Trombosis vena serebral (CVT), juga disebut trombosis sinus vena serebral (CVST),

adalah penyakit serebrovaskular dengan manifestasi klinis beragam yang sering menyerang

dewasa muda, wanita usia subur, dan anak-anak. CVT adalah jenis khusus penyakit

serebrovaskular yang hadir dengan edema serebral fokal, infark serebral vena, kejang, dan

hipertensi intrakranial sebagai gambaran klinis yang paling menonjol. Penyakit ini sering

menyerang dewasa muda, wanita usia subur dan anak-anak.3

Sebelumnya, kejadiannya diperkirakan 0,2-0,5 per 100.000 orang-tahun. Namun,

penelitian yang lebih baru menunjukkan bahwa kejadian CVT lebih tinggi dari yang

diharapkan dan mungkin setinggi 1,32-1,57 per 100.000 orang-tahun. Perbedaan ini

mungkin merupakan hasil dari penggunaan teknik diagnostik yang lebih maju.3

Trombosis vena serebral lebih sering mempengaruhi sinus sagital superior, sinus

lateral dan sinus transversus. Pada sekitar dua pertiga kasus, proses trombotik melibatkan

lebih dari satu vena serebral. Keterlibatan vena kortikal (rolandic, parieto-occipital dan

posterotemporal) dilaporkan pada sekitar 40% kasus trombosis sinus sagital superior.

Konsekuensi klinis dari perluasan trombosis sinus sagital ke vena kortikal bervariasi;

umumnya, ekstensi ini dikaitkan dengan memburuknya edema lokal dan dengan

peningkatan risiko infark parenkim vena.4

2.1.1 Manifestasi Klinis

CVT ditandai dengan berbagai macam gejala. Sakit kepala adalah yang paling

sering, terjadi pada lebih dari 80% pasien. Ini juga merupakan gejala awal yang paling

umum, hadir pada 70% hingga 75% pasien sebelum timbulnya manifestasi neurologis

lainnya. Sakit kepala CVT tidak memiliki ciri khusus; dapat dari berbagai tingkat

keparahan, menyebar atau terlokalisasi, sebagian besar persisten tetapi juga intermiten,

kadang-kadang terjadi pada serangan yang menyerupai migrain. Durasinya biasanya

beberapa hari, tetapi mungkin timbul tiba-tiba dan parah, menyerupai perdarahan

subarachnoid. Sakit kepala dapat terjadi tanpa adanya tanda-tanda neurologis lainnya,

meningkatkan kesulitan diagnostik yang besar.

Papilledema hadir pada sekitar 50% pasien dengan CVT. Hal ini dapat dikaitkan

dengan pengaburan visual sementara bilateral. Dengan tidak adanya pengobatan,

papilledema dapat menyebabkan atrofi optik. Kejang terjadi selama perjalanan CVT pada

sekitar 40% pasien; mereka mungkin parsial atau umum.

Manifestasi lain termasuk afasia, hemianopia, berbagai gangguan kognitif, gangguan

kejiwaan, kelumpuhan saraf kranial, dan tanda-tanda serebelum. Kelumpuhan saraf keenam

unilateral atau bilateral sering terjadi dan sekunder akibat hipertensi intrakranial. Beberapa

kelumpuhan saraf kranial menunjukkan lokasi tertentu: oftalmoplegia total untuk trombosis

sinus kavernosa; kelumpuhan saraf kesembilan dan kesepuluh untuk trombosis vena

jugularis interna. Gangguan status mental hadir selama evolusi CVT di hampir 50% kasus.

Biasanya derajatnya sedang, merupakan akibat dari peningkatan tekanan intrakranial, dan

berhubungan dengan sakit kepala dan kejang. Perubahan status mental yang parah dapat

menjadi peristiwa pasca-iktal atau tanda trombosis sistem vena dalam.5,6

A. Sakit Kepala

Sakit kepala adalah manifestasi CVT yang paling umum dan diamati, pada tingkat

yang berbeda-beda, pada 80-90% pasien. Pada CVT, 80,4-84% sakit kepala akut sampai

subakut, dan beberapa sakit kepala kronis. Sakit kepala terkait CVT umumnya persisten dan

berhubungan positif dengan tingkat keparahan penyakit. Jika sakit kepala intermiten kronis

menjadi parah atau baru sakit kepala kronis muncul, kemungkinan CVT harus

dipertimbangkan.3

- Thunderclap Headache
 Sakit kepala ini adalah sakit kepala serius yang terjadi tiba-tiba dan mencapai

puncaknya dalam waktu 1 menit. Hal ini dapat dilihat pada berbagai penyakit, yang paling

terkenal adalah perdarahan subarachnoid. Pada CVT, sakit kepala thunderclap dapat

dikombinasikan dengan atau tanpa subarachnoid pendarahan.3

- Migraine-Like Headache

Sakit kepala terkait CVT dapat bermanifestasi sebagai unilateral dan berdenyut,

mirip dengan migrain (dengan atau tanpa aura). Sebuah studi kasus seri dilakukan

melibatkan 25 pasien yang didiagnosis dengan CVT. Dari pasien ini, 23 mengalami sakit

kepala dan 16/23 (69,5%) pasien dengan sakit kepala memenuhi kriteria diagnostik untuk

sakit kepala migrain.3

- Cluster Headache

Sakit kepala terkait CVT juga bisa seperti sakit kepala cluster. Sakit kepala cluster mengacu

pada nyeri periokular tiba-tiba, serius, dan unilateral yang sering berulang dan berlangsung

selama 15-180 menit. Sakit kepala cluster biasanya dikaitkan dengan gejala otonom otak

dan kecemasan.3

B. Kejang

Kejang adalah salah satu gejala umum CVT dan ditemukan pada 40% pasien CVT.

Menurut jenis kejang, kejang umum adalah yang paling umum, diikuti oleh kejang fokal,

dan beberapa pasien memiliki kedua jenis kejang. Pasien dengan kejang dapat dipisahkan

menjadi fokal, fokal dengan kejang umum sekunder, dan kejang tonik klonik umum. Kejang

fokal adalah kejang parsial sederhana dan tidak ada kejang parsial kompleks dengan atau

tanpa generalisasi.3

Kejang simtomatik dini pada CVT adalah kejang yang terjadi sejak timbulnya gejala

klinis hingga 14 hari setelah diagnosis CVT dan penggunaan obat anti kejang. Kejang pada

CVT dapat bermanifestasi sebagai episode tunggal atau episode cluster.3

 C. Defisit Neurologis Fokal

Beberapa pasien CVT datang dengan defisit neurologis, termasuk gangguan

motorik/sensorik, afasia, kelumpuhan saraf kranial, dan kebutaan kortikal, sebagai

manifestasi utama. Lesi fokal neurologis berhubungan dengan infark serebral yang lebih

besar yang melibatkan garis tengah proksimal regio Rolandic, regio temporal posterior,

frontal-parietal, dan regio temporal parietal. Defisit neurologis fokal lebih sering terjadi

pada CVT non-inflamasi, dan sindrom sinus kavernosa lebih sering terjadi pada CVT terkait

infeksi.3

D. Neuro-oftalmologis

CVT juga dapat menyebabkan gejala neuro-oftalmologis, seperti papiledema,

kehilangan penglihatan, dan penyempitan lapang pandang. Papilledema adalah manifestasi

umum dari CVT yang diamati pada 28-67,5% pasien CVT. Papilledema jarang terjadi pada

pasien CVT tanpa sakit kepala. Pada pasien dengan onset kronis, papiledema lebih sering

daripada pasien dengan onset akut.3

Gejala visual yang terkait dengan CVT termasuk kehilangan penglihatan, defek

lapang pandang dan gejala negatif lainnya, dan CVT juga telah dilaporkan bermanifestasi

sebagai fenomena visual seperti migrain, seperti fotopsia berwarna, bintik hitam, dan

pengaburan visual. Selain itu, pasien CVT telah dilaporkan bermanifestasi dengan

oftalmoplegia yang menyakitkan dan pembengkakan mata.3

E. Gangguan Kesadaran

Gangguan kesadaran terjadi pada 20-30,6% pasien dengan CVT. Ketika seorang

pasien menunjukkan kesadaran yang terganggu, diagnosis dapat dibuat lebih awal, tetapi

adanya gangguan kesadaran juga terkait erat dengan prognosis yang buruk. Pasien dengan

trombosis sistem vena dalam, juga sering mengalami gangguan kesadaran.3

 F. Gejala lain

CVT juga dapat bermanifestasi sebagai gejala psikologis. CVT juga dapat

dinyatakan sebagai transien global amnesia (TGA). Pasien dengan CVT dapat mengalami

kehilangan kesadaran paroksismal, yang dapat bermanifestasi tidak hanya sebagai kejang

tetapi juga sinkop. Pada pasien dengan perdarahan subarachnoid, jika pasien memiliki

faktor kerentanan terhadap CVT, CVT harus dipertimbangkan. CVT yang melibatkan

serebelum sangat jarang. Hanya 0,3-1,8% dari pasien CVT memiliki keterlibatan otak kecil,

dan manifestasi yang paling umum pada pasien ini adalah sakit kepala, mual, ensefalopati,

ataksia dan papilledema. Pada pasien dengan gangguan pendengaran akut unilateral, CVT

juga harus dipertimbangkan dalam diagnosis jika pasien mengalami sakit kepala atau faktor

risiko trombosis vena.3

2.1.2 Aspek Diagnostik

Trombosis vena otak harus dipertimbangkan pada pasien dengan usia < 50 tahun dan

memiliki gejala nyeri kepala akut, subakut, maupun kronis dengan gejala tambahan yang

tidak biasa, seperti adanya tanda hipertensi intrakranial, gangguan kejang, kelainan

neurologis fokal, infark hemoragik terutama jika multiple atau tidak berada di daerah

pendarahan arteri. Karena manifestasi klinis yang bervariasi inilah keterlambatan diagnosis

yang biasa terjadi pada CVT.5

A. Pengukuran D-dimer

Karena variasi yang luas dan non-spesifisitas dari gejala CVT yang muncul, akan

sangat baik secara praktis untuk melakukan tes yang mudah dilakukan dalam perawatan

darurat dan secara pasti dapat mengesampingkan CVT. Beberapa penelitian telah menguji

nilai pengukuran D-dimer. Memang, pada sebagian besar pasien dengan CVT baru-baru ini,

konsentrasi D-dimer meningkat, sehingga uji D-dimer negatif tidak memungkinkan untuk
didiagnosis CVT. Hal ini berlaku pada pasien yang datang dengan tanda-tanda ensefalik di

mana D-dimer normal hanya pada 4% kasus, tetapi tidak pada mereka yang datang dengan

sakit kepala terisolasi. Dalam serangkaian 73 pasien dengan CVT dengan durasi kurang dari

30 hari, 26% dari mereka yang datang dengan sakit kepala terisolasi memiliki konsentrasi

D-dimer yang normal. Dengan demikian, uji D-dimer negatif tidak dapat mengesampingkan

CVT jika terdapat manifestasi klinis yang sesuai, salah satunya sakit kepala terisolasi.2

B. Pencitraan

American Heart Association (AHA)/American Stroke Association

merekomendasikan pencitraan dari sistem vena otak pada pasien yang diduga menderita

CVT. CT Scan kepala merupakan pencitraan yang paling sering dilakukan untuk evaluasi

pasien dengan sakit kepala baru, kelainan neurologis fokal, kejang, atau perubahan status

mental. Meskipun CT Scan kepala dengan nonkontras dapat mendeteksi diagnosis alternatif

atau menunjukkan infark vena atau perdarahan, CT Scan kepala memiliki sensitivitas yang

rendah dan menunjukkan tanda-tanda langsung CVT hanya pada sepertiga pasien.5,6

Tanda-tanda dari trombosis vena dalam CT-Scan dapat berupa hiperdensitas di

daerah sinus atau vena kortikal (cord sign) dan pengisian defek, terutama di sinus sagitalis

superior (empty sign). Venografi CT dapat menyediakan diagnosis subakut atau kronik pada

CVT karena dapat mendeteksi trombus dengan densitas yang heterogen. Venografi CT

sebanding dengan MR venografi untuk diagnosis trombosis vena otak. 5,6

 Gambar 2.1 CT polos menunjukkan trombus yang hiperdens
(tanda panah) di sinus yang tersumbat, juga disebut “cord sign”.
Edema (hipodensitas) pada regio thalamus kanan.4

MRI kepala dengan kombinasi venografi MR merupakan studi deteksi CVT yang

paling sensitif untuk kasus akut, subakut, dan kronik. Secara akut, CVT tampil dengan

intensitas sama pada jaringan otak pada gambar T1 dan intensitas yang lebih rendah pada

gambar T2. Dalam fase subakut, trombus tampil dalam intensitas yang lebih pada T1 dan

T2. Pada fase kronik, trombus bisa heterogen dengan intensitas bervariasi tergantung

jaringan otak di sekitar. Pada T2, trombus bisa dilihat secara langsung di vena otak dan

sinus dural dan tampil sebagai area hipointens. Lesi parenkimal yang berkaitan dengan CVT

seperti infark dan hemoragi kadang lebih baik dicitrakan dengan MRI. Penambahan kontras

bisa dilakukan di venografi MR untuk membantu membedakan variasi anatomik seperti

sinus hipoplastik dari CVT. AHA dan ASA merekomendasikan MR dengan penitikberatan

di gambaran T2 dan venografi MR sebagai tes pencitraan pilihan untuk evaluasi pasien yang

diduga CVT. 5,6

Gambar 2.2 MR aksial T1-weighted (A), aksial T2-weighted (B) dan aksial-GRE (C) menunjukkan trombus
akut. Sinyal dari trombus adalah isointense (A) dan hypointense (B, C), dibandingkan dengan parenkim otak
normal. Sagittal TOF MR venography (D) menunjukkan tidak ada aliran di sinus menandakan adanya
trombus.7

2.1.3 Penatalaksanaan

Pengobatan CVT, yang masih kontroversial karena riwayat alami dari kondisi ini

sangat bervariasi, ditujukan pada penyebab yang mendasarinya, manifestasinya (kejang,

peningkatan tekanan intrakranial, dan sakit kepala), dan untuk menahan atau melarutkan

trombus.6

Pengobatan Penyebab yang Mendasari

 Hal ini terutama ditunjukkan dalam kasus CVT septik, yang membutuhkan terapi

antibiotik yang cepat dan spesifik. Dalam beberapa kasus, perawatan bedah dari situs utama

infeksi harus dipertimbangkan. Pengobatan keganasan yang mendasari atau penyakit

jaringan ikat juga harus dimulai.6

Pengobatan Manifestasi

Antikonvulsan diperlukan pada pasien dengan kejang tetapi tidak perlu diresepkan

sebagai profilaksis. Durasi pengobatan yang tepat tidak dapat ditentukan. Untuk meredakan

peningkatan tekanan intrakranial, heparin seringkali cukup untuk meningkatkan aliran

keluar vena. Pada pasien dengan ICH terisolasi, jika papilledema mengancam penglihatan,

kami memilih pungsi lumbal untuk menghilangkan CSF sebelum memulai heparin. Hal ini

sering diikuti dengan perbaikan cepat pada sakit kepala dan peningkatan fungsi visual

pasien. Pada ICH yang lebih parah, agen penurun tekanan intrakranial seperti

acetazolamide, gliserol, atau manitol dapat digunakan.6

Penggunaan kortikosteroid kontroversial karena potensi penghambatan fibrinolisis.

Jika penglihatan terus memburuk, pungsi lumbal dapat diulang. Akhirnya, shunt

lumboperitoneal atau ventriculoperitoneal atau fenestrasi selubung saraf optik dapat

dilakukan. Dalam kasus yang jarang terjadi perburukan kesadaran dengan peningkatan

tekanan intrakranial yang resisten terhadap semua perawatan sebelumnya, ventrikulostomi,

drainase CSF lumbal, bypass vena lateral, dan bahkan dekompresi kraniektomi telah

digunakan.6

Pengobatan Trombosis

Heparin adalah agen lini pertama. Tujuannya adalah untuk membatasi penyebaran

trombus dan dengan demikian mengurangi tekanan intrakapiler. Penggunaannya telah

diperdebatkan karena ketakutan akan peningkatan risiko perdarahan intraserebral.

Pengobatan heparin direkomendasikan dalam semua bentuk CVT, bahkan dalam kasus ICH
terisolasi untuk mencegah timbulnya defisit neurologis karena perluasan trombus ke dalam

vena serebral. Karena tidak mungkin untuk memprediksi pasien mana yang akan mengalami

perpanjangan seperti itu, heparin direkomendasikan pada semua jenis CVT. Durasi optimal

heparin tidak ditetapkan, tetapi dengan munculnya perbaikan neurologis, terapi heparin

dialihkan ke antikoagulasi oral (warfarin) yang disesuaikan untuk mempertahankan rasio

normalisasi internasional (INR) antara dua dan tiga. Seperti pada deep vein thrombosis pada

kaki, durasi pengobatan yang biasa adalah enam bulan tanpa adanya kondisi mendasar yang

membutuhkan pengobatan jangka panjang.6

Trombolisis lokal dapat diindikasikan jika kondisi pasien memburuk meskipun

antikoagulasi yang memadai (diverifikasi secara biologis) dan penyebab perburukan lainnya

telah disingkirkan. Pendekatan ini berlaku untuk pasien dengan gejala dan tanda neurologis

fokal akibat trombosis yang progresif dan tidak untuk pasien dengan ICH terisolasi, yang

harus dirawat dengan pengalihan CSF atau fenestrasi selubung saraf optik.6