PEJABAT PELAJARAN DAERAH BARAM TELEFON : 085-755808

98050 MARUDI FAKS : 085-756893

BARAM, SARAWAK KAWAT: PENDIDIKAN

Borang SPPK 1

A. BORANG DEKLARASI

KEM : LATIHAN DAN SUKAN ZBU DI SKLM TARIKH : 10 OKTOBER HINGGA : 19 OKTOBER

NAMA PENUH (Mengikut kad pengenalan / Sijil Lahir) : AIRIL ALEXSON

ALAMAT RUMAH : KAMPUNG LONG LAMAI NO TELEFON : -

JANTINA (Lelaki / Perempuan) : LELAKI UMUR : 9 TARIKH LAHIR : 02 / 07 / 2010

NOMBOR KAD PENGENALAN : 1000702-13-1143

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN :

NAMA :

HUBUNGAN :

ALAMAT :

NO. TELEFON : NO. TEL. BIMBIT :

SEJARAH PERUBATAN

PERNAHKAH ANDA MENERIMA IMMUNISASI TETANUS? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

SILA NYATAKAN ANGGARAN TARIKH IMMUNISASI / PENUJA YANG DIAMBIL : / /

SILA TANDAKAN :

SEJARAH KESIHATAN YA TIDAK SEJARAH KESIHATAN YA TIDAK

Kecederaan pada sendi atau Kecederaan atau pembedahan
tulang terkini
Alah sengatan lebah, ubat- Masalah pernafasan / penyakit
ubatan, air laut, dll asma

Mabuk laut atau pergerakkan Sawan

Masalah psikologi atau kelakuan Diabetis

Migrain / pening kepala yang

Lain-lain masah (nyatakan)
teruk
Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit
ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit. Atau adakah
anda pembawa kepada sebarang penyakit?

1
Sekiranya anda menjawab Ya pada Sebarang soalan di atas, sila berikan maklumat yang terperinci di ruang yang
disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti
berlangsung. Lampirkan kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.

2
 B. BORANG AKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya, No. Kad pengenalan

Ibu Bapa / Penjaga kepada pelajar yang bernama AIRIL ALEXSON dalam tahun / tingkatan 3 yang
sedang belajar di sekolah (alamat penuh) SK LONG LAMEI, BARAM dengan ini mengizinkan anak saya
untuk menyertai LATIHAN DAN SUKAN ZBU DI SKLM yang diadakan mulai 10 OKTOBER HINGGA
19 OKTOBER di SK SK LIO MATO

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan di ambil oleh pihak penganjur.
Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan
disepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan / perubatan / pembedahan jika keadaan
memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, Terima kasih.

Saya yang benar,
Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Pekerjaan :
Alamat Penuh Rumah :
Telefon : Rumah :
Pejabat :
Tel. Bimbit :

Pengesahan Pihak Sekolah

_______________________________________
(JOSEPH KONDO ANAK FREDERICK ANGAI) Cop Sekolah
Tandatangan Pengetua / Pemangku Guru Besar
Cop Jawatan :
Tarikh :

3
 PEJABAT PELAJARAN DAERAH BARAM TELEFON : 085-755808

98050 MARUDI FAKS : 085-756893

BARAM, SARAWAK KAWAT: PENDIDIKAN

Borang SPPK 1

A. BORANG DEKLARASI

KEM : LATIHAN DAN SUKAN ZBU DI SKLM TARIKH : 10 OKTOBER HINGGA :19 OKTOBER

NAMA PENUH (Mengikut kad pengenalan / Sijil Lahir) : HEYNA HEWAT

ALAMAT RUMAH : KAMPUNG LONG LAMAI NO TELEFON : -

JANTINA (Lelaki / Perempuan) : PEREMPUAN UMUR : 9 TARIKH LAHIR : 20 / 03 / 2010

NOMBOR KAD PENGENALAN : 100320-13-0620

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN :

NAMA :

HUBUNGAN :

ALAMAT :

NO. TELEFON : NO. TEL. BIMBIT :

SEJARAH PERUBATAN

PERNAHKAH ANDA MENERIMA IMMUNISASI TETANUS? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

SILA NYATAKAN ANGGARAN TARIKH IMMUNISASI / PENUJA YANG DIAMBIL : / /

SILA TANDAKAN :

SEJARAH KESIHATAN YA TIDAK SEJARAH KESIHATAN YA TIDAK

Kecederaan pada sendi atau Kecederaan atau pembedahan
tulang terkini
Alah sengatan lebah, ubat- Masalah pernafasan / penyakit
ubatan, air laut, dll asma

Mabuk laut atau pergerakkan Sawan

Masalah psikologi atau kelakuan Diabetis

Migrain / pening kepala yang

Lain-lain masah (nyatakan)
teruk
Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit
ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit. Atau adakah
anda pembawa kepada sebarang penyakit?

4
Sekiranya anda menjawab Ya pada Sebarang soalan di atas, sila berikan maklumat yang terperinci di ruang yang
disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti
berlangsung. Lampirkan kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.

5
 B. BORANG AKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya, No. Kad pengenalan

Ibu Bapa / Penjaga kepada pelajar yang bernama HEYNA HEWAT dalam tahun / tingkatan 3 yang
sedang belajar di sekolah (alamat penuh) SK LONG LAMEI, BARAM dengan ini mengizinkan anak saya
untuk menyertai LATIHAN DAN SUKAN ZBU DI SKLM yang diadakan mulai 10 OKTOBER HINGGA
19 OKTOBER d i SK LIO MATO

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan di ambil oleh pihak penganjur.
Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan
disepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan / perubatan / pembedahan jika keadaan
memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, Terima kasih.

Saya yang benar,
Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Pekerjaan :
Alamat Penuh Rumah :
Telefon : Rumah :
Pejabat :
Tel. Bimbit :

Pengesahan Pihak Sekolah

_______________________________________
(JOSEPH KONDO ANAK FREDERICK ANGAI) Cop Sekolah
Tandatangan Pengetua / Pemangku Guru Besar
Cop Jawatan :
Tarikh :

6
 PEJABAT PELAJARAN DAERAH BARAM TELEFON : 085-755808

98050 MARUDI FAKS : 085-756893

BARAM, SARAWAK KAWAT: PENDIDIKAN

Borang SPPK 1

A. BORANG DEKLARASI

KEM : LATIHAN DAN SUKAN ZBU DI SKLM TARIKH : 10 OKTOBER HINGGA :19 OKTOBER

NAMA PENUH (Mengikut kad pengenalan / Sijil Lahir) : PHYL DALYVIANA FELLISCA DAWAT

ALAMAT RUMAH : KAMPUNG LONG LAMAI NO TELEFON : -

JANTINA (Lelaki / Perempuan) : PEREMPUAN UMUR : 9 TARIKH LAHIR : 05 / 08 / 2010

NOMBOR KAD PENGENALAN : 100805-13-0442

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN :

NAMA :

HUBUNGAN :

ALAMAT :

NO. TELEFON : NO. TEL. BIMBIT :

SEJARAH PERUBATAN

PERNAHKAH ANDA MENERIMA IMMUNISASI TETANUS? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

SILA NYATAKAN ANGGARAN TARIKH IMMUNISASI / PENUJA YANG DIAMBIL : / /

SILA TANDAKAN :

SEJARAH KESIHATAN YA TIDAK SEJARAH KESIHATAN YA TIDAK

Kecederaan pada sendi atau Kecederaan atau pembedahan
tulang terkini
Alah sengatan lebah, ubat- Masalah pernafasan / penyakit
ubatan, air laut, dll asma

Mabuk laut atau pergerakkan Sawan

Masalah psikologi atau kelakuan Diabetis

Migrain / pening kepala yang

Lain-lain masah (nyatakan)
teruk
Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit
ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit. Atau adakah
anda pembawa kepada sebarang penyakit?

7
Sekiranya anda menjawab Ya pada Sebarang soalan di atas, sila berikan maklumat yang terperinci di ruang yang
disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti
berlangsung. Lampirkan kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.

8
 B. BORANG AKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya, No. Kad pengenalan

Ibu Bapa / Penjaga kepada pelajar yang bernama PHYL DALYVIANA FELLISCA DAWAT dalam
tahun / tingkatan 3 yang sedang belajar di sekolah (alamat penuh) SK LONG LAMEI, BARAM dengan
ini mengizinkan anak saya untuk menyertai LATIHAN DAN SUKAN ZBU DI SKLM yang diadakan mulai
10 OKTOBER HINGGA :19 NOVEMBER d i SK LIO MATO

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan di ambil oleh pihak penganjur.
Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan
disepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan / perubatan / pembedahan jika keadaan
memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, Terima kasih.

Saya yang benar,
Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Pekerjaan :
Alamat Penuh Rumah :
Telefon : Rumah :
Pejabat :
Tel. Bimbit :

Pengesahan Pihak Sekolah

_______________________________________
(JOSEPH KONDO ANAK FREDERICK ANGAI) Cop Sekolah
Tandatangan Pengetua / Pemangku Guru Besar
Cop Jawatan :
Tarikh :

9
 PEJABAT PELAJARAN DAERAH BARAM TELEFON : 085-755808

98050 MARUDI FAKS : 085-756893

BARAM, SARAWAK KAWAT: PENDIDIKAN

Borang SPPK 1

A. BORANG DEKLARASI

KEM : LATIHAN DAN SUKAN ZBU DI SKLM TARIKH : 10 OKTOBER HINGGA :19 OKTOBER

NAMA PENUH (Mengikut kad pengenalan / Sijil Lahir) : VANNESSA CHRISTINE JONATHAN

ALAMAT RUMAH : KAMPUNG LONG LAMAI NO TELEFON : -

JANTINA (Lelaki / Perempuan) : PEREMPUAN UMUR : 9 TARIKH LAHIR : 11 / 12 / 2010

NOMBOR KAD PENGENALAN : 101211-13-0118

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN :

NAMA :

HUBUNGAN :

ALAMAT :

NO. TELEFON : NO. TEL. BIMBIT :

SEJARAH PERUBATAN

PERNAHKAH ANDA MENERIMA IMMUNISASI TETANUS? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

SILA NYATAKAN ANGGARAN TARIKH IMMUNISASI / PENUJA YANG DIAMBIL : / /

SILA TANDAKAN :

SEJARAH KESIHATAN YA TIDAK SEJARAH KESIHATAN YA TIDAK

Kecederaan pada sendi atau Kecederaan atau pembedahan
tulang terkini
Alah sengatan lebah, ubat- Masalah pernafasan / penyakit
ubatan, air laut, dll asma

Mabuk laut atau pergerakkan Sawan

Masalah psikologi atau kelakuan Diabetis

Migrain / pening kepala yang

Lain-lain masah (nyatakan)
teruk
Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit
ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit. Atau adakah
anda pembawa kepada sebarang penyakit?

10
Sekiranya anda menjawab Ya pada Sebarang soalan di atas, sila berikan maklumat yang terperinci di ruang yang
disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti
berlangsung. Lampirkan kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.

11
 B. BORANG AKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya, No. Kad pengenalan

Ibu Bapa / Penjaga kepada pelajar yang bernama VANNESSA CHRISTINE JONATHAN dalam tahun /
tingkatan 3 yang sedang belajar di sekolah (alamat penuh) SK LONG LAMEI, BARAM dengan ini
mengizinkan anak saya untuk menyertai LATIHAN DAN SUKAN ZBU DI SKLM yang diadakan mulai
10 OKTOBER HINGGA 19 OKTOBER d i SK LIO MATO

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan di ambil oleh pihak penganjur.
Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan
disepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan / perubatan / pembedahan jika keadaan
memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, Terima kasih.

Saya yang benar,
Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Pekerjaan :
Alamat Penuh Rumah :
Telefon : Rumah :
Pejabat :
Tel. Bimbit :

Pengesahan Pihak Sekolah

_______________________________________
(JOSEPH KONDO ANAK FREDERICK ANGAI) Cop Sekolah
Tandatangan Pengetua / Pemangku Guru Besar
Cop Jawatan :
Tarikh :

12
13
 PEJABAT PELAJARAN DAERAH BARAM TELEFON : 085-755808

98050 MARUDI FAKS : 085-756893

BARAM, SARAWAK KAWAT: PENDIDIKAN

Borang SPPK 1

A. BORANG DEKLARASI

KEM : LATIHAN DAN SUKAN ZBU DI SKLM TARIKH : 10 OKTOBER HINGGA :19 OKTOBER

NAMA PENUH (Mengikut kad pengenalan / Sijil Lahir) : SHERYLINA COLIN

ALAMAT RUMAH : KAMPUNG LONG LAMAI NO TELEFON : -

JANTINA (Lelaki / Perempuan) : PEREMPUAN UMUR : 10 TARIKH LAHIR : 06 / 11 / 2009

NOMBOR KAD PENGENALAN : 091106-13-1014

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN :

NAMA :

HUBUNGAN :

ALAMAT :

NO. TELEFON : NO. TEL. BIMBIT :

SEJARAH PERUBATAN

PERNAHKAH ANDA MENERIMA IMMUNISASI TETANUS? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

SILA NYATAKAN ANGGARAN TARIKH IMMUNISASI / PENUJA YANG DIAMBIL : / /

SILA TANDAKAN :

SEJARAH KESIHATAN YA TIDAK SEJARAH KESIHATAN YA TIDAK

Kecederaan pada sendi atau Kecederaan atau pembedahan
tulang terkini
Alah sengatan lebah, ubat- Masalah pernafasan / penyakit
ubatan, air laut, dll asma

Mabuk laut atau pergerakkan Sawan

Masalah psikologi atau kelakuan Diabetis

Migrain / pening kepala yang

Lain-lain masah (nyatakan)
teruk
Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit
ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit. Atau adakah
anda pembawa kepada sebarang penyakit?

14
Sekiranya anda menjawab Ya pada Sebarang soalan di atas, sila berikan maklumat yang terperinci di ruang yang
disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti
berlangsung. Lampirkan kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.

15
 B. BORANG AKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya, No. Kad pengenalan

Ibu Bapa / Penjaga kepada pelajar yang bernama SHERYLINA COLIN dalam tahun / tingkatan 4 yang
sedang belajar di sekolah (alamat penuh) SK LONG LAMEI, BARAM dengan ini mengizinkan anak saya
untuk menyertai LATIHAN DAN SUKAN ZBU DI SKLM yang diadakan mulai 10 OKTOBER HINGGA
11 OKTOBER di SK LIO MATO

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan di ambil oleh pihak penganjur.
Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan
disepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan / perubatan / pembedahan jika keadaan
memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, Terima kasih.

Saya yang benar,
Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Pekerjaan :
Alamat Penuh Rumah :
Telefon : Rumah :
Pejabat :
Tel. Bimbit :

Pengesahan Pihak Sekolah

_______________________________________
(JOSEPH KONDO ANAK FREDERICK ANGAI) Cop Sekolah
Tandatangan Pengetua / Pemangku Guru Besar
Cop Jawatan :
Tarikh :

16
 PEJABAT PELAJARAN DAERAH BARAM TELEFON : 085-755808

98050 MARUDI FAKS : 085-756893

BARAM, SARAWAK KAWAT: PENDIDIKAN

Borang SPPK 1

A. BORANG DEKLARASI

KEM : LATIHAN DAN SUKAN ZBU DI SKLM TARIKH : 10 OKTOBER HINGGA :19 OKTOBER

NAMA PENUH (Mengikut kad pengenalan / Sijil Lahir) : STEFINUS COLIN

ALAMAT RUMAH : KAMPUNG LONG LAMAI NO TELEFON : -

JANTINA (Lelaki / Perempuan) : LELAKI UMUR : 11 TARIKH LAHIR : 12 / 02 / 2008

NOMBOR KAD PENGENALAN : 080212-13-0281

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN :

NAMA :

HUBUNGAN :

ALAMAT :

NO. TELEFON : NO. TEL. BIMBIT :

SEJARAH PERUBATAN

PERNAHKAH ANDA MENERIMA IMMUNISASI TETANUS? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

SILA NYATAKAN ANGGARAN TARIKH IMMUNISASI / PENUJA YANG DIAMBIL : / /

SILA TANDAKAN :

SEJARAH KESIHATAN YA TIDAK SEJARAH KESIHATAN YA TIDAK

Kecederaan pada sendi atau Kecederaan atau pembedahan
tulang terkini
Alah sengatan lebah, ubat- Masalah pernafasan / penyakit
ubatan, air laut, dll asma

Mabuk laut atau pergerakkan Sawan

Masalah psikologi atau kelakuan Diabetis

Migrain / pening kepala yang

Lain-lain masah (nyatakan)
teruk
Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit
ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit. Atau adakah
anda pembawa kepada sebarang penyakit?

17
Sekiranya anda menjawab Ya pada Sebarang soalan di atas, sila berikan maklumat yang terperinci di ruang yang
disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti
berlangsung. Lampirkan kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.

18
 B. BORANG AKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya, No. Kad pengenalan

Ibu Bapa / Penjaga kepada pelajar yang bernama STEFINUS COLIN dalam tahun / tingkatan 5 yang
sedang belajar di sekolah (alamat penuh) SK LONG LAMEI, BARAM dengan ini mengizinkan anak saya
untuk menyertai LATIHAN DAN SUKAN ZBU DI SKLM yang diadakan mulai 10 OKTOBER HINGGA:
19 OKTOBER d i SK LIO MATO

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan di ambil oleh pihak penganjur.
Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan
disepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan / perubatan / pembedahan jika keadaan
memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, Terima kasih.

Saya yang benar,
Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Pekerjaan :
Alamat Penuh Rumah :
Telefon : Rumah :
Pejabat :
Tel. Bimbit :

Pengesahan Pihak Sekolah

_______________________________________
(JOSEPH KONDO ANAK FREDERICK ANGAI) Cop Sekolah
Tandatangan Pengetua / Pemangku Guru Besar
Cop Jawatan :
Tarikh :

19
 PEJABAT PELAJARAN DAERAH BARAM TELEFON : 085-755808

98050 MARUDI FAKS : 085-756893

BARAM, SARAWAK KAWAT: PENDIDIKAN

Borang SPPK 1

A. BORANG DEKLARASI

KEM : LATIHAN DAN SUKAN ZBU DI SKLM TARIKH : 10 OKTOBER HINGGA :19 OKTOBER

NAMA PENUH (Mengikut kad pengenalan / Sijil Lahir) : XEVIER ALBERTH DAWAT

ALAMAT RUMAH : KAMPUNG LONG LAMAI NO TELEFON : -

JANTINA (Lelaki / Perempuan) : LELAKI UMUR : 11 TARIKH LAHIR : 17 / 04 / 2008

NOMBOR KAD PENGENALAN : 080417-13-1261

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN :

NAMA :

HUBUNGAN :

ALAMAT :

NO. TELEFON : NO. TEL. BIMBIT :

SEJARAH PERUBATAN

PERNAHKAH ANDA MENERIMA IMMUNISASI TETANUS? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

SILA NYATAKAN ANGGARAN TARIKH IMMUNISASI / PENUJA YANG DIAMBIL : / /

SILA TANDAKAN :

SEJARAH KESIHATAN YA TIDAK SEJARAH KESIHATAN YA TIDAK

Kecederaan pada sendi atau Kecederaan atau pembedahan
tulang terkini
Alah sengatan lebah, ubat- Masalah pernafasan / penyakit
ubatan, air laut, dll asma

Mabuk laut atau pergerakkan Sawan

Masalah psikologi atau kelakuan Diabetis

Migrain / pening kepala yang

Lain-lain masah (nyatakan)
teruk
Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit
ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit. Atau adakah
anda pembawa kepada sebarang penyakit?

20
Sekiranya anda menjawab Ya pada Sebarang soalan di atas, sila berikan maklumat yang terperinci di ruang yang
disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti
berlangsung. Lampirkan kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.

21
 B. BORANG AKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya, No. Kad pengenalan

Ibu Bapa / Penjaga kepada pelajar yang bernama XEVIER ALBERTH DAWAT dalam tahun / tingkatan
5 yang sedang belajar di sekolah (alamat penuh) SK LONG LAMEI, BARAM dengan ini mengizinkan
anak saya untuk menyertai LATIHAN DAN SUKAN ZBU DI SKLM yang diadakan mulai 10 OKTOBER
HINGGA 19 OKTOBER d i SK LIO MATO

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan di ambil oleh pihak penganjur.
Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan
disepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan / perubatan / pembedahan jika keadaan
memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, Terima kasih.

Saya yang benar,
Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Pekerjaan :
Alamat Penuh Rumah :
Telefon : Rumah :
Pejabat :
Tel. Bimbit :

Pengesahan Pihak Sekolah

_______________________________________
(JOSEPH KONDO ANAK FREDERICK ANGAI) Cop Sekolah
Tandatangan Pengetua / Pemangku Guru Besar
Cop Jawatan :
Tarikh :

22
 PEJABAT PELAJARAN DAERAH BARAM TELEFON : 085-755808

98050 MARUDI FAKS : 085-756893

BARAM, SARAWAK KAWAT: PENDIDIKAN

Borang SPPK 1

A. BORANG DEKLARASI

KEM : LATIHAN DAN SUKAN ZBU DI SKLM TARIKH : 10 OKTOBER HINGGA :19 OKTOBER

NAMA PENUH (Mengikut kad pengenalan / Sijil Lahir) : AMISHA FILISIANA DING

ALAMAT RUMAH : KAMPUNG LONG LAMAI NO TELEFON : -

JANTINA (Lelaki / Perempuan) : PEREMPUAN UMUR : 11 TARIKH LAHIR : 25 / 01 / 2008

NOMBOR KAD PENGENALAN : 080125-13-1024

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN :

NAMA :

HUBUNGAN :

ALAMAT :

NO. TELEFON : NO. TEL. BIMBIT :

SEJARAH PERUBATAN

PERNAHKAH ANDA MENERIMA IMMUNISASI TETANUS? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

SILA NYATAKAN ANGGARAN TARIKH IMMUNISASI / PENUJA YANG DIAMBIL : / /

SILA TANDAKAN :

SEJARAH KESIHATAN YA TIDAK SEJARAH KESIHATAN YA TIDAK

Kecederaan pada sendi atau Kecederaan atau pembedahan
tulang terkini
Alah sengatan lebah, ubat- Masalah pernafasan / penyakit
ubatan, air laut, dll asma

Mabuk laut atau pergerakkan Sawan

Masalah psikologi atau kelakuan Diabetis

Migrain / pening kepala yang

Lain-lain masah (nyatakan)
teruk
Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit
ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit. Atau adakah
anda pembawa kepada sebarang penyakit?

23
Sekiranya anda menjawab Ya pada Sebarang soalan di atas, sila berikan maklumat yang terperinci di ruang yang
disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti
berlangsung. Lampirkan kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.

24
 B. BORANG AKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya, No. Kad pengenalan

Ibu Bapa / Penjaga kepada pelajar yang bernama AMISHA FILISIANA DING dalam tahun / tingkatan 5
yang sedang belajar di sekolah (alamat penuh) SK LONG LAMEI, BARAM dengan ini mengizinkan anak
saya untuk menyertai LATIHAN DAN SUKAN ZBU DI SKLM yang diadakan mulai 10 OKTOBER
HINGGA : 12 OKTOBER d i SK LIO MATO

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan di ambil oleh pihak penganjur.
Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan
disepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan / perubatan / pembedahan jika keadaan
memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, Terima kasih.

Saya yang benar,
Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Pekerjaan :
Alamat Penuh Rumah :
Telefon : Rumah :
Pejabat :
Tel. Bimbit :

Pengesahan Pihak Sekolah

_______________________________________
(JOSEPH KONDO ANAK FREDERICK ANGAI) Cop Sekolah
Tandatangan Pengetua / Pemangku Guru Besar
Cop Jawatan :
Tarikh :

25
 PEJABAT PELAJARAN DAERAH BARAM TELEFON : 085-755808

98050 MARUDI FAKS : 085-756893

BARAM, SARAWAK KAWAT: PENDIDIKAN

Borang SPPK 1

A. BORANG DEKLARASI

KEM : LATIHAN DAN SUKAN ZBU DI SKLM TARIKH : 10 OKTOBER HINGGA : 19 OKTOBER

NAMA PENUH (Mengikut kad pengenalan / Sijil Lahir) : CHYNTHONMECHEL GANANG

ALAMAT RUMAH : KAMPUNG LONG LAMAI NO TELEFON : -

JANTINA (Lelaki / Perempuan) : PEREMPUAN UMUR : 11 TARIKH LAHIR : 24 / 04 / 2008

NOMBOR KAD PENGENALAN : 080424-13-0718

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN :

NAMA :

HUBUNGAN :

ALAMAT :

NO. TELEFON : NO. TEL. BIMBIT :

SEJARAH PERUBATAN

PERNAHKAH ANDA MENERIMA IMMUNISASI TETANUS? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

SILA NYATAKAN ANGGARAN TARIKH IMMUNISASI / PENUJA YANG DIAMBIL : / /

SILA TANDAKAN :

SEJARAH KESIHATAN YA TIDAK SEJARAH KESIHATAN YA TIDAK

Kecederaan pada sendi atau Kecederaan atau pembedahan
tulang terkini
Alah sengatan lebah, ubat- Masalah pernafasan / penyakit
ubatan, air laut, dll asma

Mabuk laut atau pergerakkan Sawan

Masalah psikologi atau kelakuan Diabetis

Migrain / pening kepala yang

Lain-lain masah (nyatakan)
teruk
Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit
ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit. Atau adakah
anda pembawa kepada sebarang penyakit?

26
Sekiranya anda menjawab Ya pada Sebarang soalan di atas, sila berikan maklumat yang terperinci di ruang yang
disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti
berlangsung. Lampirkan kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.

27
 B. BORANG AKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya, No. Kad pengenalan

Ibu Bapa / Penjaga kepada pelajar yang bernama CHYNTHONMECHEL GANANG dalam tahun /
tingkatan 5 yang sedang belajar di sekolah (alamat penuh) SK LONG LAMEI, BARAM dengan ini
mengizinkan anak saya untuk menyertai LATIHAN DAN SUKAN ZBU DI SKLM yang diadakan mulai
10 OKTOBER HINGGA : 10 OKTOBER d i SK LIO MATO

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan di ambil oleh pihak penganjur.
Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan
disepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan / perubatan / pembedahan jika keadaan
memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, Terima kasih.

Saya yang benar,
Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Pekerjaan :
Alamat Penuh Rumah :
Telefon : Rumah :
Pejabat :
Tel. Bimbit :

Pengesahan Pihak Sekolah

_______________________________________
(JOSEPH KONDO ANAK FREDERICK ANGAI) Cop Sekolah
Tandatangan Pengetua / Pemangku Guru Besar
Cop Jawatan :
Tarikh :

28
29
 PEJABAT PELAJARAN DAERAH BARAM TELEFON : 085-755808

98050 MARUDI FAKS : 085-756893

BARAM, SARAWAK KAWAT: PENDIDIKAN

Borang SPPK 1

A. BORANG DEKLARASI

KEM : LATIHAN DAN SUKAN ZBU DI SKLM TARIKH : 10 OKTOBERHINGGA :19 OKTOBER

NAMA PENUH (Mengikut kad pengenalan / Sijil Lahir) : FILISIA TALIK

ALAMAT RUMAH : KAMPUNG LONG LAMAI NO TELEFON : -

JANTINA (Lelaki / Perempuan) : PEREMPUAN UMUR : 11 TARIKH LAHIR : 09 / 05 / 2008

NOMBOR KAD PENGENALAN : 080509-13-0434

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN :

NAMA :

HUBUNGAN :

ALAMAT :

NO. TELEFON : NO. TEL. BIMBIT :

SEJARAH PERUBATAN

PERNAHKAH ANDA MENERIMA IMMUNISASI TETANUS? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

SILA NYATAKAN ANGGARAN TARIKH IMMUNISASI / PENUJA YANG DIAMBIL : / /

SILA TANDAKAN :

SEJARAH KESIHATAN YA TIDAK SEJARAH KESIHATAN YA TIDAK

Kecederaan pada sendi atau Kecederaan atau pembedahan
tulang terkini
Alah sengatan lebah, ubat- Masalah pernafasan / penyakit
ubatan, air laut, dll asma

Mabuk laut atau pergerakkan Sawan

Masalah psikologi atau kelakuan Diabetis

Migrain / pening kepala yang

Lain-lain masah (nyatakan)
teruk
Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit
ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit. Atau adakah
anda pembawa kepada sebarang penyakit?

30
Sekiranya anda menjawab Ya pada Sebarang soalan di atas, sila berikan maklumat yang terperinci di ruang yang
disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti
berlangsung. Lampirkan kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.

31
 B. BORANG AKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya, No. Kad pengenalan

Ibu Bapa / Penjaga kepada pelajar yang bernama FILISIA TALIK dalam tahun / tingkatan 5 yang
sedang belajar di sekolah (alamat penuh) SK LONG LAMEI, BARAM dengan ini mengizinkan anak saya
untuk menyertai LATIHAN DAN SUKAN ZBU DI SKLM yang diadakan mulai 10 OKTOBER HINGGA :
19 OKTOBER d i SK LIO MATO

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan di ambil oleh pihak penganjur.
Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan
disepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan / perubatan / pembedahan jika keadaan
memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, Terima kasih.

Saya yang benar,
Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Pekerjaan :
Alamat Penuh Rumah :
Telefon : Rumah :
Pejabat :
Tel. Bimbit :

Pengesahan Pihak Sekolah

_______________________________________
(JOSEPH KONDO ANAK FREDERICK ANGAI) Cop Sekolah
Tandatangan Pengetua / Pemangku Guru Besar
Cop Jawatan :
Tarikh :

32
 PEJABAT PELAJARAN DAERAH BARAM TELEFON : 085-755808

98050 MARUDI FAKS : 085-756893

BARAM, SARAWAK KAWAT: PENDIDIKAN

Borang SPPK 1

A. BORANG DEKLARASI

KEM : LATIHAN DAN SUKAN ZBU DI SKLM TARIKH : 10 OKTOBER HINGGA :19 OKTOBER

NAMA PENUH (Mengikut kad pengenalan / Sijil Lahir) : JESSLYN SIMON

ALAMAT RUMAH : KAMPUNG LONG LAMAI NO TELEFON : -

JANTINA (Lelaki / Perempuan) : PEREMPUAN UMUR : 11 TARIKH LAHIR : 29 / 09 / 2008

NOMBOR KAD PENGENALAN : 080929-13-0094

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN :

NAMA :

HUBUNGAN :

ALAMAT :

NO. TELEFON : NO. TEL. BIMBIT :

SEJARAH PERUBATAN

PERNAHKAH ANDA MENERIMA IMMUNISASI TETANUS? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

SILA NYATAKAN ANGGARAN TARIKH IMMUNISASI / PENUJA YANG DIAMBIL : / /

SILA TANDAKAN :

SEJARAH KESIHATAN YA TIDAK SEJARAH KESIHATAN YA TIDAK

Kecederaan pada sendi atau Kecederaan atau pembedahan
tulang terkini
Alah sengatan lebah, ubat- Masalah pernafasan / penyakit
ubatan, air laut, dll asma

Mabuk laut atau pergerakkan Sawan

Masalah psikologi atau kelakuan Diabetis

Migrain / pening kepala yang

Lain-lain masah (nyatakan)
teruk
Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit
ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit. Atau adakah
anda pembawa kepada sebarang penyakit?

33
Sekiranya anda menjawab Ya pada Sebarang soalan di atas, sila berikan maklumat yang terperinci di ruang yang
disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti
berlangsung. Lampirkan kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.

34
 B. BORANG AKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya, No. Kad pengenalan

Ibu Bapa / Penjaga kepada pelajar yang bernama JESSLYN SIMON dalam tahun / tingkatan 5 yang
sedang belajar di sekolah (alamat penuh) SK LONG LAMEI, BARAM dengan ini mengizinkan anak saya
untuk menyertai LATIHAN DAN SUKAN ZBU DI SKLM yang diadakan mulai 10 OKTOBER HINGGA :
19 OKTOBER d i SK LIO MATO

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan di ambil oleh pihak penganjur.
Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan
disepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan / perubatan / pembedahan jika keadaan
memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, Terima kasih.

Saya yang benar,
Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Pekerjaan :
Alamat Penuh Rumah :
Telefon : Rumah :
Pejabat :
Tel. Bimbit :

Pengesahan Pihak Sekolah

_______________________________________
(JOSEPH KONDO ANAK FREDERICK ANGAI) Cop Sekolah
Tandatangan Pengetua / Pemangku Guru Besar
Cop Jawatan :
Tarikh :

35