FORMAT LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
- Nama : Azwa Aulia Rahma Putri
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Status Pernikahan: Belum menikah
- Pendidikan : Smp
- Suku Bangsa : Suku Sunda
- Tgl masuk RS : 04-04-2022
- Diagnosa Medis : Typoid
2. Identitas Penanggung Jawab
- Nama : Ny. S
- Umur : 47
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Pendidikan :-
- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
- Alamat : Babakan situ rt01/rw07 kel.Cipanas
- Hub. Dgn Klien : Ibu Kandung
B. KELUHAN UTAMA
- Demam
- Nyeri
C. RIWAYAT KEESHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang dari IGD pukul 18.00 WIB dengan keluhan demam ± 4 hari yang
lalu, mual, nyeri perut terasa ditusuk tusuk, nyeri dirasakan pada saat bangun
tidur.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien tidak pernah memeliki riwayat penyakit ini
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan sebelumya keluarga klien tidak pernah mengalami
penyakit tersebut
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda-tanda Vital :
TD : 110/80 mmHg
Suhu : 38,5
Pernafasan : 22x/menit
Nadi : 100
SPO2 : 99%
4. TB/BB : 144 cm / 38 kg
E. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
1. Kepala : Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam
2. Mata : Konjungtiva anemis
 3. Hidung : Simetris tidak ada kotoran atau secret
4. Telinga : Simetris tidak ada kotoran atau secret
5. Mulut : Mukosa mulut kering
6. Leher : Tidak terdapat benjolan
7. Dada/thorak : Bentuk simetris
8. Jantung : Tidak dikaji
9. Abdomen : Bentuk simetris tidak ada benjolan tetapi ada nyeri tekan
10. Genetalia : Tidak ada pengecekan
11. Ekstermitas : Pergerakan normal tidak ada pembengkakan
F. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI
No Aktifitas Sehari-hari Dirumah Dirumah sakit
1 Nutrisi
a. Makan
Frekuensi, jenis makanan, 2-3x/hari, nasi, ±3x/hari, nasi,
frekuensi, pantrangan tidak ada tidak ada
b. Minuman pantrangan pantrangan
Frekuensi, jenis minuman, 1840ml/hari, air ±1200ml/hari, air
frekuensi, pantrangan putih, tidak ada putih, tdak ada
pantrangan pantrangan
2 Eliminasi
a. BAK
Frekuensi, konsistensi, 4-8x/hari, cair, ± 3x/hari, cair,
warna kuning muda kuning keemasan
b. BAB 3x/hari, ± 1x/hari, padat,
Frekuensi, konsistensi, padat, kuning kuning
warna kecoklatan

3 Personal Hiegene
a. Mandi 2x/hari -
Frekuensi
b. Gosok gigi 2x/hari -
Frekuensi
c. Keramas 3x/minngu -
Frekuensi
4 Kebutuhan Istirahat dan Tidur
a. Waktu tidur 21.00 08.00
b. Waktu bangun 19.00 07.00
c. Masalah tidur Sering terbangun Ketika merasa
karena gigitan kesakitan
nyamuk

G. STATUS PSIKOLOGI
klien menghadapi penyakitnya dengan tenang
H. STATUS SOSIAL
 - Di Rumah
Hubungan klien saat dirumah sangat baik dengan keluarga maupun masyarakat di
sekitarnya
- Di Rumah sakit
Saat di Rumah Sakit klien sangat baik dengan keluarganya dan tim kesehatan
I. STATUS SPIRITUAL
- Di rumah
Saat dirumah klien sering melaksanakan sholat lima waktu dan suka
mengaji
- Di Rumah Sakit
Saat di Rumah Sakit klien hanya berbaring di rumah sakit

J. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Satuan
23 Maret Haemoglobin 12,1 10-15,6 g/dL
2022 Hematokrit 37,5 33,0-45,0 %
Eritrosit 5,55 3,80-5,80 10*6/uL
MCV 67,6L 69,0-93,0 fL
MCH 21,8L 22,0-36,0 pg
MCHC 32,3 32,0-36,0 g/dL
RDW 14,9 10,6-14,9 %
Trombosit 302 150-450 fL
PCT 0,230 0,100-0,500 10*3/uL
PDW 16,4 10,0-18,0 %
MPV 7,6L 8,0-12,0 %
Leukosit 9,6 4,5-14,5 %
LYM % 14,2 L 25,0-50,0 10*3/uL
MXD % 0,8 L 1,1-6,8
GRA % 85,0 H 0,1-0,8 10*3/uL
LYM # 1,4 1,1-8,1 10*3/uL
MXD # 0,1
GRA # 8,0

K. TERAPI PEMBERIAN OBAT

Nama obat Dosis Waktu Cara Pemberian

Zinc 1x1 14 : 30 Oral
Inject Omeprazole 1x40 13 : 00 Inject
Paracetamol 3x500/ 8 jam 14 : 30 Oral
L. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah

1 DS : Pasien mengeluh virus masuk sirkulasi

demam Peningkatan suhu
tubuh
Menempel di sel fagosit

DO :
-Suhu tubuh 38,5 °C Masuk & menginfeksi sel
-Saat melakukan fagosit
pengecekan menggunakan
termometer suhu klien
sangat panas Virus berepleksi di dalam
sel fagosit

Terbentuknya kompleks
virus antibodi

Aktivitas sel T helper, T

sitotoksin & sistem
komplemen

Merangsang mikrofag
melepaskan IL-1, TNF-α &
IFN-γ (pirogen endogen)

Aktivasi IL-1 di
hipotalamus

dinding pembuluh darah

 Endothelium hipotalamus
meningkatkan produksi
prostaglandin &
neurotransmiter

Prostaglandin berikatan
dengan neuron prepiotik
dihipotalamus

Peningkatan themostatic
set point

Peningkatan suhu > 38,5°C

2 DS : klien mengatakan Invansi kuman patogen Hipertermi
badan terasa panas

Interleukin 1

DO :
Kulit tampak merah Prostaglandin

Hiphotalamus

Demam

M. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Peningkatan suhu tubuh
2. Hipertermia ( peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal )

N. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N Diagnosa Tuju\an Intervensi Implementas Evaluasi Nama

o Keperawata i ,
n paraf
1. Peningkatan Setelah - kompres - S : demam
suhu tubuh dilakukan hangat mengobservas naik turun
tindakan - sediakan i ttv
keperawatan lingkungan N : 90x/menit O : Suhu
– suhu yang R : 23x/menit 38,5°C
 tubuh dingin S : 38,5°C
membaik - pantau SPO² 100% A :
- TTV cairan air room masalah
normal infus TD 120/80 belum
- Mmhg teratasi
kolaborasi -memantau
dengan cairan infus P :
dokter R1 2000 Intervensi
untuk 16/24 jam (83 dilanjutka
memberika m/j) n
n obat -mengedukasi
personal
hygine dan
minum yang
banyak
- dokter
meminta
perawat
untuk
memberikan
obat
paracetamol
kepada klien
2 Hipertermia Setelah -pantau - S : demam
dilakukan suhu dan mengidentifik
tindakan tanda asi penyebab O : kulit
keperawatan tanda vital hipertermia tampak
-tidak ada lainnya - memberikan merah
peningkatan -tutup edukasi
suhu tubuh klien mengenai A :
-tidak ada dengan pengukura hipertemia
hipertermia selimut suhu tubuh belum
-tidak ada atau teratasi
sakit kepala pakaian
ringan, P :
tergantung intervensi
pada fase dilanjutka
demam. n