
DO: pasien
tampak kooperatif

E. Evaluasi
No. Hari/ Dx Kep Evaluasi TTD
Tanggal/Jam
1. Kamis, Penurunan S: Pasien mengatakan sudah
04 November curah jantung bisa mengatur periode latihan
dan istirahat untuk menghindari
2021 b/d
kelelahan
15.00 WIB perubahan
volume O: Pasien tampak sudah tidak
sekuncup lemah, sebagian aktivitasnya
sudah bisa dilakukan secara
mandiri seperti minum obat
TD : 100/80 mmHg
RR : 24x/menit
N : 90x/menit
S : 36⁰C

A: Masalah penurunan curah

jantung teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
- Memonitor tekanan darah,
nadi, suhu dan status
pernafasan dengan tepat
- Mengkolaborasikan pemberian
obat
2. Kamis, Ketidakefektif S: Pasien mengatakan sesak
04 November an pola nafas nafasnya sudah berkurang
2021 b/d
15.30 WIB hiperventilasi O: Sesak nafas pasien tampak
sudah berkurang, suara nafas
vesikuler, RR: 24x/menit
A: Masalah ketidakefektifan
pola nafas teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
- Mengkolaborasikan
pemberian obat