ε λ λ η ν ι κ η ε τα ι ρ ε ι α χ ε ι ρ ο υ ρ γ ι κ η ς

ο ρ θ ο π α ι δ ι κ η ς κ α ι τ ραυ μ ατ ο λ ο γ ι α ς

Ενδομυελική
Ήλωση

Γεώργιος Αναστόπουλος
Ε λ λ η ν ι κ η Ε τα ι ρ ε ι α Χ ε ι ρ ο υ ρ γ ι κ η ς
Ο ρ θ ο π α ι δ ι κ η ς k α ι Τραυ μ ατ ο λ ο γ ι α ς

Ενδομυελική
Ήλωση
Ε λ λ η ν ι κ η Ε τα ι ρ ε ι α Χ ε ι ρ ο υ ρ γ ι κ η ς
Ο ρ θ ο π α ι δ ι κ η ς k α ι Τραυ μ ατ ο λ ο γ ι α ς

Ενδομυελική
Ήλωση

Γεώργιος Αναστόπουλος
Χειρουργός Ορθοπαιδικός
Διευθυντής Ε.Σ.Υ.
Β' Ορθοπαιδική Κλινική
Γ.Ν. Αθηνών «Γ. Γεννηματάς»

iii
 Copyright © 2011, ΕΕΧΟΤ, Ιατρικες Εκδοσεις Κωνστανταρασ

ΕνδομυελικΗ ΗλώσΗ
ISBN: 9 7 8 - 9 6 0 - 6 8 0 2 - 3 0 - 0

Ιατρικές Εκδόσεις Κωνσταντάρας

Μαυρομιχάλη 2-4, Αθήνα, 10679,
Τηλ.: 210.3635343, Fax.: 210.3628173
e-mail: medbooks@hol.gr
www.konstantarasbooks.gr

Δημιουργικό: Α. ΜεΪμΑρογλου
Εκτύπωση: ΓΡΑΦΙΚΕΣ ΤΕΧΝΕΣ Ι.ΠΕΠΠΑΣ ΑΒΕΕ
Απαγορεύεται η αναπαραγωγή του παρόντος βιβλίου ή μέρους αυτού με οποιοδήποτε μέσο (φωτοτυπία,
εκτύπωση, μικροφίλμ, ή άλλη μηχανική ή ηλεκτρονική μέθοδο), χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη.

iv
 Πρόλογος του Προέδρου της Ε.Ε.Χ.Ο.Τ.
Αγαπητοί συνάδελφοι,
Ένας από τους κυριότερους σκοπούς της Ελλη-
νικής Εταιρείας Χειρουργικής Ορθοπαιδικής και
Τραυματολογίας (ΕΕΧΟΤ), είναι η εκπαίδευση.
Η ανάπτυξη του διαδικτύου και οι σύγχρονες
μέθοδοι πληροφόρησης, δίνουν τη δυνατότητα
σε κάθε έναν από εμάς να έχει πρόσβαση στη
γνώση για κάθε θέμα.
Όμως η τεκμηριωμένη έγκυρη πληροφόρηση
που συγκεντρώνεται σε ένα βιβλίο, έχει ακόμα
τη θέση της σαν τρόπος διεύρυνσης ή επιβεβαί-
ωσης του γνωστικού μας αντικειμένου, σκέψη με
την οποία το ΔΣ της ΕΕΧΟΤ, επιθυμώντας να επε-
κτείνει την εκπαιδευτική της δραστηριότητα, προ-
χώρησε στην έκδοση του συγκεκριμένου βιβλίου.
Αναμφίβολα η δημιουργία ενός ολοκληρωμέ-
νου συγγράμματος με κάλυψη όλης της ύλης της
Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας θα ήταν η ιδα-
νική σκέψη, αλλά κάτι τέτοιο είναι ιδιαίτερα χρο-
νοβόρος και απαιτητική διαδικασία, που προς το
παρόν φαίνεται πολύ δύσκολη έως ανέφικτη.
Η ανάπτυξη της μεθόδου και των τεχνικών της
ενδομυελικής ήλωσης είχε καθοριστική συμ-
βολή στον τρόπο της αντιμετώπισης των καταγμά-
των των μακρών οστών, βελτιώνοντας σημαντικά
τα αποτελέσματα και μειώνοντας τις επιπλοκές.
Η ανάγκη της εφαρμογής της συγκεκριμένης
μεθόδου κατά την καθημερινή πρακτική του ορθο-
παιδικού χειρουργού, καθώς και η επέκταση των
ενδείξεών της, καθιστούν απαραίτητη την ακριβή
γνώση και κατοχή των τεχνικών λεπτομερειών της.
Στο παρόν σύγγραμμα παρουσιάζεται και ανα-
λύεται η φιλοσοφία της ενδομυελικής ήλωσης,
καθώς περιγράφονται λεπτομερώς οι ενδεί-
ξεις και τεχνικές της, ώστε αυτό να αποτελεί ένα
πολύτιμο όπλο για τον κάθε χειρουργό.
Θερμές ευχαριστίες και πολλά συγχαρητήρια
αρμόζουν στον κύριο Γεώργιο Αναστόπουλο που
καταβάλλοντας κόπο και θυσιάζοντας χρόνο,
επιμελήθηκε την έκδοση του συγκεκριμένου
βιβλίου, όπως επίσης και σε όλους τους συγγρα-
φείς των κεφαλαίων, για την προθυμία που έδει-
ξαν και συνέβαλαν σε αυτή την προσπάθεια της
ΕΕΧΟΤ, καταθέτοντας με πληρότητα και σαφή-
νεια την ξεχωριστή εμπειρία και γνώση τους,
προς όφελος του αναγνώστη του συγκεκριμένου
συγγράμματος.
Ιωάννης Μίχος
Πρόεδρος ΕΕΧΟΤ
v
vi
 Πρόλογος Καθηγητή Π. Μέγα
Ανασκοπώντας την διαχρονική παρουσία της
ενδομυελικής ήλωσης στην θεραπεία των καταγ-
μάτων των μακρών οστών, προκύπτουν αβίαστα
μερικά συμπεράσματα τα οποία καθιστούν την
μέθοδο αναντικατάστατη.
Οι βασικές αρχές της ενδομυελικής ήλωσης, σε
αντίθεση με την φιλοσοφία της εσωτερικής οστε-
οσύνθεσης με πλάκα και βίδες η οποία πέρασε
και περνάει από χίλια κύματα, ελάχιστα έχουν
διαφοροποιηθεί στην κλινική τους διαδρομή.
Εν νοιες ταυτισμένες με την ενδομυελική
ήλωση όπως η βιολογική οστεοσύνθεση, η ελα-
στική οστεοσύνθεση, η εσωτερική ναρθηκοποί-
ηση, και η εντυπωσιακή επίδραση αυτών των
χαρακτηριστικών στην δημιουργία και ωρίμανση
του οστικού πώρου, παραμένουν σταθερά επί-
καιρες από την αρχική αναφορά που έκανε σε
αυτές ο Kuntcher μέχρι σήμερα.
Αυτό που βελτιώθηκε όλα αυτά τα χρόνια ήταν
τα χαρακτηριστικά και οι ιδιότητες των ενδομυε-
λικών ήλων. Και αυτά όχι τόσο γιά να βελτιωθεί
η βασική τους φιλοσοφία, όσο για να επεκτα-
θούν οι ενδείξεις τους.
Τα ποσοστά πώρωσης των καταγμάτων και
των ψευδαρθρώσεων που αντιμετωπίζει η ενδο-
μυελική ήλωση είναι υψηλότατα. Αρκεί να
προσεγγίσει κανείς συστηματικά το πως ένας
ενδομυελικός ήλος επηρεάζει το μηχανικό και
βιολογικό περιβάλλον της πολύπλοκης διαδι-
κασίας της πώρωσης για να διαπισ τώσει τα
‘’μαγικά’’ χαρακτηριστικά του.
Για να εκμεταλλευτεί όμως ο χειρουργός όλα
αυτά τα χαρακτηριστικά της μεθόδου πρέπει να
βάλει τις σωστές ενδείξεις και να την εφαρμό-
σει σωστά.
Η μέθοδος αν δεν χρησιμοποιηθεί σωσ τά
αντί για αντιμετωπίσει προβλήματα δημιουργεί.
Η συνεχής εκπαίδευση στις τεχνικές εφαρμο-
γής των διαφόρων ενδομυελικών ήλων είναι επι-
τακτική, πρακτική βέβαια απαραίτητη σε κάθε
μορφή οστεοσύνθεσης.
Στην Ελλάδα η καθιέρωση της μεθόδου οφεί-
λει πολλά στο Καθηγητή Ηλία Λαμπίρη ο οποίος
πρώτος διέδωσε και συσ τηματικοποίησε τη
δεκαετία του ’80 τη φιλοσοφία και τις τεχνικές
των ηλώσεων. Εκτοτε πολλοί Ορθοπαιδικοί σε
όλη την Ελλάδα έγιναν φανατικοί – με την καλή
έννοια της λέξης - της μεθόδου.
Ολοι αυτοί είχαν να αντιμετωπίσουν το πρώτο
διάστημα όχι μόνο τις δυσκολίες της μεθόδου
και την έλλειψη της κατάλληλης υλικοτεχνικής
υποδομής, αλλά και την επιφυλακτικότητα (που
διαχρονικά αμβλύνθηκε) μεγάλου τμήματος της
Ορθοπαιδικής κοινότητας.
vii
 Συγγραφείς
Ολοι αυτοί ήταν πάλι που οργάνωσαν ένα από
τα πιό δραστήρια τμήματα της ΕΕΧΟΤ το τμήμα
Ενδομυελικών Ηλώσεων, αυτοί που διοργάνω-
σαν πολύ επιτυχημένα εκπαιδευτικά εργαστήρια,
σεμινάρια και συνέδρια, αυτοί που δημοσίευσαν
τις εργασίες τους σε έγκριτα Ελληνικά και διεθνή
επιστημονικά περιοδικά.
Η επιστημονική δραστηριότητα των ενασχο-
λούμενων με τις ενδομυελικές ηλώσεις έγινε
εμφανής επίσης με συμμετοχή σε μετεκπαιδευ-
τικά προγράμματα των Ιατρικών Σχολών, στην
εκπόνηση διδακτορικών διατριβών και σε σχε-
viii
διασμό ευρεσιτεχνιών και καθιερωμένων πλέον
ενδομυελικών ήλων.
Η συγγραφή αυτού του εγχειριδίου από ειδι-
κούς και καταξιωμένους στην τραυματολογία
χειρουργούς ορθοπαιδικούς έρχεται να επιβεβαι-
ώσει τις παραπάνω διαπιστώσεις και να ανεβάσει
ακόμα περισσότερο το επίπεδο της εκπαίδευσης
στις ενδομυελικές ηλώσεις.
Η ιδέα του προέδρου της ΕΕΧΟΤ κ. Γιάννη
Μίχου, υλοποιήθηκε με την επιμέλεια του κ.
Γιώργου Αναστόπουλου και στα χέρια μας βρί-
σκεται η έξοχη αυτή έκδοση.
Παναγιώτης Μέγας
Καθηγητής Ορθοπαιδικής
Πανεπιστημίου Πατρών
 Πρόλογος του Επιμελητή της Έκδοσης
Η κλειστή ασφαλιζόμενη ενδομυελική ήλωση
υπήρξε μια επαναστατική μέθοδος στη δεκαε-
τία του ’70 που ανέτρεψε κατεστημένες αντιλή-
ψεις στη θεραπεία των καταγμάτων της διάφυσης
των μακρών οστών. Σήμερα αποτελεί τη μέθοδο
εκλογής σ την αν τιμετώπιση των κακώσεων
αυτών και των σοβαρών τους επιπλοκών.
Με ιδιαίτερη χαρά και τιμή δέχθηκα, από τον
πρόεδρο της Ε.Ε.Χ.Ο.Τ. κ. Ιωάννη Μίχο, την πρό-
ταση να συντονίσω τη συγγραφή αυτού του βιβλίου.
Το σύγγραμμα αυτό είναι προϊόν συλλογι-
κής προσπάθειας. Διαπρεπείς Έλληνες ορθο-
παιδικοί, οι οποίοι ασχολούνται ιδιαίτερα με τις
ενδομυελικές ηλώσεις, έγραψαν τα αντίστοιχα
κεφάλαια. Τους ευχαριστώ θερμά για την υπεύ-
θυνη συνεργασία τους και για τα υψηλής στάθμης
κείμενά τους.
Το βιβλίο απευθύνεται κυρίως στους νέους
συναδέλφους. Ελπίζω να τούς φανεί χρήσιμο στην
προσπάθειά τους να γνωρίσουν τις σύγχρονες
μεθόδους θεραπείας των καταγμάτων. Σε καμία
βέβαια περίπτωση δεν υποκαθιστά την πλούσια
διεθνή βιβλιογραφία. Η γνώση και η πιστή εφαρ-
μογή της χειρουργικής τεχνικής είναι απαιραί-
τητη προϋπόθεση τόσο για την επιτυχή έκβαση της
επέμβασης όσο και για την αποφυγή επιπλοκών,
οι οποίες είναι κατά κύριο λόγο ιατρογενείς.
Θα ήταν μεγάλη παράλειψη να μην αναφέρω
στο σημείο αυτό ότι στην Ελλάδα τις ενδομυελι-
κές ηλώσεις «εισήγαγε» και εδραίωσε ο Καθηγη-
τής Ηλίας Λαμπίρης τη δεκαετία του 80.
Στην ολοκλήρωση του βιβλίου, εκτός των συγ-
γραφέων, συνέβαλαν επίσης και οι ειδικευόμενοι
συνάδελφοι Βασίλειος Σοράνογλου και Γεώργιος
Κυριακόπουλος, τους οποίους ευχαριστώ.
Θέλω επίσης να ευχαριστήσω ιδιαίτερα το νέο
χειρουργό ορθοπαιδικό Παναγιώτη Γ. Νταγιό-
πουλο, ο οποίος σήκωσε το μεγαλύτερο βάρος
της προσπάθειας να λάβει το βιβλίο την τελική
του μορφή.
Γεώργιος Ι. Αναστόπουλος
Χειρουργός Ορθοπαιδικός
ix
x

Ιωάννης Αναστασόπουλος
Συντονιστής Διευθυντής Ε.Σ.Υ.
Β' Ορθοπαιδική Κλινική
Γ.Ν. Παίδων «Η ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ»
Γεώργιος Αναστόπουλος
Χειρουργός Ορθοπαιδικός
Διευθυντής Ε.Σ.Υ.
Β' Ορθοπαιδική Κλινική
Γ.Ν. Αθηνών «Γ. Γεννηματάς»
Χριστίνα Αρναούτογλου
Επιμελήτρια Β'
Ορθοπαιδική Κλινική
Πανεπιστημίου Ιωαννίνων
Αντώνιος Ασημακόπουλος
Χειρουργός Ορθοπαιδικός
Συντονιστής Διευθυντής Ε.Σ.Υ.
Β' Ορθοπαιδική Κλινική
Γ.Ν. Αθηνών «Γ. Γεννηματάς»
Χρήστος Γαρνάβος
Διευθυντής Ε.Σ.Υ.
Β' Ορθοπαιδική Κλινική
Γ.Ν. Αθηνών «Ευαγγελισμός»
Ιωάννης Δ. Γελαλής
Επίκουρος Καθηγητής Ορθοπαιδικής
Ορθοπαιδική Κλινική
Πανεπιστημίου Ιωαννίνων
Συγγραφείς
Παναγιώτης Β. Γιαννούδης
Professor of Trauma & Orthopaedic Surgery
School of Medicine, University of Leeds
Academic Department
of Trauma & Orthopaedics
Leeds General Infirmary, UK
Ιωάννης Γκλιάτης
Επίκουρος Καθηγητής Ορθοπαιδικής
Περιφερειακό Πανεπιστημιακό
Γενικό Νοσοκομείο Πατρών
Γεώργιος Α. Γκούβας
Γενικός Αρχίατρος
Διευθυντής Α' Ορθοπαιδικής Κλινικής
424 Γ.Σ.Ν.Ε Θεσσαλονίκης
Ροζαλία Δημητρίου
Clinical Fellow in Trauma & Orthopaedics
School of Medicine, University of Leeds
Academic Department of Trauma
& Orthopaedics, Leeds General Infirmary, UK
Γεράσιμος Θεοδωράτος
Χειρουργός Ορθοπαιδικός
Διευθυντής Ε.Σ.Υ.
Ορθοπαιδική Κλινική, Γ.Ν. Αθηνών Ε.Ε.Σ.
Κωνσταντίνος Καζάκος
Αναπληρωτής Καθηγητής Ορθοπαιδικής
Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης
xi
 Συγγραφείς

Θεόφιλος Καραχάλιος Αθανάσιος Παπανικολάου

Καθηγητής Ορθοπαιδικής
Ορθοπαιδική Kλινική, Ιατρικό Τμήμα
Σχολή Επιστημών Υγείας
Πανεπιστημίου Θεσσαλίας
Πανεπιστημιακό Γενικό
Νοσοκομείο Λάρισας
Κωνσταντίνος Κοκορόγιαννης
Χειρουργός Ορθοπαιδικός
Επιμελητής Α' Ε.Σ.Υ.
Ε' Ορθοπαιδική Κλινική Γ.Ν. "Κ.Α.Τ."
Αντώνιος Κουζέλης
Χειρουργός Ορθοπαιδικός
Επιμελητής Β'
Ορθοπαιδικής Κλινικής Πανεπιστημίου Πατρών
Γεώργιος Χ. Μπάμπης
Αναπληρωτής Καθηγητής Ορθοπαιδικής ΕΚΠΑ
1η Ορθοπαιδική Κλινική
Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο "ΑΤΤΙΚΟΝ"
Παναγιώτης Νταγιόπουλος
Χειρουργός Ορθοπαιδικός
Β' Ορθοπαιδική Κλινική
Γ.Ν. Αθηνών «Γ. Γεννηματάς»
Χειρουργός Ορθοπαιδικός
Επιμελητής Α' E.Σ.Υ.
Ορθοπαιδική Κλινική Γ.Ν. Αθηνών Ε.Ε.Σ.
Αλέξανδρος Παστρούδης
Χειρουργός Ορθοπαιδικός
Διευθυντής Ε.Σ.Υ.
Γ.Ν. «Ασκληπιείον» Βούλας
Δημήτριος Πετράτος
Χειρουργός Ορθοπαιδικός
Επικουρικός Ιατρός
Β' Ορθοπαιδική Κλινική
Γ.Ν. Παίδων «Η ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ»
Βασίλειος Ι. Σακελλαρίου
Ειδικευόμενος Ορθοπαιδικής
1η Ορθοπαιδική Κλινική
Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο "ΑΤΤΙΚΟΝ"
Γεώργιος Τσούγιας
Ειδικευόμενος Ορθοπαιδικής
Ορθοπαιδική Kλινική, Ιατρικό Τμήμα
Σχολή Επιστημών Υγείας
Πανεπιστημίου Θεσσαλίας
Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Λάρισας

xii
 Περιεχόμενα

Πρόλογος του Προέδρου της Ε.Ε.Χ.Ο.Τ. ........ v ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8

Πρόλογος Καθηγητή Π. Μέγα..................... vii
Πρόλογος του Επιμελητή της Έκδοσης ........ ix
Συγγραφείς ............................................... xi
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1
Ιστορία και Εξέλιξη της Ενδομυελικής Ήλωσης . .. 1
Αλέξανδρος Παστρούδης
Ενδομυελική Ήλωση Καταγμάτων Κνήμης..... 57
Γεράσιμος Θεοδωράτος, Αθανάσιος Παπανικολάου
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9
Ενδομυελική Ήλωση Καταγμάτων
Διάφυσης και Εγγύς Βραχιονίου................. 67
Χρήστος Γαρνάβος

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 10
Εμβιομηχανική της Ενδομυελικής Ήλωσης......7 Ενδομυελική Ήλωση Διατροχαντήριων
Κωνσταντίνος Καζάκος Καταγμάτων.............................................. 75
Κωνσταντίνος Κοκορόγιαννης
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3
Βιολογία της Eνδομυελικής Ήλωσης........... 11 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 11
Ιωάννης Δ. Γελαλής Ενδομυελική Ήλωση Ανοικτών
Καταγμάτων..............................................85
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 Χριστίνα Αρναούτογλου
Ακτινοσκόπηση και Aκτινοπροστασία.......... 19
Γεώργιος Α. Γκούβας ΚΕΦΑΛΑΙΟ 12
Ενδομυελική Ήλωση στον Πολυτραυματία.... 91
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 Ροζαλία Δημητρίου, Παναγιώτης Β. Γιαννούδης
Ορθόδρομη Ενδομυελική Ήλωση
Καταγμάτων Μηριαίου................................ 31 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 13
Παναγιώτης Γ. Νταγιόπουλος, Αντώνιος Ασημακό- Άσηπτη Ψευδάρθρωση Καταγμάτων
πουλος, Γεώργιος Αναστόπουλος Μηριαίου...................................................... 99
Γεώργιος Χ. Μπάμπης, Βασίλειος Ι. Σακελλαρίου
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6
Ανάστροφη Eνδομυελική Ήλωση ΚΕΦΑΛΑΙΟ 14
Καταγμάτων Μηριαίου................................43 Ενδομυελική Ήλωση στα Παιδιά.............. 107
Ιωάννης Γκλιάτης Ιωάννης Αναστασόπουλος, Δημήτριος Πετράτος

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 15
Ενδομυελική Ήλωση Συνδυασμένων Ενδομυελική Ήλωση σε Παθολογικά
Καταγμάτων Μηριαίου................................ 51 Κατάγματα............................................... 113
Αντώνιος Κουζέλης Θεόφιλος Καραχάλιος, Γεώργιος Τσούγιας

xiii
xiv

Ιστορία και Εξέλιξη της
Ενδομυελικής Ήλωσης
H
ισ τορία της ενδομυελικής ήλωσης σ τη θερα-
πευτική αν τιμετώπιση καταγμάτων και ψευ-
δαρθρώσεων των μακρών οστών είναι μακρά.
Από τα πρώτα καταγεγραμμένα δείγματα τον 16 ο αιώνα
στο Μεξικό μέχρι τις τελευταίες σύγχρονες μεθόδους,
υπάρχει εξέλιξη στο σχεδιασμό, τα υλικά, και τις βασι-
κές αρχές, με αποτέλεσμα μια καλώς αποδεκτή και επι-
τυχημένη τεχνική κατά τις τελευταίες δεκαετίες. Έχει
ενδιαφέρον το ότι καθ’ όλη τη διάρκεια της εξέλιξης της
ενδομυελικής ήλωσης, η πρόοδος στη μέθοδο, τις αρχές
και το σχεδιασμό εμφανίζεται παράλληλα με την πρόοδο
στην αναισθησία, την αντισηψία και την ακτινοπροστασία,
έτσι ώστε να προκύψει μια επέμβαση ρουτίνας στην αντι-
μετώπιση των καταγμάτων.
Παρά το γεγονός ότι σήμερα η ενδομυελική ήλωση
αποτελεί τον κανόνα σ τη θεραπευτική αν τιμετώπιση
των περισσοτέρων διαφυσιακών καταγμάτων των κάτω
άκρων, όταν παρουσιάστηκε η τεχνική, αντιμετωπίστηκε
με μεγάλο σκεπτικισμό τόσο στην Ευρώπη όσο και στη
Βόρειο Αμερική στο πρώτο μισό του 20 ου αιώνα. Στα επό-
μενα χρόνια όμως, η ενδομυελική ήλωση των καταγμάτων
των μακρών οστών έφερε επανάσταση στην αντιμετώπιση
κυρίως του πολυτραυματία.
Σαν πρώτη αναφορά χρήσης ενδομυελικής ήλωσης
πρέπει να θεωρείται η καταγραφή από τον Bernardino de
Sahagun, ανθρωπολόγο του 16 ου αιώνα που ταξίδεψε στο
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1
Αλέξανδρος Παστρούδης
Μεξικό στη συνοδεία του Hernando Cortes, που παρακο-
λούθησε Αζτέκους γιατρούς να τοποθετούν ξύλινες ράβδους
στον αυλό ασθενών με ψευδάρθρωση μακρών οστών.8
Πριν τον 20 ο αιώνα φαίνεται ότι χρησιμοποιήθηκαν
και άλλες τεχνικές ενδομυελικής ήλωσης σε ασθενείς με
ψευδαρθρώσεις, αλλά όχι σε κατάγματα μακρών οστών. 3
Από τα μέσα του 18 ου αιώνα μέχρι την πρώτη δεκαε-
τία του 1900 οι περισσότερες εργασίες στην ενδομυελική
ήλωση των ψευδαρθρώσεων φαίνεται να περιστρέφονται
γύρω από τη χρήση ελεφαντοστού (ivory pegs), καθώς
όπως καταγράφεται στη Γερμανική βιβλιογραφία είχε
παρατηρηθεί ότι το ελεφαντοσ τούν απορροφάται σ το
ανθρώπινο σώμα σε σύγκριση με μεταλλικά εμφυτεύματα
τα οποία καλύπτονται από ινώδη ιστό 3. Στη δεκαετία του
1890 καταγράφεται από τον Gluck η πρώτη περιγραφή μιας
ασφαλιζόμενης (interlocked) ενδομυελικής ήλωσης, που
αποτελείται από ενδομυελικό ήλο από ελεφαντοστούν με
οπές στα άκρα, δια των οποίων μπορούσαν να περάσουν
βελόνες (interlocking pins) από ελεφαντοστούν.11
Περίπου την ίδια χρονική περίοδο, ο Nikolaysen στη
Νορβηγία περιγράφει τις εμβιομηχανικές αρχές της ενδο-
μυελικής τεχνικής σ τη θεραπεία των καταγμάτων του
εγγύς μηριαίου, εισηγούμενος ότι το μήκος των ενδομυ-
ελικών εμφυτευμάτων θα πρέπει να μεγιστοποιηθεί για
καλύτερα εμβιομηχανικά πλεονεκτήματα.21
Το 1917 ο Hoglund από τις ΗΠΑ αναφέρει τη χρήση
2 Ενδομυελική Ήλωση
αυτογενούς οστού ως ενδομυελικό εμφύτευμα και περι-
γράφει μια τεχνική κατά την οποία αφαιρεί επίμηκες τεμά-
χιο οστικού φλοιού το οποίο στη συνέχεια τοποθετεί στη
μυελική κοιλότητα στην περιοχή του κατάγματος.13
Στο Βέλγιο το 1907 ο Lambotte οστεοσυνθέτει κάταγμα
κλείδας με μεταλλικό ήλο, το 1910 παρουσιάζει για πρώτη
φορά στη Société Belge de Chirurgie τη χρήση επιμή-
κων ανοξείδωτων ήλων για την αντιμετώπιση καταγμάτων
με παρεκτόπιση, και στα επόμενα χρόνια πραγματοποιεί
οστεοσυνθέσεις καταγμάτων φαλάγγων, μετακαρπίων,
αντιβραχίου και βραχιονίου, αλλά και υποτροχαντηρίων
χρησιμοποιώντας ήλο μήκους 13cm.26
Κατά τη διάρκεια του 1ου Παγκοσμίου πολέμου, ο Hey
Groves σ την Αγγλία αναφέρει τη χρήση μεταλ λικών
ράβδων που εισέρχονται στη μυελική κοιλότητα δια τομής
στην περιοχή του κατάγματος, για τη θεραπεία τραυμά-
των από πυροβόλο, τεχνική όμως που δεν έγινε αποδεκτή
καθώς εμφάνισε υψηλά ποσοστά λοίμωξης.12
Αυτά ισχύουν μέχρι το 1931 όταν ο Smith-Petersen ανα-
φέρει την επιτυχή χρήση ήλων από ανοξείδωτο χάλυβα
(stainless steel) για τη θεραπεία καταγμάτων του μηρι-
αίου αυχένα και έκτοτε η εφαρμογή μεταλλικών ενδομυ-
ελικών εμφυτευμάτων αρχίζει να διευρύνεται ταχύτατα. 25
Περίπου παράλληλα, σ τις ΗΠΑ οι Rush και Rush το
1937 και 1939 περιγράφουν τη χρήση μεταλλικών βελο-
νών Steinman ενδομυελικά για τη θεραπεία καταγμάτων
του εγγύς πέρατος της ωλένης και του μηριαίου, 24 ενώ
στην Αγγλία το 1940 ο Λαμπρινούδης παρουσιάζει τη
χρήση Kirschner wires για την αντιμετώπιση καταγμάτων
ΕΙΚΟΝΑ 1 ΕΙΚΟΝΑ 2
G. Küntscher επί το έργον. G. Küntscher στην καθημερινότητα.
μηριαίου και αντιβραχίου η οποία δεν γίνεται αποδεκτή
εισπράττοντας αποδοκιμαστικά σχόλια από τον Watson-
Jones το 1943.17
Σ’ αυτή τη χρονική σ τιγμή εμφανίζεται ο Gerhard
Küntscher (1900-1972), αδιαμφισβήτητα ο θεμελιωτής της
ενδομυελικής ήλωσης στη σύγχρονη μορφή της. Το πρό-
ωρο ενδιαφέρον του για την ενδομυελική τεχνική φαίνε-
ται από τις εργασίες του με τον ήλο Smith-Petersen στη
θεραπευτική αντιμετώπιση των καταγμάτων του αυχένα
του μηριαίου. Ο Küntscher πιστεύει ότι οι ίδιες βασικές
επιστημονικές αρχές μπορεί να εφαρμοσθούν στην αντι-
μετώπιση των διαφυσιακών καταγμάτων. Κατά τη διάρ-
κεια της εξέλιξης του “marrow nail” διεξάγει μελέτες σε
πτώματα και ζώα. Ο πρωτότυπος ενδομυελικός ήλος του
είναι από ανοξείδωτο χάλυβα ευθύς και ορθόδρομος. Ο
Küntscher το 1940 στον 64 ο τόμο του περιοδικού Deutsche
Gesellschaft für Chirurgie αναφέρει πρώτος τη χρήση
ήλου σχήματος V σκεπτόμενος πως ο ήλος θα λειτουργή-
σει σαν εσωτερικός νάρθηκας που δημιουργεί ελαστική
ένωση με το εσωτερικό της μυελικής κοιλότητας. Φαίνεται
ότι από τα πρώτα στάδια της εξέλιξης αυτής της τεχνικής
συνέστησε την εισαγωγή του ήλου από απόσταση από την
εστία του κατάγματος, έτσι ώστε να αποφεύγεται κάθε δια-
ταραχή στην περιοχή της κάκωσης. Διεγχειρητικά για την
ανάταξη χρησιμοποιεί πολλαπλούς επιδέσμους (αναρτή-
ρες), ενώ για την απεικόνιση του οστού χρησιμοποιεί ακτι-
νοσκόπηση. Ο Küntscher πιστεύει ότι η ορθή εισαγωγή
του ήλου του θα επιτρέψει την άμεση λειτουργική κινητο-
ποίηση του ασθενούς.15,16
 Ιστορία και Εξέλιξη της Ενδομυελικής Ήλωσης
ΕΙΚΟΝΑ 3
Τριφυλλοειδής
διατομή ήλου.
ΕΙΚΟΝΑ 4
Ήλος κνήμης.
ΕΙΚΟΝΑ 5
Ήλος μηριαίου.
Η αρχική δουλειά του Küntscher δεν έγινε εύκολα απο-
δεκτή στη Γερμανία και στις αρχές του 2 ου Παγκοσμίου
Πολέμου στάλθηκε στο βόρειο Φινλανδικό μέτωπο. Εκεί
σε συνεργασία με Φινλανδούς χειρουργούς δημοσίευσε
το 1947 τη χρήση ήλου σχήματος V σε 105 περιπτώσεις.22
Από τα τέλη της δεκαετίας του 40 όμως ο Küntscher είχε
αρχίσει να εγκαταλείπει τη χρήση του ήλου σχήματος V
χάριν άλλης σχεδίασης, πάλι από τον ίδιο, του αυλοφό-
ρου ήλου τριφυλλοειδούς διατομής με οπίσθια επιμήκη
εντομή (cloverleaf nail). Η επιλογή του σχεδιασμού αυτού
βασιζόταν στις παρακάτω μηχανικές αρχές: α) ο αυλοφό-
ρος ήλος παρουσιάζει μεγαλύτερη αντοχή στις καμπτικές
δυνάμεις σε σχέση με τον συμπαγή και β) στην αντοχή
αυτή συμβάλλουν και το τριφυλλοειδές σχήμα με την οπί-
σθια εντομή.
Ενώ στην Ευρώπη υπάρχει κάποιο ενδιαφέρον για τη
χρήση της τεχνικής του Küntscher κατά τη διάρκεια του 2 ου
Παγκοσμίου Πολέμου, στις ΗΠΑ η μέθοδος ήταν ουσια-
στικά άγνωστη. Η χρήση του ήλου Küntscher περιγράφε-
ται για πρώτη φορά σε άρθρο του περιοδικού Time στις 12
Μαρτίου 1945 με τίτλο "Amazing Thighbone" όπου σχολιά-
ζεται ο σκεπτικισμός που επέδειξαν οι Αμερικανοί χειρουρ-
γοί όταν ανακάλυψαν μεταλλικές ράβδους εμφυτευμένες
σε Αμερικανούς στρατιώτες από Γερμανούς γιατρούς.
Στη δεκαετία του 40, είχαν εμφανισθεί διάφορα σχέ-
δια ενδομυελικών ήλων και υπάρχουν αναφορές για τη
χρήση ήλων σχήματος U, και σχήματος V.26,30,31 . Ο ήλος
Hansen-Street είχε παρουσιαστεί στις ΗΠΑ το 1947. Ήταν
συμπαγής ήλος σχήματος διαμαντιού, σχεδιασμένος έτσι
ώστε να προβάλλει αντίσταση στη στροφή του κατάγμα-
τος δια της συμπιεστικής προσαρμογής με το σπογγώδες
3
ΕΙΚΟΝΑ 6
Τοποθέτηση ασθενούς για ήλωση μηριαίου.
οστούν. Η αρχική τοποθέτηση των ήλων αυτών γινόταν με
την κλειστή μέθοδο με σκοπό την αποφυγή του υψηλού
ποσοστού λοίμωξης που είχε αναφερθεί νωρίτερα από τον
Hey Groves. Ωστόσο, με τη χρήση της πενικιλίνης, ο Street
τη μετέτρεψε σε ανοικτή ανάστροφη για να περιορίσει την
έκθεση σε ακτινοβολία.28
Κατά τη δεκαετία του 50, εμφανίστηκαν και αναπτύχτη-
καν δύο σημαντικές τεχνικές, ο γλυφανισμός και οι βίδες
ασφάλισης.
Ήδη από το 1942 ο Fisher είχε αναφέρει στη γερμα-
νική βιβλιογραφία τη χρήση ενδομυελικών γλυφάνων για
αύξηση της επιφάνειας επαφής μεταξύ ήλου και οστού,
ελπίζοντας στην αύξηση της σταθερότητας του κατάγμα-
τος. Ωστόσο, χρειάστηκε μια ακόμη δεκαετία με την εισα-
γωγή των εύκαμπτων γλυφάνων από τον Küntscher για
την επικράτηση της τεχνικής. Ο Fisher πίστευε επίσης ότι
ο γλυφανισμός σε συνδυασμό με μεγαλύτερης διαμέ-
τρου ήλο θα ενισχύσει τη σταθερότητα των καταγμάτων
αυξάνοντας την επιφάνεια επαφής. Είχε την αίσθηση πως
παρ’ ότι αυτή η τεχνική διέκοπτε την ενδομυελική αγγει-
ακή παροχή, το περιόστεο και οι περιβάλλοντες ιστοί θα
προωθούσαν επαρκή παραγωγή οστού για την πώρωση.
Περίπου 30 χρόνια μετά, το 1973, οι Rhinelander και
Nelson απέδειξαν ότι η βλάβη στην ενδαυλική αγγείωση
είναι παροδική.9,23
Οι βίδες ασφάλισης (interlocking screws) πρωτοεμ-
φανίστηκαν στη δεκαετία του 50 για ενίσχυση της στα-
θερότητας. Το 1953 οι Modny και Bambara εισήγαγαν
τον ενδομυελικό ήλο transfixion. Ο ήλος αυτός ήταν
cruciate-shaped, με πολλαπλές οπές κατά μήκος του ήλου
έτσι ώστε να επιτρέπει την τοποθέτηση των βιδών σε 90°
4 Ενδομυελική Ήλωση
ΕΙΚΟΝΑ 7
G. Küntscher ιδιόχειρες σημειώσεις.
μεταξύ τους. Πολύ αργότερα, το 1986 οι Modny και Lewert
ανέφεραν εξαιρετικά αποτελέσματα με τον ήλο αυτό σε
σειρά 261 καταγμάτων μηριαίου.19,20
Στη δεκαετία του 60 εμφανίζονται για πρώτη φορά οι
κεφαλομυελικοί (cephalomedullary) ήλοι, με αποκορύ-
φωμα τον ήλο Zickel το 1967. Ο ήλος Zickel είχε μια οπή
στο κεντρικό τμήμα έτσι ώστε ένας ανεξάρτητος ήλος να
μπορεί να τοποθετείται από τον έξω φλοιό στο κεντρικό
μηριαίο μέσα στον αυχένα και την κεφαλή. Μια set screw,
η οποία εξακολουθεί να υφίσταται και στους σύγχρονους
ήλους εισερχόταν από το κεντρικό τμήμα του ήλου για
στροφική σταθερότητα του αυχένα και της κεφαλής 32 .
Περίπου παράλληλα το 1964 ο Küntscher σχεδιάζει τον
Υ-nail. Η ανάπτυξη μέσα σ’ αυτή τη δεκαετία της ακτι-
νοσκόπησης που μείωσε τους κινδύνους τόσο για τον
ασθενή όσο και το χειρουργό, αύξησε το ενδιαφέρον των
χειρουργών για τις κλειστές τεχνικές.
Στις δύο επόμενες δεκαετίες του 70 και του 80 συνε-
χίστηκε το ενδιαφέρον για τις κλειστές τεχνικές και πολ-
λές απ’ αυτές χρησιμοποιούνται και σήμερα. Η χρήση
του γλυφανισμού αποκτούσε όλο και περισσότερο ενδι-
αφέρον στις ηλώσεις κλειστών καταγμάτων, ενώ ηλώσεις
ΕΙΚΟΝΑ 8
Y-Nail
χωρίς γλυφανισμό γίνονται μόνο στα ανοικτά κατάγματα.
Το μοντέλο που επικράτησε σ’ αυτήν την περίοδο (ΑΟ και
Grosse-Kempf), ήταν ο ασφαλιζόμενος αυλοφόρος ήλος
τριφυλλοειδούς διατομής με οπίσθια επιμήκη σχισμή και
καμπύλος (~ανατομικός) για το μηριαίο.1,4,5,6,7,14
Φθάνοντας πλέον στις τελευταίες δεκαετίες, ενώ συνε-
χίζεται η πρόοδος αλλά και ο προβληματισμός ως προς
το υλικό κατασκευής και το σχεδιασμό και αναφερόμα-
στε φυσικά αφ’ ενός στους νέους ήλους από τιτάνιο, το
Gamma-nail και τους ανάστροφους ήλους για τα υπερ-
κονδύλια κατάγματα μηριαίου, και αφ’ ετέρου σ τους
εκπτυσσόμενους ήλους, η μεγαλύτερη πρόοδος αφορά
την επέκταση των ενδείξεων του γλυφανισμού καθώς και
τη χρήση της ενδομυελικής ήλωσης σε παρααρθρικά και
ακόμη και ενδαρθρικά κατάγματα.18,27
Παράλληλα μεγάλη κινητικότητα και ενδιαφέρον παρα-
μένει σε σχέση με τα σκόπευτρα περιφερικής στόχευσης
που σκοπό έχουν να μειώσουν και τον χειρουργικό χρόνο,
αλλά κυρίως την επιβάρυνση της χειρουργικής ομάδας από
την ακτινοβολία. Εδώ οφείλουμε να αναφέρουμε τη σημα-
ντική συμβολή εμπνευσμένων Ελλήνων Ορθοπαιδικών
που εργάστηκαν σκληρά πάνω στο συγκεκριμένο πεδίο
 Ιστορία και Εξέλιξη της Ενδομυελικής Ήλωσης
και σχεδίασαν σκόπευτρα ήδη από τα τέλη της δεκαετίας
του 80 οι Σ. Τυρόπουλος και Χ. Γαρνάβος 29, και ο Γ. Ανα-
στόπουλος2 αργότερα, το μοντέλο του οποίου χρησιμοποι-
είται ευρέως.
Στη χώρα μας η ενδομυελική ήλωση ακολούθησε
πορεία ανάλογη με την υπόλοιπη Ευρώπη με ένθερμους
υποστηρικτές και πρωτεργάτες ήδη από τα μέσα της δεκα-
ετίας του 80 τον Καθηγητή Η. Λαμπίρη και τον E. Εξάρ-
Βιβλιογραφία
1. A c k e r J H , M u r p hy C , D ’A m b r o s i a R . Tr e a t m e n t o f F r a c -
tures of the Femur with the Grosse- Kempf rod. Or thopedics.
1985;8(11):1393-1401.
2. Anastopoulos G, Ntagiopoulos PG, Chissas D, Loupasis G, Asi-
makopoulos A, Athanaselis E, Megas P. Evaluation of the Stryker
S2 IM Nail Distal Targeting Device for Reduction of Radiation Ex-
posure: A Case Series Study. Injury. 2008;39(10):1210-1215.
3. B o ng M R , Kova l K J , Eg o l K A . T h e H is to r y o f I ntr a m e du l -
lar y Nailing. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases.
2006;64(3&4):94-97.
4. Brumback RJ, Reilly JP, Poka A, Lakatos RP, Bathon GH, Bur-
gess AR. Intramedullar y Nailing of Femoral Shaf t Fractures.
Part I: Decision-making Errors with Interlocking Fixation. J Bone
Joint Surg Am. 1988;70:1441-1452.
5. Brumback RJ, Uwagie-Ero S, Lakatos RP, Poka A, Bathon GH,
Burgess AR. Intramedullary Nailing of Femoral Shaft Fractures.
Part II: Fracture-healing with Static Interlocking Fixation. J Bone
Joint Surg Am. 1988;70:1453-1462.
6. Brumback RJ, Ellison TS, Poka A, Bathon GH, Burgess AR. In-
tramedullary Nailing of Femoral Shaft Fractures. Part III: Long-
term Effects of Static Interlocking Fixation. J Bone Joint Surg
Am. 1992;74:106-112.
7. Egol K, Chang E, Cvitkovic J, Kummer FJ, Koval KJ. Mismatch of
Current Intramedullary Nails with the Anterior Bow of the Femur.
J Orthop Trauma. 2004;18(7):410-415.
8. F a r i l l J . O r t h o p a e d i c s i n M ex i c o . J B o n e J o i n t S u r g A m .
1952;24:506-512.
9. Fischer AW, Maatz R. Weitere Erfahrungen mit der Marknage-
lung nach Küntscher. Arch Klin Chir. 1942;203:531.
10. Garnavos C, Lasanianos N, Kanakaris NK, Arnaoutoglou C, Pa-
pathanasopoulou V, Xenakis T. A New Modular Nail for the Dia-
physeal Fractures of the Humerus. Injury. 2009;40(6):604-610.
11. Gluck T. Autoplastic Transplantation. Implantation von Fremd-
körpern. Berl Klin Wochenschr. 1890;19.
12. Hey Groves EW. On the Application of the principle of Extension
to Comminuted Fractures of the Long Bone, with Special Refer-
ence to Gunshot Injuries. Br J Surg. 1914;2(7)429-443.
13. Hoglund EJ. New Method of Applying Autogenous Intramedul-
lary Bone Transplants and of Making Autogenous Bone-Screws.
Surg Gynecol Obstet. 1917;24:243-246.
14. Kempf I, Grosse A, Beck G. Closed Locked Intramedullary Nail-
ing. Its Application to Comminuted Fractures of the Femur. J
Bone Joint Surg Am. 1985;67(5):709-720.
15. Küntscher G. Die Technik der Marknagelung des Oberschenkels.
5
χου στο Γ. Γεννηματάς, τον Σ. Τυρόπουλο, τον Α. Ρενιέρη,
τον Γ. Σκουτέρη και τον Γ. Σίννη στο Ασκληπιείο Βούλας
και τον Γ. Κούλαλη στον Άγιο Δημήτριο Θεσσαλονίκης.
Τέλος, βρίσκεται σε χρήση το Garnavos-nail για κατάγ-
ματα βραχιονίου, που σχεδιάστηκε από το Χ. Γαρνάβο10.
Όσον αφορά το μέλλον, αναμένονται εξελίξεις τόσο σε
διαφορετικά βιοϋλικά, όσο και σε βιολογικούς παράγο-
ντες που θα προάγουν την πώρωση.
Zbl f Chir. 1940z:1145.
16. Küntscher G. Die Marknagelung von Knochenbruchen. Langen-
becks. Arch Klin Chir. 1940;200:443-455.
17. Lambrinudi C. Intramedullary Kirschner Wires in the Treatment of
Fractures. Proc. Royal Soc. Med. 1939-1940;33:153-157.
18. Lucas SE, Seligson D, Henry SL. Intramedullary Supracondylar
Nailing of Femoral Fractures. A Preliminary Report of the GSH
Supracondylar Nail. Clin Orthop Relat Res. 1993;296:200-206.
19. Modny MT, Bambara J. The Perforated Cruciate Intramedullary
Nail: Preliminary Repor t of its Use in Geriatric Patients. J Am
Geriatr Soc. 1953;1:579-588.
20. Modny MT, Lewert AH. Transfixion Intramedullary Nail. Orthop
Rev. 1986;15:83-88.
21. Nikolaysen J. Lidt on Diagnosen og Behandlungen av. Fr. coli
femoris. Nord Med Ark 1897;8:1.
22. Rehnberg SV. Treatment of Fractures and Pseudarthroses with
Marrow Nailing. Ann Chir Gynaec Fenn. 1947;36:2.
23. Rhinelander RR, Nelson CL. The Vascular and Histologic Re-
sponse of Diaphyseal Cortex to Experimental Medullary Nailing
and Reaming. J Bone Joint Surg Am. 1973;55:1767.
24. Rush LV, Rush HL. A Technique for Longitubinal Pin Fixation of
Certain Fractures of the Ulna and Femur. J Bone Joint Surg Am.
1939;21:619-626.
25. Smith-Petersen MN. Intracapsular Fractures of the Neck of the
Femur. Treatment by Internal Fixation. Arch Surg. 1931;23:715-
719.
26. Soeur R. Intramedullary Pinning of Diaphyseal Fractures. J Bone
Joint Surg Am. 1946;28:309-331.
27. Stapert JW, Geesing CL, Jacobs PB, de Wit RJ, Vierhourt PA.
First Experience and Complications with the Long Gamma nail. J
Trauma. 1993;34:394-400.
28. Street DM, Hansen HC, Brewer BJ. The Medullary Nail. Pres-
entation of a New Type and Repor t of 4 Cases. Arch Surg.
1947;35:423.
29. Tyropoulos S, Garnavos C. A New Distal Targeting Device for
Closed Interlocking Nailing. Injury. 2001;32:732-735.
30. Westerborn A. Marrow Nailing of Recent Fractures and Pseudar-
throsis. Report of 28 Cases. Acta Chir Scand. 1944;90:89-104.
31. Westerborn A. Marrow Nailing of Recent Fractures, Pseudar-
throsis and Bone Plastic. Experience in 100 Cases. Ann Surg.
1948;127(4):577-591.
32. Zickel RE. A New Fixation Device for Subtrochanteric Frac -
tures of the Femur: A Preliminary Report. Clin Orthop Relat Res.
1967;54:115-123.
6 Ενδομυελική Ήλωση

Εμβιομηχανική της
Ενδομυελικής Ήλωσης
Ιστορική Αναδρομή
Οι πρώτες προσπάθειες εσωτερικής οστεοσύνθεσης μηρι-
αίου με ενδαυλική ήλωση έγιναν κατά τον 18ο αιώνα από
τους Nikolaysen 1897 και Stimson 18832 Chadler 19961.
Ακολούθησε στις αρχές του 20ου αιώνα και κατά τη
διαρκεια του 1ου παγκοσμίου πολέμου ο Hey-Groves.
Η προσπάθεια αυτή δεν είχε την αναμενόμενη επιτυχία
πιθανόν λόγω της έλλειψης εκείνη την εποχή, κατάλλη-
λων υλικών. Hey-Groves 1918, Christie et al 1988 3,4.
Η πρώτη επιτυχημένη προσπάθεια χρήσης ενδομυε-
λικών ενθεμάτων (ράβδοι Rush) για τη θεραπεία καταγ-
μάτων αποδίδεται στους αδερφούς Rush κατά τα τέλη της
δεκαετίας του ’30. Rush & Rush 1948 5.
Πατέρας όμως και προπομπός της ενδομυελικής ήλω-
σης με τη μορφή που έχει σήμερα είναι ο Γερμανός Ορθο-
παιδικός Gerhard Kuntscher. Το όνομα του Kuntscher έχει
συνδεθεί με τη σύγχρονη ενδομυελική ήλωση.
Η ενδομυελική ήλωση δέχτηκε πολλές βελτιώσεις και
αποτέλεσε ερευνητικό πεδίο για πολλούς Ορθοπαιδι-
κούς όπως ο Klemm, ο Grosse, ο Kempf, ο Winquist, ο
Brumback και άλλοι. Σήμερα η ενδομυελική ήλωση απο-
τελεί την μέθοδο εκλογής για την θεραπεία των καταγμά-
των διάφυσης των μακρών οστών, οι δε ενδείξεις έχουν
επεκταθεί και στις μεταφύσεις.
Για να κατανοήσει κανείς τους λόγους για τους οποίους
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2
Κωνσταντίνος Καζάκος
οι ήλοι αποτελούν ένα τόσο καλό ένθεμα πρέπει να κατα-
λάβει τους τρόπους με τους οποίους ο ήλος λειτουργεί, τις
ιδιότητές τους και τους παράγοντες που επηρεάζουν τις ιδι-
ότητες αυτές.
Βασικοί Ορισμοί
Δυσκαμπτότητα (Stiffness):
Ο βαθμός αντίστασης στην παρέκκλιση από τον άξονα του
υλικού.
Ελαστικότητα (Elasticity):
Ελαστικότητα είναι η δυνατότητα ενός υλικού να επανέλθει
στο αρχικό του σχήμα μετά την άρση της φόρτισης που έχει
εφαρμοστεί και είναι το αντίθετο της δυσκαμπτότητας.
Πλαστικότητα (Plasticity):
Είναι η ιδιότητα ενός υλικού στο να του προσδίδεται ένα
νέο σχήμα χωρίς να οδηγείται σε θραύση και να διατηρεί
αυτό το σχήμα και μετά την άρση της φόρτισης.
Ευθραυστότητα (Brittleness):
Είναι το αντίθετο της πλαστικότητας. Όταν ένα υλικό έχει
μεγάλη ευθραυστότητα τότε υπό δεδομένη φόρτιση υφί-
σταται θραύση έχοντας υποστεί μικρή ή και καθόλου πλα-
στική παραμόρφωση.
8 Ενδομυελική Ήλωση
Δυσκαμπτότητα άξονος (Shaft Stiffness):
Ένα αντικείμενο που δέχεται στροφικές φορτίσεις (στρέ-
ψη) δρα σαν άξονας. Η στροφική δυσκαμπτότητα ενός
άξονα εξαρτάται από το είδος του υλικού (π.χ. χάλυβας ή
τιτάνιο) και εκφράζεται:
■■ Από την απόλυτη διατμητική ελασ τικότητα (Shear
modulus of elasticity) του υλικού,
■■ Aπό το σχήμα του άξονος που περιγράφεται από τη
πολική ροπή αδρανείας (Polar moment of inertia) της
διατομής του και
■■ Aπό το μήκος του.
Απόλυτη διατμητική ελαστικότητα
(Shear modulus of elasticity):
Όπως και η απόλυτη ελαστικότητα, αναφέρεται στο υλικό
και χαρακτηρίζει την ελαστικότητά του όταν ασκείται δια-
τμητική δύναμη.
Θραύση υλικού:
Ένα υλικό μπορεί να υποστεί θραύση με δύο τρόπους :
1. Μετά από εφαρμογή φόρτισης μία φορά. Αυτό καθορί-
ζεται από την αντοχή (Strength) του αντικειμένου που
είναι σε φόρτιση και που υπόκειται σε πλαστική παρα-
μόρφωση χωρίς όμως να οδηγηθεί σε θραύση.
2. Μετά από καταπόνηση, δηλαδή μετά από την εφαρμογή
μίας φόρτισης (μικρότερης από τη φόρτιση θραύσεως)
πολλές φορές και αυτό καθορίζεται από την αντοχή σε
καταπόνηση (Fatigue Strength) του υλικού.
Εμβιομηχανική
Η στροφική δυσκαμπτότητα του ήλου εξαρτάται από:
1. Το υλικό κατασκευής (ο χάλυβας πιο δύσκαμπτος από
το τιτάνιο).
2. Τη διάμετρο του ήλου. Αυξανομένης της διαμέτρου
αυξάνει η δυσκαμπτότητα του ήλου.
3. Το πάχος του τοιχώματος του ήλου. Αυξανομένου του
πάχους επίσης αυξάνει η δυσκαμπτότητα του ήλου.
4. Την εγκάρσια διατομή. Οι συμπαγείς ήλοι είναι πιο
δύσκαμπτοι από τους αυλοφόρους, και μεταξύ των αυλο-
φόρων ήλων, οι ήλοι κλειστής διατομής είναι πιο δύσκα-
μπτοι από τους ήλους ανοικτής διατομής. Η διαφορά στη
στροφική δυσκαμπτότητα μεταξύ ενός ήλου ανοικτής
και ενός ήλου κλειστής διατομής, με την προϋπόθεση
ότι οι άλλες παράμετροι είναι ίδιες, είναι σημαντική. Για
τους ήλους του μηριαίου η σχέση αυτή είναι 1/30.
Ο ήλος είναι πιο ισχυρός από τις πλάκες, με δυνατότητα
να φέρει μεγάλα φορτία μέχρι και 3.5 φορές το βάρος
του σώματος. Λόγω τις ενδοαυλικής τοποθέτησης των
ήλων, ο επιμήκης άξονας του ήλου και ο άξονας από τον
οποίο διέρχεται το βάρος σχεδόν συμπίπτουν πλήρως,
συνεπώς, ο μοχλοβραχίονας είναι σχεδόν μηδενικός 6 .
Συμπερασματικά, οι ενδομυελικοί ήλοι δρούν ως κεντρι-
κοί διανομείς και διαμοιράζουν και κατανέμουν αρμονικά
τα φορτία κατά μήκος όλου του οστού.
Οι μηχανικές ιδιότητες των ήλων εξαρτώνται από:
1. Διάμετρο. Μεγαλύτερη διάμετρος σημαίνει μεγαλύτερη
δυσκαμψία και αντοχή
2. Πάχος τοιχώματος. Μεγαλύτερο πάχος σημαίνει μεγα-
λύτερη αντοχή.
3. Εγκάρσια διατομή. Το σχήμα της εγκάρσιας διατομής
θα επηρεάσει την επιφάνεια επαφής. Η ανοιχτή δια-
τομή προσδίδει στον ήλο μεγαλύτερη ελαστικότητα,
μικρότερη αντοχή και στροφική παραμόρφωση, η δε
κλειστή διατομή κάνει τον ήλο πιο δύσκαμπο και λιγό-
τερο ελαστικό.
Υλικό κατασκευής
Το υλικό κατασκευής των ήλων, κυρίως είναι τριών ειδών:
Ήλοι κράματος τιτανίου (Titanium alloy), ήλοι από ανο-
ξείδωτο χάλυβα (Stainless steel) και ήλοι από κράμα
Χρωμίου-κοβαλτίου (Cobalt-Chrome alloys). Σήμερα
χρησιμοποιούν ται κυρίως, οι δύο πρώτοι. Το τιτάνιο
έχει την μισή ελαστικότητα από το ανοξείδωτο ατσάλι
(316L-Stainless Steel), γι αυτό και η ελαστικότητα του τιτα-
νίου προσομοιώνει καλύτερα αυτή του οστού. Το τιτάνιο
υπερτερεί σε αντοχή καταπόνησης (fatigue strength) καθώς
και στον τομέα της βιο–ιστοσυμβατότητας και μειονεκτεί
σε στροφική ακαμψία. Αν και η στροφική ακαμψία του
χάλυβα είναι 255 φορές μεγαλύτερη από αυτή του τιτανίου
οι Aitchison et al 20047 έδειξαν ότι οι απόλυτες αντοχές
μεταξύ των ήλων από ατσάλι και τιτάνιο, είναι παρεμφε-
ρείς. Τέλος, οι ήλοι από τιτάνιο έχουν μεγαλύτερο κόστος
συγκριτικά με τους ήλους από ατσάλι.
Κλινική πράξη
Οι ενδομυελικοί ήλοι δεν παρέχουν απόλυτη σταθερό-
τητα, αλλά παρέχουν σχετική σταθερότητα. Στην εστία του
κατάγματος παρατηρείται κίνηση, ακόμη και στην στατική
ήλωση, έχουμε ελεγχόμενη κίνηση, άρα με την ενδομυ-
ελική ήλωση επιτυγχάνεται δευτερογενής πώρωση του
κατάγματος.
Το λειτουργικό μήκος (working length) αποτελεί σημα-
ντική παράμετρο στο τελικό αποτέλεσμα μιας ενδομυελι-
κής ήλωσης. Ως λειτουργικό μήκος στην ασφαλιζόμενη
 Εμβιομηχανική της Ενδομυελικής Ήλωσης
A b
ΕΙΚΟΝΑ 1
Λειτουργικό μήκος στην ασφαλιζόμενη ενδομυελική ήλωση.
ενδομυελική ήλωση ορίζεται, ο λόγος του μήκους του
ήλου μεταξύ του περιφερικού και κεντρικού κλειδώμα-
τος (κόκκινη αγκύλη) προς το μήκος της οστικής βλά-
βης (κίτρινη αγκύλη). Όσο μεγαλύτερη η συντριβή τόσο
μεγαλύτερο το μήκος της οστικής βλάβης. Όσο μεγαλύ-
τερος είναι ο λόγος του λειτουργικού μήκους (working
Βιβλιογραφία
1. Chadler RW. Principles of internal fixation. In Rockwood and
Green’s, fractures in adults. Rockwood CA, Green DP, Bucholz
RW, Heckman JD (ed). 4th Edition. Lippincott – Raven. Publish-
ers 1996.
2. Stimson L A. A Treatise on fractures. 1st ed., p. 593. Philadel-
phia. Henry C. Lea’ s Son and Co., 1883, 593.
3. Hey-Groves, EW. Methods and results of transplatation of bone
in the repair of defects caused by injury or disease. Br J Surg.
1918;5: 185-242.
4. C h r i s t i e J , C o u r t - B r o w n C , K i n n i n m o n t h A W , H o w i e
CR.Intramedullary locking nails in the management of femoral
9
length), (κόκκινη αγκύλη) προς την περιοχή συντριβής
(κίτρινη αγκύλη) τόσο πιο σταθερή είναι η οστεοσύν-
θεση και τόσο πιο πολλές οι πιθανότητες πώρωσης του
κατάγματος.
Οι τύποι της ήλωσης είναι :
Δυναμική ήλωση κατά την οποία πραγματοποιείται ασφά-
λιση του ενός μόνο άκρου (κεντρικού ή περιφερικού).
Έτσι έχουμε αύξηση των φορτίων στην καταγματική εστία
κατά τη φόρτιση, συνεπώς ταχύτερη πώρωση, όμως υπάρ-
χει στροφική αστάθεια και πιθανότητα βράχυνσης 8.
Στατική ήλωση (ασφαλιζόμενη) κατά την οποία πραγμα-
τοποιείται τόσο κεντρική, όσο και περιφερική ασφάλιση.
Με τον τρόπο αυτό, επιτυγχάνουμε μέγιστη σταθερότητα
και καλύπτουμε όλους τους τύπους καταγμάτων ακόμα
και των παθολογικών. Σε ενδεχόμενη καθυστερημένη
πώρωση, μπορεί να δυναμοποιηθεί με αφαίρεση του περι-
φερικού ή κεντρικού (ανάλογα με τη μορφολογία του
κατάγματος) κοχλία 8.
Οι ενδομυελικοί ήλοι επιτυγχάνουν πώρωση τις περισ-
σότερες φορές αλλά όχι πάντα. Ο ήλος μπορεί να αποτύ-
χει (θραύση υλικού) όταν η πώρωση καθυστερεί ή όταν
αναπτύσσεται ψευδάρθρωση. Οι μη ασφαλιζόμενοι ήλοι
αποτυγχάνουν είτε σ την περιοχή του κατάγματος είτε
στις οπές εισαγωγής των βιδών. Οι ασφαλιζόμενοι ήλοι
μπορούν να υποστούν κάταγμα στις περιοχές των βιδών
και μάλιστα συχνότερα στην εγγύς βίδα της περιφερι-
κής ασφάλισης. Επιπλέον μπορεί να έχουμε θραύση των
βιδών χωρίς θραύση του ήλου.
shaft fractures.Br J Surg-Br. 1988 Mar;70(2):206-10.
5. Rush LV, Rush HL. Evolution of medullary fixation of fractures by
longitudinal pin. Am J Surg 1949; 78-324.
6. Eveleigh RJ. A review of biomechanical studies of intermedullary
nails. Med Eng Phys. 1995 Jul;17(5):323-31.
7. Aitchison GA, Johnstone AJ, Shepherd DE, Watson MA. A com-
parison of the torsional per formance of stainless steel and ti-
tanium alloy tibial intramedullary nails: a clinically relevant ap-
proach. Biomed Mater Eng.2004; 14(3):235-40.
8. Schandelmaier P, Krettek C, Tscherne H. Biomechanical study of
nine different tibia locking nails. J Orthop Trauma.1996;10(1):37-44.
10 Ενδομυελική Ήλωση

Βιολογία της
Eνδομυελικής Ήλωσης
T
o 1939 ο Küntscher εισήγαγε την τεχνική της
ενδομυελικής ήλωσης για τη σταθεροποίηση των
καταγμάτων των μακρών οστών1. Έκτοτε ακολού-
θησε σταδιακά πρόοδος όσον αφορά το σχεδιασμό του
ήλου, τον τρόπο εισόδου του (με ή χωρίς γλυφανισμό),
αλλά και το σχεδιασμό των γλυφάνων και τις επιλογές της
δυναμικής ή στατικής σταθεροποίησης του ήλου 2, 3.
Εκτενείς αναφορές έχουν γίνει σχετικά με την βιολο-
γία του πώρου κατά τη διαδικασία της ήλωσης, τονίζοντας
ως σημαντικό στοιχείο, τους βιολογικούς αλλά και αυξη-
τικούς παράγοντες των προϊόντων του γλυφανισμού με τις
οστεογενετικές, οστεοεπαγωγικές και οστεοκαθοδηγητι-
κές ιδιότητές τους που είναι σημαντικές για την προαγωγή
της πώρωσης 4.
Διάφορες μελέτες επικεντρώθηκαν κυρίως στη δράση
των βιολογικών παραγόντων και ιδιαίτερα στη θεωρία του
«αυτομοσχεύματος» κατά τη διαδικασία του γλυφανισμού.
Η θεωρία αυτή υποθέτει ότι τα προϊόντα του γλυφανισμού
εναποτίθενται στην περιοχή του κατάγματος και ενεργο-
ποιούν την διαδικασία της πώρωσης 5, 6, 7.
Με την εξέλιξη των διαγνωστικών τεχνικών της μορια-
κής βιολογίας σημαντικό ενδιαφέρον εστιάστηκε στους
μηχανισμούς απελευθέρωσης αυξητικών παραγόντων
αλλά και συγκέντρωσης αυτών στην περιοχή του κατάγ-
ματος, κατά τη διαδικασία γλυφανισμού 8, 9.
Η πώρωση χαρακτηρίζεται ως μία πολύπλευρη διαδι-
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3
Ιωάννης Δ. Γελαλής
κασία που αποτελείται από έξι διαφορετικά, παρόλα αυτά
στενά συνδεδεμένα μεταξύ τους στάδια. Τα έξι στάδια
έχουν κατά σειρά, ως εξής: το στάδιο του αιματώματος, της
φλεγμονώδους διεργασίας, του κοκκιωματώδους ιστού,
του μαλακού - προσωρινού πώρου, του σκληρού πώρου
και της οστικής ανακατασκευής 10, 11.
Το κάταγμα και η δημιουργία του αιματώματος αποτε-
λούν μια άμεση αντίδραση που ενεργοποιεί σειρά βιοχημι-
κών ουσιών, όπως είναι οι κινίνες και οι προσταγλανδίνες.
Η τοπική, αγγειακή, ενδοαυλική βλάβη οδηγεί σε ισχαι-
μία, που με τη σειρά της, οδηγεί σε οστική απορρόφηση
και νέκρωση των κατεαγόντων άκρων. Εντός περίπου
48 ωρών, ενεργοποιείται η φλεγμονώδης διεργασία που
χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση και είσοδο στην περι-
οχή του κατάγματος των μακροφάγων, πολυμορφοπύρηνων
λευκοκυττάρων και οστεοκλαστών που φαγοκυτταρώνουν
- «αφαιρούν» - τα νεκρωτικά τμήματα. Στο στάδιο φλεγμο-
νώδους διεργασίας εκλύονται ουσίες, γνωστές ως διαμεσο-
λαβητές της φλεγμονής, που καθορίζουν την εμφάνιση και
διάρκεια δράσης των ινοβλαστών, χονδροβλαστών, ενδο-
θηλιακών κυττάρων και οστεοβλαστών.
Το στάδιο της δημιουργίας του κοκκιωματώδους ιστού
αποτελεί στάδιο κυτταρικού πολλαπλασιασμού των ινο-
βλαστών, χονδροβλαστών, ενδοθηλιακών και δικτυοεν-
δοθηλιακών κυττάρων και διαρκεί περίπου 2 εβδομάδες.
Στο στάδιο αυτό μία λεπτή μεμβράνη καλύπτει τα κατεαγό-
12 Ενδομυελική Ήλωση

ντα άκρα του κατάγματος, δημιουργώντας έναν ενδογενή

πινακασ 1
σταθεροποιητικό παράγοντα που βοηθά στη διείσδυση
συμπλεγμάτων που αποτελούνται από νεο-σχηματιζό-
μενα αγγεία, οστεοβλάστες και οστεοκλάστες 12,13. Growth Factors and Fracture Repair
Source Responding Cells
Ο νεοσυσταθείς μαλακός πώρος αναπτύσσεται γύρω
Inflammatory cells Mitogenic effects on
στην πρώτη εβδομάδα και χαρακτηρίζεται από αυξημένη
(macrophages) mesenchymal cells,
αγγείωση και πολλαπλασιασμό των οστεοβλαστών στο chondrocytes, and
στοιβαδωτό στρώμα (cambium layer) του περιοστέου 13. osteoblasts
Το στάδιο του σκληρού πώρου ολοκληρώνεται γύρω Mesenchymal cells Angiogenic actions
στην 4η με 5η εβδομάδα. Ο πώρος αυτός αποτελείται από Chondrocytes FGF-I, primarily mitogenic to
έναν ειδικό κοκκιωματώδη ιστό που προέρχεται από το chondrocytes

περιόστεο και επάγει την παραγωγή νέων χονδροβλα- Osteoblasts FGF-2, possible involvement
in chondrocyte maturation
στών και οστεοβλαστών. Τα εν λόγω κύτταρα συνθέτουν
Platelet-derived Growth Factor (PDGF-AA, -AB, -BB)
την εξωκυττάρια θεμέλιο ουσία, η οποία κυριαρχεί με λιγό-
Source Responding Cells
τερα στοιχεία αγγείωσης και μικρότερο αριθμό φλεγμο-
Degranulating platelets Macrophage chemotaxis
νωδών κυττάρων. Μεταξύ 5ης και 6ης εβδομάδας ξεκινά
Monocytes and Mesenchymal cell chemotaxis
η διαδικασία της σκλήρυνσης στην ενδοκυττάρια θεμέλια macrophages
ουσία και ο ιστός που σχηματίζεται ορίζεται ως οστεοειδές. Hypertrophic chondrocytes Mesenchymal cell
Πρόκειται για ένα σκληρό οστικό πώρο που δημιουργείται (PDGF-A) proliferation
μέσω περιοστικής και ενδοχόνδριας οστεοποίησης 12, 13. Osteoblasts (PDGF-B)
Στο στάδιο της ανακατασκευής σχηματίζεται νέο επι- Transforming Growth Factor-B (TGFβ-1 and -2)
μεταλλωμένο οστό, όπου το οστεοειδές αντικαθίσταται Source Responding Cells
σταδιακά από πεταλιώδη οστίτη ιστό, όμοιο με το φυσι- Degranulating platelets Pleiotropic factor
ολογικό οστίτη ιστό των αυλοειδών οστών και ανακατα- Bone extracellular matrix Osteoprogenitor cell
σκευάζεται ο οστικός αυλός. Η επεξεργασία αυτή είναι proliferation
πολύ βραδεία, διαρκεί περισσότερο των 12 μηνών και Inflammatory cells Stimulates undifferentiated
mesenchymal cell and
καθορίζεται από τις βασικές πολυκυτταρικές μονάδες
chondrocyte proliferation
[Basic Multi-cellular Units (BMU)], οι οποίες σχηματίζο-
Chondrocytes
νται από διάφορα κύτταρα, ενδοκυττάριες ουσίες, φλε-
Osteoblasts Stimulates extracellular matrix
βικά και αρτηριακά τριχοειδή. Ο κύριος στόχος αυτών production
των κυτταρικών μονάδων είναι η μετατροπή του ινώδους Bone Morphogenetic Protein (BMP-2, -3, -4, and -7)
πώρου (woven bone) σε πεταλιώδες οστό 14. Source Responding Cells
Σε κάθε κάταγμα διαταράσσεται η αγγείωση της περι- Bone extracellular matrix Activation of cortical
οχής και κυρίως η κεντρική μυελική αιμάτωση που τρο- osteoblasts
φοδοτεί τα έσω 2/3 του οστικού φλοιού. Κάποιες μελέτες Osteoblasts and Initiates differentiation of
έχουν αποδείξει ότι στην περιοχή του κατάγματος αυξάνε- osteoprogenitors osteoprogenitor cells into
osteoblasts
ται η αρτηριακή παροχή και η φλεβική παροχέτευση δια-
Promotes differentiation
μέσου κάποιων νεο-αγγειογεννετικών μηχανισμών που of mesenchymal cells into
ενεργοποιούνται από τα δικτυοενδοθηλιακά κύτταρα, ή chondrocytes
από συγκεκριμένο αγγειογεννετικό παράγοντα 13. Το φαι-
Barnes GL, Kostenuik PJ, Gerstenfield LC, et al. Growth factor
νόμενο της νεο-αγγειογέννεσης στην περιοχή του νεο-
regulation in fracture repair. J Bone Miner Res. 1999; 14:1805-1815.
σχηματιζόμενου πώρου φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο
στην όλη διαδικασία της πώρωσης του κατάγματος.
Η δράση των αυξητικών παραγόντων έχει περιγραφεί
σε όλα τα στάδια της πώρωσης των καταγμάτων. Οι Barnes Οι FGF1 και FGF2 (Fibroblast Growth Factors) εκκρί-
και συνεργάτες 15 έχουν ταξινομήσει τους κύριους αυξητι- νονται από τα μακροφάγα και μεσεγχυματικά κύτταρα –
κούς παράγοντες που μετέχουν στη διαδικασία της οστι- χονδοκύτταρα και οστεοβλάστες, και έχουν μιτογενή και
κής πώρωσης (πίνακας 1). αγγειογεννετική δράση 16.

Οι PDGF (Platelet Derived Growth Factors) ανευρίσκο-
νται στα αιμοπετάλια, μονοκύτταρα, μακροφάγα, υπερ-
τροφικά χονδροκύτταρα και οστεοβλάστες. Η δράση τους
είναι η μεσεγχυματική κυτταρική χημειοταξία και ο πολ-
λαπλασιασμός 13, 15.
Οι TGFβ1 και TGFβ2 (Transforming Growth Factors)
ενεργοποιούν την παραγωγή της εξωκυττάριας θεμέλιας
ουσίας και τον πολλαπλασιασμό των χονδροκυττάρων και
αρχέγονων οστεοκυττάρων 13, 15.
Στο στάδιο του σκληρού πώρου, αυξητικοί παράγοντες
προερχόμενοι από το χόνδρο και το οστούν ενεργοποι-
ούν την παραγωγή κολλαγόνου. Το κολλαγόνο τύπου Ι,
ΙΙ και V απαντάται κυρίως στα μηχανικώς σταθερά κατάγ-
ματα, ενώ το κολλαγόνο τύπου ΙΙΙ και V ανευρίσκεται στα
ασταθή κατάγματα13.
Έχουν περιγραφεί περισσότερες από 16 οστικές μορ-
φογενετικές πρωτεΐνες (BMPs). Όλες ανήκουν σ την
οικογένεια των TGFβ με εξαίρεση το BMP117.
Η οστεοεπαγωγική δράση των BMP 2,7 και 9 έγκειται
στην ενεργοποίηση και διαφοροποίηση των μεσεγχυμα-
τικών κυττάρων σε οστεοβλάστες 17. Η παραπάνω διαδικα-
σία περιλαμβάνει την συγκέντρωση και πολλαπλασιασμό
των μονοκυττάρων και μεσεγχυματικών κυττάρων, τη διαφο-
ροποίησή τους σε χονδροκύτταρα, την υπερτροφία των χον-
δροκυττάρων, την επιμετάλλωση της χόνδρινης θεμέλιας
ουσίας, την ανάπτυξη νεοαγγείων, τη διαφοροποίηση οστε-
οβλαστών, τη δημιουργία οστίτη ιστού και τέλος την οστική
ανακατασκευή και το σχηματισμό οστικού μυελού 17.
Μηχανικός Ερεθισμός και Πώρωση
Μία από τις θεμελιώδεις έννοιες στην ορθοπαιδική είναι
η κατανόηση ότι η κατάλληλη μηχανική φόρτιση ενεργο-
ποιεί και προάγει την πώρωση των καταγμάτων. Το παρα-
πάνω βασίζεται στη διαδικασία της προσαρμογής, σύμ-
φωνα με την οποία η αρχιτεκτονική του οστού βρίσκεται σε
συνεχή βελτιστοποίηση σε απάντηση του μηχανικού περι-
βάλλοντος 18.
Πιο συγκεκριμένα, σχετίζεται με το μέγεθος της μέγι-
στης παραμόρφωσης και την συχνότητα φόρτισης και
φαίνεται ότι η οστεογενής απάντηση ενισχύεται με τις
μέγιστες παραμορφώσεις πάνω από 0.4% που αντιστοι-
χούν σε 2 χιλιοστά παραμόρφωση σε μηριαίο οστούν
ενήλικα και με κύκλο φορτίων της τάξης των 0.5Hz.
Το μηχανικό περιβάλλον επηρεάζει όχι μόνο τη δια-
δικασία της πώρωσης αλλά και το είδος του πώρου. Επο-
μένως, επί παρουσίας τέλειας επαφής των κατεαγότων
άκρων και απόλυτης σταθεροποίησής τους, υπάρχει η
Βιολογία της Ενδομυελικής Ήλωσης 13
δυνατότητα να επιτευχθεί πώρωση με τη δημιουργία πετα-
λιώδους οστίτη ιστού, με ελάχιστο έως καθόλου ενδο-
μυελικό και εξωτερικό πώρο (πρωτογενής πώρος). Σε
αντίθετη περίπτωση, επί μη απόλυτης σταθεροποίησης
υπερτερεί ο μηχανισμός της ενδοχόνδριας οστεογένε-
σης (δευτερογενής πώρος). Μελέτες έχουν αποδείξει ότι
η δυναμική σταθεροποίηση των καταγμάτων κνήμης με
ήλωση έχει μειώσει τον χρόνο της πώρωσης και το ποσο-
στό επανεγχειρήσεων 19.
Βιολογική Επίδραση του Γλυφανισμού
Αρχικά ο μηχανισμός σταθεροποίησης των καταγμάτων
με ενδομυελική ήλωση βασιζόταν στη διατήρηση της στε-
νής επαφής του ήλου με τον έσω φλοιό του οστού. Με την
ανάπτυξη της τεχνικής του γλυφανισμού και τη χρήση των
κλειδούμενων ήλων διευρύνθηκαν οι ενδείξεις αντιμετώ-
πισης των καταγμάτων των μακρών οστών, ώστε να αντι-
μετωπίζονται πλέον και συντριπτικά, μακρά σπειροειδή,
λοξά και ανοικτά κατάγματα σε όλο το μήκος της διάφυ-
σης των μακρών οστών με ήλο 20, 21.
Εκτενείς αναφορές και μελέτες έχουν γίνει σχετικά με
την τεχνική του γλυφανισμού και τη βιολογική του επί-
δραση όχι μόνον τοπικά στην περιοχή του κατάγματος ή
του οστού αλλά και συστηματικά.
Οι βιολογικές επιδράσεις του γλυφανισμού περιλαμβάνουν:
1. την ελάττωση και διαταραχή της ενδομυελικής αιμάτωσης,
2. την αύξηση της ενδομυελικής πίεσης και ανάπτυξη
λιπώδους εμβολής,
3. τη θετική δράση του αυτομοσχεύματος από τα προϊόντα
γλυφανισμού και
4. τη θερμική νέκρωση του ενδοστέου 22 - 24.
Η Επίδραση του Γλυφανισμού στην
Ενδομυελική Αιμάτωση
Η ενδομυελική αιμάτωση επιτυγχάνεται από το αρτηριακό
και φλεβικό ενδομυελικό δίκτυο. Το αρτηριακό δίκτυο
αποτελείται από τρείς κύριους αγγειακούς κλάδους, την
τροφοφόρο αρτηρία που περνάει λοξά μέσα στο συμπα-
γές οστούν και χωρίζεται σε κλάδους που πορεύονται
κατά τον επιμήκη άξονα, τις διατιτρώσες μεταφυσιακές και
επιφυσιακές αρτηρίες και τις περιοστικές αρτηρίες 25.
Το φλεβικό δίκτυο των οστών έχει μελετηθεί λιγότερο
σε σχέση με το αρτηριακό δίκτυο. Είναι γνωστό ότι το
φλεβικό δίκτυο είναι πλουσιότερο του αρτηριακού, η διά-
μετρος των φλεβών είναι έως και 8 φορές μεγαλύτερη των
αρτηριών, και η φλεβική αποχέτευση γίνεται στην περι-
οχή της μετάφυσης. Το φλεβικό ενδομυελικό δίκτυο έχει
14 Ενδομυελική Ήλωση
περιγραφεί από ερευνητές ως κεντρικός φλεβικός κόλπος
(central venous sinus) που επικοινωνεί με ευρέα φλεβικά
κολπίδια, τα οποία επιτρέπουν την φλεβική λίμναση εντός
του ενδομυελικού αυλού 26.
Στη μεσότητα της διάφυσης, η αιμάτωση των 2/3 του
έσω φλοιού επιτελείται κυρίως από ενδοστικά αγγεία,
ενώ μόνον το 10-30% του έξω φλοιού αιματώνεται από
εξωμυελικά αγγεία (Σχήμα 1).
Είναι πλέον γνωστό ότι ο γλυφανισμός στη διαδικα-
σία της ενδομυελικής ήλωσης επηρεάζει σε σημαντικό
βαθμό την αιματική ροή της διάφυσης του οστού. Με το
γλυφανισμό καταστρέφεται το αρτηριοφλεβικό ενδομυ-
ελικό δίκτυο, απομακρύνεται το μεγαλύτερο τμήμα του
οστικού μυελού καθώς και το ενδόστεο και ο έσω φλοιός.
Οι Schemitsch και συνεργάτες 27 παρατήρησαν ότι ο γλυ-
φανισμός σε κνήμες προβάτων αλλάζει δραματικά την
οστική αγγειακή διήθηση, η οποία φαίνεται να αποκαθί-
σταται στο μεγαλύτερο βαθμό της μετά την πάροδο των
τριών μηνών.
Σε μια άλλη πειραματική μελέτη, οι Nakamura και
συνεργάτες 28 παρουσίασαν ευρήματα μετακίνησης της
αιματικής ροής, από φυγόκεντρη σε κεντρομόλο, εντός
του αγγειακού μυελικού δικτύου κατά την διαδικασία του
γλυφανισμού που οδηγεί σε αρχική μείωση της αιμά-
τωσης του ενδοσ τέου, αναφέρον τας ότι η παραπάνω
ΣΧΗΜΑ 1
Σχηματική παράσταση
αγγείωσης μακρού οστού
σε παιδί. Αρτηριακό δίκτυο
(μαύρη απόχρωση), φλεβικό
δίκτυο ( γκρίζα απόχρωση).
Frolke JP. Intramedullary
reaming of long bones.
In: Leung KS,Taglang G,
Schnettler R, editors. Practice
of intramedullary locked
nails. Heidelberg, Germany:
Springer. 2006:43-56
αλλαγή της αιματικής ροής μπορεί να οδηγήσει σε οστική
νέκρωση του ενδοστέου.
Φαίνεται λοιπόν από μελέτες ότι η ήλωση με γλυφα-
νισμό οδηγεί σε καταστροφή της αιμάτωσης του φλοιού
μέχρι και 70% η οποία όμως έχει σαν αποτέλεσμα την εξα-
πλάσια αύξηση της αιματικής ροής του περιοστέου αλλά
και την αύξηση της αιματικής ροής στους γύρω μαλακούς
ιστούς και στο δέρμα, η οποία φαίνεται να έχει θετική επί-
δραση στη διαδικασία της πώρωσης του κατάγματος 29, 30.
Όσο πιο στενή επαφή έχει ο ήλος με το ενδόστεο, τόσο
μειώνεται η αιματική παροχή του οστικού φλοιού στην
περιοχή του κατάγματος. Η παρατήρηση αυτή οδήγησε
στην κατασκευή ήλων με κατά μήκος αύλακες με σκοπό
τη μικρότερη δυνατή επαφή του ήλου με το ενδόστεο, άρα
και τη βέλτιστη αιμάτωσή του.
Μεγάλες αποκολλήσεις των μαλακών μορίων και του
περιοστέου, είτε λόγω της φύσης του τραύματος, για παρά-
δειγμα ανοικτά κατάγματα, ή λόγω των χειρουργικών
αποκολλήσεων, έχουν καταστροφικά αποτελέσματα στην
επαναγγείωση του οστικού φλοιού και στην πώρωση.
Η Επίδραση του Γλυφανισμού στην
Ενδομυελική Πίεση και Ανάπτυξη Λιπώδους
Εμβολής
Υπό φυσιολογικές συνθήκες εντός του μυελικού αυλού
υπάρχει θετική πίεση που έχει άμεση σχέση με το μέγε-
θος της αρτηριακής πίεσης, ενώ η ενδομυελική αιμα-
τική ροή βρίσκεται σε κεντρομόλο κίνηση που μπορεί
να μετατραπεί σε φυγόκεντρη, όταν αυξηθεί η ενδομυ-
ελική πίεση. Αύξηση της ενδομυελικής πίεσης συμβαί-
νει κατά τη διάρκεια του γλυφανισμού καθώς η άκρη του
γλυφάνου δρα σαν πιστόνι σε αυλό με αποτέλεσμα τη
βίαια προώθηση στοιχείων οστικού μυελού και λίπους
στο μεταφυσιακό αγγειακό σύστημα και στη συνέχεια στο
κυκλοφορικό σύστημα, όπως στην κάτω κοίλη φλέβα και
στις πνευμονικές αρτηρίες 31.
Πειραματικές και κλινικές μελέτες ενδομυελικής ήλω-
σης αναφέρουν μέγιστες τιμές ενδομυελικής πίεσης διεγ-
χειρητικά που κυμαίνονται από 800 mmHg έως 1510
mmHg για το μηριαίο οστούν, 120mmHg για την κνήμη,
27 mmHg για το ακέραιο βραχιόνιο οστούν και 6 mmHg
για το βραχιόνιο οστούν με κάταγμα 32, 33.
Σε μια προοπτική, τυχαιοποιημένη κλινική μας μελέτη
συγκρίναμε τις μεταβολές της πίεσης κατά την ενδομυε-
λική ήλωση σε κατάγματα του μηριαίου χωρίς γλυφανισμό
και με χρήση δύο γλυφάνων διαφορετικού σχεδιασμού.
Η μέτρηση της πίεσης έγινε με μεταγωγέα συνδεδε-
μένο σε κοίλο προσαρμοστή στην υπερκονδύλια περιοχή
 Βιολογία της Ενδομυελικής Ήλωσης 15

A b

ΣΧΗΜΑ 2
Α. Τοποθέτηση αυλοφόρου κοχλία στην υπερκονδύλια περιοχή με τη βοήθεια οδηγού βελόνης. Β. Σύνδεση του αυλοφόρου κοχλία με
σύστημα μέτρησης της ενδομυελικής πίεσης. Zalavras C, Shepherd LE, Greene N, Gelalis I. Intramedullary pressure during reamed and
unreamed femoral nailing. A prospective, randomized clinical study, J Bone Joint Surg Br 2001; 83:215-216

(Σχήμα 2) . Οι μέγισ τες ενδομυελικές πιέσεις ήταν
257mm Hg κατά μέσο όρο στις ηλώσεις χωρίς γλυφανι-
σμό, 363 mm Hg στις ηλώσεις με γλύφανο Synthes και
392 mm Hg με γλύφανο Howmedica καθώς ήταν σημα-
ντικά μεγαλύτερες από τις αρχικές τιμές. Η διαφορά στις
μέγιστες πιέσεις ήταν στατιστικά σημαντική μεταξύ ηλώ-
σεων χωρίς και με γλυφανισμό αλλά όχι μεταξύ των ηλώ-
σεων με τα δύο διαφορετικά γλύφανα. Αν και η πίεση
αυξήθηκε κατά τη διάνοιξη του αυλού σε όλες τις ομάδες, η
μέγιστη πίεση παρατηρήθηκε κατά την εισαγωγή του ήλου
στην ομάδα χωρίς γλυφανισμό και κατά τον πρώτο γλυφα-
νισμό στις υπόλοιπες, ενώ η πίεση δεν επηρεαζόταν από
το σχεδιασμό των υπό εξέταση γλυφάνων 34.
Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες η θέση και ο τύπος
του κατάγματος φαίνεται να έχει σημαντική σχέση με το
μέγεθος του όγκου των λιπωδών εμβολών που εισέρχο-
νται στην κυκλοφορία κατά τη διάρκεια της ενδομυελικής
ήλωσης. Έτσι μεγαλύτερος όγκος υλικού απελευθερώ-
νεται στην κυκλοφορία σε κεντρικά κατάγματα από ότι σε
περιφερικά συντριπτικά κατάγματα 31, 35.
Αποτέλεσμα συζητήσεων και αντιπαραθέσεων για την
σχέση του γλυφανισμού και την ανάπτυξη πνευμονικής
λιπώδους εμβολής και/ή οξέος συνδρόμου αναπνευστι-
κής δυσχέρειας (ARDS) σε ασθενείς πολυτραυματίες ή με
πνευμονική θλάση, ήταν η ανάπτυξη νέας γενεάς ενδομυ-
ελικών κλειδούμενων ήλων χωρίς γλυφανισμό.
Οι Pape και συνεργάτες 38 μελέτησαν 31 ασθενείς
πολυτραυματίες με κατάγματα μηριαίου που υποβλήθη-
καν σε ενδομυελική ήλωση με ή χωρίς γλυφανισμό. Στην
ομάδα των ασθενών που το κάταγμα αντιμετωπίστηκε με
ήλωση και γλυφανισμό παρατηρήθηκε αύξηση της πνευ-
μονικής πίεσης και μείωση του PaO 2 , ενώ ένας ασθενής
ανέπτυξε ARDS. Οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρα-
σμα ότι ασθενείς πολυτραυματίες με κάταγμα μηριαίου
και με κίνδυνο ανάπτυξης ARDS θα πρέπει να αντιμετω-
πίζονται με ενδομυελική ήλωση χωρίς γλυφανισμό.
Σε άλ λη κλινική μελέτη, σε ασθενείς με κάταγμα
μηριαίου και συνοδό θωρακική κάκωση που αντιμετω-
πίσ τηκαν με ήλωση με γλυφανισμό και με εσωτερική
οστεοσύνθεση με πλάκα και βίδες, δεν βρέθηκε καμία
διαφορά όσον αφορά την εμφάνιση ARDS, πνευμονικής
εμβολής, πνευμονίας, συνδρόμου ανεπάρκειας πολλα-
πλών οργάνων και ποσοστό θανάτου 39.
Οι Wozasek και συνεργάτες 36 παρατήρησαν μέγιστη
ενδομυελική πίεση και μέγιστο αριθμό λιπωδών εμβό-
λων με υπερηχοκαρδιογραφία κατά την είσοδο του ήλου
και όχι κατά τον γλυφανισμό, καταλήγοντας ότι ο γλυφα-
νισμός δεν φαίνεται να μεταβάλλει ιδιαίτερα την ενδομυ-
ελική πίεση.
Στην προσπάθεια να ελαχιστοποιηθεί η ενδομυελική
πίεση και αντίστοιχα η πιθανότητα εμβολισμού κατά το
γλυφανισμό ερευνητές οδηγήθηκαν στο σχεδιασμό και
16 Ενδομυελική Ήλωση

A b

ΣΧΗΜΑ 3
Α. Κύτταρα από λαγόνιο μόσχευμα. Β. Κύτταρα από προϊόντα γλυφανισμού, μετά από μία εβδομάδα σε υλικό καλλιέργειας. Οι δύο
ομάδες κυττάρων παρουσιάζουν παρόμοια μορφολογία. J M. Frolke, J. Nulend, C. Semeins, F. Bakker, P. Patka, H. Haarman: Viable
osteoblastic potential of cortical reamings from intramedullary nailing. Journal of Orthopaedic Research 2004; 22:1271-1275

στην ανάπτυξη διαφορετικών γλυφάνων. Τα χαρακτηρι-
στικά αυτών των γλυφάνων περιλαμβάνουν στενότερη
διάμετρο του στειλεού, κωνικό σχήμα, οξεία κόπτοντα
πτερύγια και βαθειές αύλακες μεταξύ των πτερυγίων.
Οι Joist και συνεργάτες 37 ανέπτυξαν ένα νέο τύπο γλυ-
φάνου με δυνατότητα έκπλυσης και αναρρόφησης του
αυλού κατά τη διάρκεια του γλυφανισμού που συμβά-
λει σε σημαντικά χαμηλότερες ενδομυελικές πιέσεις και
μικρότερες πιθανότητες λιπώδους εμβολής.
Αρκετές μελέτες επίσης έχουν αποδείξει ότι κατά το
γλυφανισμό απελευθερώνονται διαμεσολαβητές φλεγ-
μονής [Ιντερλευκίνη 6 (IL-6)] και αναστολείς κυτοκινών
[Ιντερλευκίνη 10 (IL-10)] ενώ αναστέλλεται η έκφραση
των ανθρώπινων λευκοκυτταρικών αντιγόνων (HLA-DR).
Η έκλυση των παραπάνω παραγόντων οδηγεί σε συστη-
ματική φλεγμονώδη αντίδραση που προκαλείται μετά από
οξεία αντιμετώπιση των καταγμάτων με ήλωση και χαρα-
κτηρίζεται ως δεύτερο τραύμα (second hit) 40, 41.
Προϊόντα Γλυφανισμού
Τα προϊόντα γλυφανισμού αποτελούν ένα είδος αυτο-
μοσχεύματος με πλούσια οσ τεοβλασ τική δρασ τηριό-
τητα. Ο μυελός των οστών, το αίμα και τα οστικά ρινίσματα
(debris) αποτελούν τα προϊόντα γλυφανισμού που απο-
δεδειγμένα περιέχουν οστεογενετικές, οστεοεπαγωγι-
κές και οστεοκαθοδηγητικές ιδιότητες σημαντικές για την
προαγωγή της πώρωσης και βέβαια όχι μόνον σε οξέα
κατάγματα αλλά και σε ψευδαρθρώσεις με τη δυνατότητα
αλλαγής του ήλου.
Μελετώντας και συγκρίνοντας την οστεοεπαγωγική
δραστηριότητα των προϊόντων γλυφανισμού από μηριαία
οστά προβάτων και αυτήν του λαγονίου μοσχεύματος δια-
πιστώθηκε ισοδύναμη οστεοβλαστική δραστηριότητα και
των δύο μοσχευμάτων 42 (Σχήμα 3).
Στην πειραματική μελέτη των Frolke και συνεργατών 43
παρατηρήθηκε ότι μόνο το 24% των προϊόντων γλυφανι-
σμού εναποτίθεται στην περιοχή του κατάγματος κατά τον
γλυφανισμό, ενώ το 76% χάνεται στην περιοχή της πύλης
εισόδου του ήλου κατά την εισαγωγή και εξαγωγή του
γλυφάνου.
Σε ψευδαρθρώσεις, με τη μέθοδο της αλλαγής του ήλου,
ο γλυφανισμός παρέχει τη δυνατότητα πρώτον της ενεργο-
ποίησης της επαναγγείωσης της περιοχής, δεύτερον της
απόξεσης του ψευδαρθωσικού ιστού και τρίτον της εναπό-
θεσης οστικών προϊόντων γλυφανισμού στην περιοχή της
ψευδάρθρωσης. Για τους παραπάνω λόγους πολλοί συγ-
γραφείς καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η αλλαγή του
ήλου αποτελεί μέθοδο εκλογής στην αντιμετώπιση των
ψευδαρθρώσεων 44,45,52.
Πρόσφατες μελέτες περιγράφουν την ύπαρξη πολυ-
δύναμων βλαστοκυττάρων και αυξητικών παραγόντων
στα προϊόντα γλυφανισμού και ότι κατά τη διαδικασία
γλυφανισμού αυξάνον ται τα επίπεδα των αυξητικών
παραγόντων IGF-1 κατά 31.5% και TGF-b1 κατά 54.2%
καταλήγον τας σ το συμπέρασμα ότι η οσ τεογενετική

δράση των προϊόντων γλυφανισμού δεν οφείλεται μόνο
στο παραγόμενο «μόσχευμα» αλλά και στην ύπαρξη των
αυξητικών παραγόντων 46, 47.
Θερμική Νέκρωση του Ενδοστέου
Σημαντική αρνητική επίδραση του γλυφανισμού αποτε-
λεί η ανάπτυξη της θερμότητας που παράγεται από την
μετατροπή της μηχανικής ενέργειας κατά τη διαδικα-
σία του γλυφανισμού. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε θερ-
μικό τραύμα του οστού με συνεπακόλουθη αλλαγή της
ενδοστικής αρχιτεκτονικής και καταστροφής των οστικών
κυττάρων. Η θερμότητα αναπτύσσεται από την τριβή της
μεταλλικής κεφαλής του γλυφάνου με το οστό και μετα-
δίδεται στους γύρω μαλακούς ιστούς. Η κυκλοφορία του
αίματος μειώνει τη θερμοκρασία τοπικά. Η χρήση ισχαί-
μου περίδεσης με την εξαγγείωση του άκρου και τη δια-
κοπή της κυκλοφορίας του αίματος τοπικά εμποδίζει τη
μείωση της θερμοκρασίας στην περιοχή 46 χωρίς αυτό να
αποδεικνύεται κλινικά 49.
Πρόσφατη μελέτη αναφέρει ότι γλυφανισμός υπό
ίσχαιμο περίδεση, 1.5 χιλ. πάνω από την απαιτούμενη
διάμετρο του ήλου που τοποθετείται, αποτελεί ασφαλής
κλινική πρακτική 49.
Ο βαθμός της ισ τικής κατασ τροφής εξαρτάται από
Βιβλιογραφία
1. Küntscher G. Die Marknagelung von Knochenbrüchen. Arc Klin
Chir 200 1940; 435 –455.
2. Winquist RA, Hansen ST, Clawson DK. Closed intramedullary
nailing of femoral fractures. J Bone Joint Surg Am 1984; 529–539.
3. Ricci W, Devinney S, Haidukewych G. Trochanteric nail inser-
tion for the treatment of femoral shaft fractures. J Orthop Trauma
2005; 19:511–517.
4. Connolly J, Guse R, Lippiello L, Dehne R. Development of an os-
teogenic bone-marrow preparation. J Bone Joint Surg Am 1989;
71:684-91.
5. Frolke JPM, Bakker FC, Patka P, Haarman M. Reaming debris in
osteotomized sheep tibiae. J Trauma 2001; 50:65-9.
6. Frolke JPM, van de Krol E. Destination of reaming debris during
intramedullary reaming. Acta Orthop Belg 2000; 66:337-340
7. Tydings JD, Mar tino LJ, Kircher M. The osteoinductive poten-
tial of intramedullar y canal bone reamings. Curr Surg 1986;
43:1214-1218.
8. Wenisch S, Trinkaus K, Hild A. Human reaming debris: a source
of multipotent stem cells. Bone 2005; 36:74-83.
9. H oegel F, M ueller CA , Peter R , P f ister U, S uedkamp N P.
Bone debris: dead matter or vital osteoblasts. J Trauma 2004;
56:363-367.
Βιολογία της Ενδομυελικής Ήλωσης 17
το μέγεθος της θερμοκρασίας και το χρόνο έκθεσης σε
αυτήν. Η οστική νέκρωση συμβαίνει στους 47°C με χρόνο
έκθεσης 1 λεπτό και διαπιστώνεται μορφολογικά με τη
βοήθεια άμεσης μικροσκοπικής μεθόδου ενώ στους 56°C
παρατηρείται αποδόμηση της αλκαλικής φωσφατάσης 50.
Λόγω του περιορισμένου χρόνου χρήσης του γλυφά-
νου που είναι σαφώς λιγότερος από 1 λεπτό και όπως
αποδεικνύεται από μελέτες, ουσιαστικά το γλύφανο έρχε-
ται σε επαφή με το οστό για περίπου 15 sec, είναι ασφαλές
να υποθέσει κανείς ότι προκειμένου να δημιουργηθούν
μη αναστρέψιμες οστικές βλάβες η θερμοκρασία θα πρέ-
πει να υπερβεί τους 77 °C. Άλλες μελέτες έχουν αποδεί-
ξει την άμεση σχέση της αύξησης της θερμοκρασίας με το
μέγεθος της διαμέτρου του γλυφάνου 51.
Οι παραπάνω αναφορές φαίνεται να μην έχουν σημα-
ντική κλινική αξία κάτω από φυσιολογικές χειρουργικές
συνθήκες, αλλά θα μπορούσαν να ληφθούν σοβαρά υπ’
όψιν όταν πρόκειται για ήλωση σε οστό με στενό ή κλει-
στό αυλό. Κάτω από αυτές τις συνθήκες η αύξηση της θερ-
μοκρασίας είναι αναπόφευκτη.
Η χρήση καλά κόπτοντων γλυφάνων, η απουσία της
ίσχαιμης περίδεσης, η χρήση μικρότερων σε μέγεθος
γλυφάνων σε στενό οστικό αυλό και η ομαλή διέλευση
του γλυφάνου με σταθερή ταχύτητα αποτελούν παράγο-
ντες αποφυγής της οστικής νέκρωσης.
10. Postacchini F, Gumina S, Perugia D, DeMartino D. Early fracture
callus in the Diaphysis of human long bones. Histologic and ul-
trastructural study. Clin Orthop. 1995; 310:218-228.
11. Yeo LI, Reed MH. Staging of healing of femoral fractures in chil-
dren. Can Assoc Radiol J. 1994; 45:16-19.
12. Biggi F: The biology of fracture healing as related to intramedul-
lary lovked nailing. In: Kempf I, Leung KS editors. Practice of in-
tramedullary locked nails. Springer 2002: 5-41.
13. Vincent J. Vigorita: Orthopaedic Pathology, Second edition, New
York.Wolters Kluwer-Lippincot Williams&Wilkins.2008
14. Frost HM. The biology of fracture healing. An overview for clini-
cian. Part I. Clin Orthop 1989; 248:283-293.
15. B arnes L, Kostenuik PJ, Gerstenfield LC. Growth factor regula-
tion in fracture repair. J Bone Miner Res 1999; 14:1805-1815.
16. R ndle CH, Miyakoshi N, Ramirez E. Expression of the fibroblast
growth factor receptor genes in fracture repair. Clin Orthop Rel
Res 2002; 403:253-263.
17. Termaat MF, DenBoer FC, Bakker FC. Current concepts review:
bone morphogenetic proteins. Development and clinical efficacy
in the treatment of fractures and bone defects. J Bone Joint Surg
Am. 2005; 87:1367-1378.
18. D uncan RL, Turner CH. Mechanotransduction and the function-
18 Ενδομυελική Ήλωση
al response of bone to mechanical strain. Calcif Tissue Int 1995;
57:344-358.
19. Kenwright J, Goodship AE. Controlled mechanical stimulation in
the treatment of tibial fractures. Clin Orthop 1988; 241:36-47.
20. Kempf I, Grosse A, Beck G: Closed intramedullarynailing: Its ap-
plication to comminuted fractures of the femur. J Bone Joint Surg
Am 1985; 67:709-720.
21. Huckstep RL: The Huckstep intramedullary compression nail.
Clin Orthop 1986; 212:48-61.
22. K lein MPM, Rahn BA, Frigg R, Kessler S, Perren SM. Reaming
versus nonreaming in medullary nailing interference with cortical
circulation of the canine tibia. Arch Orthop Trauma Surg 1990;
314:314-316.
23. M ueller CA , Rahn BA , Muller C. Intramedullar y pressure in-
crease and decrease in cortical temperature during reaming of
the femoral medullary cavity: the effect of draining the medullary
contents before reaming. J Trauma 2003; 55:495-503.
24. S chemitsch E, Kowalski M, Swiotkowski M, Senft D. Cor tical
bone blood flow in reamed and unreamed locked intramedullary
nailing: a fractured tibia model in sheep. J Orthop Trauma 1994;
8:373-382.
25. Kelly PJ. Anatomy, physiology and pathology of the blood supply
of bones. J Bone Joint Surg Am 1968; 50:766-783.
26. Trueta J, Caladias A X. A study of the blood supply of the long
bones. Surg Gynecol Obstet 1964; 118:485-927.
27. Schemitsch E, Kowalski M, Swiotkowski M, Senft D. Cor tical
bone blood flow in reamed and unreamed locked intramedullary
nailing: a fractured tibia model in sheep. J Orthop Trauma 1994;
8:373-382.
28. N akamura T, Itoman M, Yokoyama K. Cortical revascularization
after reamed and undreamed intramedullary nailing in the rabbit
femur: a microangiographichistometric analysis. J Trauma 1999;
47:744-751.
29. K lein MPM, Rahn BA, Frigg R. Reaming versus nonreaming in
intramedullary nailing: inter ference with cor tical circulation of
the canine tibia. Arch Orthop Trauma Surg. 1990; 109:314-322.
30. R eichert I, McCarthy I. The acute vascular response to intramed-
ullary reaming. J Bone Joint Surg Br. 1995; 77:490-498.
31. Pape HC, Giannoudis P. The biological and physiological effects
of intramedullary reaming. J Bone Joint Surg Br 2007; 89:1421-
1426.
32. O lerud S. The effects of intramedullary reaming. In: Browner BD,
ed. The science and practice of intramedullary nailing. Philadel-
phia: Lippincott Williams and Wilkins.1987:54-91.
33. G iannoudis PV, Pape HC, Cohen AP. Review: systemic effects of
femoral nailing: from Kuntscher to the immune reactivity era. Clin
Orthop 2002; 378 –386.
34. Z alavras C, Shepherd LE, Greene N, Gelalis I. Intramedullary
pressure during reamed and unreamed femoral nailing. A pro-
spective, randomized clinical study. J Bone Joint Surg Br 2001;
83:215-216
35. B ong M, Kummer F, Koval K, Egol K. Intramedullary Nailing of
the lower extremity: Biomechanics and biology. J Am Acad Or-
thop Surg 2007; 15(2):97-106.
36. W ozasek GE, Simon P, Redl H, Schlag G: Intramedullary pres-
sure changes and fat intravasation during intramedullary nailing:
An experimental study in sheep. J Trauma 1994; 36:202-207.
37. Joist A, Schult M, Ortmann C. Rinsing-suction reamer attenu-
ates intramedullary pressure increase and fat intravasation in a
sheep model. J Trauma 2004; 57:146-151.
38. P ape HC, Regel G, Dwenger A. Influences of different methods
of intramedullary femoral nailing on lung function in patients with
multiple trauma. J Trauma 1993; 35:709-716.
39. B osse MJ, MacKenzie EJ, Riemer BL. Adult respiratory distress
syndrome, pneumonia, and mor tality following thoracic injury
and a femoral fracture treated either with intramedullary nailing
with reaming or with a plate: A comparative study. J Bone Joint
Surg Am 1997; 79:799-809.
40. G iannoudis PV, Smith RM, Bellamy MC, Morrison J F, Dick-
son RA, Guillou PJ. Stimulation of the inflammatory system by
reamed and unreamed nailing of femoral fractures: An analysis
of the second hit. J Bone Joint Surg Br 1999; 81:356-361.
41. Smith RM, Giannoudis PV, Bellamy MC, Perry SL, Dickson RA,
Guillou PJ. Interleukin-10 release and monocytehumanleuko-
cyte antigen-DR expression during femoral nailing. Clin Orthop
Relat Res 2000; 373:233-240.
42. F rolke JP, Nulend J, Semeins C, Bakker FC, Patka P, Haarman
HJ. Viable osteoblastic potential of cor tical reamings from in-
tramedullary nailing. Journal of Or thopaedic Research 2004;
22:1271-1275.
43. F rolke JP, Van de Krol H, Bakker FC,Patka P, Haarman HJ. Des-
tination of debris during intramedullary reaming: An experimen-
tal study on sheep femurs. Acta Orthop Belg 2000; 66:337-340.
44. B rinker MR, O’Connor DP. Exchange nailing of ununited frac-
tures. J Bone Joint Surg Am 2007; 89:177-188.
45. H ak DJ, Lee SS, Goulet JA. Success of exchange reamed in-
tramedullary nailing for femoral shaft nonunion or delayed union.
J Orthop Trauma 2000; 14:178-182.
46. Wenisch S, Trinkaus K, Hild A. Human reaming debris: a source
of multipotent stem cells. Bone 2005; 36:74-83.
47. Giannoudis PV, Pountos I, Morley J, Perry S, Pape HC. The ef-
fects of intramedullary nailing on the release of growth factors.
Presented at AAOS, San Diego, California, February 2007.
48. O chsner PE, Baaumgr t F, Kohler G. Heta-Induced segmental
necrosis after reaming of one humeral and two tibial fractures
with a narrow medullary canal. Injury 1998; 29:S1-S10.
49. G iannoudis P, Snowden S, Matthews S, Smye S, Smith R. Fric-
tion burns within the tibia during reaming. Are they affected by
the use of a tourniquet? J Bone Joint Surg Br 2002; 84:492-496.
50. E riksson R, Albrek tsson T: Temperature threshold levels for
heat-induced bone tissue injury: A vital microscopy study in the
rabbit. Journal of Prosthetic Dentistry 1983; 50:101-107.
51. Muller C, McIff T, Rahn BA, Pfister U, Weller S. Intramedullary
pressure, strain on the diaphysis and increase in cortical tem-
perature when reaming the femoral medullary cavity: a compari-
son of blunt and sharp reamers. Injury 1993; 24 (Suppl 3): 22-30.
52. Gelalis ID, Politis AN, Arnaoutoglou CM, Korompilias AV, Pa-
kos EE, Vekris MD, Karageorgos A, Xenakis TA: Diagnostic and
treatment modalities in nonunions of the femoral shaft. A review.
Injury 2011; Epub ahead of print.
 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4
Ακτινοσκόπηση και
Aκτινοπροστασία
Γεώργιος Α. Γκούβας

Ι. Ακτινοσκόπηση
ΣΧΗΜΑ 1

Εισαγωγή Πλάγια θέση ασθενούς.

Για την πραγματοποίηση ενδομυελικών ηλώσεων με

ασφαλιζόμενους ήλους η χρήση του ακτινοσκοπικού
μηχανήματος είναι απαραίτητη διότι με αυτό τον τρόπο
δίνεται η δυνατότητα στο χειρουργό χωρίς να κάνει ανοι-
κτή ανάταξη να έχει πλήρη οπτικό έλεγχο στην περιοχή
του κατάγματος και κυρίως στις φάσεις εισόδου του οδη-
γού, των γλυφάνων, του ήλου και των βιδών ασφάλισης.
Σημαντική είναι η βοήθεια του ακτινοσκοπικού μηχα-
νήματος και κατά την τοποθέτηση των περιφερικών βιδών
για ασφάλιση του ήλου όταν και όπου αυτό ενδείκνυ-
ται. Εδώ η σωστή τοποθέτηση της πηγής της ακτινοβολίας
διαδραματίζει ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο για την σωστή
τοποθέτηση των περιφερικών βιδών.

Στοιχεία Τεχνικής
Όταν ο ασθενής τοποθετείται στην πλάγια θέση για να
χειρουργηθεί για ένα κάταγμα μηριαίου, ο κώνος εκπο-
μπής πρέπει να βρίσκεται κάτω από το μηρό (Σχήμα 1).
Όταν ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση η πηγή εκπο-
μπής της ακτινοβολίας πρέπει να βρίσκεται από την έξω
πλευρά του μηρού (Σχήμα 2). ΣΧΗΜΑ 2
Αυτό συμβαίνει διότι ο κώνος των ακτίνων Χ που κατα-
λήγουν στον ενισχυτή εικόνας διορθώνεται από τον ανι- Ύπτια θέση ασθενούς.
20 Ενδομυελική Ήλωση

ΣΧΗΜΑ 3

ΕΙΚΟΝΑ 1

χνευτή κατεύθυνσης (Σχήμα 3).

Ο δέκτης πρέπει να απέχει από το χειρουργικό πεδίο
τουλάχιστον 35 εκατοστά για να διασφαλίσουμε τις συν-
θήκες ασηψίας που έχουμε δημιουργήσει προεγχειρητικά.
Η ίδια απόσταση πρέπει να διατηρείται και κατά τη λειτουρ-
γία της φρέζας στην τοποθέτηση των περιφερικών βιδών.
Κατά την πραγματοποίηση χειρουργείου η πηγή εκπο-
μπής καθώς και ο δέκτης του ενισχυτή εικόνας πρέπει να
καλύπτονται με αποστειρωμένο κάλυμμα.

Περιφερική Σκόπευση
Τοποθετούμε τον ενισχυτή εικόνας με τέτοιο τρόπο ώστε
ο άξονας διέλευσης της ακτινοβολίας να συμπίπτει με τον
άξονα της κεντρικότερης από τις περιφερικές βίδες. Όταν ΕΙΚΟΝΑ 2
συμπέσουν οι δύο άξονες τότε βλέπουμε τις οπές κλειδώ-
ματος στρόγγυλες στην οθόνη (EIKONA 1&2).
Αυτή η εικόνα πρέπει να τοποθετείται στο κέντρο του θεί από αυτή τη θέση μέχρι να ολοκληρωθεί η προώθηση
κάτω ημίσεως της οθόνης (Σχήμα 4&5). της πρώτης φρέζας δια της οπής κλειδώματος.Υπενθυ-
Θεωρητικά ο ενισχυτής εικόνας δεν πρέπει να μετακινη- μίζεται ότι κρίνεται απαραίτητη η τήρηση της απόστασης

ΣΧΗΜΑ 4 ΣΧΗΜΑ 5

ΕΙΚΟΝΑ 3
ΕΙΚΟΝΑ 5
των 35 εκατοστών από το εγχειρητικό πεδίο για λόγους
ασηψίας. Ο έλεγχος εισόδου των βιδών γίνεται με ακτινο-
σκοπική καθοδήγηση. Η χρήση ειδικών συσκευών σκόπευ-
σης (μανίκια) των περιφερικών οπών κρίνεται χρήσιμη σε
συνδυασμό με τη χρήση ενισχυτή εικόνας (EIKONA 3&4).
Φαίνεται όμως ότι με την αύξηση της εγχειρητικής
εμπειρίας και τη βελτίωση της εγχειρητικής τεχνικής οι
περισσότεροι χειρουργοί για τη σκόπευση των περιφε-
ρικών βιδών χρησιμοποιούν την ελεύθερη τεχνική (Free
hand Technique). Σύμφωνα με αυτή τοποθετείται ένα
steinmann κάθετα προς τον άξονα του ήλου και ακτινο-
σκοπικά ελέγχεται η θέση του μέχρι την στιγμή που η
άκρη του steinmann να φαίνεται ότι έχει επικεντρωθεί
στην οπή της βίδας. Σε αυτή τη θέση αλλάζει φορά το
steinmann κατά 90° και έρχεται πλέον κάθετο στον άξονα
των οπών. (EIKONA 5). Γίνεται αρχικά προώθηση του
Ακτινοσκόπηση και Aκτινοπροστασία 21
ΕΙΚΟΝΑ 4
ΕΙΚΟΝΑ 6
Steinmann και στη συνέχεια στη θέση του τοποθετείται
φρέζα για να διανοιχθεί και ο απέναντι φλοιός. Αφαι-
ρείται η φρέζα γίνεται μέτρηση του μήκους της βίδας και
τοποθετείται η βίδα με ευχέρεια. Η τεχνική αυτή, στην
οποία οι συγγραφείς έχουν μεγάλη εμπειρία, αποδε-
σμεύει τον χειρουργό από εγχειρητικά βήματα που είναι
υποχρεωτικά να πραγματοποιηθούν όταν χρησιμοποιού-
νται περιφερικά σκόπευτρα. Είναι δε γνωστό ότι η απο-
τυχία προώθησης των βιδών με τη χρήση περιφερικών
σκοπεύτρων 16 ανέρχεται έως και 15% κάτι το οποίο δια-
πιστώθηκε και σε ανάλογη δική μας σειρά σε κατάγματα
κνήμης (EIKONA 6).
22 Ενδομυελική Ήλωση

ΣΧΗΜΑ 6

Τεχνικές προδιαγραφές
Τα σύγχρονα μηχανήματα ενισχυτού εικόνας είναι ρυθμι-
σμένα ώστε να αποδίδουν καλύτερη ποιότητα εικόνας με
πολύ χαμηλή ενέργεια και κατ’ επέκταση με πολύ χαμη- ΣΧΗΜΑ 7
λής ενέργειας ακτινοβολία.
Η οθόνη πρέπει να τοποθετείται απέναντι από το χει-
ρουργό. Προσοχή πρέπει να δίνεται ώστε ο ενισχυτής Σκοπός είναι να υπάρχει κάλυψη του εγχειρητικού
εικόνας να μπορεί να κινείται ευχερώς προς όλες τις πεδίου και ιδίως του κατάγματος σε δύο επίπεδα τουλάχι-
κατευθύνσεις. (ΣXHMA 6&7). στον. (ΣXHMA 8&9).

ΣΧΗΜΑ 8 ΣΧΗΜΑ 8
 Ακτινοσκόπηση και Aκτινοπροστασία 23

ΕΙΚΟΝΑ 7 ΕΙΚΟΝΑ 8 ΕΙΚΟΝΑ 9

νας ελαττώνει τον κίνδυνο μικροβιακής επινέμησης του

εγχειρητικού πεδίου και βεβαίως ελαττώνει δραματικά την
προσλαμβανόμενη ακτινοβολία από τον ασθενή και τον
θεράποντα ιατρό. (EIKONA 10&11).

ΙΙ. Ακτινοπροστασία

Βασική Επιστήμη
Οι ακτίνες Χ είναι μία μορφή ηλεκτρομαγνητικής ακτινο-
ΕΙΚΟΝΑ 10 ΕΙΚΟΝΑ 11 βολίας. Οι γενικές τους ιδιότητες είναι παραπλήσιες με
τα ραδιοκύματα και το ορατό φως. Η κύρια διαφορά στις
ακτίνες Χ είναι η ύπαρξη ενός φωτονίου το οποίο περιέχει
Η πρόοδος της τεχνολογίας τα τελευταία χρόνια έχει οδη- ενέργεια χιλιάδες φορές ισχυρότερη από την ενέργεια
γήσει σε νέες μεθόδους χρήσης εναλλακτικών μορφών του ορατού φωτός. (ΣXHMA 10)
καθοδήγησης (πλοήγησης),των εργαλείων των ενδο- Κάτω από φυσιολογικές συνθήκες μία ακτινογραφία
μυελικών ηλώσεων με εξελιγμένα συστήματα πλοήγη- θώρακος εκθέτει το δέρμα του ασθενούς σε ακτινοβολία 10
σης (navigation systems), όπου δε χρειάζεται η συνεχής έως 100 milliRoentgens (mR). H ίδια εξέταση με το ακτινο-
χρήση του ενισχυτή εικόνας. Τα συστήματα αυτά λειτουρ- σκοπικό μηχάνημα θα προκαλούσε έκθεση στο δέρμα του
γούν με δύο τρόπους: αρρώστου λίγα MilliRoentgens (mR) ανά λεπτό έκθεσης.
α) Με τη διενέργεια προεγχειρητικής αξονικής ή Το συνολικό ποσό της ιονίζουσας ακτινοβολίας που
μαγνητικής τομογραφίας και την επεξεργασία της με φτάνει στον άρρωστο εξαρτάται από παράγοντες όπως
λογισμικό ηλεκτρονικού υπολογισ τή ώσ τε τα ειδικά τα ηλεκτρικά δεδομένα της πηγής, το φιλτράρισμα της
σχεδιασμένα εργαλεία να γίνονται ορατά στη συνέχεια
στην οθόνη χωρίς τη χρήση ενισχυτή εικόνας αλλά με
τη χρήση ενός ειδικού υποδοχέα μαγνητικών κυμάτων
(«μάτι»). (EIKONA 7).
β) Με τη χρήση ενισχυτή εικόνας στον οποίο προσαρ-
μόζεται ειδικό εξάρτημα με το οποίο αρκεί η λήψη μίας
μόνο ακτινοσκοπικής εικόνας για να αποθηκευθούν στη
μνήμη οι συντεταγμένες του οστού (EIKONA 8&9).
Αυτά τα συστήματα πλοήγησης βοηθούν πολύ το χει-
ρουργό επειδή έχει ταυτόχρονη πλοήγηση των εργα-
λείων σε τρία επίπεδα, δεν χρειάζεται προσωπικό για τον
ΣΧΗΜΑ 10
ενισχυτή εικόνας, η απομάκρυνση του ενισχυτή εικό-
24 Ενδομυελική Ήλωση
ενέργειας και την απόσταση της πηγής από τον άρρωστο.
Η συνολική ενέργεια που προσλαμβάνεται από έναν
ασθενή λέγεται «προσλαμβανόμενη δόση» και πολύ λίγοι
κίνδυνοι έχουν αποδοθεί σε αυτή.
Η μέτρηση της ακριβούς προσλαμβανόμενης δόσης
δεν ανταποκρίνεται αναλογικά και στους βιολογικούς
κινδύνους και είναι μέτρηση ατομική. Η χρήση επιπλέον
εξαρτημάτων όπως είναι οι μολυβένιες ποδιές ελαττώνουν
κατά πολύ την προσλαμβανόμενη δόση πριν αυτή φτάσει
στο δέρμα.
Ιονισμός του Ασθενούς
Όταν η πηγή είναι κοντά στον άρρωστο τότε αυτός ακτινο-
βολείται και ακτινοβολεί. Η ακτινοβόληση τελειώνει όταν
απομακρυνθεί η πηγή από τον άρρωστο.
Δευτερεύουσα ακτινοβολία παράγεται από τον ακτινο-
βοληθέντα άρρωστο όταν η αρχική πηγή είναι παρούσα·
ειδάλλως, θεωρείται πρωτεύουσα ακτινοβολία.
Βιολογικά Συμβάντα στον Ασθενή
Ο πρώτος κίνδυνος της ακτινοβολίας για τον ασθενή είναι
η βλάβη του δέρματος. Κάτω από τυπικές συνθήκες τα επί-
πεδα δόσεων που μπορούν να προκαλέσουν βλάβη στο
δέρμα προέρχονται ύστερα από μακροχρόνια έκθεση
σε ακτινοβολίες ακτινοσκόπησης. Αλόγιστη χρήση των
μηχανημάτων όμως μπορεί να προκαλέσει πολύ σύντομα
βλάβες στο δέρμα.14
Αποτελέσματα της Ακτινοβολίας
Η ιονίζουσα ακτινοβολία καταστρέφει τα κύτταρα. Όσο η
δόση αυξάνεται ο αριθμός των κυττάρων που διαταράσσο-
νται αυξάνει αναλογικά.
Οι βλάβες από την ακτινοσκόπηση μπορούν να διαιρε-
θούν σε δύο κατηγορίες:
α. Στις βλάβες που αφορούν τη δομή του DNA και μπορεί
να οδηγήσουν σε μορφές καρκίνου. Αυτής της μορφής
οι βλάβες για να δημιουργηθούν χρειάζονται μακρο-
χρόνια έκθεση σε υψηλές δόσεις.
β. Στις βλάβες όπως το έγκαυμα από ακτινοβολία ή η απώ-
λεια μαλλιών που είναι αποτέλεσμα μαζικής απώλειας
κυττάρων από έκθεση στην ακτινοβολία.
Από το 1994 το FDA πρότεινε την καταγραφή των
δόσεων στο δέρμα σε επεμβάσεις που γίνεται χρήση ακτι-
νοβολίας. Αυτή η καταγραφή θα βοηθούσε σε μακροχρό-
νια παρακολούθηση ασθενών να ελεγχθεί η επίπτωση σε
ασθενείς ύστερα από μία επέμβαση με υψηλές δόσεις ακτι-
νοβολίας και να εξαχθούν τα κατάλληλα συμπεράσματα.
Ελληνική Επιτροπή Ατομικής Ενέργειας (ΕΕΑΕ)
Σύμφωνα με τον Κανονισμό Ακτινοπροστασίας είναι υπο-
χρεωτική η ατομική δοσιμέτρηση των επαγγελματικά εκτι-
θέμενων οι οποίοι ενδέχεται να υπερβούν τα 3 / 10 των
ορίων δόσεων· συστήνεται όμως χωρίς να είναι υποχρε-
ωτικό για αυτούς που δεν πρόκειται να υπερβούν τα 3 / 10
των ορίων δόσεων.
Η Ελληνική Επιτροπή Ατομικής Ενέργειας (ΕΕΑΕ)
χρησιμοποιεί για τις μετρήσεις τα δοσίμετρα θερμοφω-
ταύγειας τα οποία αντικατέστησαν τα φωτογραφικά
δοσίμετρα που είναι παλαιότερης τεχνολογίας
Το σύστημα δοσιμετρίας είναι πλήρως αυτοματοποι-
ημένο. Τα δοσίμετρα μετρώνται σε αυτόματους μετρητές.
Τα σήματα αποθηκεύονται και μπορούν να επανεπεξερ-
γασθούν ή να ελεγχθούν. Κάθε δοσίμετρο βαθμονομεί-
ται χωριστά.
Τα αποτελέσματα μεταφέρονται αυτόματα στο κεντρικό
αρχείο δόσεων.
■■ Τα αποτελέσματα εκφράζονται σε ισοδύναμο δόσης
βάθους.
■■ Δόσεις μικρότερες του 0.1mSv για τα δοσίμετρα σώμα-
τος καταχωρούνται σαν μηδενικές.
■■ Δόσεις μικρότερες του 1mSv για τα δοσίμετρα χειρός
καταχωρούνται σαν μηδενικές.
■■ Δοσίμετρα παλαιότερα των τριών μηνών δεν μετρώνται.
Το πρόβλημα κατά την Ασφαλιζόμενη Ενδομυελική
Ηλωση
Εξαιτίας της αύξησης της χρήσης της ακτινοβολίας μέσω
των C-arm από νωρίς (1980) δημιουργήθηκε η ανησυχία
για την επίδραση της σκεδάζουσας αυτής ακτινοβολίας
πάνω στην υγεία του προσωπικού και ειδικότερα για το
αν μπορεί να επηρεάσει την καρκινογένεση σε ευαίσθητα
όργανα του σώματος όπως ο θυροειδής, οι γονάδες και
ο μυελός των οστών.Έτσι από νωρίς άρχισε η συγγραφή
μελετών που αφορούν αυτό το θέμα και οι οποίες βιβλιο-
γραφικά αποτελούν σημεία αναφοράς.
Στην Αμερική το Εθνικό Συμβούλιο Προστασίας από
την Ακτινοβολία και Μετρήσεων καθόρισε13 ακριβώς τα
μέγιστα επιτρεπόμενα όρια ακτινοβολίας ανά έτος για
αυτού του είδους τις επεμβάσεις που μπορούν να προ-
σλάβουν τα ζωτικά όργανα.Όλο το σώμα, γονάδες, φακοί,
μυελός των οστών 5 rem/ έτος. Μέγιστο επιτρεπόμενο σε
σχέση με την ηλικία και μέχρι εκείνη τη στιγμή βάσει του
τύπου (Ηλικία χειρουργού –18) x 5 π.χ. 40-18 x 5=110 rem.
Δέρμα 15 rem, χέρια 75 rem, αντιβράχια 30 rem. Άλλα
όργανα και ιστοί 15 rem.
'Οπου REM=Roentgen Equivalent Man
 Ακτινοσκόπηση και Aκτινοπροστασία 25

Άκρος πους (Στην πλευρά της ήλωσης) 1,3 mR

Άκρος πους (Στην υγιή πλευρά) 0,0 mR

Τα σύγχρονα συστήματα ακτινοσκόπησης διαθέτουν τη

δυνατότητα της μνήμης της τελευταίας εικόνας. Αυτό καλεί-
ται Last Image Hold (LIH) και βοηθάει σημαντικά στην
ελάττωση της έκθεσης έως και 60%.. Επίσης διαθέτουν
διαφορετικά πρωτόκολλα λειτουργίας για διαφορετικές
ανάγκες λειτουργίας του μηχανήματος έτσι ώστε να εξα-
ΣΧΗΜΑ 11 σφαλίζεται η καλύτερη ποιότητα εικόνας με τη χαμηλότερη
δυνατή δόση ακτινοβολίας που εξασφαλίζει αυτή την ποιό-
τητα. Τα κυριότερα πρωτόκολλα λειτουργίας είναι τρία:
Ι. Το συνεχές κατά το οποίο όσο πατάμε το κουμπί τόσο
Λύσεις του προβλήματος της έκθεσης στην χρόνο εκπέμπει η πηγή. (EIKONA 12).
ακτινοβολία ΙΙ. Το αυτόματο κατά το οποίο πατάμε μία φορά το κου-
Πολλοί μελετητές όπως ο Barry 1 μέτρησαν και παρα- μπί και το μηχάνημα εκπέμπει ανά τακτά χρονικά δια-
κολούθησαν το ποσό της ακτινοβολίας σ την αίθουσα σ τήματα (2sec) για εκπομπή ενέργειας 300ms έως
χειρουργείου κατά τη διάρκεια της ανάταξης και της χει- ότου κλείσει ο κύκλος εργασιών που έχουμε ορίσει.
ρουργικής επέμβασης με σκοπό να γίνουν μετρήσεις. Το συγκεκριμένο πρωτόκολλο βοηθάει πολύ στις αγγει-
Μελέτησαν δε τις παρακάτω παραμέτρους: ογραφίες διεγχειρητικά (EIKONA 13).
Α. Σκεδασμό της ακτινοβολίας στην χειρουργική αίθουσα ΙΙΙ. Το snap- shoot (mode), πρωτόκολλο κατά το οποίο όσο
(ΣXHMA 11). χρόνο ο χειριστής και αν πιέζει το κουμπί το μηχάνημα
Β. Συνολική δόση που προσελήφθη κατά τη διάρκεια ενεργοποιείται και εκπέμπει για 1,8 δευτερόλεπτα. Αυτό
7 λεπτών ακτινοσκόπησης από τον πρώτο χειρουργό σε το πρωτόκολλο λειτουργίας είναι το πιο ασφαλές για τον
σχέση με την απόσταση που διατηρούσε από το κέντρο ασθενή και το χειρουργό κατά την ενδομυελική ήλωση
του εγχειρητικού πεδίου. Αξίζει να σημειωθεί ότι πέρα του διότι είναι ενεργοποιημένα όλα τα φίλτρα και ταυτοχρό-
ενός μέτρου δεν υπήρχε μετρήσιμη ένδειξη: νως εξαλείφεται ο κίνδυνος λάθους κατά τον χειρισμό
40cm. 17mR του μηχανήματος από το χρήστη (EIKONA 14).
60cm. 9mR
80cm. 2mR
100cm. 0mR
120cm. 0mR
Γ. Μέση τιμή ανά 1' λεπτό της προσληφθείσας ακτινοβο-
λίας της χειρουργικής ομάδας.
α) Ολόκληρη Επέμβαση
β) Προώθηση & Ασφάλιση Ήλου ΕΙΚΟΝΑ 12
Χειρουργός με μολυβένια ποδιά
α) 0 mR β) 0 mR
Χειρουργός χωρίς μολυβένια ποδιά
α) 4,2 mR β) 0,5 mR
Εργαλειοδότρια χωρίς μολυβένια ποδιά
α) 0 mR β) 0 mR ΕΙΚΟΝΑ 13
Δ. Μέση τιμή ανά 1' λεπτό της προσληφθείσας ακτινοβο-
λίας του ασθενούς.
Γονάδες προστατευμένοι 2,5 mR
Γονάδες απροστάτευτοι 4,0 mR
Φακός ματιού 1,0 mR
ΕΙΚΟΝΑ 14
Γόνατο (Στην πλευρά της ήλωσης) 68,0 mR
26 Ενδομυελική Ήλωση

Απόσταση
Η επιβάρυνση του πεδίου που ακτινοβολείται ελαττώνε-
ται με το νόμο του 4 κάθε φορά που η απόσταση από το
εγχειρητικό πεδίο διπλασιάζεται. Στο εργαστήριο, η κύρια
πηγή ακτινοβόλησης ακτινοβολεί και το χειρουργό και
τον ασθενή που σκεδάζει ακτινοβολία επίσης προς το χει-
ρουργό. Με την απομάκρυνση ενός βήματος από το χει-
ρουργικό πεδίο και από την αναμμένη πηγή εκπομπής
ελαττώνεται σημαντικά η έκθεση στην ακτινοβολία. Μόνο
το απαραίτητο προσωπικό πρέπει να βρίσκεται σε από- ΣΧΗΜΑ 13
σταση μικρότερη των τριών βημάτων από το εγχειρητικό
πεδίο, οπότε και η προσλαμβανόμενη δόση τείνει προς το
μηδέν (ΣXHMA 12).
Τα ίδια δεδομένα ισχύουν και για το εύρος (διάμετρο)
της δέσμης. Όσο μεγαλύτερη η διάμετρος της δέσμης τόσο
περισσότερη η ακτινοβολία που εκπέμπεται (ΣXHMA 13).
Η σκεδάζουσα ακτινοβολία γύρω από τον άρρωστο
έχει τόση επιβάρυνση που δεν είναι αναγκαία η χρήση
ακτινοσκοπικής μολυβένιας ποδιάς. Όταν ένας ασθε-
νής ακτινοβολείται, το μεγαλύτερο ποσό της σκεδάζουσας
ακτινοβολίας σκεδάζεται προς την πηγή εκπομπής της
πρωτεύουσας ακτινοβολίας. Το ποσό της ακτινοβολίας
που σκεδάζεται προς τα εμπρός είναι πολύ μικρότερο
από αυτό που σκεδάζεται προς τα πίσω. Αυτό συμβαίνει
διότι και η πρωτεύουσα και η σκεδάζουσα ακτινοβολία
απορροφώνται από το σώμα του ασθενούς. Ένας χρυσός
κανόνας για τους χειρουργούς είναι ότι δεν πρέπει να βλέ-
πουν την επιφάνεια εκπομπής της ακτινοβολίας προς τον
πλευρά του ασθενούς γιατί τότε εκτίθενται στην υψηλό-
τερη δόση ακτινοβολίας. ΣΧΗΜΑ 14
Ο χειριστής του ακτινοσκοπικού μηχανήματος μπορεί
να ρυθμίσει την απόσταση μεταξύ ασθενούς και πηγής

εκπομπής. Η μικρότερη απόσταση είναι καλύτερη για τις

πιο πολλές επεμβάσεις· αυτό όμως οδηγεί σε αύξηση της
δόσης έκθεσης στον ασθενή (ΣXHMA 14&15).

Χρόνος
Όσο λιγότερο χρόνο είναι ανοιγμένο το ακτινοσκοπικό
μηχάνημα τόσο λιγότερη ακτινοβολία παράγεται και τόσο
μικρότερη είναι η έκθεση του ασθενούς και του προσω-
πικού. Ο χειριστής πρέπει να έχει το πόδι του μακριά από
το κουμπί που ενεργοποιεί την πηγή εκπομπής και να το
χρησιμοποιεί μόνο όταν αυτό είναι απαραίτητο. Ακτινο-
σκοπικά μηχανήματα που έχουν τη δυνατότητα μνήμης
της τελευταίας εικόνας (LIH) ελαττώνουν κατά πολύ το
ΣΧΗΜΑ 12
χρόνο έκθεσης.

Εξαρτήματα προστασίας
Η δόση της ακτινοβολίας που δέχεται ο χειρουργός ελατ-
τώνεται από τα συστήματα ακτινοπροστασίας. Σε αυτά
περιλαμβάνονται η μολυβένια ποδιά ακτινοπροστασίας,
τα κολάρα προστασίας του θυροειδούς και τα ειδικά γυα-
λιά. Επίσης κινητά διαφράγματα με κάλυψη μόλυβδου
παρέχουν σημαντική προστασία.
Τα ατομικά καθώς και τα ομαδικά εξαρτήματα προστα-
σίας παρέχουν την υψηλότερη δυνατή προστασία όταν
τοποθετούνται μεταξύ της πηγής έκθεσης σ το σημείο
εισόδου στο δέρμα του ασθενούς και του προσωπικού
χειρουργείου. Το καλύτερο αποτέλεσμα το έχουμε όταν
τοποθετούν ται τα κινητά διαφράγματα με επικάλυψη
μόλυβδου πλησίον του ασθενούς.
Η πρόσβαση στον ασθενή καθώς και η ανάγκη για
αποστειρωμένο χειρουργικό πεδίο οδηγεί τους περισσό-
τερους χειρουργούς να μην χρησιμοποιούν κινητούς τοί-
χους προστασίας αλλά αποκλειστικά τα ατομικά μέτρα
ακτινοπροστασίας.
No bony finger’s sign
Η έκθεση των χεριών κατά την διάρκεια των επεμβάσεων
που χρειάζεται ακτινοσκόπηση αποτελεί σημαντικό παρά-
γοντα κινδύνου για το χειρουργό. Στις περισσότερες περι-
πτώσεις η αποφυγή έκθεσης των χεριών μπορεί να γίνει
με τη χρήση των εργαλείων και με την ύπαρξη εγχειρητι-
Ακτινοσκόπηση και Aκτινοπροστασία 27
ΣΧΗΜΑ 15
κού ακτινοσκοπικού σχεδίου (έκθεση βήμα-βήμα). Γενικά
η έκθεση των χεριών είναι πολύ επικίνδυνη. Η μέγιστη
επιτρεπόμενη δόση για τα χέρια είναι λιγότερο από το ένα
λεπτό πρωτεύουσας ακτινοβολίας μηνιαίως.
Σε μερικές περιπτώσεις είναι αναγκαία η έκθεση των
χεριών του χειρουργού σε ακτινοβολία. Σε αυτή την περί-
πτωση είναι απαραίτητη η χρήση των ειδικών γαντιών
ακτινοπροστασίας. Αυτά όμως δεν παρέχουν την υψη-
λότερη δυνατή προστασία καθ’ όσον όπως έχει προανα-
φερθεί τα σύγχρονα μηχανήματα εκπέμπουν ακτινοβολία
μέχρι να δούμε την καλύτερη δυνατή εικόνα οπότε αυξά-
νεται ο χρόνος έκθεσης με τα γάντια. Επομένως η πρωτο-
γενής ακτινοβολία πρέπει να αποφεύγεται στα χέρια του
χειρουργού όταν αυτό δεν είναι απαραίτητο.
Ο καλύτερος και απλούστερος κανόνας είναι να μην
βλέπει ο χειρουργός τα δικά του οστά στην οθόνη του
ακτινοσκοπικού (« No Bony Finger’s» sign). Γενικά, εικό-
νες με τα χέρια του προσωπικού στην οθόνη δεν πρέπει
να εμφανίζονται σε χειρουργεία ή τουλάχιστον πρέπει να
ελαχιστοποιούνται σε πολύ λίγες λήψεις.
Σημερινή κατάσταση και ισχύοντα όρια
Τα παρακάτω όρια έχουν θεσπισθεί από την ΕΕΑΕ ως
ασφαλή για το έτος 2001:
Όριο για εργαζόμενους 20 rad/έτος ή 20 mSv/έτος
Όριο για γενικό πληθυσμό 0.1 rad/έτος ή 1 mSv/έτος
28 Ενδομυελική Ήλωση
Επίσης πρέπει να δεχτούμε τις παρακάτω ισότητες και
σχέσεις:
1 mrad (millirad) = 1 mR (milliRoentgen)
1 Gray (Gy) = 114.5 R
1 μGy/s = 114 μR/s
100 μR/s = 0,873 μGy/s
Στους ιστούς πρακτικά υπολογίζουμε 100μR/s = 1 μGy/s
Από τη βασική επιστήμη της λειτουργίας των ακτινο-
σκοπικών μηχανημάτων προκύπτει ότι σε κάθε πάτημα
κουμπιού εκπέμπεται ακτινοβολία ίση με 20 μR/s.
Όλες αυτές οι μελέτες και οι υπολογισμοί δείχνουν
καταφανώς ότι ένας χειρουργός που απασχολείται με
επεμβάσεις όπου υπάρχει ανάγκη ακτινοσκόπησης μπο-
ρεί να κάνει ασφαλώς περίπου 7500 επεμβάσεις / έτος
μέχρι να φτάσει στο μέγιστο επιτρεπόμενο όριο. Από την
άλλη, εάν δεχτούμε την πραγματικότητα ότι ετησίως τα
χειρουργεία Α.Ε.Η και διατροχαντηρίων καταγμάτων και
ενδομυελικές άλλων μακρών οστών δεν ξεπερνούν σε
καμία περίπτωση ανά κλινική τα 500 ανά έτος και ότι οι
επεμβάσεις αυτές μοιράζονται σε πολλούς ειδικούς και
ειδικευμένους περίπου 15 ανά κλινική, τότε η αναλογία
χειρουργείων είναι 35 ανά έτος για κάθε χειρουργό.
Συμπεράσματα
1. Ο πρώτος χειρουργός που κάνει κλειστή ενδομυελική
ήλωση απορροφά το 1/5 της ακτινοβολίας του ασθε-
νούς.
2. Οι δόσεις πάντως είναι πολύ κάτω από τα όρια που
έχει επιβάλλει η Nuclear Regulatory Commission·4 τα
μακροχρόνια αποτελέσματα όμως της έκθεσης δεν
είναι γνωστά.
3. Ο πρώτος χειρουργός πρέπει να είναι εξοικειωμένος με
τη μέθοδο της κλειστής ενδομυελικής ήλωσης για να
ελαττώνεται ο χρόνος της συνολικής ακτινοβόλησης.
Βιβλιογραφία
1. Barr y, T.P.: Radiation Exposure to an Or thopaedic Surgeon.
Clin.Orthop., 182: 160-164, 1984.
2. Boyle, M.: Browner, B.D.: Smith, T.K.: Mor vant, R.: Bucholz,
R.:Johnson, K.: Bray, T.: Chapman, M.: Kellam, J.: Chandler, R.:
Wiss, D.: Matta, J.: Ross, S.: and Zych, G.: Grosse-Kempf Nail-
ing of Unstable Femoral Fractures: Initial North American Expe-
rience. Orthop. Trans., 8: 405-406,1984.
3. Browner, B.D.: The Grosse-Kempf Locking Nail. Contemp. Or-
Αυτό συμβαίνει όταν σε ενδιάμεσα βήματα της επέμβα-
σης γίνεται ακτινοσκοπικός έλεγχος χωρίς να υπάρχει
λόγος (π.χ. έλεγχος για το εάν το γλύφανο διάνοιξης
του αυλού έφθασε στη μετάφυση του οστού περιφερικά
ενώ υπάρχει ελαία που σταματάει την κάθοδο του γλυ-
φάνου).
4. Όπου είναι δυνατό να χρησιμοποιείται το LIH που ελατ-
τώνει την ακτινοβολία κατά 60%.
5. Όσο η απόσταση αυξάνει τόσο η έκθεση ελαττώνε-
ται, οπότε το προσωπικό πρέπει να βρίσκεται το δυνα-
τόν μακριά από τον ασθενή που ακτινοβολείται. Επίσης
πρέπει να αποφεύγον ται χειρισμοί με ταυτόχρονη
χρήση ακτινοβολίας από τον χειρουργό όπως κατά την
ευθυγράμμιση των περιφερικών οπών του ήλου με το
ακτινοσκοπικό μηχάνημα.
6. Όλο το προσωπικό πρέπει να φορά τη μολυβένια ποδιά
και οι πολύ πλησίον του ασθενούς να φορούν και το
περιλαίμιο για το θυροειδή και τα ειδικά προστατευ-
τικά γυαλιά.
7. Η πηγή εκπομπής πρέπει να είναι μακριά από τον
ασθενή και ο ενισχυτής εικόνας κοντά σε αυτόν. Αυτή η
θέση ελαττώνει το ποσό της ακτινοβολίας που δέχεται
ο ασθενής και ελαττώνει τη σκεδάζουσα ακτινοβολία
που αντανακλά προς τα πίσω στο χειρουργό.
8. Επίσης σημαντικό λόγο φαίνεται να παίζουν τα ειδικά
σκόπευτρα για τις περιφερικές βίδες στη μείωση της
προσλαμβανόμενης ακτινοβολίας.
9. Άλλοι παράγοντες που άπτονται της ακτινοβολίας είναι
το πάχος του ασθενούς, τα στοιχεία ακτινοσκόπησης,
η ποιότητα του ενισχυτή εικόνας, οι αυτοματισμοί στην
ποιότητα στην εικόνα, η ποιότητα της οθόνης που επη-
ρεάζουν την ελάττωση της έκθεσης στην ακτινοβολία.
Πάντως όλα τα μηχανήματα ακτινοσκόπησης πρέπει να
ελέγχονται και να βαθμολογούνται κάθε έξι μήνες από
ειδικούς επιστήμονες.
thop., 8(3): 17-25, 1984.
4. Code of Federal Regulations: Title 10, Section 20,101(a),pp.
236-239. Washington, D.C., United States Government Printing
Office, 1984.
5. Dosch, J.C.: Dupuis, M.: and Beck, G.: Strahlungsmessungen
bei Verriegelungsnagelunen. Hef te Unfallheilk., 161: 36 - 38,
1983.
6. Giachino, A. A., and Cheng, M.: Irradiation of the Surgeon during

Pinning of Femoral Fractures. J. Bones and Joint Surg., 62-B(2):
227-229, 1980.
7. Kempf, I.: Grosse A.: and Beck, G.: Closed Locked Intramedul-
lary Nailing. Its Application to Comminuted Fractures of the Fe-
mur. J. Bone and Joint Surg., 67-A: 709-720, June 1985.
8. Levin, P. E.: Schoen, R.W., Jr,: and Browner, B. D.: Radiation ex-
posure to the surgeon During closed interlocking Intramedullary
nailing. J. Bone and Joint Surg., 69-A: 761-766, June 1987.
9. Mansfield, C. M., and Suntharalingham, N.: Thermolumines-
cence Dosimetry in Radiation Oncology. Appl. Radiol., 5: 43-48,
March-April 1976.
10. Maxon, H.R.: Thomas, S. R.: Saenger, F. L.: Buncher, C. R.: and
Kereiakes, J. G.: Ionizing Irradiation and the Induction of Clin-
ically Significant Disease in the Human Thyroid Gland. Am. J.
Med., 63: 967-978, 1977.
11. Merriam, G.R., Jr., and Focht, E.F.: A clinical study ofRadiation
cataracts and the relationship to dose. Am. J. Roentgenol., 77:
759-785,1957.
12. Miller, M. E.: Davis, M. L.: MacClean, C. R.: Davis, J. G.: Smith,
B. l.: and Humphries, J. R.: Radiation Exposure and Associated
Risks to Operating-Room Personnel during Use of Fluoroscop-
ic Guidance for Selected Orthopaedic Surgical Procedures. J.
Bone and Joint Surg., 65-A: 1-4, Jan. 1983.
Ακτινοσκόπηση και Aκτινοπροστασία 29
13. National Council on Radiation Protection and Measurements:
Structural Shielding Desing and Evaluation for Medical Use X-
Rays and Gemma Rays of Energies up to 10 MeV. Report No. 49.
Appendix B. Computation Of Barrier Requirements, pp. 49-62.
Washington, D.C., National Council on Radiation Protection and
Measurements, 1976.
14. National Research Council Committee on the Biologic effects of
Ionizing Radiation: The Effects on Populations of Exposure to
Low Levels Of Ionizing Radiation: 1980. Washington, D.C., Na-
tional Academy of Sciences, 1980
15. Rubin, P.: Cooper R.: and Phillips, T.L.: Radiation Biology and
Radiation Pathology Syllabus. Set R. T. 1: Radiation Oncology,
Chicago, American College of Radiology, 1975.
16. Thoresen, B. O.: Aiho, Antti: Ekeland, Arne: Stromsoe, Knut:
Folleras, Gunnar: and Haukebo, Arne: Interlocking Intramedul-
lary Nailing In Femoral Shaft Fractures. A Report of Forty-eight
Cases. J. Bone and Joint Surg., 67-A: 1313-1320, Dec. 1985.
17. Winquist, R. A.: Hansen, S.T., Jr. : and Clawson, D. K.: Closed In-
tramedullary Nailing of Femoral Fractures. A Report of Five Hun-
dred and Twenty Cases. J. Bone and Joint Surg., 66-A: 529-539,
April 1984.
18. Zeck, O.F., and Greene, R. G.: Radiation Levels Associated with
C-arm Fluoroscopes. Health Phys., 44: 76-79, 1983.
30 Ενδομυελική Ήλωση

Ορθόδρομη Eνδομυελική
Ήλωση Καταγμάτων Mηριαίου
Παναγιώτης Γ. Νταγιόπουλος, Αντώνιος Ασημακόπουλος, Γεώργιος Αναστόπουλος
T
α κατάγματα του μακρύτερου και ισχυρότερου
ανθρώπινου οστού αποτελούν πεδίο ενδιαφέρο-
ντος και πρόκλησης στη θεραπεία για κάθε χει-
ρουργό τραύματος. Η επιδημιολογία και το ενδιαφέρον
όσον αφορά στη θεραπεία τους επικεντρώνεται σε τρεις
κύριες κατηγορίες ασθενών: α) σε μεμονωμένα κατάγματα
μηριαίου, β) σε κατάγματα υψηλής βίας σε πολυτραυμα-
τίες που συνοδεύονται από άλλες (πολλές φορές σοβα-
ρές) κακώσεις, και γ) στα περιπροθετικά κατάγματα γύρω
από αρθροπλαστική ισχίου και γόνατος. Αυτό που αξίζει
να θυμάται κανείς όσον αφορά στη θεραπεία των καταγ-
μάτων μηριαίου είναι ότι η γνώση της ανατομίας και των
βημάτων της χειρουργικής τεχνικής είναι απαραίτητη προ-
ϋπόθεση για την επιτυχή έκβαση της θεραπείας, στην επι-
λογή και εξέλιξη της οποίας είναι σημαντική η διαπίστωση
πως ακόμη και τα μεμονωμένα κατάγματα μηριαίου πρέπει
να θεωρούνται ως μια «συστηματική νόσος», τόσο λόγω της
ενέργειας που απαιτείται για το κάταγμα όσο και λόγω της
απάντησης του οργανισμού στην κάκωση και της απαιτού-
μενης για τη θεραπεία ενδομυελικής ήλωσης. 9, 10, 44, 45
Αν και το παρόν σύγγραμμα αφορά μόνο στην ενδο-
μυελική ήλωση των καταγμάτων μηριαίου, θα γίνει μια
σύντομη αναφορά σε ιδιαίτερα σημεία όπως στην ταξινό-
μηση και στις λοιπές θεραπείες. Πέρα από την περιγρα-
φική, η πλέον χρησιμοποιούμενη ταξινόμηση Winquist
αφορά σε 5 τύπους ανάλογα με τη διάμετρο της συντριβής
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5
σε σχέση με τη διάμετρο του αυλού (0%, <25%, 25-50%,
>50%, 100% τμηματικό έλλειμμα).44, 45 Λόγω της πλού-
σιας περιβολής του μηριαίου από μεγάλες μυϊκές ομά-
δες και σε αντίθεση με τα κατάγματα κνήμης, τα ανοικτά
κατάγματα μηριαίου απαιτούν υψηλή ενέργεια προκει-
μένου να προκαλέσουν διάσπαση των μυϊκών γαστέρων
και συνεπώς ταξινομούνται αυτόματα και εξ’ορισμού σε
ανοικτά κατάγματα τύπου ΙΙΙ κατά Gustilo-Anderson.16
Επίσης, σε αντίθεση με τα ανοικτά κατάγματα κνήμης,
ενδείκνυται ο γλυφανισμός στην ενδομυελική ήλωση
των ανοικτών καταγμάτων μηριαίου, κάτι που περιγράφε-
ται αναλυτικά στο οικείο κεφάλαιο. Ο χειρουργός πρέπει
πάντοτε κατά την εκτίμηση ενός ασθενή με κάταγμα μηρι-
αίου να είναι “υποψιασμένος” και να ελέγχει κλινικά και
ακτινολογικά την πιθανή ύπαρξη συνοδού κατάγματος
του μηριαίου αυχένα και κεφαλής καθώς και εξαρθρήμα-
τος ή συνδεσμικών κακώσεων του γόνατος, που αλλάζουν
δραματικά την άμεση ή την απώτερη θεραπεία. Εκτός
λίγων εξαιρέσεων η αρχική και η τελική θεραπεία των
καταγμάτων μηριαίου είναι η κλειστή ορθόδρομη στατικά
κλειδούμενη ενδομυελική ήλωση με γλυφανισμό που
στα χέρια των περισσότερων, πλέον, χειρουργών αποδίδει
άριστα αποτελέσματα (EIKONA 1). 10, 45 Αντιστρόφως,
στη σύγχρονη θεραπευτική δεν έχει θέση η συντηρητική
αντιμετώπιση, της οποίας η μόνη «ένδειξη» είναι ο «επι-
κείμενος θάνατος». 10, 30, 44 Η ανάστροφη ήλωση μηριαίου
32 Ενδομυελική Ήλωση

A b

ΕΙΚΟΝΑ 1
Η θεραπεία των καταγμάτων μηριαίου είναι η κλειστή ορθόδρομη στατικά κλειδούμενη με γλυφανισμό
ενδομυελική ήλωση, για την επιτυχή εκτέλεση της οποίας είναι απαραίτητη η επιμελής γνώση της
χειρουργικής τεχνικής.

είναι μια χρήσιμη μέθοδος αντιμετώπισης που ενδεικτικά
εφαρμόζεται για διάφορους (κυρίως τεχνικούς) λόγους
σε πολυτραυματίες, παχύσαρκους, έγγυες, με κάταγμα
σύστοιχης κνήμης (floating knee) και στις περιπτώσεις
ύπαρξης κατάγματος ή υλικού στο ισχίο, αλλά αναλύε-
ται στο οικείο κεφάλαιο. Η εξωτερική οστεοσύνθεση είναι
είτε μια προσωρινή μέθοδος ακινητοποίησης καταγμά-
των μηριαίου σε πολυτραυματίες ή λύση σε περιπτώσεις
κακώσεων αγγείων και σημαντικών λοιμώξεων που θα
πρέπει να μετατραπεί σε ήλωση εντός 2 εβδομάδων για
τη μείωση του κινδύνου λοίμωξης (pin-track infection).
Τέλος, η ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση
με πλάκα και βίδες σε 2 επίπεδα εφαρμόζεται σε περι-
πτώσεις περιπροθετικών καταγμάτων ισχίου Vancouver
C, υπερκονδύλιων περιπροθετικών καταγμάτων όπου
δεν δύναται η ενδομυελική ήλωση και στις σπάνιες (3%
όλων των καταγμάτων μηριαίου) περιπτώσεις με συνοδό
κάταγμα του ισχίου. 9,15,44
Στο κεφάλαιο αυτό θα ασχοληθούμε με τη θεραπεία
των καταγμάτων μηριαίου από το αρχικό στάδιο υποδοχής
 Ορθόδρομη Eνδομυελική Ήλωση Καταγμάτων Mηριαίου
ενός ασθενή έως τα τελικά βήματα της ενδομυελικής ήλω-
σης και τις πιθανές επιπλοκές της.
Αρχική αντιμετώπιση
Η τεχνική της αντιμετώπισης των καταγμάτων μηριαίου
έχει αρκετά βήματα με ορισμένες διαφοροποίσεις που
μπορούν να διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο στην τελική
προτίμηση του χειρουργού.
Η αρχική αντιμετώπιση στο Τμήμα Επειγόντων Περιστα-
τικών ενός νοσοκομείου περιλαμβάνει την προσωρινή στα-
θεροποίηση του κατάγματος με την εφαρμογή δερματικής
έλξης 3-5 kg, σε περίπτωση άμεσης (εντός 24 ωρών από τον
τραυματισμό) ενδομυελικής ήλωσης εφόσον η γενική κατά-
σταση της υγείας του ασθενή το επιτρέπει (Total Early Care)
και ταυτόχρονα τη θεραπεία σύμφωνα με τους κανόνες του
ATLS, δηλ. τη γρήγορη ενδοφλέβια χορήγηση υγρών/κολ-
λοειδών και αίματος προς αντιρρόπηση μιας επαπειλούμε-
νης υποογκαιμικής καταπληξίας. 17, 26 Οι ελάχιστες ενδείξεις
εφαρμογής σκελετικής έλξης περιορίζονται στη μη δυνατή
αντιμετώπιση του κατάγματος με ήλωση στο συγκεκριμένο
νοσοκομείο και την ανάγκη διακομιδής, καθώς και στις περι-
πτώσεις όπου η συστηματική και γενικότερη κατάσταση του
ασθενή δεν επιτρέπει την πρώιμη ενδομυελική ήλωση, όπως
συμβαίνει όταν κατά την εισαγωγή του ο ασθενής έχει Injury
Severity Score (ISS)≥16, και ειδικά όταν υπάρχει πνευμο-
νική βλάβη συνέπεια του τραυματισμού, οπότε ακολουθού-
νται θεραπευτικοί αλγόριθμοι Damage Control Orthopaedics
με την αντιμετώπιση του κατάγματος σε δυο στάδια. 19, 24, 25,
39 Παρόλα αυτά, ακόμη και στις περιπτώσεις αυτές για την
προσωρινή ακινητοποίηση του κατάγματος και τη μετέπειτα
οριστική αντιμετώπισή του με ήλωση, προτιμάται η εφαρ-
μογή εξωτερικής οστεοσύνθεσης. Αν για οποιονδήποτε λόγο
επιλεγεί η προσωρινή ακινητοποίηση με σκελετική έλξη
πρέπει ο χειρουργός να γνωρίζει ότι η τοποθέτηση των βελο-
νών Steinmann πρέπει να γίνεται αυστηρά από το κνημι-
αίο κύρτωμα και όχι από τους μηριαίους κονδύλους λόγω
του κινδύνου επέκτασης μιας πιθανής φλεγμονής εντός της
άρθρωσης, καθώς και διότι η εσφαλμένη αυτή τοποθέτηση
θα παρεμποδίζει σημαντικά την εισαγωγή και το μετέπειτα
περιφερικό κλείδωμα του ήλου. Στην περίπτωση της άμε-
σης ενδομυελικής ήλωσης, κατόπιν της εφαρμογής της δερ-
ματικής έλξης, χορηγούνται προφυλακτική αντιμικροβιακή
χημειοθεραπεία, αντιπηκτική αγωγή και αναλγητικά σύμ-
φωνα με τις υπάρχουσες περιεγχειρητικές οδηγίες.
Θέση του ασθενή
Η πιο δημοφιλής θέση του ασθενή για την επέμβαση είναι
η ύπτια γιατί με τον τρόπο αυτό διευκολύνεται τόσο το έργο
33
των αναισθησιολόγων όσο και το περιφερικό κλείδωμα
του ήλου. Η πλάγια θέση, όταν αυτή προτιμηθεί, πλεονε-
κτεί στον ευκολότερο εντοπισμό της ιδανικής πύλης εισό-
δου, αλλά μειονεκτεί στη δυσχερέστερη ακτινολογική
απεικόνιση του εγγύς μηριαίου, στο δυσκολότερο χειρι-
σμό του περιφερικού άκρου που μπορεί να βρίσκεται σε
βλαισή θέση και στην πραγματοποίηση του περιφερικού
κλειδώματος του ήλου.41
Το πρώτο βήμα μετά την εισαγωγή σε γενική αναι-
σθησία είναι η επιβεβαίωση της εύκολης, απαρεμπόδι-
στης και ικανοποιητικής πρόσβασης του ακτινολογικού
μηχανήματος με τον ενισχυτή εικόνας για όλα τα στά-
δια της επέμβασης. Για την εφαρμογή της συνεχούς διεγ-
χειρητικής έλξης του κάτω άκρου προτιμούμε την έλξη με
την περίδεση του άκρου ποδός σε μεταλλικό υπόδημα.
Το σύστοιχο ισχίο τοποθετείται στην πλαϊνή άκρη του τρα-
πεζιού, με τον κορμό να κάμπτεται πλάγια προς την αντί-
θετη πλευρά και το σύστοιχο βραχίονα να ασφαλίζεται
πάνω από το στήθος του ασθενή. Η λεκάνη του ασθενή
τοποθετείται σε έκκεντρη θέση, ώστε ο στυλεός αντέλ-
ξεως να εφάπτεται με το αντίθετο ισχιακό κύρτωμα για
να μειωθεί ο κίνδυνος πάρεσης του αιδοιϊκού πλέγματος.
Σπάνια, ορισμένοι έμπειροι χειρουργοί τραύματος επι-
λέγουν την ύπτια θέση χωρίς την εφαρμογή έλξης (‘leg-
free’) του τραυματισμένου άκρου. Αυτό δικαιολογείται σε
περιπτώσεις πολυτραυματία ή σε ανοικτά κατάγματα και
στην ύπαρξη συνοδών ανοικτών κακώσεων του άκρου
ποδός. Ακόμη πιο σπάνια, αναφέρονται μέθοδοι «κρα-
νιακής» έλξης του κεντρικού κατεαγότος άκρου, ή χωρίς
σταθερή εξωτερική έλξη, ή χρήσης ειδικού διατατήρα για
την έλξη και ανάταξη του κατάγματος, αλλά η χρήση τους
είναι περιορισμένη αν όχι ανεκδοτική. 6, 27, 28
Ανάταξη του κατάγματος
Σε αυτό το σημείο θα ξεκινήσει η προσπάθεια της κλει-
σ τής ανάταξης του κατάγματος. Είναι σημαντικό να
τονισθεί ότι προϋπόθεση για την έναρξη της κλειστής
ενδομυελικής ήλωσης καταγμάτων μηριαίου είναι η επί-
τευξη ανάταξης. Πρέπει να εξαντληθεί κάθε προσπάθεια
ανάταξης και να πραγματοποιηθεί: α) έλεγχος της προσα-
γωγής και απαγωγής του μηριαίου ανάλογα με το επίπεδο
του κατάγματος, β) έλεγχος της ουδέτερης στροφής με την
ακτινολογική εμφάνιση του ελάσσονα τροχαντήρα και τη
σύγκρισή του με τον αντίθετο, με τη θέση της επιγονατί-
δας, και με την ίση διάμετρο του αυλού των δυο καταγμα-
τικών τεμαχίων, γ) καθώς και αποφυγή υπερβολικής και
ενθουσιώδους έλξης ως το μόνο τρόπο ανάταξης υπερβο-
λικά παρεκτοπισμένων καταγμάτων.10, 30, 44-46
34 Ενδομυελική Ήλωση

Για την επίτευξη του στόχου αυτού ο χειρουργός πρέ-

πει να γνωρίζει ότι λόγω των ασκούμενων δυνάμεων στα
κατεαγόντα άκρα, όσο περιφερικότερα είναι η εντόπιση
του κατάγματος τόσο η ανάταξη διευκολύνεται από την
προσαγωγή του κάτω άκρου (λόγω της ισχυρής δράσης
και παρεκτόπισης του κεφαλικού τεμαχίου από το λαγο-
νοψοΐτη), και αντιστρόφως, όσο κεντρικότερα βρίσκε-
ται το κάταγμα, η συνηθέστερη θέση ανάταξης είναι με
το άκρο σε ουδέτερη θέση.10, 30, 44-46 Στο οπλοστάσιό μας
έχουμε διάφορους τρόπους που θα μας βοηθήσουν να
πετύχουμε κλειστή ανάταξη του κατάγματος, συνθήκη
απαραίτητη για την έναρξη της ενδομυελικής ήλωσης.
Σε αυτούς αναφέρονται η εφαρμογή έξωθεν δυνάμεων
προς την αντίθετη κατεύθυνση της παραμόρφωσης των
κατεαγότων άκρων με χρήση βακτηριών, ή με την ενδο-
μυελική εισαγωγή οδηγών-joystick με τη βοήθεια των
οποίων μπορούμε να χειριστούμε μόνο το κεντρικό άκρο
προς διάφορες διευθύνσεις και η εφαρμογή και στα δυο
κατεαγότα άκρα κοχλίων εξωτερικής οσ τεοσύνθεσης
ενός φλοιού και τη χρήση τους σαν χειριστήρια.9, 10, 16, 44
Η ανοικτή ανάταξη του κατάγματος επιτρέπεται μόνο όταν ΕΙΚΟΝΑ 2
αποτύχουν όλοι οι παραπάνω χειρισμοί.
Η ιδανική πύλη εισόδου (Ε) της ορθόδρομης ενδομυελικής
ήλωση μηριαίου είναι το σημείο διασταύρωσης του ανατομικού
Επιλογή της πύλης εισόδου άξονα του μηριαίου με την άνω επιφάνεια του φλοιού.
Μετά τη συνήθη προετοιμασία και αντισηψία του δέρμα-
τος, γίνεται η εντόπιση της κατάλληλης πύλης εισόδου
του ενδομυελικού ήλου, της οποίας η επιλογή έχει γίνει
κατά τον προεγχειρητικό σχεδιασμό και ανάλογα με το
χρησιμοποιούμενο εμφύτευμα. Ώς ιδανική πύλη εισό-
δου ορίζεται η ανατομική θέση στην επιφάνεια του εγγύς
μηριαίου διαμέσου της οποίας γίνεται εισαγωγή του
εμφυτεύματος χωρίς τάση και προκύπτει από το σημείο
διασταύρωσης του ανατομικού άξονα του μηριαίου με την
άνω επιφάνεια του φλοιού (EIKONA 2).2
Παρότι τα πιο δημοφιλή σ τους χειρουργούς οδηγά
σημεία πύλης εισόδου παραμένουν η κορυφή του μείζονα ΕΙΚΟΝΑ 3
τροχαντήρα 30, 32 και το βοθρίο του απιοειδή μυ 12, 14, 45, η
Η ιδανική πύλη εισόδου
νεότερη βιβλιογραφία εμπλουτίζεται από αναφορές αμφι-
(Ε) επηρεάζεται από την
σβήτησης μιας καθολικής πύλης εισόδου για κάθε είδος αυχενομηριαία γωνία (Β),
ανατομίας ισχίων. 2, 5, 38 Η συζήτηση γύρω από την «ιδα- της οποίας η αύξηση οδηγεί
νική» πύλη εισόδου οφείλεται κυρίως στα εμβιομηχανικά σε προς τα έσω μετατόπιση
χαρακτηριστικά των ολοένα και περισσότερο χρησιμοποι- του σημείου εισόδου.

ούμενων νεότερων άκαμπτων συμπαγών κλειστής περι-

μέτρου (unslotted) ενδομυελικών ήλων, στην ακαμψία
των οποίων οφείλονται τα πλεονεκτήματα και οι ιδιαιτε-
ρότητα της χρήσης τους. 2 Οι άκαμπτοι ήλοι πλεονεκτούν
διότι επιτρέπουν την περισσότερο σταθερή ακινητοποί-
ηση ακόμη και συντριπτικών καταγμάτων μηριαίου και την
άμεση κινητοποίηση του ασθενή, αλλά απαιτούν, λόγω
της μικρής δυνατότητας παραμόρφωσής τους μετά την
ενδομυελική εισαγωγή τους, ακριβή και ανατομική επι-
λογή της ιδανικής πύλης εισόδου.2, 14, 36, 44 Αντιστρόφως,
 Ορθόδρομη Eνδομυελική Ήλωση Καταγμάτων Mηριαίου 35

Αυχενομηριαία γωνία: 111.5° Αυχενομηριαία γωνία: 126.5°

ΕΙΚΟΝΑ 4 ΕΙΚΟΝΑ 5
Στα ραιβά ισχία (<120°) η ιδανική πύλη εισόδου (Ε) βρίσκεται Στα ουδέτερα ισχία με αυχενομηριαία γωνία 120°-130° η πύλη
πάνω από την κορυφή του μείζονα τροχαντήρα. εισόδου (Ε) βρίσκεται στο βοθρίο του απιοειδή μυ.

οι εύκαμπτοι ανοικτής περιμέτρου (slotted) ήλοι αποδί-

δουν μια λιγότερο σταθερή οστεοσύνθεση, δεν απαι- Αυχενομηριαία γωνία: 132.5°
τούν όμως ακριβή ανατομική εντόπιση της πύλης εισόδου.
Νεότερες μελέτες απέδειξαν ότι η ιδανική πύλη εισόδου
είναι διαφορετική για κάθε μηριαίο και εξαρτάται από ορι-
σμένες ανατομικές παραμέτρους, όπως η αυχενομηριαία
γωνία, της οποίας εν ολίγοις, η αύξηση οδηγεί σε προς τα
έσω μετατόπιση της εμβιομηχανικά ιδανικής πύλης εισό-
δου (EIKONA 3). 2 Πιο συγκεκριμένα, σε ραιβά ισχία
με αυχενομηριαία γωνία <120° η ιδανική πύλη εισόδου
βρίσκεται πάνω από την κορυφή του μείζονα τροχαντήρα
(EIKONA 4). Σε ουδέτερα ισχία με αυχενομηριαία γωνία
120°-130° η ιδανική πύλη εισόδου βρίσκεται στο βοθρίο
του απιοειδή μυ (EIKONA 5). Και στις δυο αυτές περι-
πτώσεις ραιβών και ουδέτερων ισχίων η ορθή επιλογή του
σημείου εισόδου επιτρέπει τη χρήση άκαμπτων και ισχυ- ΕΙΚΟΝΑ 6
ρών κλειστής περιμέτρου (unslotted) ήλων με σημείο Στα βλαισά ισχία η εμβιομηχανικά «ιδανική» πύλη εισόδου (Ε)
εισόδου το βοθρίο του απιοειδή. 2 Αντιθέτως, στα βλαισά βρίσκεται επί τα εντός του απιοειδή, στο μηριαίο αυχένα. Αντί
ισχία με αυχενομηριαία γωνία >130° η ιδανική ανα- αυτής, επιλέγεται το βοθρίο του απιοειδή που βρίσκεται επί
τομική πύλη εισόδου που προκύπτει από την επέκταση τα εκτός, προκειμένου να μην παραβιαστεί η αγγείωση της
κεφαλής. Λόγω αυτής της έκκεντρης πύλης εισόδου απαιτείται
της γραμμής του κέντρου του μυελικού σωλήνα, βρίσκε- η χρήση ενός εύκαμπτου ήλου.
ται στη βάση του αυχένα του μηριαίου, σε μια περιοχή
όμως, που η εισαγωγή του ήλου θα έβλαπτε την αγγείωση
της κεφαλής (EIKONA 6). Για το λόγο αυτό, στις περι-
πτώσεις βλαισών ισχίων επιλέγεται ώς πύλη εισόδου το μπτος ανοικτής περιμέτρου (slotted) ενδομυελικός ήλος.2
βοθρίο του απιοειδή μυ, που βρίσκεται επί τα εκτός του Μετά την επιλογή της πύλης εισόδου γίνεται η τομή
αυχένα και της εμβιομηχανικά "ιδανικής" πύλης εισόδου, του δέρματος μερικά εκατοστά πάνω και πίσω από τον
αλλά λόγω της έκκεντρης ως προς την ανατομική θέση μ. τροχαντήρα, διαμέσου της οποίας εισάγεται έως την
της, πρέπει να χρησιμοποιηθεί ένας περισσότερο εύκα- εγγύς επιφάνεια του μηριαίου ένας οδηγός ή μια βελόνα
36 Ενδομυελική Ήλωση
Steinmann ή ένα σουβλί (awl) ανάλογα με τις προτιμήσεις
του χειρουργού, για τη διεύρυνση του εγγύς μηριαίου. Δεν
μπορεί να τονισθεί με μεγαλύτερη έμφαση πόσο σημα-
ντική είναι η ακτινολογική επιβεβαίωση της ορθής επι-
λογής πύλης εισόδου με τουλάχιστον δυο λήψεις κάθετες
μεταξύ τους όπου να διακρίνεται ότι ο οδηγός βρίσκε-
ται σε συνέχεια του ενδομυελικού καναλιού τουλάχιστον
όλου του εγγύς τριτημορίου του μηριαίου, παρά μόνο από
τη διαπίστωση ότι οι πιο συχνές και καταστροφικές διεγ-
χειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές της ενδομυε-
λικής ήλωσης οφείλονται σε κακή επιλογή του σημείου
εισόδου.7, 15, 36
Εισαγωγή του οδηγού και γλυφανισμός
Η ενδομυελική ήλωση μηριαίου πρέπει να γίνεται πάντα
με γλυφανισμό.13, 18 Η εισαγωγή ενός ελαφρά κυρτω-
μένου με ελαία σύρματος-οδηγού από το διευρυμένο
εγγύς μηριαίο και διαμέσου του αναταγμένου κατάγμα-
τος προς το περιφερικό άκρο μπορεί να είναι δύσκολο
και κοπιώδες έργο, να απαιτήσει αρκετούς υπομονετι-
κούς χειρισμούς και πρέπει να ελέγχεται ακτινολογικά.
Στο περιφερικό άκρο πρέπει ο χειρουργός να επιβεβαιώ-
σει κλινικά και ακτινολογικά ότι η άκρη του οδηγού βρί-
σκεται ακριβώς στο κέντρο των μηριαίων κονδύλων και
σε αντίθεση περίπτωση αυτό να επιτευχθεί με στροφή του
οδηγού. Στη συνέχεια, διατηρώντας τον οδηγό-σύρμα στη
θέση του ξεκινά η εισαγωγή του μικρότερης διαμέτρου
αυλοφόρου γλυφάνου (συνήθως 9 mm) και η προώθησή
του σε όλο το μήκος του μηριαίου γύρω από το σύρμα.
Ο χειρουργός περιστρέφει με ήπιες και ελεγχόμενες κινή-
σεις τα αυξανόμενης κατά 0,5 mm γλύφανα έως το σημείο
όπου η ελαία του οδηγού τον σταματά. Κατά την εναλλαγή
των αυλοφόρων γλυφάνων διαμέσου του σύρματος γίνε-
ται συγκράτηση του οδηγού στη θέση του με άσκηση πίε-
σης προς τα έσω ή με τη χρήση μιας λαβίδας. Σε σημεία
μεγάλης συντριβής ελαττώνεται η ταχύτητα περιστροφής
του γλυφάνου και το τελευταίο προωθείται με άσκηση
ελεγχόμενης και της ελάχιστα απαιτούμενης δύναμης
κατά μήκος του μηριαίου προκειμένου να αποφευχθεί
η καταστροφική επιπλοκή της επέκτασης και «έκρηξης»
του κατάγματος. Η μέγιστη διάμετρος γλυφανισμού είναι
2 mm μεγαλύτερη από αυτή του ήλου που έχει επιλεχθεί
από τον προεγχειρητικό ακτινολογικό έλεγχο. Αυτό μπο-
ρεί να επιβεβαιωθεί από το χειρουργό όταν αισθανθεί και
ακούσει το γλύφανο να περιστρέφεται κόβοντας το στε-
νότερο σημείο του μηριαίου αυλού (ισθμός). Το φαινό-
μενο αυτό ονομάζεται “φλυαρία του φλοιού” (‘cortical
chatter’).16 Το σημείο όπου η αύξηση της διαμέτρου των
γλυφάνων σταματά αποτελεί πεδίο συζήτησης, καθώς
πολλοί χειρουργοί επιλέγουν να μη γλυφανίζουν αρκετά
και να εισάγουν κλειδούμενους, λεπτούς ήλους προς
αποφυγή των πιθανών σημαντικών επιπλοκών από έναν
πολύ «ενθουσιώδη» γλυφανισμό προκειμένου να χρησι-
μοποιηθεί ένας μεγαλύτερης διαμέτρου ισχυρός ήλος. 20
Παρόλα αυτά, μελέτες έδειξαν πως ούτε η μεγαλύτερη
διάμετρος του γλυφανισμού αυξάνει τις επιπλοκές, ούτε οι
ευεργετικές ιδιότητες της ήλωσης με γλυφανισμό σχετίζο-
νται με τη διάμετρο και την αντοχή του χρησιμοποιούμε-
νου ήλου αλλά με ένα είδος όχι ακόμη ξεκάθαρου τρόπου
προαγωγής της πώρωσης από την ίδια τη διαδικασία του
γλυφανισμού με συνέπεια να συνιστάται ο υπεργλυφανι-
σμός (over-reaming) του αυλού και η χρήση όσο το δυνα-
τόν μεγαλύτερης διαμέτρου ήλων. 18, 20, 22
Εισαγωγή του ενδομυελικού ήλου
Ο ήλος εισάγεται και προωθείται με την άσκηση ελεγχό-
μενης δύναμης κατά μήκος του μηριαίου και ήπιας περι-
στροφής του. Οποιουδήποτε είδους χτυπήματα, μεγάλες
σ τροφές, κινήσεις μοχλού ή απότομη προώθησή του
πρέπει να αποφεύγονται γιατί εκρηκτικού τύπου ιατρο-
γενή κατάγματα κατά τη βίαιη εισαγωγή του είναι συνήθη.
Αν υπάρχει κάποια μικρή παρεκτόπιση των κατεαγότων
άκρων (εκτός από στροφική παραμόρφωση), θα διορθω-
θεί κατά την εισαγωγή του ήλου, ειδικά σε περιπτώσεις
καταγμάτων μεσότητας διάφυσης. Αντιθέτως, σε περι-
πτώσεις συντριπτικών καταγμάτων ή πολύ περιφερικής/
κεντρικής εντόπισης του κατάγματος, η όποια εναπομεί-
νασα παρεκτόπιση μετά την έλξη, θα είναι δύσκολο να
διορθωθεί μόνο με την εισαγωγή του ήλου, και για το λόγο
αυτό είναι εξαιρετικής σημασίας η απόλυτα ορθή επι-
λογή της πύλης εισόδου και η ακριβής περιφερική τοπο-
θέτηση του οδηγού στο κέντρο των μηριαίων κονδύλων
(EIKONA 7). Το μήκος του χρησιμοποιούμενου ήλου
έχει επιλεγεί προεγχειρητικά και πρέπει να επιβεβαιώνε-
ται με το κεντρικό άκρο του ήλου να μην προεξέχει στο
εγγύς μηριαίο και το περιφερικό του άκρο να απέχει 2 cm
από τη μεσοκονδύλια εντομή.
Περιφερικό και κεντρικό κλείδωμα
Η ενδομυελική ήλωση μηριαίου απαιτεί το στατικό κλεί-
δωμα όλων των καταγμάτων με δημοσιευμένα απο-
τελέσματα πώρωσης >95% των περιπτώσεων. 18, 22, 46
Η παλαιότερη εφαρμοζόμενη τεχνική κλειδώματος ενός
από τα δυο κατεαγότα άκρα λόγω της πιθανής τεχνικής
δυσκολίας του κλειδώματος του ήλου και η αντίληψη ότι
το δυναμικό κλείδωμα προωθεί την πώρωση του κατάγ-
 Ορθόδρομη Eνδομυελική Ήλωση Καταγμάτων Mηριαίου
ΕΙΚΟΝΑ 7
Λανθασμένη έκκεντρη
περιφερική τοποθέτηση
του ενδομυελικού ήλου.
ματος έχουν εγκαταλειφθεί. Οι λίγες εξαιρέσεις πρωτο-
γενούς δυναμικής ήλωσης περιλαμβάνουν τα αυστηρώς
εγκάρσια ή ελαφρώς λοξά κατάγματα της διάφυσης.9, 10
Μετά την εισαγωγή του σωστού μήκους ήλου και τον έλεγχο
της διόρθωσης κάθε είδους παραμόρφωσης, και ειδικά
της στροφικής (με τη βοήθεια της θέσης της επιγονατίδας,
της διαμέτρου του αυλού των καταγματικών τεμαχίων και
την ακτινολογική εμφάνιση του ελάσσονα τροχαντήρα), ο
χειρουργός ξεκινά με το περιφερικό κλείδωμα. Υπάρχουν
αναρίθμητες μέθοδοι επίτευξης περιφερικού κλειδώμα-
τος του ήλου, στις οποίες περιλαμβάνονται η πιο δημοφι-
λής ‘free-hand’ 33, 35, 37, η χρήση ακτινοσκιερών εξωτερικών
οδηγών1, 3, 4 (EIKONA 8), η υποβοηθούμενη από υπολο-
γιστή [43], η καθοδηγούμενη από laser40 , συσκευές που
προσαρμόζονται στο ακτινολογικό μηχάνημα 23, 29, 31, 42 ,
ακτινoσκιερά τρυπάνια 11,21, συσκευές σκόπευσης χειρός21,
κ.ο.κ. αποδεικνύοντας τόσο τη δημιουργική ευρηματικό-
τητα των χειρουργών-εμπνευστών τους όσο και τη δυσκο-
λία της τεχνικής. Ανεξάρτητα της μεθόδου που θα επιλεγεί,
πρέπει να τοποθετούνται με την όσο το δυνατό μικρότερη
χρήση ακτινοβολίας τουλάχιστον δυο περιφερικές βίδες
37
κλειδώματος σε αυστηρά υπερκονδύλια θέση, όταν το
κάταγμα βρίσκεται σε απόσταση μικρότερη από 7.5 cm
από τη θέση των κλειδούμενων κοχλιών ενώ όταν η από-
σταση αυτή είναι μεγαλύτερη από 7.5 cm ένας κοχλίας
είναι συνήθως αρκετός.9, 10 Όσον αφορά στο κεντρικό
κλείδωμα, που γίνεται τελευταίο, ο σχεδιασμός των ήλων
είναι τέτοιος που απαιτεί την τοποθέτηση της κεντρικής
βίδας με κατεύθυνση από το μείζονα προς τον ελάσσονα
τροχαντήρα. Επειδή η ακεραιότητα του ελάσσονα τροχα-
ντήρα είναι απαραίτητη προϋπόθεση για το κεντρικό κλεί-
δωμα του ήλου, στις σπάνιες περιπτώσεις καταγμάτων του
εγγύς τριτημορίου με επέκταση στον ελάσσονα τροχαντήρα
η χρήση κλασικών ήλων δεν είναι εφικτή, και πρέπει να
παραχωρούν τη θέση τους στη χρήση cephalomedullary
εμφυτευμάτων ή reconstruction nails, στα οποία το κεντρικό
κλείδωμα γίνεται με κοχλία στην κεφαλή.
Πρέπει να σημειωθεί πως όταν αυτό απαιτείται, η
«δυναμοποίηση» της οστεοσύνθεσης ενός κατάγματος
(κατόπιν απουσίας κλινικής και ακτινολογικής προόδου
της πώρωσης), περιλαμβάνει την αφαίρεση του κλειδού-
μενου κοχλία που βρίσκεται πιο μακριά από την εστία του
κατάγματος.9, 10
Επιπλοκές ενδομυελικής ήλωσης μηριαίου
Η κλειστή ορθόδρομη στατικά κλειδούμενη ενδομυελική
ήλωση μηριαίου με γλυφανισμό αποδίδει άριστα αποτε-
λέσματα στην πλειοψηφία των ασθενών με πώρωση του
κατάγματος και επιστροφή στα προηγούμενα της κάκωσης
επίπεδα δραστηριότητας στο 95% των ασθενών. Παρόλα
αυτά, πρόκειται για μια κλειστή επέμβαση που αφορά στο
μακρύτερο και ισχυρότερο οστό και μπορεί να οδηγήσει
σε διάφορες σοβαρές επιπλοκές, τόσο συστηματικές όσο
και τοπικές. Αυτό που αξίζει να θυμάται κανείς μελετώντας
τις επόμενες παραγράφους είναι η διαπίστωση ότι η πλει-
οψηφία των συστηματικών επιπλοκών προλαμβάνεται με
την έγκαιρη ακινητοποίηση του κατάγματος και η πλειο-
ψηφία των μη-συστηματικών επιπλοκών είναι ιατρογε-
ΕΙΚΟΝΑ 8
Ακτινοσκιερή συσκευή σκόπευσης
για το περιφερικό κλείδωμα που
εφαρμόζεται στον εξωτερικό οδηγό
του ήλου (proximally-mounted
targeting device).
38 Ενδομυελική Ήλωση
νείς και προλαμβάνονται με το σωστό προεγχειρητικό
σχεδιασμό, την ορθή εφαρμογή της χειρουργικής τεχνι-
κής και ειδικά με την ορθή επιλογή της πύλης εισόδου.
Η σύγχρονη βιβλιογραφία θεωρεί ακόμη και το μεμο-
νωμένο κάταγμα μηριαίου ως μια «συστηματική νόσο»
λόγω των ποικίλων δρόμων απάντησης στη φλεγμονή
που ενεργοποιούνται από την ίδια την κάκωση, αλλά και
διότι η πλειονότητα των καταγμάτων μηριαίου είναι τραυ-
ματισμοί υψηλής ενέργειας με άλλες συνοδές κακώσεις.
Η περιεγχειρητική θνησιμότητα αμφοτερόπλευρων καταγ-
μάτων μηριαίου φτάνει το 25%. Όταν σε αυτά προστίθεται
και η ιατρογενής παρέμβαση με το χειρουργικό stress από
την επέμβαση και το γλυφανισμό, είναι εύκολο να αντιλη-
φθεί κανείς τις ποικίλες επιπλοκές που απαντούνται τόσο
διεγχειρητικά και αφορούν στην τεχνική της ήλωσης, όσο
και μετεγχειρητικά και αφορούν στις επιπλοκές από κάθε
ορθοπαιδική επέμβαση. Οι κυριότερες είναι:
Λιπώδης εμβολή
Συνήθως συμβαίνει 24 έως 72 ώρες κατόπιν του τραυ-
ματισμού σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών με κατάγματα
μακρών οστών (4%), αλλά στο 15% αυτών μπορεί να αποβεί
μοιραία. Η κλασική κλινική εικόνα της λιπώδους εμβολής
περιλαμβάνει ταχύπνοια, ταχυκαρδία, υποξαιμία, διατα-
ραχή του επιπέδου συνείδησης και εμφάνιση πετεχειών.
Η πρόληψη της λιπώδους εμβολής είναι η έγκαιρη ακινη-
τοποίηση των καταγμάτων και η θεραπεία της ο μηχανικός
αερισμός του ασθενή με υψηλά επίπεδα θετικής τελοεκ-
πνευστικής πίεσης. Να σημειωθεί ότι η πιθανότητα λιπώ-
δους εμβολής είναι μικρότερη με τον υπεργλυφανισμό
των καταγμάτων και υψηλότερη όταν χρησιμοποιούνται
γλύφανα με στέλεχος μεγάλης διαμέτρου χωρίς πτερύγια
και κατά την χρονική στιγμή της εισόδου του ήλου, η οποία
τονίσθηκε ότι πρέπει να γίνεται με ήπιες κινήσεις.34
Θρομβοεμβολική νόσος αρκετά σπάνιο, αλλά όταν συμβαίνει, μπορεί να έχει κατα-
Η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (ΕΒΦΘ) αποτελεί μια
πιθανή επιπλοκή σε όλους τους πολυτραυματίες, στους
ασθενείς με κατάγματα πυελικού δακτυλίου, κοτύλης,
σπονδυλικής στήλης και μακρών οστών. Η κλινική της
εικόνα μπορεί να είναι από την ασυμπτωματική και ήπια
θρόμβωση των φλεβών των κάτω άκρων έως την πνευ-
μονική εμβολή (5% των ασθενών με ΕΒΦΘ) και τη θανα-
τηφόρα πνευμονική εμβολή (5-15% των περιπτώσεων
με πνευμονική εμβολή) και μπορεί να συμβεί καθόλη τη
μετεγχειρητική πορεία. Αν και το gold standard της διά-
γνωσής της αποτελεί η πνευμονική αγγειογραφία, χρησι-
μοποιούνται εξίσου ο υπερηχογραφικός έλεγχος (Doppler
ή duplex υπερηχοτομογραφία), η αξονική τομογραφία
(spiral CT scan) και η τομογραφία αερισμού-αιμάτωσης.
Τα συμπτώματα της πνευμονικής εμβολής περιλαμβάνουν
αιφνίδια έναρξη ταχύπνοιας, υποξαιμίας, πυρετού, ταχυ-
καρδίας και θωρακικού άλγους ενώ φυσιολογικά αέρια
αρτηριακού αίματος δεν αποκλείουν την πιθανότητα πνευ-
μονικής εμβολής. Για την πρόληψή της έχουμε στο οπλο-
σ τάσιό μας την περιεγχειρητική χημειοπροφύλαξη με
βαρφαρίνη, ηπαρίνη ή χαμηλού μοριακού βάρους ηπα-
ρίνες, τη χρήση συσκευών διαλείπουσας συμπίεσης, την
τοποθέτηση φίλτρου κάτω κοίλης φλέβας και την έγκαιρη
χειρουργική σταθεροποίηση των καταγμάτων.
Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας
ενηλίκων (ARDS)
Πρόκειται για οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια που συνο-
δεύεται από πνευμονικό οίδημα και μπορεί να προκληθεί
από ποικίλα αίτια, συμπεριλαμβανομένων των τραυμα-
τικών κακώσεων και της καταπληξίας. Η κλινική εικόνα
περιλαμβάνει ταχύπνοια, ταχυκαρδία και υποξαιμία και
οφείλεται στην αδυναμία του ασθενή να αεριστεί λόγω
μειωμένης αντιδραστικότητας των πνευμόνων. Η θεραπεία
του περιλαμβάνει την άμεση έναρξη μηχανικού αερισμού
με υψηλά επίπεδα θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης, γιατί
η θνησιμότητα του συνδρόμου μπορεί να φθάσει το 50%.
Από ορθοπαιδικής άποψης, η έγκαιρη σταθεροποίηση των
καταγμάτων βοηθά στη μείωση εμφάνισης ARDS.
Λοιμώξεις
Οι λοιμώξεις κατόπιν ενδομυελικής ήλωσης είναι σπάνιες
(<5%) και η αντιμετώπισή τους γίνεται σύμφωνα με τις
αρχές που περιγράφονται στο σχετικό κεφάλαιο.
Σύνδρομο διαμερίσματος
Tο σύνδρομο διαμερίσματος σε κατάγματα μηριαίου είναι
στροφικές συνέπειες. Γι’ αυτό πρέπει πάντοτε να λαμβά-
νεται υπόψη, ιδιαίτερα σε κακώσεις υψηλής ενέργειας
ή παρατεταμένης συμπίεσης του σκέλους, ή ακόμη και
κατά το γλυφανισμό του μηριαίου. Η διάγνωσή του απαιτεί
υψηλό επίπεδο εγρήγορσης και κλινικού ελέγχου σύμ-
φωνα με τις υπάρχουσες οδηγίες.
Πάρεση νεύρων
Όταν χρησιμοποιείται τραπέζι έλξης για την αντιμετώπιση
καταγμάτων μηριαίου, υπάρχει πάντα ο κίνδυνος υπερβολι-
κής ή/και παρατεταμένης έλξης του σκέλους. Αυτό μπορεί
να οδηγήσει σε πάρεση του αιδοιϊκού πλέγματος, ειδικά σε
 Ορθόδρομη Eνδομυελική Ήλωση Καταγμάτων Mηριαίου
συνδυασμό με κακή τοποθέτηση του περινέου του ασθενή
στο τραπέζι έλξης ή σε απραξία του περονιαίου νεύρου.
Επιπλοκές της πώρωσης του κατάγματος.
Σε αυτές περιλαμβάνονται η καθυστερημένη πώρωση του
κατάγματος, η πώρωση σε πλημμελή θέση και η ψευδάρ-
θρωση.
α) Η καθυστερημένη πώρωση (5%) είναι η απουσία ακτι-
νολογικής πρόδου της πώρωσης σε διαδοχικές ακτι-
νογραφίες και οφείλεται σε τεχνικά λάθη κατά την
εισαγωγή και τοποθέτηση του ήλου σε πλημμελή θέση
με συνέπεια τη διάσταση των καταγματικών τμημάτων,
και αντιμετωπίζεται με τη “δυναμοποίηση” της στα-
τικής οστεοσύνθεσης αφαιρώντας τους κλειδούμε-
νους κοχλίες που βρίσκονται μακριά από την εστία
του κατάγματος και διατηρώντας τους υπόλοιπους.
Η μετεγχειρητική φόρτιση του σκέλους θα οδηγήσει σε
μεγαλύτερη αξονική συμπίεση του κατάγματος ευοδώ-
νοντας την πώρωση.
β) Η ψευδάρθρωση μετά από ενδομυελική ήλωση μηρι-
αίου είναι πλέον σπάνια στη σύγχρονη βιβλιογραφία
(1-5%). Αν και το θέμα αναλύεται στο σχετικό κεφά-
λαιο, αναφέρεται ενδεικτικά ότι η θεραπεία περιλαμ-
βάνει τη νέα ήλωση με γλυφανισμό και εισαγωγή
ευρύτερης διαμέτρου ήλου (exchange nailing). Στην
ακόμη πιο σπάνια περίπτωση σηπτικής ψευδάρθρω-
σης κατόπιν ήλωσης μηριαίου, η αφαίρεση των υλικών
οστεοσύνθεσης πρέπει να συνοδεύεται από μακρο-
χρόνια θεραπεία καταστολής με ενδοφλέβια χορήγηση
των κατάλληλων αντιβιοτικών.
39
ΕΙΚΟΝΑ 9
Λανθασμένη πύλη εισόδου που
οδήγησε σε θραύση του υλικού.
γ) Η πώρωση σε πλημμελή θέση του κατάγματος μετά από
ενδομυελική ήλωση οφείλεται σε κακή τεχνική τοπο-
θέτησης του ήλου. Παραμορφώσεις σε προσθιοπίσθιο
επίπεδο έως 20°, σε πλαγιο-πλάγιο έως 15° και στρο-
φική παραμόρφωση έως 20° δεν είναι σπάνιες, αλλά
είναι στις περισσότερες περιπτώσεις καλά ανεκτές.
Επίσης, μπορεί να σημειωθεί αδυναμία των απαγωγών
του ισχίου και του τετρακέφαλου μηριαίου που είναι εξί-
σου καλά ανεκτές από τους ασθενείς. Το μετεγχειρητικό
άλγος στην περιοχή του ισχίου από την ορθόδρομη εισα-
γωγή του ήλου και η γοναλγία είναι οι αιτίες χαμηλής λει-
τουργικότητας των ασθενών σε ορισμένες μελέτες. Όσον
αφορά στην παρατηρούμενη γοναλγία κατόπιν ορθόδρο-
μης ήλωσης, η οποία σε πολλές μελέτες είναι περισσό-
τερο εμμένουσα από ότι το άλγος στην περιοχή του ισχίου,
έχουν διατυπωθεί διάφορες θεωρίες. Οι σημαντικότερες
είναι η κατά τον τραυματισμό συνδεσμική κάκωση ή οστε-
οχόνδρινων καταγμάτων του γόνατος που αντιμετωπίζο-
νται πλημμελώς, ο τραυματισμός με το γόνατο σε κάμψη
κατά μήκος του μηριαίου από το ταμπλό του αυτοκινή-
του σε αυτοκινητιστικά ατυχήματα (“dash-board” injury)
η λανθασμένα πολύ περιφερική τοποθέτηση του ήλου και
των κλειδούμενων κοχλίων και η θυλακίτιδα των κοχλίων.
Αποτυχία υλικού και επανακάταγμα
Η συχνότητα αποτυχίας ορθά τοποθετημένων υλικών μετά
από στατικά κλειδούμενη ενδομυελική ήλωση μηριαίου
με γλυφανισμό είναι μικρή. Οι κυριότεροι λόγοι αποτυχίας
είναι η εσφαλμένη επιλογή πύλης εισόδου (EIKONA 9),
η λανθασμένα έκκεντρη περιφερική τοποθέτηση του ήλου
40 Ενδομυελική Ήλωση
ΕΙΚΟΝΑ 10
Πλημμελής περιφερική τοποθέτηση του ήλου που οδήγησε σε
αποτυχία των κλειδούμενων κοχλίων.
(EIKONA 10) και η τοποθέτηση των κλειδούμενων
κοχλίων πολύ κοντά στην εστία του κατάγματος αυξάνο-
ντας με τους τρόπους αυτούς τα φορτία που δέχεται το υλικό
(EIKONA 11) και προκαλώντας διάσταση του κατάγματος
και αποτυχία από κόπωση του υλικού.
Έκτοπη οστεοποίηση
Αν και η ορθόδρομη εισαγωγή του ήλου περιλαμβάνει
τον τραυματισμό των απαγωγών του ισχίου και το ποσοστό
ακτινολογικά παρατηρούμενης έκτοπης οστεοποίησης
δεν είναι μικρό (26%), το εύρημα αυτό είναι μικρής κλινι-
κής σημασίας και καλά ανεκτό από τους ασθενείς.
Τεχνικές επιπλοκές
Έχει ήδη τονισθεί οτι η εσφαλμένη επιλογή της πύλης
εισόδου μπορεί να έχει σοβαρές επιλοκές. Οι περισσό-
τεροι χειρουργοί επιλέγουν το βοθρίο του απιοειδή μυ ή
ΕΙΚΟΝΑ 11
Αποτυχία του υλικού οστεοσύνθεσης που οδήγησε σε
ψευδάρθρωση.
την κορυφή του μείζονα τροχαντήρα ώς πύλη εισόδου.
Εσφαλμένη τοποθέτηση του σημείου εισόδου προς τα
έσω του μηριαίου αυχένα οδηγεί σε διαυχενικό κάταγμα
και τραυματισμό της αγγείωσης της κεφαλής με συνέ-
πεια τη μελλοντική άσηπτη νέκρωσή της. Αντιστρόφως, η
λανθασμένη τοποθέτηση της πύλης εισόδου προς τα έξω
μπορεί να οδηγήσει σε υποτροχαντήριο κάταγμα του έσω
φλοιού. Τέλος, η λανθασμένη τοποθέτηση του σημείου
εισόδου προς τα εμπρός μπορεί να προκαλέσει "εκρη-
κτικό" κάταγμα του εγγύς μηριαίου.2, 9, 10, 16, 44 Ο προεγχει-
ρητικός έλεγχος και η επιμελής ακτινολογική εξακρίβωση
του ορθού σημείου εισόδου αποτελούν το μόνο τρόπο
πρόληψης αυτών των επιπλοκών. Η βίαιη ενδομυελική
εισαγωγή του ήλου, ειδικά όταν συνοδεύεται από κινήσεις
μοχλού και στροφής, μπορεί να οδηγήσει σε εκρηκτικού
τύπου ιατρογενή κατάγματα της διάφυσης. Για το λόγο
αυτό, η εισαγωγή του ήλου πρέπει να γίνει μόνο κατό-
 Ορθόδρομη Eνδομυελική Ήλωση Καταγμάτων Mηριαίου
πιν ικανής διαμέτρου επαρκή γλυφανισμού και με ήπιες
κινήσεις προώθησης, και αντιστρόφως, η αδυναμία προ-
ώθησης του ήλου μπορεί να απαιτεί επανάληψη του γλυ-
φανισμού και διεύρυνση του αυλού.
Μετεγχειρητική αγωγή
Στην περίπτωση εγκαρσίων ή ελαφρώς λοξών καταγμά-
των μηριαίου με στατική (ή δυναμική) ήλωση, ο ασθε-
νής ενθαρρύνεται για άμεση φόρτιση του σκέλους έως
αντοχής του πόνου.8 Ασταθής μορφολογίας κατάγματα με
Βιβλιογραφία
1. Anastopoulos G: Distal locking with mechanical jig (Author's own
technique). In: Practice of intramedullary locked nails: New De-
velopments in Techniques and Applications. Edited by Leung
K-S, Taglang G, Schnettler R, vol. 3. New York: Springer; 2006:
271-274.
2. Anastopoulos G, Chissas D, Dourountakis J, Ntagiopoulos PG,
Magnisalis E, Asimakopoulos A, Xenakis TA: Computer-assisted
three-dimensional correlation between the femoral neck-shaft
angle and the optimal entry point for antegrade nailing. Injury
2010, 41(3):300-305.
3. Anastopoulos G, Ntagiopoulos PG, Chissas D, Loupasis G,
Asimakopoulos A, Athanaselis E, Megas P: Evaluation of the
Stryker S2 IM Nail Distal Targeting Device for reduction of radi-
ation exposure: a case series study. Injury 2008, 39(10):1210 -
1215.
4. Anastopoulos G, Ntagiopoulos PG, Chissas D, Papaeliou A ,
Asimakopoulos A: Distal locking of tibial nails : a new device
to reduce radiation exposure. Clin O r thop Relat Res 20 0 8 ,
466(1):216-220.
5. Antonelli L: Closed intramedullary nailing of diaphyseal fractures
of the femur. Problems related to anatomical variations of the
greater trochanter. Ital J Orthop Traumatol 1989, 15(1):67-74.
6. Baumgaertel F, Dahlen C, Stiletto R, Gotzen L: Technique of us-
ing the AO-femoral distractor for femoral intramedullary nailing.
J Orthop Trauma 1994, 8(4):315-321.
7. Bostman O, Varjonen L, Vainionpaa S: Incidence of local com-
plications after intramedullary nailing and after plate fixation of
femoral shaft fractures. J Trauma 1989, 29:639-645.
8. Brumback RJ, Ellison TS, Poka A, Bathon GH, Burgess AR: In-
tramedullary nailing of femoral shaft fractures. Par t III: Long-
term effects of static interlocking fixation. J Bone Joint Surg Am
1992, 74(1):106-112.
9. Brumback RJ, Reilly JP, Poka A, Lakatos RP, Bathon GH, Bur-
gess AR: Intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Part
I: Decision-making errors with interlocking fixation. J Bone Joint
Surg Am 1988, 70(10):1441-1452.
10. Brumback RJ, Uwagie-Ero S, Lakatos RP, Poka A, Bathon GH,
Burgess AR: Intramedullary nailing of femoral shaft fractures.
Part II: Fracture-healing with static interlocking fixation. J Bone
Joint Surg Am 1988, 70(10):1453-1462.
11. Conlan D: Grosse and Kempf locked intramedullary nailing: an
improved distal locking screw drill guide. J R Coll Surg Edimb
1990, 35:61.
41
συντριβή απαιτούν μερική και προοδευτικά αυξανόμενη
φόρτιση, που ελέγχεται κυρίως με τη διαδοχική ακτινολο-
γική επιβεβαίωση της πώρωσης παρά με κάποιο αυστηρό
χρονικό διάστημα. Παρομοίως η δυναμοποίηση της οστε-
οσύνθεσης αποφασίζεται με βάση αυτή την απουσία προ-
όδου και όχι με αυστηρά χρονικά κριτήρια. Τέλος, δε
συνιστάται άμεσα μετεγχειρητική φόρτιση του σκέλους
στις περιπτώσεις συνδυασμένων καταγμάτων μηριαίου
και αυχένα ή κεφαλής και στα κατάγματα μηριαίου με
ενδαρθρική επέκταση στους μηριαίους κονδύλους.8
12. Court-Brown C: An atlas of closed nailing of the tibia and femur.
In. Köhl: Deutscher Ärztevelag; 1991.
13. el Moumni M, Leenhouts PA, ten Duis HJ, Wendt KW: The inci-
dence of non-union following unreamed intramedullary nailing of
femoral shaft fractures. Injury 2009, 40(2):205-208.
14. Gausepohl T, Pennig D, Koebke J, Harnoss S: Antegrade fem-
oral nailing: an anatomical determination of the correct entry
point. Injury 2002, 33(8):701-705.
15. Georgiadis GM, Olexa TA, Ebraheim NA: Entry sites for ante-
grade femoral nailing. Clin Orthop Relat Res 1996(330):281-287.
16. Giannoudis P.V., Smith R.M.: Femoral shaft fractures. In: Skele-
tal Trauma. Edited by Browner, Jupiter, Levine, vol. 2: Elsevier;
2009: 1879-1956.
17. Giannoudis PV: Surgical priorities in damage control in polytrau-
ma. J Bone Joint Surg Br 2003, 85(4):478-483.
18. Giannoudis PV, Furlong AJ, Macdonald DA, Smith RM: Reamed
against unreamed nailing of the femoral diaphysis: a retrospec-
tive study of healing time. Injury 1997, 28(1):15-18.
19. Giannoudis PV, Giannoudi M, Stavlas P: Damage control ortho-
paedics: lessons learned. Injury 2009, 40 Suppl 4:S47-52.
20. Giannoudis PV, Smith RM, Bellamy MC, Morrison J F, Dick-
son RA, Guillou PJ: Stimulation of the inflammatory system by
reamed and unreamed nailing of femoral fractures. An analysis
of the second hit. J Bone Joint Surg Br 1999, 81(2):356-361.
21. Goodall J: An image intensifier laser guidance system for the dis-
tal locking of an intramedullary nail. Injury 1991, 22(4):339.
22. Gopal S , Giannoudis PV: Prospective randomized study of
reamed versus unreamed femoral intramedullary nailing: an as-
sessment of procedures. J Orthop Trauma 2001, 15(6):458-460.
23. Goulet JA, Londy F, Saltzman CL, Matthews LS: Interlocking in-
tramedullar y nails. An improved method of screw placement
combining image intensification and laser light. Clin Or thop
Relat Res 1992(281):199-203.
24. Har wood PJ, Giannoudis PV, Probst C, Krettek C, Pape HC:
The risk of local infective complications after damage control
procedures for femoral shaft fracture. J Or thop Trauma 2006,
20(3):181-189.
25. Harwood PJ, Giannoudis PV, van Griensven M, Krettek C, Pape
HC: Alterations in the systemic inflammatory response after ear-
ly total care and damage control procedures for femoral shaft
fracture in severely injured patients. J Trauma 2005, 58(3):446-
452; discussion 452-444.
26. Hildebrand F, Giannoudis P, Kretteck C, Pape HC: Damage con-
42 Ενδομυελική Ήλωση
trol: extremities. Injury 2004, 35(7):678-689.
27. Karpos PA, McFerran MA, Johnson KD: Intramedullary nailing
of acute femoral shaft fractures using manual traction without a
fracture table. J Orthop Trauma 1995, 9(1):57-62.
28. Kavanagh BF: Femoral fractures associated with total hip arthro-
plasty. Orthop Clin North Am 1992, 23(2):249-257.
29. Kelley S, Bonar S, Hussamy O, Morrison J: A simple technique
for inser tion of distal screws into interlocking nails. J Or thop
Trauma 1995, 9:227-230.
30. Kempf I, Grosse A, Beck G: Closed locked intramedullary nail-
ing. J Bone Joint Surg Am 1985, 67/A:709-720.
31. Krettek C, Konemann B, Miclau T, Kolbli R, Machreich T, Kromm
A, Tscherne H: A new mechanical aiming device for the place-
ment of distal interlocking screws in femoral nails. Arch Orthop
Trauma Surg 1998, 117(3):147-152.
32. Küntscher G: Intramedullar y nailing of fractures. Clin Or thop
Relat Res 1968, 60:5-12.
33. Levin P, Schoen R, BD B: Radiation exposure to the surgeon dur-
ing closed interlocking intramedullary nailing. J Bone Joint Surg
[Am] 1987, 69:761-766.
34. Miller M: Review of Orthopaedics. In. Edited by Miller M, vol. 1, 5
edn. Philadeplhia: Saunders; 2008: 95-96.
35. Miller M, Davis M, MacClean C, Davis J, Smith B, Humphries J: Ra-
diation exposure and associated risks to operating room personnel
during use of fluoroscopic guidance for selected orthopaedic surgi-
cal procedures. J Bone Joint Surg [Am] 1983, 65:1-4.
36. Miller SD, Burkart B, Damson E, Shrive N, Bray RC: The effect
of the entry hole for an intramedullary nail on the strength of the
proximal femur. J Bone Joint Surg Br 1993, 75(2):202-206.
37. Rao J, Allegra M, Benevenia J, Dauhajre T: Distal screw target-
ing of interlocking nails. Clin Orthop 1989, 238:245-248.
38. Ricci WM, Schwappach J, Tucker M, Coupe K, Brandt A, Sand-
ers R, Leighton R: Trochanteric versus piriformis entry portal for
the treatment of femoral shaft fractures. J Orthop Trauma 2006,
20(10):663-667.
39. Roberts CS, Pape HC, Jones AL, Malkani AL, Rodriguez JL, Gi-
annoudis PV: Damage control orthopaedics: evolving concepts
in the treatment of patients who have sustained orthopaedic trau-
ma. Instr Course Lect 2005, 54:447-462.
40. Stedtfeld H, Jurowich B, Baumer F, Ertel R: Laser focusing de-
vice for the distal locking of intramedullary nails. Chirurg 1990,
61(6):469-472.
41. Stephen DJ, Kreder HJ, Schemitsch EH, Conlan LB, Wild L, Mc-
Kee MD: Femoral intramedullary nailing: comparison of fracture-
table and manual traction. a prospective, randomized study. J
Bone Joint Surg Am 2002, 84-A(9):1514-1521.
42. Tyropoulos S, Garnavos C: A new distal targeting device for
closed interlocking nailing. Injury 2001, 32(9):732-735.
43. Viant W, Phillips R, Griffiths J, Ozanian T, Mohsen A, Cain T,
Karpinski M, Sherman K: A computer assisted orthopaedic sur-
gical system for distal locking of intramedullary nails. Proc Inst
Mech Eng [H] 1997, 211(4):293-300.
44. Winquist R: Locked femoral nailing. J Am Acad Or thop Surg
1993, 1(2):95-105.
45. Winquist R A, Hansen ST, Jr., Clawson DK: Closed intramed-
ullary nailing of femoral fractures. A report of five hundred and
twenty cases. J Bone Joint Surg Am 1984, 66(4):529-539.
46. Wiss DA, Brien W W, Stetson WB: Interlocked nailing for treat-
ment of segmental fractures of the femur. J Bone Joint Surg Am
1990, 72(5):724-728.

Ανάστροφη Eνδομυελική
Ήλωση Καταγμάτων Μηριαίου
Ο
ανάστροφος ενδομυελικός ήλος αποτελεί εξέ-
λιξη της κλασικής ενδομυελικής ήλωσης και
χρησιμοποιήθηκε αρχικά για την αν τιμετώ-
πιση των καταγμάτων του περιφερικού πέρατος του μηρι-
αίου. Σχεδιάστηκε από τους Green, Seligson, and Henry
το 1987 στα αρχικά των οποίων οφείλεται και η ονομα-
σία του υλικού, GSH. Η αρχική χρήση του ανάστροφου
ήλου αφορούσε τα σύνθετα ενδαρθρικά κατάγματα τύπου
C1 και C3 κατά ΑΟ. Αργότερα όμως η χρήση του επε-
κτάθηκε και στα εξωαρθρικά κατάγματα του περιφερικού
μηριαίου, στην αντιμετώπιση των περιπροθετικών καταγ-
μάτων σε έδαφος ολικής αρθροπλαστικής γόνατος και
λιγότερο συχνά στην αντιμετώπιση και άλλων σύνθετων
προβλημάτων της περιοχής, όπως παθολογικά κατάγ-
ματα, ψευδαρθρώσεις, οστεοτομίες.
Εμβιομηχανική του Ανάστροφου
Ενδομυελικού Ήλου
Μετά τα πρώτα ενθαρρυντικά κλινικά αποτελέσματα που
παρουσιάστηκαν από τους Green, Henry και Seligson ακο-
λούθησαν αρκετές εμβιομηχανικές μελέτες που προσπά-
θησαν να διερευνήσουν τα μηχανικά χαρακτηριστικά του
ανάστροφου υπερκονδύλιου ενδομυελικού ήλου και να τα
συγκρίνουν με τα άλλα διαθέσιμα υλικά οστεοσύνθεσης.
Οι Firoozbakhsh και συν., το 1995 δοκίμασαν την
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6
Ιωάννης Γκλιάτης
αν τοχή του ανάσ τροφου ενδομυελικού ήλου σε συν-
θετικά οστά και τη σύγκριναν με αυτήν της γωνιώδους
πλάκας 95 μοιρών σε διάφορες μορφές καταπόνησης. 5
Τα αποτελέσματά τους έδειξαν ότι τα δύο υλικά εμφανίζουν
παρόμοιο βαθμό αντοχής σε δυνάμεις παραμόρφωσης σε
ραιβότητα. Η πλάκα ανθίσταται καλύτερα σε δυνάμεις βλαι-
σότητας, αλλά αυτές δεν έχουν ιδιαίτερη κλινική σημασία.
Ο ήλος σύμφωνα με την παραπάνω μελέτη φαίνεται πως
ανθίσταται καλύτερα σε προσθιοπίσθια φορτία.
Οι Koval και συν. έδειξαν σε πτωματικά παρασκευ-
άσματα ότι η πλάκα εμφανίζει μεγαλύτερη αντοχή σε
μοντέλο ασταθούς κατάγματος.20 Καταλήγουν στο συμπέ-
ρασμα ότι όταν απαιτείται μεγάλη μηχανική σταθερότητα
η πλάκα υπερέχει του ήλου. Σε παρόμοια συμπεράσματα
καταλήγουν και άλλοι ερευνητές στις μελέτες τους σε
πτωματικά παρασκευάσματα.23,17,4,9
Ο ήλος αποτυγχάνει περιφερικά λόγω κάθετης παρε-
κτόπισης. Η κλινική του σημασία είναι η αποφυγή φόρ-
τισης γιατί υπάρχει κίνδυνος μετατόπισης του ήλου στην
άρθρωση του γόνατος. Αυτή η αδυναμία δυναμικής οστε-
οσύνθεσης αποτελεί και την ειδοποιό διαφορά με τη συμ-
βατική ενδομυελική ήλωση όπου η φόρτιση του σκέλους
ευοδώνει την πώρωση του κατάγματος. Σε καμία επίσης
μελέτη δεν υπερέχει ο ανάστροφος ενδομυελικός ήλος
έναντι της πλάκας στην στροφική παραμόρφωση. Το πλε-
ονέκτημα του ήλου λοιπόν όσον αφορά τα καλύτερα κλι-
44 Ενδομυελική Ήλωση
νικά αποτελέσματα με το υψηλό ποσοστό πώρωσης του
κατάγματος δε φαίνεται να είναι η καλύτερη μηχανική
του συμπεριφορά. Ο ήλος υπερέχει στη «βιολογική» του
συμπεριφορά στο κάταγμα.
Η σύγκριση μεταξύ του ανάστροφου ήλου και των συμ-
βατικών πλακών είναι σύγκριση μεταξύ ανομοιογενών
μεγεθών γιατί τα δύο υλικά λειτουργούν σε διαφορετικό
βιολογικό περιβάλλον. Αντίθετα η πλάκα LISS είναι υλικό
που βασίζεται σε παρόμοια φιλοσοφία και σε σύγκριση
με αυτήν πρέπει να πραγματοποιούνται οι εμβιομηχανικές
μελέτες. Δύο βιβλιογραφικές αναφορές παρουσιάζουν
και συγκρίνουν τις ιδιότητες των δύο υλικών. Στην πρώτη
οι συγγραφείς σύγκριναν τα δύο υλικά σε συνθήκες περι-
προθετικού κατάγματος.2 Η πλάκα LISS αποδείχθηκε πιο
ασθενής στα στροφικά φορτία καθώς και σε φορτία ραι-
βότητας, στα κατάγματα με διάσταση 1cm.
Στη δεύτερη μελέτη οι Zlowodzki και συν. σύγκριναν τα
τρία πιο συχνά χρησιμοποιούμενα υλικά στα κατάγματα του
περιφερικού μηριαίου, τον ανάστροφο ενδομυελικό ήλο,
τη γωνιώδη πλάκα και την πλάκα τύπου LISS. 33 Η πλάκα
LISS παρουσίασε σαφώς μεγαλύτερη αντοχή σε σχέση με
τη γωνιώδη πλάκα σε αξονικές φορτίσεις. Υπερέχει ελα-
φρά και του ήλου αλλά σε οστεοπορωτικά κυρίως οστά.
Οι Hora και συν το 1998 σύγκριναν τις μηχανικές ιδιό-
τητες των ανάστροφων ήλων που διατίθενται και δεν κατέ-
γραψαν κάποια σημαντική διαφορά μεταξύ τους.15 Ένας
καλά τοποθετημένος ήλος από αυτούς που είναι σήμερα
διαθέσιμοι, φαίνεται ότι επαρκεί για να διατηρήσει την
ανάταξη του κατάγματος μέχρι αυτό να πωρωθεί.
Γενικά φαίνεται ότι όλες οι μελέτες έχουν περιορισμούς
στη μεθοδολογία τους και δοκιμάζουν τις μηχανικές ιδιό-
τητες των υλικών στο εργαστήριο. Έτσι λοιπόν οι πληρο-
φορίες που αντλούνται μέσα από αυτές τις μελέτες πρέπει
να ελέγχονται με προσοχή πριν την εφαρμογή τους στην
κλινική πράξη.
Χειρουργική Τεχνική της Ανάστροφης
Ενδομυελικής Ήλωσης
Η σωστή χειρουργική τεχνική αποτελεί πολύ σημαντικό
παράγοντα όπως και σε κάθε χειρουργική επέμβαση, για
ένα επιτυχές μετεγχειρητικό αποτέλεσμα. Η προσπέλαση
είναι διαφορετική στα εξωαρθρικά και τα ενδοαρθρικά
κατάγματα και περιγράφονται ξεχωριστά.
Εξωαρθρικά Κατάγματα
Διαδερμική Τεχνική: Η εφαρμογή του υπερκονδυλίου
ήλου γίνεται υπό γενική ή περιοχική αναισθησία με τον
ασθενή σε ακτινοδιαπερατό χειρουργικό τραπέζι και με τη
βοήθεια φορητού ακτινοσκοπικού μηχανήματος (C-arm).
Κάτω από το γόνατο τοποθετείται ένα υποστήριγμα (απο-
στειρωμένο περιτυλιγμένο σεντόνι), που το διατηρεί σε
κάμψη 30°. Τα βήματα της τεχνικής είναι τα ακόλουθα:
■■ Για την ανάταξη του κατάγματος εφαρμόζεται έλξη με το
χέρι. Αν με τους κλειστούς χειρισμούς η ανάταξη είναι
ικανοποιητική, τότε η επέμβαση μπορεί να γίνει με τη
διαδερμική τεχνική.
■■ Σε μεγάλης ηλικίας ασθενείς, ειδικά όταν το κάταγμα
είναι πολύ συντριπτικό στην περιοχή της μετάφυσης,
μια βράχυνση 1 με 2cm μπορεί να είναι αποδεκτή. Επί-
σης 5° ραιβότητας ή βλαισότητας είναι αποδεκτή.
■■ Το ιδεώδες σημείο εισόδου του ήλου (entry point) είναι
στη μεσοκονδύλια εντομή, στο κέντρο μεταξύ των κον-
δύλων στην προσθιοπίσθια και στην ίδια ευθεία με τον
αυλό του μηριαίου στην πλάγια ακτινογραφία. Ο αυλός
του μηριαίου διανοίγεται υπό ακτινογραφικό έλεγχο με
σουβλί τύπου Kuntscher. Δια του κατάγματος εισάγεται
ο οδηγός (EIKONA 1).
■■ Χρησιμοποιών τας εύκαμπ τα ή ευθέα γλύφανα, ο
αυλός διανοίγεται 1,5 με 2 mm περισσότερο από τη
διάμετρο του ήλου, που πρόκειται να χρησιμοποιηθεί.
Ο ήλος εισάγεται επί του οδηγού ωθώντας μόνο με το
χέρι. Ένα σημαντικό σημείο για την επέμβαση είναι
ότι ο ήλος δεν πρέπει ποτέ να προωθείται με κτυπή-
ματα σφυριού. Κατά την τοποθέτηση του ήλου πρέπει το
κάταγμα να είναι αναταγμένο και να έχει αποκαταστα-
θεί η αξονική ευθυγράμμιση του οστού.
■■ Οι ασφαλιζόμενοι κοχλίες τοποθετούνται με φορά
από έξω προς τα μέσα και από την περιφέρεια προς το
κέντρο. Το μήκος των κοχλιών υπολογίζεται με τη βοή-
θεια του ακτινοσκοπικού μηχανήματος. Κοχλίες μήκους
60 με 70 mm είναι συνήθως επαρκείς περιφερικά.
Αρθροσκοπικά Υποβοηθούμενη Τεχνική: Τα τελευταία
χρόνια η αρθροσκοπικά υποβοηθούμενη τεχνική βρίσκει
όλο και μεγαλύτερη εφαρμογή στα πλαίσια της ελάχιστα
τραυματικής τεχνικής.6
Ενδαρθρικά Κατάγματα
Στην αρχική περιγραφή της τεχνικής της ανάσ τρο-
φης ενδομυελικής ήλωσης, στην περίπτωση των ενδο-
αρθρικών καταγμάτων η ανάταξη και η οστεοσύνθεση
πραγματοποιούνταν ανοικτά με έσω παρεπιγονατιδική
αρθροτομή.11 Αργότερα η τεχνική τροποποιήθηκε με τη
διαδερμική τεχνική, όπου φυσικά ήταν δυνατή η ανατο-
μική αποκατάσταση της αρθρικής επιφάνειας. Συγκρί-
νοντας αναδρομικά ο Henry το 2000 τις δύο τεχνικές, σε
 Ανάστροφη Eνδομυελική Ήλωση Καταγμάτων Μηριαίου
μία σειρά 115 ασθενών, παρατήρησε αυξημένο ποσοστό
ψευδάρθρωσης με την ανοικτή τεχνική.12 Παρόλα αυτά,
ο ίδιος συνιστά την ανοικτή μέθοδο, όταν ο χειρουργός
δεν είναι σίγουρος για την ακρίβεια της ανάταξης στην
αρθρική επιφάνεια.
Πρόγραμμα Μετεγχειρητικής
Αποκατάστασης
Οι στόχοι της χειρουργικής θεραπείας την πρώτη μετεγ-
χειρητική εβδομάδα είναι ο έλεγχος του οιδήματος στην
άρθρωση του γόνατος, η ανάκαμψη της ισχύος του τετρακέ-
φαλου μυός και η ενεργητική κινητοποίηση της ποδοκνη-
μικής. Η θρομβοπροφύλαξη με μικρού μοριακού βάρους
ηπαρίνη εφαρμόζεται ως ρουτίνα. Σε συνεργάσιμους ασθε-
νείς με σταθερή οστεοσύνθεση, η χρήση της συσκευής
συνεχούς-παθητικής-κίνησης (CPM) μπορεί να αρχίσει από
την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα. Η κινητοποίηση του γόνα-
τος γίνεται σε εξατομικευμένη βάση. Συνεργάσιμοι ασθε-
νείς με καλό έλεγχο του άκρου, εκπαιδεύονται να βαδίζουν
χωρίς φόρτιση με βακτηρία ή περιπατητήρα. Η φόρτιση δεν
επιτρέπεται μέχρι να επανέλθει η καλή μυϊκή λειτουργία και
να εμφανισθεί ακτινολογικά ο πώρος του κατάγματος, 6 με
8 εβδομάδες μετά την επέμβαση.
Επιπλοκές
Με την τεχνική αυτή έχουν παρατηρηθεί λίγες επιπλοκές.
Ένα συχνό πρόβλημα είναι η προβολή των κοχλιών στο
περιφερικό μηριαίο. Αυτό συμβαίνει όταν το μήκος των
κοχλιών είναι πολύ μεγάλο. Ο έλεγχος του μήκους των
κοχλιών μπορεί να γίνει ακτινοσκοπικά κατά τη διάρκεια
του χειρουργείου. Εάν οι κοχλίες είναι μεγάλοι σε μήκος
45
eikona 1
Ο οδηγός πρέπει να
βρίσκεται στο κέντρο τόσο
στην προσθιοπίσθια όσο και
στην πλάγια ακτινογραφία.
και προκαλούν πόνο, η αφαίρεσή τους ή η αντικατάστασή
τους μπορεί να γίνει με τοπική αναισθησία.
Η μικροβιακή φλεγμονή αποτελεί μια σοβαρή επι-
πλοκή. Η πρώιμη φλεγμονή μπορεί να υποχωρήσει με
πλύσεις του γόνατος και συνεχή αντιβίωση σε υψηλές
δόσεις (από το στόμα ή ενδοφλέβια) μέχρι να αφαιρεθεί
ο ήλος. Η μικροβιακή φλεγμονή μετά την πώρωση του
κατάγματος αντιμετωπίζεται με αφαίρεση του υλικού και
πλύσεις της άρθρωσης του γόνατος. Η συχνότητα όμως
εμφάνισης είναι γενικά πολύ μικρή, αφού κυμαίνεται
μεταξύ 0,5% και 2%.12, 21 Είναι μεγαλύτερη όταν αποκα-
λύπτεται η εστία του κατάγματος και σχεδόν εκμηδενίζε-
ται στη διαδερμική-κλειστή τεχνική. Στην πλειοψηφία των
περιπτώσεων δε χρειάζεται αφαίρεση του ήλου πριν την
πώρωση του κατάγματος.
Η ψευδάρθρωση δεν εμφανίζεται συχνά μετά από την
ανάστροφη ενδομυελική ήλωση. Η αναφερόμενη συχνό-
τητά της κυμαίνεται από 0%-1,5%.8, 29, 31, 14
Μεταξύ των άλλων γνωστών επιπλοκών μικρής συχνό-
τητας αναφέρονται, η θραύση του ήλου (έχει περιορι-
σθεί από το σχεδιασμό πιο ανθεκτικών ήλων με λιγότερες
οπές) και η θραύση των κοχλιών (έχει περιορισθεί από το
σχεδιασμό πιο ανθεκτικών κοχλιών.
Η αξονική παρέκλιση αποτελεί ένα ενδεχόμενο πρό-
βλημα μετά από ανάστροφη ενδομυελική ήλωση. Η ανα-
τομική αποκατάσταση της μορφολογίας του οστού δεν
είναι εφικτή στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, αλλά η
αξονική παρέκλιση με κλινική σημασία είναι αυτή που
ξεπερνά τις 5 μοίρες βλαισότητας-ραιβότητας ή τις 15 μοί-
ρες έξω στροφής. Η συχνότητα στις διάφορες βιβλιογρα-
φικές αναφορές ανέρχεται μέχρι και στο 10%.21, 12
Ένα από τα αμφιλεγόμενα στοιχεία της ανάστροφης
ενδομυελικής ήλωσης που αντιμετωπίστηκε αρχικά με
46 Ενδομυελική Ήλωση

έντονο σκεπτικισμό ήταν το ενδοαρθρικό σημείο εισόδου.

Το 1993, οι Johnson και συν. παρουσίασαν την περίπτωση
μίας ηλικιωμένης ασθενούς, όπου ανευρέθησαν στοιχεία
μετάλλωσης της άρθρωσης μετά την αντιμετώπιση ψευ-
δάρθρωσης υπερκονδυλίου κατάγματος με ανάστροφο
ενδομυελικό ήλο.19 Οι Horne και συν. παρουσίασαν δύο
ασθενείς με έκτοπες οστεοποιήσεις γύρω από το γόνατο.
16 Και οι δύο όμως είχαν υποστεί σοβαρή κρανιοεγκε-
φαλική κάκωση. Οι Carmack1 και συν. αναζήτησαν αν το
ιδανικό σημείο εισόδου βρίσκεται στη λεγόμενη ασφαλή
ζώνη, όπως έχει καθοριστεί από τους Aglietti και συν.
το 1975 (EIKONA 2). 3
Η λειτουργία της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης με
την παρουσία του ανάστροφου ενδομυελικού ήλου εντός
αυτής πάντα ήταν ένα ερωτηματικό.24 Η απάντηση δόθηκε
από την πειραματική εργασία των Morgan και συν. το
199925, όπου διαπιστώθηκε ότι οι πιέσεις στην επιγονατι-
δομηριαία άρθρωση δεν επηρεάζονται από την παρουσία eikona 2
του ανάστροφου ήλου, με την προϋπόθεση ότι ο ήλος δεν Οι φυσιολογικές περιοχές επιγονατιδομηριαίας επαφής στις 0,
προέχει από τον αρθρικό χόνδρο. 30, 60 , 90 και 120 μοίρες κάμψης αντίστοιχα.
Μία άλλη επιπλοκή, ειδικά σε ενδοαρθρικά κατάγματα,
είναι η ανάπτυξη συμφύσεων και δυσκαμψίας του γόνα-
τος. Σε διάφορες αναφορές οι συγγραφείς το αντιμετώ-
πισαν με συμφυσιόλυση.10, 12 Η συμφυσιόλυση μπορεί να Μερικές φορές ενδείκνυται η αφαίρεση του ήλου, κάτι
εφαρμοστεί γενικά σε περιπτώσεις δυσκαμψίας, ενώ στον που μπορεί να πραγματοποιηθεί υπό ακτινοσκόπηση ή
ίδιο χρόνο καθαρίζεται η αρθρική επιφάνεια από ράκη. αρθροσκοπικά (EIKONA 3).

A b

eikona 3
Α. Αρθροσκοπική συμφυσιόλυση σε περίπτωση μετατραυματικής δυσκαμψίας. Β. Το άκρο του ήλου, όπως εμφανίζεται
αρθροσκοπικά, μετά την αφαίρεση των μαλακών μορίων, που συνήθως το καλύπτουν.
 Ανάστροφη Eνδομυελική Ήλωση Καταγμάτων Μηριαίου 47

A b

eikona 4
Α. Οι προεγχειρηικές ακτινογραφίες σε 26 ετών άνδρα ασθενή απεικονίζουν ένα Α3 υπερκονδύλιο κάταγμα του δεξιού
μηριαίου. B. Οι ακτινογραφίες 6 μήνες μετά την επέμβαση δείχνουν άριστη πώρωση του κατάγματος.

Κλινικές Εφαρμογές φος ενδομυελικός ήλος. Στην ήδη διαταραγμένη βιολο-

Κατάγματα του περιφερικού τμήματος του μηριαίου
Η αρχική χρήση του ανάστροφου ενδομυελικού ήλου
αφορά τα κατάγματα του περιφερικού τμήματος του μηρι-
αίου. Στις διάφορες αναδρομικές μελέτες ο μετεγχειρητι-
κός χρόνος παρακολούθησης κυμαίνεται από 9 μήνεςμέχρι
3,6 έτη. 8, 12 Η ψευδάρθρωση επίσης δεν ξεπερνά το 2%
αλλά μπορεί να ανέλθει μέχρι 5% αν η ανάταξη και οστε-
οσύνθεση του κατάγματος πραγματοποιηθεί ανοικτά.12
Το υψηλό ποσοστό πώρωσης σε αυτά τα κατάγματα οφείλε-
ται στη φιλοσοφία αντιμετώπισης, αφού απαραίτητο στοι-
χείο της χειρουργικής τεχνικής είναι να μη διαταραχθεί η
βιολογία του κατάγματος με την περαιτέρω αποκόλληση
μαλακών μορίων. Ένα άλλο στοιχείο που μπορεί να πιθα-
νολογηθεί ότι ευοδώνει την πώρωση του κατάγματος με
ανάστροφη ήλωση είναι το γεγονός ότι τα προϊόντα του
γλυφανισμού διασκορπίζονται στη θέση του κατάγματος,
κυρίως σε νεαρά άτομα (EIKONA 4).
γία της περιοχής από την προηγούμενη επέμβαση, κάθε
βιώσιμο κύτταρο είναι χρήσιμο. Το οστεοπορωτικό περι-
βάλλον της περιοχής εξαιτίας της ολικής αρθροπλαστι-
κής, όπως προαναφέρθηκε, επιβάλλει την ανάγκη για
βελτιωμένη μηχανική σταθερότητα. Ο ανάστροφος ήλος
φαίνεται ότι πληροί αυτά τα κριτήρια (EIKONA 5).
Οι Rolston και συν. παρουσίασαν μία σειρά 4 ασθε-
νών με υπερκονδύλια περιπροθετικά κατάγματα, που
αντιμετωπίστηκαν με ανάστροφο ήλο. 27 Όλα τα κατάγ-
ματα πωρώθηκαν σε 11.5 εβδομάδες κατά μέσο όρο.
Οι McLaren και συν. παρουσίασαν μία σειρά 7 ασθενών
με περιφερικό υπερκονδύλιο περιπροθετικό κάταγμα
επί εδάφους εκσεσημασμένης οστεοπενίας. 22 Έκτοτε
και άλλες αναδρομικές σειρές εμφανίστηκαν στη διε-
θνή βιβλιογραφία. 18, 30, 7 Aπό τη συστηματική μελέτη της
διεθνούς βιβλιογραφίας φαίνεται ότι με την ανάστροφη
ενδομυελική ήλωση η συχνότητα ψευδάρθρωσης είναι
πολύ χαμηλή.13

Υπερκονδύλια περιπροθετικά κατάγματα Άλλες εφαρμογές

Τα πλεονεκτήματα της τεχνικής είναι, όπως και στα κοινά Σποραδικές αναφορές υπάρχουν για τη χρήση της τεχνι-
κατάγματα, η ελάχιστη αποκόλληση των μαλακών μορίων κής της αναστροφης ήλωσης σε ψευδαρθρώσεις, χωρίς
και η βελτιωμένη σταθεροποίηση που παρέχει ο ανάστρο- όμως να τεκμηριώνεται ως λύση εκλογής. 26, 32 Σε διορ-
48 Ενδομυελική Ήλωση
A Β
eikona 5
Α. Προεγχειρητικές ακτινογραφίες του αριστερού γόνατος σε μία γυναίκα ασθενή, ηλικίας 68 ετών με υπερκονδύλιο περιπροθετικό
κάταγμα. B. Οι μετεγχειρητικές ακτινογραφίες δείχνουν άριστη ανάταξη μετά την αντιμετώπιση με ανάστροφο ενδομυελικό ήλο.
Γ. Οι ακτινογραφίες του γόνατος της ασθενούς 2,5 έτη μετά, όπου είναι εμφανής ο πώρος του κατάγματος, ενώ η πρόθεση δεν
εμφανίζει σημεία χαλάρωσης.
θωτικές οστεοτομίες υπό προϋποθέσεις μπορεί να χρη-
σιμοποιηθεί ο ανάστροφος ενδομυελικός ήλος. 34 Τέλος
υπάρχουν και μεμονωμένες αναφορές για την εφαρμογή
της τεχνικής σε παθολογικά κατάγματα με την προσθήκη
συνήθως και ακρυλικού τσιμέντου.28
Η ανάστροφη ενδομυελική ήλωση αποτελεί μία σύγ-
χρονη λύση σ την αν τιμετώπιση των υπερκονδύλιων
καταγμάτων. Η τεχνική σέβεται τους περιβάλλοντες το
κάταγμα ισ τούς και με το γλυφανισμό, ειδικά σε νέα
άτομα, διεγείρει τη διαδικασία της πώρωσης. Ο ελάχιστος
τραυματισμός των μαλακών μορίων σε μία ήδη αρκετά
κακοποιημένη περιοχή αποτελεί επίσης ένα σοβαρό πλε-
ονέκτημα. Το πολύ υψηλό ποσοστό πώρωσης του κατάγ-
ματος και η αμελητέα συχνότητα μικροβιακής φλεγμονής
έχουν οδηγήσει στο παρελθόν της ορθοπαιδικής ιστο-
ρίας τις πλάκες εσωτερικές οστεοσύνθεσης, που μέχρι
τώρα ήταν η “gold standard” τεχνική αντιμετώπισης των
καταγμάτων του περιφερικού τμήματος του μηριαίου.
Η απάντηση από τους θιασώτες της πλάκας έρχεται με
τη μορφή της πλάκας LISS που βέβαια βασίζεται στις
ίδιες με τον ήλο αρχές, της ατραυματικής τεχνικής και
της βιολογικής οστεοσύνθεσης. Ακόμα όμως δεν έχει
αποκτήσει την ίδια με τον ήλο απήχηση γιατί είναι πιο
Γ
πολύπλοκη στην εφαρμογή της.
Η λειτουργικότητα της άρθρωσης είναι μία παράμετρος
που δεν έχει αξιολογηθεί ανάλογα. Η αγωνία του ιατρού
και του ασθενούς μετά από μία τέτοια βαριά κάκωση για
να οδηγηθεί το κάταγμα χωρίς επιπλοκές στην πώρωση,
τους κάνει να μην αξιολογούν ανάλογα την ικανότητα
του ασθενούς να επανέλθει στο προ της κάκωσης λει-
τουργικό επίπεδο. Η ανάστροφη ήλωση αν και αποτελεί
την πιο σύγχρονη λύση για τα υπερ-διακονδύλια κατάγ-
ματα, δεν εξασφαλίζει τέλειο λειτουργικό μετεγχειρητικό
αποτέλεσμα. Η χρήση της αρθροσκοπικής τεχνικής συμ-
βάλλει προς την κατεύθυνση της ελάχιστης νοσηρότητας
αλλά ακόμη δεν έχει δώσει απάντηση στα ενδαρθρικά
κατάγματα.
H απαραίτητη πληροφορία βασίζεται στην επιστημο-
νική ένδειξη αναδρομικών μελετών, που επιβεβαιώνει
την αποτελεσματικότητα της ανάσ τροφης ενδομυελι-
κής ήλωσης στα κατάγματα του περιφερικού μηριαίου.
Παράλληλα όμως επισημαίνονται και τα προβλήματα
κατά την εφαρμογή της, που υποχρεώνουν τον ορθοπαι-
δικό χειρουργό να εξοικειωθεί άριστα με την τεχνική για
να επιτύχει το άριστο αποτέλεσμα, που θα αποδώσει στον
ασθενή την ποιότητα ζωής που δικαιούται.
 Ανάστροφη Eνδομυελική Ήλωση Καταγμάτων Μηριαίου
Βιβλιογραφία
1. Aglietti P, Insall JN, Walker PS, Trent P. A new patella prosthe-
sis. The normal patellofemoral contact areas of the distal femur
at 0 degrees, 30 degrees, 60 degrees, 90 degrees, and 120 de-
grees of knee flexion. Clin Orthop 1975 107: 175 –187.
2. Bong MR, Egol K A , Koval KJ, Kummer FJ, Su ET, Iesaka K ,
Bayer J, Di Cesare PE. Comparison of the LISS and a retro-
grade-inserted supracondylar intramedullary nail for fixation of
a periprosthetic distal femur fracture proximal to a total knee ar-
throplasty. J Arthroplasty 2002 17: 876 –881.
3. Carmack DB , Moed BR , K ingston C, Zmurko M, Watson JT,
Richardson M. Identification of the optimal intercondylar starting
point for retrograde femoral nailing: an anatomic study. J Trauma
2003 55(4):692-5.
4. David SM, Harrow ME, Peindl RD, Frick SL, Kellam JF. Compar-
ative biomechanical analysis of supracondylar femur fracture fix-
ation: locked intramedullary nail versus 95-degree angled plate.
J Orthop Trauma 1997 Jul; 11(5): 344-50.
5. Firoozbakhsh K, Behzadi K, Decoster TA, Moneim MS, Naraghi
F Mechanics of retrograde nail versus plate fixation for supra-
condylar femur fractures. J Orthop Trauma 1995 9(2):152-7.
6. Gliatis J, Kouzelis A, Matzaroglou C, Lambiris E. Arthroscopi-
cally assisted retrodrade intramedullary fixation for fractures of
the distal femur: technique, indications and results. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc. 2006 Feb;14(2):114-9.
7. Gliatis J, Megas P, Panagiotopoulos E, Lambiris E. Midterm
results of treatment with a retrograde nail for supracondylar
periprosthetic fractures of the femur following total knee arthro-
plasty. J Orthop Trauma. 2005 Mar;19(3):164-70.
8. Handolin L, Pajarinen J, Lindahl J, Hirvensalo E. Retrograde in-
tramedullary nailing in distal femoral fractures--results in a se-
ries of 46 consecutive operations. Injury 2004 35(5): 517-22.
9. Handolin L, Pajarinen J, Lindahl J, Hirvensalo E. Retrograde in-
tramedullary nailing in distal femoral fractures--results in a se-
ries of 46 consecutive operations. Injury 2004 35(5): 517-22.
10. Heiney J P, Barnet t M D, Vrabec GA , Schoenfeld AJ, Baji A ,
Njus GO .Distal femoral fixation: a biomechanical comparison
of trigen retrograde intramedullary (i.m.) nail, dynamic condy-
lar screw (DCS), and locking compression plate (LCP) condylar
plate. J Trauma. 2009 Feb;66(2):443-9.
11. Helfet DL, Lorich DG. Fractures of the distal femur. In Skeletal
Trauma. Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries, edited
by BD Browner, JB Jupiter, AM Levine, P G Trafton. 1998 W.B.
Saunders, 2nd Edition, Philadelphia, vol. 2, σελ. 2033-79.
12. Henry SL, Trager S, Green S, Seligson D. Management of supra-
condylar fractures of the femur with the GSH intramedullary nail:
Preliminary report. Contemp Orthop 1991 22:631-640.
13. Henry SL. Supracondylar femur fractures treated percutaneous-
ly. Clin Orthop Relat Res. 2000 Jun;(375):51-9.
14. Herrera DA, Kregor PJ, Cole PA, Levy BA, Jönsson A, Zlowodz-
ki M. Treatment of acute distal femur fractures above a total knee
arthroplasty: systematic review of 415 cases (1981-2006). Acta
Orthop. 2008 Feb;79(1):22-7.
15. Herscovici D, Whiteman KW. Retrograde nailing of the femur us-
ing an intercondylar approach. Clin Orthop 1996 332: 98-104,
1996.
16. Hora N, Markel DC, Haynes A, Grimm MJ. Biomechanical Analy-
sis of Supracondylar Femoral Fractures Fixed With Modern Retro-
grade Intramedullary Nails. J Orthop Trauma 1998 12(4):259-66.
17. Horne LT, Blue BA. Intraarticular heterotopic ossification in the
knee following intramedullary nailing of the fractured femur us-
49
ing a retrograde method. J Orthop Trauma 1999 13(5):385-8.
18. Ito K, Grass R, Zwipp H. Internal fixation of supracondylar fem-
oral fractures: comparative biomechanical performance of the
95-degree blade plate and two retrograde nails. J Orthop Trau-
ma 1998 12:259 –266.
19. Jabczenski FF, Crawford M. Retrograde intramedullary nailing of
supracondylar femur fractures above total knee arthroplasty. A
preliminary report of four cases. J Arthroplasty 1995 10: 95-101.
20. Johnson EE, Marroquin CE, Kossovsky N. Synovial metallo -
sis resulting from intraarticular intramedullary nailing of a distal
femoral nonunion. J Orthop Trauma 1993 7(4):320-4.
21. Koval KJ, Hoehl JJ, Kummer FJ, Simon JA. Distal femoral fixa-
tion: A biomechanical comparison of the standard condylar but-
tress plate, a locked buttress plate, and the 95 - degree blade
plate. J Orthop Trauma 1991 11:521–524.
22. Markmiller M, Konrad G, Sudkamp N. Femur- LISS and distal
femoral nail for fixation of distal femoral fractures: are there
differences in outcome and complications? Clin Orthop 2004
426:252-7.
23. Markmiller M, Konrad G, Sudkamp N. Femur- LISS and distal
femoral nail for fixation of distal femoral fractures: are there
differences in outcome and complications? Clin Orthop 2004
426:252-7.
24. McLaren AC, Dupont JA, Schroeber DC. Open reduction internal
fixation of supracondylar fractures above total knee arthroplas-
ties using the intramedullary supracondylar rod. Clin Or thop
1994 302: 194-8.
25. Meyer RW, Plaxton NA, Postak PD, Gilmore A, Froimson MI,
Greenwald AS. Mechanical comparison of a distal femoral side
plate and a retrograde intramedullar y nail. J Or thop Trauma
2000 14:398 –404.
26. Moed BR, Watson JT. Retrograde mailing of the femoral shaft. J
Am Acad Orthop Surg 1999 7: 209 –216.
27. Morgan E, Ostrum RF, DiCicco J, McElroy J, Poka A. Effects of
retrograde femoral intramedullary nailing on the patellofemoral
articulation. J Orthop Trauma 1999 13(1):13-6.
28. Pao JL, Jiang CC. Retrograde intramedullary nailing for nonun-
ions of supracondylar femur fracture of osteoporotic bones. J
Formos Med Assoc. 2005 Jan;104(1):54-9.Gugenheim JJ, Brink-
er MR. Bone realignment with use of temporary external fixa-
tion for distal femoral valgus and varus deformities. J Bone Joint
Surg Am. 2003 85-A(7):1229-37.
29. Rolston LR , Chr ist DJ, Halpern A , O' Connor PL , Ryan TG,
Uggen WM. Treatment of supracondylar fractures of the femur
proximal to a total knee ar throplasty. A repor t of four cases. J
Bone Joint Surg Am, 1995 77: 924 31.
30. Scholl BM, Jaffe K A. Oncologic uses of the retrograde femoral
nail. Clin Orthop 2002 394:219-26.
31. Scholl BM, Jaffe K A. Oncologic uses of the retrograde femoral
nail.Clin Orthop 2002 394:219-26.
32. Seifert J, Stengel D, Matthes G, Hinz P, Ekkernkamp A, Oster-
mann PA. Retrograde fixation of distal femoral fractures: results
using a new nail system.
J Orthop Trauma 2003 17(7):488-95.
33. Smith WJ, Martin SL, Mabrey JD. Use of a supracondylar nail for
treatment of a supracondylar fracture of the femur following total
knee arthroplasty. J Arthroplasty 1997 12(7):830-4.
34. Watanabe Y, Takai S, Yamashita F, Kusakabe T, Kim W, Hira-
sawa Y. Second-generation intramedullary supracondylar nail
for distal femoral fractures. Int Orthop 2002 26(2):85-8.
50 Ενδομυελική Ήλωση

35. Wu CC. Modified Retrograde-Locked Nailing for Aseptic Femo- Biomechanical Evaluation of the Less Invasive Stabilization Sys-
ral Supracondylar Nonunion With Severe Osteoporosis in Elder- tem, Angled Blade Plate, and Retrograde Intramedullary Nail for
ly Patients. J Trauma. 2011 Jan 18. the Internal Fixation of Distal Femur Fractures. J Orthop Trauma
36. Zlowodzki M, Williamson S, Cole PA, Zardiackas LD, Kregor PJ. 2004 18 (8): 494-502.

Ενδομυελική
Ήλωση Συνδυασμένων
Καταγμάτων Μηριαίου
Εισαγωγή
Τα συνδυασμένα κατάγματα της διάφυσης του μηριαίου
αποτελούν κακώσεις υψηλής ενέργειας και αφορούν
συνήθως νέους ασθενείς, θύματα τροχαίων ατυχημά-
των. Μπορούν να συνδυαστούν με κάταγμα του άνω ή
του κάτω πέρατος του μηριαίου. Τέτοιου είδους κακώσεις
συναντώνται συνήθως σε ποσοστό 2-5% επί του συνό-
λου των καταγμάτων της διάφυσης του μηριαίου. Ο πιο
συνηθισμένος μηχανισμός κάκωσης θεωρείται η άμεση
πλήξη του γόνατος, ενώ το ισχίο βρίσκεται σε απαγωγή,
κατά τη διάρκεια του τροχαίου ατυχήματος. Οι δυνάμεις
που ασκούνται στο μηριαίο κατά τη διάρκεια της κάκωσης
προκαλούν εκτός από το κάταγμα της διάφυσης του μηρι-
αίου και κάταγμα του άνω ή του κάτω πέρατος του μηρι-
αίου λόγω αδυναμίας εξαρθρήματος της άρθρωσης του
ισχίου ή του γόνατος. Ο μηχανισμός με τον οποίο μπο-
ρεί να προκληθεί εξάρθρημα στην άρθρωση του ισχίου
είναι διαφορετικός. Οι Helal and Skevis1 κατάφεραν να
αναπαραγάγουν τον συνδυασμό κατάγματος του μηρι-
αίου με εξάρθρημα του σύστοιχου ισχίου εφαρμόζοντας
δύο ξεχωριστές δυνάμεις. Το εξάρθρημα προκύπτει από
δύναμη κατά μήκος του μηριαίου ενώ το γόνατο και το
ισχίο βρίσκονται σε κάμψη 90° και το ισχίο βρίσκεται ταυ-
τόχρονα σε προσαγωγή. Το κάταγμα του μηριαίου προκύ-
πτει από μια δύναμη κάθετη στη διάφυση του μηριαίου.
Αναφέρουν μάλιστα ότι στο 50% αυτών των κακώσεων
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7
Αντώνιος Κουζέλης
διαφεύγει το εξάρθρημα του μηριαίου. Σε αυτές τις περι-
πτώσεις πρέπει οπωσδήποτε να ανατάσσεται επειγόντως
το ισχίο για να αποφευχθεί άσηπτη νέκρωση της κεφα-
λής του μηριαίου. Η ανάταξη μπορεί να γίνει είτε με έλξη
από το μείζονα τροχαντήρα είτε με διενέργεια ενδομυελι-
κής ήλωσης και στη συνέχεια ανάταξη του εξαρθρήματος
με χειρισμούς 2. Σε περιπτώσεις στις οποίες ο μηχανισμός
της κάκωσης διαφοροποιείται μπορούν να συνυπάρξουν
και βαριές συνδεσμικές κακώσεις του γόνατος.
Τα κατάγματα του άνω ή κάτω πέρατος του μηριαίου
συχνά διαφεύγουν λόγω της επικέντρωσης της προσο-
χής στο κάταγμα της διάφυσης του μηριαίου. Ο συνδυα-
σμός με κάταγμα του αυχένα του μηριαίου παρουσιάζεται
σε 2,5-9% των καταγμάτων της διάφυσης. 3,4 Ιδιαίτερα,
για την κατηγορία αυτή των καταγμάτων το ποσοστό στο
οποίο μπορεί να διαφύγει η διάγνωση κυμαίνεται από
20% έως και 30% 5. Κυριότερες αιτίες είναι ο πλημμελής
ακτινολογικός έλεγχος των παρακείμενων αρθρώσεων
του ισχίου, ο ανεπαρκής κλινικός έλεγχος που μπορεί
να οφείλεται είτε στα θορυβώδη κλινικά συμπτώματα του
κατάγματος της διάφυσης και κυρίως την αιμορραγία η
οποία μπορεί να απειλήσει και τη ζωή του ασθενούς είτε
σε αδυναμία επικοινωνίας με τον ασθενή λόγω κρανιοε-
γκεφαλικής κάκωσης. Ρωγμώδη απαρεκτόπιστα κατάγ-
ματα του άνω ή/και κάτω πέρατος του μηριαίου μπορούν
να διαφύγουν λόγω της επικάλυψης της κλινικής τους
52 Ενδομυελική Ήλωση
εικόνας από το κάταγμα του μηριαίου. Η έξω στροφή του
μηριαίου και η παρουσία του γυψονάρθηκα που επιπρο-
βάλλεται στην ακτινογραφία αποτελούν τις δύο πιο συνή-
θεις αιτίες μη διάγνωσης του διαυχενικού κατάγματος.
Ο Kimbrough 6 ανέφερε 5 ασθενείς με συνδυασμένα
κατάγματα σε 4 από τους οποίους αρχικά είχε διαφύγει
της διάγνωσης το κάταγμα του αυχένα. Οι Delaney and
Street 7 περιέγραψαν 4 ασθενείς με τον παραπάνω συνδυ-
ασμό, στους δύο από τους οποίους το διαυχενικό κάταγμα
διαπιστώθηκε μετά την ενδομυελική ήλωση του μηριαίου.
Οι παραπάνω λόγοι καθιστούν απαραίτητο τον πλήρη
ακτινολογικό έλεγχο του ισχίου και του γόνατος σε περι-
πτώσεις καταγμάτων του μηριαίου ιδιαίτερα όταν οι κακώ-
σεις αυτές προέρχονται από υψηλής ενέργειας ατυχήματα.
Όσον αφορά τον έλεγχο των συνδεσμικών κακώσεων του
γόνατος θα πρέπει να γίνεται υπό γενική αναισθησία αμέ-
σως μετά τη σταθεροποίηση του κατάγματος του μηριαίου.
Τα ολοένα παρουσιαζόμενα νέα στοιχεία ενισχύουν
την πεποίθηση ότι η πρώιμη σταθεροποίηση αυτών των
καταγμάτων είναι ζωτικό θέμα στην αντιμετώπιση ασθε-
νών με πολλαπλές κακώσεις. Η επέμβαση μειώνει σημα-
ν τικά την επίπτωση των πνευμονικών επιπλοκών (το
σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων, τη
λιπώδη εμβολή, την πνευμονία και την αναπνευστική ανε-
πάρκεια), με το να επιτρέψει στον ασθενή να κινητοποιη-
θεί. Σημαντική είναι η βελτίωση που προσφέρει η άμεση
σταθεροποίηση των καταγμάτων του μηριαίου σε ασθε-
νείς με ατελείς και πλήρεις κακώσεις του νωτιαίου μυε-
λού. Τέλος οι επεμβάσεις αυτές μειώνουν σημαντικά το
οικονομικό κόστος αντιμετώπισης αυτών των ασθενών,
πράγμα πολύ σημαντικό για την εποχή μας.
Η χειρουργική αντιμετώπιση αυτών των καταγμάτων
είναι κατά κανόνα δύσκολη, απαιτητική και θα πρέπει
κατά το δυνατόν να γίνεται στον ίδιο χρόνο. Η χειρουρ-
γική τεχνική θα πρέπει να είναι η καλύτερη δυνατή και
για τα δύο κατάγματα και δε θα πρέπει η αντιμετώπιση
του ενός να είναι εις βάρος της άριστης αντιμετώπισης
του άλλου κατάγματος. Η ανατομική ανάταξη και η στα-
θερή οστεοσύνθεση όλων των καταγμάτων βοηθούν στην
ταχεία κινητοποίηση των ασθενών.
Οι Delaney and Street 7 περιέγραψαν πρώτοι ένα συν-
δυασμένο κάταγμα διάφυσης του μηριαίου σε συνδυα-
σμό με το άνω πέρας. Ο Bennet το 1992 ανασκοπώντας
τη βιβλιογραφία ανακάλυψε μόλις 250 περιπτώσεις συν-
δυασμένων καταγμάτων του μηριαίου. Έκτοτε ο αριθ-
μός τους έχει αυξηθεί σημαντικά για δύο κυρίως λόγους.
Πρώτον υπάρχει πλέον επαρκής ευαισθητοποίηση για
τέτοιου είδους κακώσεις και δεύτερον η βελτίωση των
μέσων καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης και αντι-
μετώπισης τόσο στον τόπο του ατυχήματος όσο και στο
νοσοκομείο έχουν βελτιωθεί με αποτέλεσμα να επιβιώνει
μεγαλύτερος αριθμός ασθενών.
Ταξινόμηση
Η ταξινόμηση αυτών των καταγμάτων θα πρέπει να είναι
κατά το δυνατόν λιτή, περιγραφική, εύκολα αναπαραγώ-
γιμη ενώ θα πρέπει να δίνει και τη δυνατότητα επιλογής
της καλύτερης δυνατής αντιμετώπισης ανάλογα με τον
τύπο του κατάγματος.
Μία από τις πιο ολοκληρωμένες ταξινομήσεις αυτών των
κακώσεων είναι αυτή από την Ορθοπαιδική κλινική του
Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου της Πάτρας (EIKONA 1)
βασιζόμενη στην εμπειρία της κλινικής στην αντιμετώπιση
eikona 1
Ταξινόμηση κατά Η. Λαμπίρη, των
συνδυασμένων καταγμάτων του
μηριαίου.
 Ενδομυελική Ήλωση Συνδυασμένων Καταγμάτων Μηριαίου 53

πινακασ 1
Αντιμετώπιση συνδυασμένων καταγμάτων μηριαίου.

Τύπος I Τύπος II Τύπος III Τύπος IV

Long Γ nail ή PFN Long Γ nail ή Long PFN IIIA Long Γ nail ή Long PFN
ΑΕΗ
ΑΕΗ + ελεύθερες βίδες ΑΕΗ + ελεύθερες βίδες IIIB-IIIC ΑΕΗ + ελεύθερες βίδες
ΑΕΗ
ΑΕΗ + ελεύθερες βίδες

πινακασ 2
Συνδυασμένα κατάγματα του μηριαίου.

Series Year No. of cases Intracapsular Extracapsular

Delaney and Street 1953 4 4 0

Denker 1965 8 3 5

Schatzker and Barrington 1968 6 6 0

Bernstein 1974 15 11 4

Casey and Chapman 1979 21 12 9

Zettas and Zettas 1981 12 10 2

Swiontkowski et al. 1984 15 15 0

Friedman and Wyman 1985 24 10 14

P. Jain et al 2004 23 19 4

Shetty et al. 2006 34 14 20

αυτών των κακώσεων, χρησιμοποιώντας στην συντριπτική Διάγνωση

πλειοψηφία των περιπτώσεων την ενδομυελική ήλωση σαν
τελική μέθοδο αντιμετώπισης 8 (ΠΙΝΑΚΑΣ 1). Η ταξινό-
μηση αφορά 4 κύριους τύπους, σε σχέση με την ανατομική
θέση του κατάγματος.
■■ Τύπος I. Κάταγμα διάφυσης και αυχένα του μηριαίου ο
οποίος υποδιαιρείται σε τρείς υποκατηγορίες: Ια) Βασε-
οαυχενικό Ιβ) Διαυχενικό και Ιγ) Υποκεφαλικό.
■■ Τύπος II. Κάταγμα διάφυσης και κάταγμα της διατρο-
χαντήριας και υποτροχαντήριας περιοχής οποίος υπο-
διαιρείται σε τρείς υποκατηγορίες: IIα) Διατροχαντήριο
IIβ) Υποτρoχαντήριο και IIγ) Διαϋποτροχαντήριο.
■■ Τύπος III. Κάταγμα διάφυσης και κάταγμα κάτω πέρα-
τος του μηριαίου με τρείς υποκατηγορίες: IIIα) Υπερ-
κονδύλιο IIIβ) Διακονδύλιο και IIIγ) Διαϋπερκονδύλιο.
■■ Τύπος IV. Συνδυασμένα κατάγματα της διάφυσης με το
άνω και το κάτω πέρας του μηριαίου.
Η τήρηση του λεπτομερούς ακτινολογικού ελέγχου των
παρακείμενων αρθρώσεων (ισχίου και γόνατος) διασφα-
λίζει τη διάγνωση αυτών των καταγμάτων. Σε περίπτωση
αμφιβολίας, ιδιαίτερα στην περιοχή του αυχένα του μηρι-
αίου, θα πρέπει να ελέγχεται η περιοχή με αξονική τομο-
γραφία λόγω της δυσκολίας πλαγίων προβολών εξαιτίας
του άλγους λόγω του κατάγματος του μηριαίου.
Όσον αφορά τις συνδεσμικές κακώσεις του γόνατος
αναδεικνύονται καλύτερα αμέσως μετά τη σταθεροποίηση
του μηριαίου και με τον άρρωστο υπό γενική αναισθησία.
Τα κατάγματα του άνω πέρατος του μηριαίου μπορούν
να εντοπιστούν στην περιοχή της κεφαλής, του αυχένα,
των τροχαν τήρων ή της υποτροχαν τήριας περιοχής.
Παλαιότερες μελέτες αναφέρουν υπεροχή των ενδοθυ-
λακικών έναντι των εξωθυλακικών καταγμάτων σε ανα-
λογία 6:1 (ΠΙΝΑΚΑΣ 2). Νεότερες μελέτες αναφέρουν
54 Ενδομυελική Ήλωση
A b
eikona 2
Α. Άνδρας 22 ετών με συνδυασμένο κάταγμα μηριαίου (IIb) αντιμετωπισθείς πρό 12ώρου αλλού. Β. Αφαίρεση των υλικών και
οστεοσύνθεση με long G Nail. Γ,Δ. Πώρωση των καταγμάτων 6 μήνες μτχ.
το αντίθετο χωρίς όμως κάτι τέτοιο να έχει ακόμα τεκμη-
ριωθεί. 20Τα κατάγματα του αυχένα ακόμα και απαρεκτό-
πιστα μπορούν να οδηγήσουν σε ποσοστό μέχρι και 20%
σε άσηπτη νέκρωση της κεφαλής του μηριαίου. Όταν το
κάταγμα του αυχένα συνδυάζεται με κάταγμα της διάφυ-
σης έχει διαφορετικά χαρακτηριστικά από αυτό του μεμο-
νωμένου κατάγματος, με καταγματική γραμμή κάθετη και
με φορά από έξω και άνω προς τα έσω και κάτω.
Η συνηθέστερη εντόπιση του κατάγματος του μηριαίου
είναι στη μεσότητα της διάφυσης σε ποσοστό 52-80% ενώ
είναι ανοικτό ή παρουσιάζει συντριβή σε ποσοστό 47-67%.
Οι κακώσεις του γόνατος είναι πολύ συχνές με ποσο-
στό εμφάνισης από 20% έως και 40%. Ιδιαίτερα συχνά
είναι τα κατάγματα της επιγονατίδας αλλά και οι κακώσεις
των συνδέσμων του γόνατος (πρόσθιος και οπίσθιος χια-
στός σύνδεσμος) είτε και συνδυασμός αυτών με τους πλά-
γιους συνδέσμους ή με τις οπίσθιες θυλακικές γωνίες.
Σε περίπτωση που συμμετέχει το κάτω πέρας του μηρι-
αίου στην κάκωση τότε μπορεί να έχουμε συνδυασμό του
κατάγματος του μηριαίου με υπερκονδύλιο ή διαϋπερ-
κονδύλιο κάταγμα. Πιο σπάνιος είναι ο συνδυασμός του
μηριαίου κατάγματος με κάταγμα τύπου Hoffa των μηρι-
αίων κονδύλων.
Θεραπεία
Η αντιμετώπιση αυτών των καταγμάτων πρέπει να είναι
Γ Δ
άμεση και καθολική εφόσον η κατάσταση του ασθενούς
το επιτρέπει. Η σταθεροποίηση των καταγμάτων προσφέ-
ρει δυνατότητες κινητοποίησης του ασθενούς η οποία
όπως γνωρίζουμε μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο επι-
πλοκών από το αναπνευστικό σύστημα μειώνοντας έτσι
το ποσοστό νοσηρότητας αλλά και θνητότητας του ασθε-
νούς. Η ταυτόχρονη αντιμετώπιση και σταθεροποίηση
όλων των καταγμάτων είναι αποδεδειγμένα η μέθοδος με
τα καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με τη συντηρητική
αγωγή ή με την αντιμετώπιση μόνο του κατάγματος της
διάφυσης του μηριαίου.9,10
Αν δε αυτό συνδυάζεται με ικανοποιητική ανάταξη και
σταθερή οστεοσύνθεση τότε είναι ιδανικό για τον ασθενή
ο οποίος αποφεύγει τη διαδικασία των επανειλημμένων
επεμβάσεων οι οποίες εκτός από τη σαφή καταπόνηση
ενέχουν και αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών και κυρίως
φλεγμονή των τραυμάτων και τελικά των οστών που συμ-
μετέχουν στην κάκωση.
Μέθοδοι Σταθεροποίησης
Σχεδόν το σύνολο των μεθόδων που ακολουθούνται στην
κλασική ορθοπαιδική έχουν περιγραφεί για την αντιμε-
τώπιση αυτών των καταγμάτων.11,12,13,14 Ο Swiontkowski14
σε μια ανασκόπηση της βιβλιογραφίας το 1987 ανέφερε
σε σύνολο 176 περιπτώσεων 60 διαφορετικές μεθόδους
θεραπείας. Ο τύπος του κατάγματος, το αν είναι ανοικτό ή
 Ενδομυελική Ήλωση Συνδυασμένων Καταγμάτων Μηριαίου
A β
δ ε
κλειστό, η ενδαρθρική ή όχι συμμετοχή είναι μερικοί από
τους παράγοντες οι οποίοι καθορίζουν το είδος και την
τεχνική της αντιμετώπισης.
Η ενδομυελική ήλωση είναι μια μέθοδος η οποία απο-
δεδειγμένα μπορεί να εξασφαλίσει ανάταξη και μηχα-
νική σταθερότητα αυτών των καταγμάτων με τις λιγότερες
δυνατές επιπλοκές.15
Η ασφαλιζόμενη ενδομυελική ήλωση σε συνδυασμό
με ελεύθερους συνήθως σπογγιώδεις κοχλίες οι οποίοι
μπορούν να τοποθετηθούν είτε στον αυχένα είτε στους
κονδύλους ανάλογα με τον τύπο του κατάγματος είναι
μία μέθοδος η οποία έχει περιγραφεί σε αρκετές σειρές
με ικανοποιητικά αποτελέσματα. Οι σπογγιώδεις κοχλίες
που χρησιμοποιούνται είναι 6,5 χιλιοστών και συνήθως
μερικού σπειράματος όταν χρησιμοποιούνται για διακον-
δύλια ή διαϋπερκονδύλια κατάγματα ενώ στην περίπτωση
των διαυχενικών καταγμάτων μπορεί να χρησιμοποιη-
θούν με καλά αποτελέσματα και βίδες τύπου Asnis.
Διχογνωμία υπάρχει στο αν οι ελεύθερες βίδες, στα
55
γ
eikona 3
Α,Β. Ανδρας 35 ετών με
συνδυασμένο κάταγμα
μηριαίου (IIIa).
Γ,Δ. Αντιμετώπιση με
στατική ενδομυελική
ήλωση. Ε,ΣΤ. Πώρωση
των καταγμάτων
στ 6 μήνες μτχ.
κατάγματα του άνω πέρατος, θα πρέπει να τοποθετούνται
πριν ή μετά την ανάταξη και σταθεροποίηση της διάφυ-
σης με τον ενδομυελικό ήλο.16,17 Κατά την άποψη πάντως
της πλειοψηφίας των συγγραφέων ο ενδομυελικός ήλος
θα πρέπει να τοποθετείται πρώτος για δύο κυρίως λόγους.
Πρώτον γιατί η ανάταξη και σταθεροποίηση του κατάγμα-
τος του μηριαίου βοηθά στην ανάταξη του περιτροχαντή-
ριου κατάγματος και δεύτερον μπορούν να τοποθετηθούν
οι ελεύθερες βίδες χωρίς να δημιουργηθεί πρόβλημα
κατά την είσοδο του ήλου.
Αν το κάταγμα του αυχένα του μηριαίου διαγνωσθεί
μετά τη διενέργεια της ήλωσης προτείνεται η τοποθέτηση
ελεύθερων βιδών (6,5mm) οι οποίες τοποθετούνται μπρο-
στά από τον ήλο και με κατεύθυνση της το οπίσθιο τμήμα
της μηριαίας κεφαλής.6 Αν η διάγνωση έχει γίνει από την
αρχή προτείνεται αρχικά ανάταξη και στη συνέχεια διε-
νέργεια ενδομυελικής ήλωσης με ενδομυελικό ήλο τύπου
reconstruction.
Οι Hurryman, Kurth, και Davis18 ανέφεραν τη χρήση
56 Ενδομυελική Ήλωση
hip screw και ανάστροφου ήλου Ender ενώ οι Riemer,
Foglesong and Miranta19 πρότειναν τη χρήση πλάκας στο
μηριαίο σε συνδυασμό με αυλοφόρες βίδες στον αυχένα
του μηριαίου.
Τα μειονεκτήματα της σταθεροποίησης των κεντρικών
καταγμάτων με τη χρήση ελεύθερων βιδών είναι κυρίως
α) η πιθανή επιβάρυνση της αιμάτωσης της μηριαίας
κεφαλής και β) για τα κατάγματα της περιτροχαντήριας
περιοχής η σταθεροποίηση δεν είναι επαρκής ιδιαίτερα
όταν το κάταγμα παρουσιάζει συντριβή (ραιβοποίηση
κατά τη φόρτιση).
Ο συνδυασμός της απλής ενδομυελικής ήλωσης με
τον κοχλιωτό ολισθαίνοντα ήλο, γνωστός ως ενδομυελι-
κός ήλος τύπου γ, ευρύτερα γνωστός ως γ-nail, αποτελεί
μια εξαιρετική επιλογή 8 . Εμβιομηχανικά το long gamma
nail καθώς και οι άλλοι ιδίου τύπου ήλοι (Long PFN, Long
Veronail κ.α.) υπερτερεί των άλλων μεθόδων με εξαιρε-
τική συμπεριφορά και αποτελέσματα στα συνδυασμένα
κατάγματα του μηριαίου. Η δυνατότητα μονής ή και διπλής
περιφερικής ασφάλισης σε συνδυασμό με τη δυνατότητα
συμπίεσης του διαυχενικού κατάγματος μέσω της ολί-
Βιβλιογραφία
1. Helal B, Skevis X. Unrecognized dislocation of the hip in frac-
tures of the femoral shaft. J Bone Joint Surg 49-B:293, 1967.
2. Ingram AJ, Turner TC: Bilatelar traumatic posterior dislocation of
the hip complicated by bilateral fracture of the femoral shaft: re-
port of a case, J Bone Joint Surg 36-A:1249, 1954.
3. Jain P, Maini L, Mishra P, et al. : Cephalomedullary interlocked
nail for ipsilateral hip and femoral shaf t fractures. Injur y 35:
1031-1038, 2004.
4. Watson JT, Moed BR : Ipsilateral femoral neck and shaft frac-
tures: Complications and their treatment. Clin Orthop 399: 78-
86, 2002.
5. Whittle AP, Wood GWII : Fractures of lower extremity. In : Canale
ST(ed) Campell’s operative orthopaedics. Mosby, St. Louis, MO,
pp2725-2872.
6. Kimbrough EE: Concomitant unilateral hip and femoral shaf t
fractures-a too frequently unrecognized syndrome: report of five
cases, J Bone Joint Surg 43-A:443, 1961.
7. Delaney WM, Street DM: Fracture of the femoral shaft with frac-
ture of neck of the same femur, J Int Coll Surg 19:303, 1953.
8. Lambiris E, Giannikas D, Galanopoulos G, Tyllianakis M, Megas
P. A new classification and treatment protocol for combined frac-
tures of the femoral shaft with the proximal or distal femur with
closed locked intramedullary nailing: clinical experience of 63
fractures. Orthopaedics 2003; 26:305.
9. Gill SS, Nagi ON, Dhillon MS. Ipsilateral fractures of femoral
neck and shaft, J Orthop Trauma 4:293, 1990.
σθησης του κοχλιωτού ήλου προσδίδει στην μέθοδο δύο
ακόμη σημαντικά πλεονεκτήματα.
Επιπλοκές
Οι επιπλοκές των καταγμάτων του μηριαίου αυχένα είναι
η άσηπτη νέκρωση της μηριαίας κεφαλής και η ψευδάρ-
θρωση του μηριαίου αυχένα.
Το ποσοστό της άσηπτης νέκρωσης της κεφαλής του
μηριαίου είναι περίπου 3% στα συνδυασμένα κατάγματα,
σαφώς μικρότερο απο το ποσοσ τό των μεμονωμένων
υποκεφαλικών καταγμάτων (10%) και δε σχετίζεται με το
χρόνο αντιμετώπισης σύμφωνα με μια μετανάλυση του
Alho18. Η διαπίστωση αυτή είναι πολύ σημαντική γιατί το
χειρουργείο μπορεί να σχεδιαστεί και να γίνει σε δεύτερο
χρόνο ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν και άλλες κακώσεις.
Ψευδαρθρώσεις συνδυασμένων καταγμάτων διάφυ-
σης μηριαίου και αυχένα είναι σπάνιες. Μια μεγάλη μετα-
νάλυση [20]που αφορά τα τελευταία 25 χρόνια αναφέρει
μόνο 6 περιπτώσεις ταυτόχρονης ψευδάρθρωσης της διά-
φυσης και του αυχένα του μηριαίου.
10. Bucholz R, Rathjen K: Concomitant ipsilateral fractures of the
hip and femur treated with interlocking nails, Or thopaedics
8:1402, 1985.
11. Bernstein SM : Fractures of the femoral shaft and associated ipsi-
lateral fractures of the hip, Orthop Clin North Am 5:799-819, 1974.
12. Leung KS, So WS, Leung PC. Treatment of ipsilateral femoral
shaft fractures and hip fractures. Injury 24(1):41-45, 1993.
13. Swiontkowski MF, Hansen ST Jr, Kellam J. Ipsilateral fractures
of the femoral neck and shaft; a treatment protocol. J Bone Joint
Surg Am 66:260-268, 1984.
14. Swiontkowski MF. Ipsilateral femoral shaft and hip fractures. Or-
thop Clin North Am18(1):73-84, 1987.
15. Alho A : Concurrent ipsilateral fractures of the hip and femoral
shaft: a meta-analysis of 659 cases. Acta Orthop Scand 67:19-28.
16. Casey MJ, Chapman MW. Ipsilateral concomitant fractures of the
hip and femoral shaft. J Bone Joint Surg Am 61(4):503-509, 1979.
17. Watson JT, Moed BR. Ipsilateral femoral neck and shaft frac-
tures. Clin Orthop 399:78-86. 2002.
18. Hurr yman DT II, Kur th L A , και Davis GM: Ipsilateral femoral
neck and shaft fractures: report of two cases using an alternative
technique, Clin Orthop 213:183, 1986.
19. Riemer BL, Foglesong ME, Miranta MA: Femoral plating, Orthop
Clin North Am 25:625, 1994.
20. Shetty MS, Kumar MA, Ireshanavar SS, Sudhakar D. Ipsilateral
hip and femoral fractures treated with intramedullary nails. Inter
Orthop 31:77-81. 2007.

Ενδομυελική Ήλωση
Καταγμάτων Κνήμης
Γεράσιμος Θεοδωράτος, Αθανάσιος Παπανικολάου
Εισαγωγή
Η συστηματική χρήση ενδομυελικού ήλου για την αντιμε-
τώπιση των καταγμάτων της διάφυσης της κνήμης αρχίζει
την 4η δεκαετία του περασμένου αιώνα. Οι G. Küntscher,
K. H. Hackethal, oι αδελφοί Rush και ο J. Ender ήταν
οι πρώτοι που χρησιμοποίησαν εύκαμπτους ήλους για
τη σ ταθεροποίηση των καταγμάτων της διάφυσης της
κνήμης. Ακολούθως και για πολλά χρόνια, ιδίως στην
Αμερική, χρησιμοποιήθηκαν οι Lottes nails που ήταν oι
πρώτοι κυρτοί, ελαφρά ελαστικοί, συμπαγείς τριφυλλο-
ειδείς ήλοι. Στη συνέχεια οι βιομηχανίες, όπως Zimmer,
Biomet, Orthopaedic Equipment Company, Howmedica,
Synthes, άρχισαν να κατασκευάζουν τη δεύτερη γενιά
ήλων, στηριζόμενοι αρχικά στο σχεδιασμό του ήλου του
Küntscher, προσθέτοντας οπές για τοποθέτηση βιδών στο
κεντρικό και περιφερικό άκρο εκ των έσω προς τα έξω,
οπές για προσθιοπίσθιες βίδες, κατασκευάζοντας ήλους
συμπαγείς ή σωληνωτούς, κλειστούς καθ’ όλη την περίμε-
τρο ή ανοικτούς (EIKONA 1).
Η μελέτη που ίσως επέφερε τις πλέον σημαν τικές
και ριζικές αλλαγές στο σχεδιασμό των ήλων της κνή-
μης είναι του Stephan Perren στο Davos της Ελβετίας το
199018. Στηριζόμενος σε πτωματικές κνήμες και σε αξονι-
κές τομογραφίες φυσιολογικών κνημών, έκανε μικρότερη
την εγγύς κλίση του ήλου και τη μετέφερε πιο περιφερικά
απ’ ό,τι ήταν αρχικά σχεδιασμένη, μείωσε το πάχος του
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8
τοιχώματος του ήλου για να επιτρέπεται μεγαλύτερη ευκα-
μπτότητα και τέλος δημιούργησε οπές, μέσω των οποίων
μπορεί κανείς να ελέγχει την αξονική δυναμοποίηση.
Σήμερα στη διάθεση του ορθοπαιδικού υπάρχει ποικι-
λία ήλων που διαφέρουν:
α) Στη σύνθεση του υλικού του ήλου (τιτάνιο, ανοξείδωτος
χάλυβας, κράμα χρωμίου-κοβαλτίου)
β) Στο μήκος και στη διάμετρο του ήλου
γ) Στο πάχος των τοιχωμάτων του ήλου
δ) Στην αντοχή στις καμπτικές δυνάμεις (bending stiffness)
ε) Στη στροφική ευκαμπτότητα (torsional flexibility)
στ) Στο εύρος του κοίλου του ήλου
ζ) Στο σχήμα των οπών στήριξης του ήλου
η) Στη θέση της κάμψης του ήλου
θ) Στη γωνία κάμψης αυτού
ι) Στο σχήμα της κορυφής του ήλου
ια) Στην κατεύθυνση των βιδών στήριξης αυτού
ιβ) Στα μεγέθη των βιδών
ιγ) Στα εργαλεία τοποθέτησης και αφαίρεσης του ήλου
ιδ) Στα σκόπευτρα περιφερικών και κεντρικών βιδών
Ποια απ’ όλα τα χαρακτηριστικά που αναφέρθηκαν
υπερτερούν και ποια όχι, αποτελούν ακόμη και σήμερα
θέματα προς συζήτηση. Το βέβαιο όμως είναι ότι η επι-
τυχία ή αποτυχία της θεραπείας των καταγμάτων της κνή-
μης με ασφαλιζόμενο ήλο, εξαρτάται πρωταρχικά από την
τεχνική και την εμπειρία του χειρουργού και δευτερευ-
58 Ενδομυελική Ήλωση
ΕΙΚΟΝΑ 1
Διάφοροι τύποι ήλων
που κυκλοφορούν
στην αγορά.
όντως από τον ήλο, ανεξάρτητα από τα χαρακτηριστικά
γνωρίσματα αυτού.
Ενδείξεις – Αντενδείξεις
Η κνήμη, ως γνωστόν, εμφανίζει έξι ανατομικές ζώνες
(EIKONA 2). Τα κατάγματα στις ζώνες 3, 4, 5 μπορούν
σήμερα με ασφάλεια και σχετική ευκολία ν’ αντιμετωπι-
στούν με τους σύγχρονους ασφαλιζόμενους ήλους. Οι
ζώνες 2 και 6 μπορεί ν’ αποβούν προβληματικές, αφού
ο κίνδυνος στροφής και βλαισότητας ή ραιβότητας αντί-
στοιχα είναι αρκετά αυξημένος και για την πραγματο-
ποίηση μιας σωστής ενδομυελικής ήλωσης απαιτείται
μέριμνα για διατήρηση της ανάταξης καθ’ όλη τη διάρκεια
της εφαρμογής της ενδομυελικής ήλωσης. Η ζώνη 1 είναι
η πλέον προβληματική και καλό είναι ν’ αντιμετωπίζεται
με διαφορετική μέθοδο οστεοσύνθεσης.
Οι ενδείξεις της ενδομυελικής ήλωσης της κνήμης είναι:
1) Χαμηλής ενέργειας κατάγματα που δεν ανταποκρίνο-
νται στη συντηρητική θεραπεία.
ΕΙΚΟΝΑ 2
Ανατομικές ζώνες της κνήμης.
2) Υψηλής ενέργειας κλειστά κατάγματα (EIKONA 3).
3) Κατάγματα κνήμης – περόνης ισοϋψή.
4) Ανοικτά κατάγματα τύπου Ι, ΙΙ, ΙΙΙA, κατά Gustilo, ενώ τα
ΙΙΙB υπό την προϋπόθεση της ταυτόχρονης ή εντός 3-4
ημερών κάλυψης του οστού με πλαστικές επεμβάσεις
(κρημνούς ή ελεύθερα δερματικά μοσχεύματα).
5) Πολυτραυματίες ή πολυκαταγματίες υπό την προϋπό-
θεση ότι ο ασθενής είναι σταθερός ως προς τα ζωτικά
του σημεία.
6) Ψευδαρθρώσεις καταγμάτων κνήμης (συνδυάζεται
πάντοτε με αφαίρεση 1 cm περόνης).
7) Πώρωση σε πλημμελή θέση (συνδυάζεται με αφαίρεση
1 cm περόνης και την αντίστοιχη διορθωτική οστεοτο-
μία της κνήμης).
8) Βλάβες τύπου Floating Knee (Μετέωρο γόνατο).
Οι αντενδείξεις μπορεί να είναι σχετικές ή απόλυτες:
1) Κατάγματα ζώνης Ι, αν και κατά καιρούς έχουν προτα-
θεί ειδικοί ήλοι. Για την αντιμετώπισή τους απαιτείται
εξειδικευμένη εμπειρία.
 Ενδομυελική Ήλωση Καταγμάτων Κνήμης 59

A b

ΕΙΚΟΝΑ 3
α - β: Υψηλής ενέργειας διπολικό κάταγμα που αντιμετωπίσθηκε με ενδομυελική ήλωση.

2) Κατάγματα ζώνης VI αν το κάταγμα είναι ενδαρθρικό ή
εκτείνεται πλησίον της αρθρικής επιφάνειας.
3) Κατάγματα ανοικτά ΙΙΙC.
4) Κατάγματα ανοικτά ΙΙΙB που οι κακώσεις των μαλακών
μορίων είναι εκτεταμένες και δεν υπάρχει δυνατότητα
άμεσης κάλυψης (εντός 3-4 ημερών) με τη βοήθεια πλα-
στικών χειρουργών ή με σημαντικά οστικά ελλείμματα.
5) Παραγωγική σηπτική ψευδάρθρωση.
6) Κατάγματα κνήμης με πνευμονικές θλάσεις σε πρώτο
χρόνο.
7) Πολυκαταγματίες ή πολυτραυματίες ασταθείς σε πρώτο
χρόνο.
8) Κατάγματα κνημών με πολύ στενό μυελικό αυλό.
Στις περιπτώσεις 6 και 7 είναι προτιμότερη μια σταθε-
ροποίηση σε πρώτο χρόνο με εξωτερική οστεοσύνθεση
και σε εύλογο χρονικό διάστημα 7-18 ημερών αλλαγή
της αντιμετώπισης με εφαρμογή ήλωσης. Απαιτείται προ-
σοχή στην αλλαγή της μεθόδου σε ασθενείς που αντι-
μετωπίσθηκαν με εξωτερική οστεοσύνθεση για χρονικό
διάστημα μεγαλύτερο των 15 ημερών. Το σωστό είναι να
μη γίνεται σ’ ένα χρόνο η αλλαγή της μεθόδου, αλλά να
προηγείται η αφαίρεση της εξωτερικής οστεοσύνθεσης,
να λαμβάνονται καλλιέργειες από τις οπές των βελονών,
να χορηγείται η κατάλληλη θεραπεία επί θετικών καλλι-
εργειών και, όταν αρνητικοποιηθούν αυτές, να γίνεται η
ήλωση.
Χειρουργική Τεχνική
Προεγχειρητικός σχεδιασμός
Ακτινογραφίες της υγιούς κνήμης θα μας βοηθήσουν να
υπολογίσουμε τη διάμετρο και το μήκος του ήλου, καθώς
και τη διάμετρο του γλυφανισμού. Οι Colen και Prieskorn
διαπίστωσαν ότι η πλέον αξιόπιστη μέθοδος υπολογισμού
του μήκους του ήλου είναι η απόσταση μεταξύ των πλέον
προεχόντων σημείων: του έσω σφυρού και του κνημιαίου
κυρτώματος.4
Τοποθέτηση του ασθενούς
Ο ασθενής δύναται να χειρουργηθεί είτε σε τραπέζι καταγ-
μάτων (με το πόδι σε έλξη), είτε σε απλό τραπέζι, κατά
προτίμηση ακτινοδιαπερατό. Στην πρώτη περίπτωση μπο-
ρεί να ασκηθεί περισσότερη έλξη, υπάρχει όμως αυξημέ-
60 Ενδομυελική Ήλωση
νος κίνδυνος ιατρογενούς νευρικής βλάβης λόγω έλξης
ή αυξημένης ενδοδιαμερισματικής πίεσης και απαιτείται
περισσότερος χρόνος για να στηθεί ο ασθενής. Στο απλό
τραπέζι υπάρχει ευκολία στους χειρισμούς του κατάγματος
και στην αντιμετώπιση τυχόν συνοδών κακώσεων. Ο ασθε-
νής τοποθετείται σε ύπτια θέση με το ισχίο και το γόνατο σε
κάμψη. Το στήριγμα του άκρου τοποθετείται στην ιγνυακή
περιοχή λίγο κεντρικότερα του γόνατος (EIKONA 4).
Ίσχαιμη περίδεση
Καλό είναι να αποφεύγεται. Μπορεί να τοποθετηθεί
απλώς η περιχειρίδα και να χρησιμοποιηθεί μόνο σε περί-
πτωση αιμορραγίας, ιδίως κατά το χειρουργικό καθαρι-
σμό ανοικτών καταγμάτων.
Σημείο εισόδου
Η τομή του δέρματος έχει μήκος 5 cm αρχίζοντας από το
κνημιαίο κύρτωμα και εκτείνεται κεντρικότερα μέχρι τον
κάτω πόλο της επιγονατίδας. Το σημείο εισόδου του ήλου
ευρίσκεται στην προέκταση του επιμήκους άξονα του μυε-
λικού αυλού της κνήμης, κεντρικότερα του κνημιαίου κυρ-
τώματος και 1,5 cm περιφερικότερα της άρθρωσης του
γόνατος.22 Η προσπέλαση γίνεται με τομή κατά μήκος του
έσω χείλους του επιγονατιδικού τένοντα ή διαμέσου του
τένοντα. Το σουβλί (awl) κατευθύνεται αρχικά κάθετα προς
τη διάφυση για να διαπεράσει τον εγγύς φλοιό, και ακολού-
θως φέρεται πιο παράλληλα στη διάφυση, ώστε να απο-
φευχθεί διάτρηση του οπισθίου φλοιού. Εναλλακτικά, αντί
του σουβλιού μπορεί να τοποθετηθεί βελόνα Kirschner και
να ακολουθήσει γλυφανισμός. Όλοι οι ανωτέρω χειρισμοί
γίνονται υπό τον έλεγχο ακτινοσκοπικού μηχανήματος.
Γλυφανισμός
Από το σημείο εισόδου τοποθετείται οδηγός βελόνα με
ΕΙΚΟΝΑ 4
Τοποθέτηση ασθενούς για
ενδομυελική ήλωση κνήμης σε
ακτινοδιαπερατό τραπέζι.
ελαία στον αυλό της κνήμης και υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο
με τη βοήθεια χειρισμών περνά την εστία του κατάγματος,
ώστε να φθάσει σε απόσταση 0,5-1 cm από την ποδοκνη-
μική άρθρωση. Θα πρέπει να βρίσκεται στο κέντρο της περι-
φερικής μετάφυσης της κνήμης, τόσο στην προσθιοπίσθια,
όσο και στην πλάγια προβολή. Εφόσον έχει αποφασισθεί
γλυφανισμός, αυτός γίνεται με γλύφανα αυξανόμενης δια-
μέτρου ανά 0,5 mm μέχρις ότου διευρυνθεί ο ισθμός κατά
2 mm περίπου περισσότερο από τη διάμετρο του ήλου που
έχει προαποφασισθεί. Αν αποφασισθεί ήλωση χωρίς γλυ-
φανισμό, μπορεί να διευρυνθεί με γλύφανα μόνο το σπογ-
γώδες οστό στο σημείου εισόδου.
Τοποθέτηση του ήλου
Η οδηγός βελόνα αφαιρείται και τοποθετείται άλλη χωρίς
ελαία (εκτός αν χρησιμοποιηθεί συμπαγής ήλος). Σε ορι-
σμένα νεότερα συστήματα δεν απαιτείται αλλαγή οδηγού
βελόνας, διότι η ελαία διέρχεται από τον αυλό του ήλου.
Το μήκος του ήλου υπολογίζεται με τη βοήθεια δεύτερης
οδηγού βελόνας, η οποία έχει το ίδιο μήκος με αυτήν που
χρησιμοποιούμε. Τοποθετείται η άκρη της στο περιφε-
ρικό σημείο της εισόδου του ήλου και υπολογίζεται η δια-
φορά μήκους από το τμήμα της πρώτης βελόνας οδηγού
που προεξέχει. Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί
ακτινοσκιερός μετρητής. Σε συντριπτικά κατάγματα απαι-
τείται προεγχειρητικός υπολογισμός με βάση την άλλη
κνήμη, όπως έχει ήδη αναφερθεί. Ο ήλος θα πρέπει να
ευρίσκεται 0,5-1 cm περιφερικότερα του σημείου εισό-
δου και 0,5-2 cm από το υποχόνδριο οστό της ποδοκνημι-
κής άρθρωσης. Σε περίπτωση γλυφανισμού, η διάμετρος
του ήλου πρέπει να είναι 1-2 mm μικρότερη από αυτή του
τελευταίου γλυφάνου. Σε περίπτωση μη γλυφανισμού, η
διάμετρος μπορεί να εκτιμηθεί είτε ακτινολογικά, είτε με
τη βοήθεια γλυφάνων, τα οποία εισάγονται με το χέρι.
 Ενδομυελική Ήλωση Καταγμάτων Κνήμης
«Ασφάλιση» του ήλου
Όλα τα μεταφυσιακά και συντριπτικά κατάγματα πρέπει
να ασφαλίζονται στατικά (κεντρικά και περιφερικά). Επί-
σης, σε περίπτωση αμφιβολίας για τη σταθερότητα πρέπει
να γίνεται στατική ασφάλιση. Τελικά, η μεγάλη πλειοψη-
φία των καταγμάτων κνήμης ασφαλίζονται στατικά. Συνή-
θως απαιτούνται δύο βίδες κεντρικά και δύο περιφερικά.
Τα σύγχρονα συστήματα ηλώσεων παρέχουν τη δυνα-
τότητα τοποθέτησης δύο κεντρικών βιδών λοξών και σε
γωνία 90° μεταξύ τους, εκτός από τις δύο βίδες από τα
έσω προς τα έξω. Επίσης παρέχουν τη δυνατότητα τοπο-
θέτησης και προσθιοπίσθιας βίδας περιφερικά. Με αυτόν
τον τρόπο δίνεται η δυνατότητα καλύτερης σταθεροποί-
ησης σε κεντρικά ή περιφερικά κατάγματα. Η τοποθέ-
τηση των κεντρικών βιδών γίνεται με ειδικούς οδηγούς, οι
οποίοι προσαρμόζονται στο εργαλείο εισόδου του ήλου.
Οι περιφερικές βίδες τοποθετούνται συνήθως ελεύθερα
χωρίς σκόπευτρο με τη βοήθεια ακτινοσκοπικού μηχανή-
ματος, αν και υπάρχουν συστήματα σκόπευσης με μέτρια
επιτυχία. Σε περίπτωση που υπάρχει διάσταση στην εστία
του κατάγματος τοποθετούν ται πρώτα οι περιφερικές
βίδες και ακολούθως ωθείται ο ήλος προς τα πίσω, ώστε
να κλείσει το κενό.
Ήλωση καταγμάτων κεντρικής και
περιφερικής μετάφυσης
Σε αντίθεση με τα διαφυσιακά κατάγματα, ο ήλος στα
μεταφυσιακά κατάγματα δεν ανατάσσει «αυτόματα» το
κάταγμα. Απαιτείται ανάταξη του κατάγματος πριν την
είσοδο του ήλου, η οποία πρέπει να διατηρηθεί σε όλη τη
διαδικασία εισόδου και ασφάλισης του ήλου.
Τα κατάγματα του εγγύς τριτημορίου της κνήμης έχουν
την τάση να παραμορφώνονται σε βλαισότητα, πρόσθια
γωνίωση και πρόσθια παρεκτόπιση της εγγύς κνήμης. Για
να επιτευχθεί και να διατηρηθεί η ανάταξη κατά την τοπο-
θέτηση του ήλου έχουν προταθεί διάφοροι τρόποι:23
α) Το σημείο εισόδου να μετακινηθεί πιο έξω και πιο
κεντρικά.
β) Χρήση μηριαίου διατατήρα ή εξωτερικής οστεοσύνθε-
σης διεγχειρητικά.
γ) Τοποθέτηση των κεν τρικών βιδών με το γόνατο σε
έκταση. 3
δ) Τοποθέτηση πλάκας με βίδες ενός φλοιού, η οποία
μετά μπορεί να αφαιρεθεί. Η πλάκα τοποθετείται πρό-
σθια ή οπίσθια έσω.
ε) Χρήση λαβίδων ανάταξης.
στ) Χειρισμοί με τη χρήση διαδερμικών βελονών.
ζ) Χρήση blocking βιδών. Οι βίδες αυτές τοποθετούνται
61
πριν να εισέλθουν η οδηγός βελόνα και ο ήλος και
καθοδηγούν τον ήλο μέσα στον αυλό της κνήμης. Για
να προληφθεί η πρόσθια γωνίωση της κνήμης, η βίδα
τοποθετείται πίσω από τον κεντρικό άξονα της κνήμης,
ώστε ο ήλος να περάσει εμπρός, ενώ για τη βλαισό-
τητα, η βίδα τοποθετείται επί τα εκτός του άξονα, ώστε ο
ήλος να περάσει επί τα εντός.29
Για τα κατάγματα του περιφερικού τριτημορίου της κνή-
μης έχουν προταθεί η αφαίρεση του περιφερικού 1 cm του
ήλου, η διατήρηση της ανάταξης με λαβίδες ή με πίεση
με τα χέρια, η διέλευση μιας από τις περιφερικές βίδες
που ασφαλίζουν τον ήλο δια του κατάγματος και η χρήση
blocking βιδών. Οστεοσύνθεση της περόνης γίνεται μόνο
αν είναι πολύ παρεκτοπισμένη ή διαταράσσει την ποδο-
κνημική άρθρωση. 31
Μετεγχειρητική αγωγή
Αν το κάταγμα είναι σταθερό και ο ήλος ικανοποιητικής
διαμέτρου, ο ασθενής αρχίζει αμέσως με όση φόρτιση
μπορεί να ανεχθεί. Σε ασταθή όμως κατάγματα η φόρ-
τιση είναι αρχικά μερική και καθίσταται πλήρης μετά 8-10
εβδομάδες. Αν μέχρι τότε δεν υπάρχουν σημεία πώρου, ο
ήλος μπορεί και να δυναμοποιηθεί.
Ενδομυελική ήλωση σε ψευδάρθρωση κνήμης
Στις περιπτώσεις αυτές γίνεται ενδομυελική ήλωση με
γλυφανισμό (EIKONA 5). Αν ο αυλός της κνήμης είναι
ανοικτός, η ήλωση γίνεται κλειστά, ειδάλλως απαιτείται
ανοικτή αφαίρεση του ινώδους ιστού από την εστία της
ψευδάρθρωσης και διάνοιξη του αυλού. Αν προϋπήρχε
ήλος, ο γλυφανισμός αρχίζει με τη διάμετρο που αντιστοι-
χεί στον αρχικό ήλο και συνεχίζεται μέχρις ότου φανεί
οστό στα γλύφανα, ώστε τελικά να τοποθετηθεί ήλος 1-3
mm μεγαλύτερος από τον αρχικό. Η ασφάλιση του ήλου
συνήθως είναι δυναμική. Παράλληλα αφαιρείται τουλάχι-
στον 1 cm από την περόνη. Οστικά μοσχεύματα χρησιμο-
ποιούνται μόνο εφόσον το έλλειμμα αφορά πάνω από το
50% της διαμέτρου της κνήμης.25,32
Διλήμματα
Γλυφανισμός ή όχι
Πλεονέκτημα του γλυφανισμού είναι η επίτευξη μεγα-
λύτερης σταθερότητας, ενώ η αποφυγή του οδηγεί σε
μικρότερη διαταραχή της ενδοστικής αιμάτωσης. Μια
πρόσφατη τυχαιοποιημένη εργασία σε μεγάλο αριθμό
ασθενών 34 έδειξε ότι ο γλυφανισμός υπερέχει ελαφρώς
σε κλειστά κατάγματα (μικρότερος αριθμός ασθενών που
χρειάστηκαν δυναμοποίηση ή παρουσίασαν αυτο-δυνα-
62 Ενδομυελική Ήλωση
A b
ΕΙΚΟΝΑ 5
α - β: Ψευδάρθρωση κνήμης που αντιμετωπίσθηκε με
ενδομυελική ήλωση.
μοποίηση λόγω θραύσης των περιφερικών βιδών), ενώ
δεν υπάρχει διαφορά σε ανοικτά κατάγματα.
Συμπαγής ή αυλοφόρος ήλος
Για ήλους μικρής διαμέτρου ο συμπαγής ήλος φαίνεται να
έχει μεγαλύτερη μηχανική αντοχή. Η είσοδος όμως του
συμπαγούς ήλου συνοδεύεται από αυξημένη ενδοδιαμε-
ρισματική πίεση.13
Επιπλοκές
Όπως κάθε μέθοδος σταθεροποίησης των καταγμάτων
της κνήμης, έτσι και η ενδομυελική ήλωση συνοδεύε-
ται από επιπλοκές. Πιστεύουμε ότι πρέπει ν’ αναφέρουμε
όλες τις πιθανές επιπλοκές, όχι γιατί ο αριθμός τους είναι
μεγάλος ή γιατί είναι δυσεπίλυτες, αλλά για να γνωρίζουν
οι νέοι κυρίως συνάδελφοι με μικρή εμπειρία τι μπορεί να
τους προκύψει και να είναι κατάλληλα προετοιμασμένοι
για να τις αντιμετωπίσουν.
Διεγχειρητικές Επιπλοκές
Όλες είναι ιατρογενείς και σπάνια επηρεάζουν το τελικό
αποτέλεσμα.
1) Βλάβη του επιγονατιδικού τένοντα, του λιπώδους σώμα-
τος και του αποκολληθέντος περιοστέου τόσο κατά την
είσοδο του σουβλιού αλλά κυρίως κατά την είσοδο των
γλυφάνων. Η επιπλοκή αυτή μπορεί ν’ αποφευχθεί
χρησιμοποιώντας το κατάλληλο εργαλείο προστασίας
των μαλακών ιστών.
2) Διάτρηση του οπίσθιου φλοιού της κνήμης. Οφείλε-
ται σε λανθασμένη κατεύθυνση εισόδου του σουβλιού.
To ποσοστό κυμαίνεται από 1,0-7,2%.
3) Επίμηκες κάταγμα του προσθίου φλοιού της κνήμης.
Οφείλεται σ την επιφανειακή είσοδο του σουβλιού.
Το ποσοστό κυμαίνεται από 0-2,7%.
4) Διεγχειρητική επέκταση της καταγματικής εστίας. Οφεί-
λεται στη χρήση γλυφάνων μεγαλύτερων των απαιτου-
μένων ή ήλων μεγαλύτερης διαμέτρου. Το ποσοστό
δύναται να φθάσει το 1,8%.
5) Θερμική νέκρωση του ενδοστέου. Επέρχεται όταν η
θερμοκρασία κατά το γλυφανισμό φθάσει τους 56°C,
διότι τότε συμβαίνει μετουσίωση της αλκαλικής φωσφα-
τάσης, ενώ εκτεταμένη νέκρωση του φλοιού επέρχεται
όταν η αναπτυσσόμενη θερμοκρασία είναι πάνω από
70°C. Αποτέλεσμα της εκτεταμένης νέκρωσης μπορεί
να είναι η διαταραχή πώρωσης του κατάγματος. Έτσι η
υπερβολική χρήση γλυφάνων μεγάλης διαμέτρου δεν
είναι απαραίτητη. Με άλλα λόγια δε χρειάζεται στην
κνήμη ήλος μεγαλύτερος των 11 mm, άρα γλυφανισμός
> 12,5 mm.12
Mετεγχειρητικές Επιπλοκές
Πρώιμες
1) Πάρεση περονιαίου νεύρου. Πρόκειται για ιατρογενή
νευραπραξία που είναι αποτέλεσμα υπέρμετρης έλξης ή
των χειρισμών ανάταξης του κατάγματος αλλά και απο-
τέλεσμα συνδρόμου διαμερίσματος που διέφυγε.11,17
To ποσοστό κυμαίνεται από 0,5-4% με ακραία τιμή
19%.40 Συνήθως παρατηρείται σε καθυστερημένες ηλώ-
σεις καταγμάτων κνήμης, όπου και η έλξη είναι μεγα-
λύτερη αλλά και οι χειρισμοί βιαιότεροι. Γι’ αυτό είναι
προτιμότερη η άμεση αντιμετώπιση των καταγμάτων
κνήμης. Μια σπάνια αιτία μπορεί να είναι η τοποθέτηση
μεγάλης λοξής κεντρικής βίδας9 (EIKONA 6).
2) Επιπολής φλεγμονή στην πύλη εισόδου. Το ποσοστό
φθάνει μέχρι 1,8% και είναι σπάνια επιπλοκή.
3) Σύνδρομο διαμερίσματος. Εμφανίζεται σε ποσοστό
1% στη βιβλιογραφία. Δεν αποδίδεται αποκλειστικά
 Ενδομυελική Ήλωση Καταγμάτων Κνήμης 63

στο γλυφανισμό ή στην τοποθέτηση του ενδομυελι-

κού ήλου, αλλά στο συνδυασμό της βαρύτητας της βλά-
βης, στους χειρισμούς ανάταξης, στην έλξη -κυρίως
στην παρατεταμένη- στη θέση του σκέλους, στη χρήση
μεγάλων γλυφάνων. Κατάγματα άνωθεν του ισθμού
έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο.
Προσοχή να μη διαφύγει της προσοχής μας κατά τη
διάρκεια της εγχείρησης ή συνεπεία συσ τηματικής
μετεγχειρητικής αναλγησίας.16,30
4) Στροφική παραμόρφωση. Δεν είναι τόσο σπάνια
όσο αναφερόταν στο παρελθόν. Πρόσφατες μελέτες
έχουν δείξει ότι στροφική παραμόρφωση >5° μπο-
ρεί να παρατηρηθεί σε ποσοστό 22%. 27. H διάγνωση
γίνεται με συγκριτική μελέτη με το άλλο σκέλος, ενώ
η απόλυτη μέθοδος είναι CT στην καταγματική περι-
οχή και μέτρηση της στροφικής γωνίας.6,10,24,28,33,35,40
Η ύπαρξη στροφικής παραμόρφωσης σημαίνει άμεση
αντιμετώπιση με αφαίρεση συνήθως των πλέον απο-
μακρυσμένων από την καταγματική εστία βιδών, διόρ-
θωση της στροφής και νέα στατική ήλωση.
5) Διαταραχές ευθυγράμμισης του άξονα της κνήμης.
Η επιπλοκή αυτή δεν είναι αποδεκτή, αφού ως γνω-
στόν πρέπει πάντοτε οι αρθρικές επιφάνειες της άνω
και κάτω επίφυσης της κνήμης να είναι παράλληλες.
Η παραμόρφωση συνήθως αφορά βλαισότητα ή ραι-
βότητα στην καταγματική εστία. Το ποσοστό της δια-
ταραχής αυτής μπορεί να φθάσει το 5,4%. 2 Βλαισή
παραμόρφωση παρατηρείται συνήθως στα κατάγματα
του εγγύς τμήματος της κνήμης και συχνά συνδυάζεται
με πρόσθια γωνίωση. Ραιβή ή βλαισή παραμόρφωση
μπορεί να παρατηρηθεί και στα κατάγματα του περι-
φερικού άκρου, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει στην περι-
οχή και κάταγμα περόνης, οπότε διαταράσσεται η έξω
κολόνα. Προσοχή! Ο μεγάλος σε διάμετρο ήλος αυξά-
νει την παραμόρφωση, ενώ ο μικρής διαμέτρου δεν τη
διορθώνει χωρίς προηγούμενη ανάταξη και διατήρηση
αυτής καθ’ όλη τη διάρκεια της ήλωσης.
6) Βράχυνση >1cm. Είναι σπάνια, με το ποσοσ τό της
να φθάνει μέχρι το 1%. Είναι ιατρογενής επιπλοκή.
Συνήθως παρατηρείται σε λοξά ή συντριπτικά κατάγ-
ματα. Η αποκατάσταση του μήκους της περόνης οδη-
γεί στην αποφυγή της επιπλοκής αυτής. Οι αιτίες που
μπορούν να προκαλέσουν την επιπλοκή αυτή είναι: η
δυναμική ήλωση των καταγμάτων αυτών, η υπέρμετρη
ανάστροφη ώθηση του ήλου (backslap technique) και
ΕΙΚΟΝΑ 6
η θραύση των βιδών στήριξης του ήλου λόγω πρώιμης
Μακριά κεντρική βίδα που προκαλεί βλάβη του πλήρους φόρτισης. Στα κατάγματα αυτά προτείνεται για
περονιαίου νεύρου. τουλάχιστον τις πρώτες 3 εβδομάδες στατική ήλωση.
64 Ενδομυελική Ήλωση

7) Διάσταση καταγματικής εστίας. Αποτελεί ιατρογενή

επιπλοκή. Είναι σπάνια, διότι πριν την τοποθέτηση των
κεντρικών βιδών γίνεται πλέον ανάστροφη ώθηση του
ήλου (backslap technique). Eπί συντριπτικού κατάγμα-
τος, παρατηρούμε την ανάταξη της περόνης προκειμέ-
νου να καθορισθεί το πραγματικό μήκος της κνήμης.
Αν υπάρχει διάσταση στην καταγματική εστία, χρειά-
ζεται προσοχή στον υπολογισμό του σωστού μήκους
του ήλου, αφού πρέπει πάντοτε να έχουμε κατά νου ότι
ο ήλος πρέπει να είναι μέσα στο μεταφυσιακό τμήμα
της κνήμης, ούτως ώστε να μην εξέχει προς τα άνω και
προκαλεί τενοντίτιδα του επιγονατιδικού.
8) Τενοντίτιδα επιγονατιδικού. Στο παρελθόν είχε αναφερ-
θεί σε ποσοστό 22%.19 Μεταγενέστερες μελέτες ανα-
φέρουν ότι το ποσοστό κυμαίνεται από 2%-5%. Βασική
αιτία είναι η προεξοχή του ήλου κεντρικά (EIKONA 7)
και δευτερευόντως η βλάβη του τένοντα κατά τη διαδικα-
σία διάνοιξης της πύλης εισόδου.
9) Είσοδος ήλου στην ποδοκνημική άρθρωση. Είναι σπα-
νιότατη. Έχουν αναφερθεί συνολικά 5 περιπτώσεις
και οφείλεται είτε σε συντριπτικά κατάγματα που είχαν
αντιμετωπισθεί με δυναμική ήλωση, είτε σε θραύση
βιδών – βράχυνση και είσοδο του ήλου στην ποδοκνη-
μική συνεπεία πρώιμης πλήρους φόρτισης
10) Πόνος στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος. Η αιτιολο-
γία είναι αβέβαιη. Έχουν ενοχοποιηθεί: α) Η προσπέ-
λαση (πρόσφατες μελέτες απέρριψαν την αιτία αυτή). 39
β) Η απόσταση του ήλου από τον κνημιαίο κόνδυλο ή
από τον πρόσθιο κνημιαίο φλοιό (πρόσφατη μελέτη
απέρριψε τις αιτίες αυτές). 38 γ) Βλάβη του κλάδου του
σαφηνούς νεύρου. 37 δ) Βλάβη αρθρικής επιφανείας ΕΙΚΟΝΑ 7
στο σημείο εισόδου ή βλάβη μηνίσκου στην ίδια περι- Ο ενδομυελικός ήλος που προεξέχει κεντρικά προκαλεί πόνο και
οχή με το σουβλί. Και αυτή η αιτία είναι αβέβαιη ε) Συνυ- τενοντίτιδα του επιγονατιδικού τένοντα.
πάρχουσες οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις του γόνατος.20
στ) Μη διαγνωσμένες βλάβες του αρθρικού χόνδρου,
λιπώδους σώματος ή μηνίσκου στο γόνατο.15 ζ) Ήλοι
μεγάλης διαμέτρου σε κοντούς ασθενείς.
11) Εν τω βάθει φλεγμονή. Είναι βασικά επιπλοκή που διαπίστωσε ότι το ποσοστό στα κλειστά και ανοικτά
παρατηρείται στα ανοικτά κατάγματα. Οι Court Brown τύπου Ι είναι 1,9%, ενώ 7,7% στα υπόλοιπα ανοικτά
και συν 8 σε μια μελέτη 459 καταγμάτων κνήμης που κατάγματα. 5 Παράγοντες που μπορεί να προκαλέ-
αντιμετωπίσθηκαν με ενδομυελική ήλωση ως αρχική σουν αύξηση των ποσοστών της εν τω βάθει φλεγμο-
θεραπεία διαπίστωσαν ότι: νής είναι:
Στα κλειστά και ανοικτά τύπου Ι κατά Gustilo το ποσο- α) Ή λωση μετά την αρχική αντιμετώπιση με εξωτε-
στό είναι 1,8%. ρική οστεοσύνθεση .41
Στα ανοικτά τύπου ΙΙ 3,8%. β) Ανοικτή ανάταξη σε κλειστά κατάγματα κνήμης. 36
Στα τύπου ΙΙΙ 9,5% (5,5% στα τύπου ΙΙΙΑ και 12,5% στα (Βεβαίως περιορισμένη προσπέλαση βοηθά την
τύπου ΙΙΙΒ). καλύτερη ανάταξη αλλά αυξάνει τον κίνδυνο της εν
Το 2004 η ίδια ομάδα σε μελέτη 1106 περιπτώσεων τω βάθει φλεγμονής, χωρίς όμως να έχει αποδειχθεί
 Ενδομυελική Ήλωση Καταγμάτων Κνήμης
ότι η αύξηση αυτή είναι στατιστικά σημαντική).
γ) Α λλαγή ήλου λόγω ψευδάρθρωσης τόσο σε διαβη-
τικούς ασθενείς 1 όσο και υγιείς ασθενείς.7 Κυρίως
σ’ αυτές τις περιπτώσεις η μεγάλη επιβάρυνση είναι
στην εμφάνιση επιπολής φλεγμονής στην πύλη
εισόδου, που από 1,5% αρχικά μπορεί να φθάσει
στο 12,1%,5 παρά στην εν τω βάθει.
δ) Θερμική νέκρωση του οστού.21, 26
ε) E κτεταμένες βλάβες μαλακών μορίων στα ανοικτά
κατάγματα και ανεπαρκής ή αποτυχημένη ιστική
κάλυψη 26. Η ιστική κάλυψη πρέπει να γίνει εντός
των πρώτων 7 ημερών.
12) Ψ ευδάρθρωση. Το ποσοσ τό της κυμαίνεται από
2-4% 35 και οφείλεται είτε σε διάσταση της καταγμα-
τικής εστίας, είτε σε πρώιμη πώρωση του κατάγματος
της περόνης, είτε σε ανεπαρκή παρακολούθηση, είτε
Βιβλιογραφία
1. Aderinto J, Keating JF. Intramedullary nailing of fractures of the
tibia in diabetics. J Bone Joint Surg Br. 2008;90(5):638-642.
2. Besch L. Varoga D, Müller M, et al. Malalignment of the tibia-
comparative investigation of three stabilization procedures by
clinical analysis and radiological measuring techniques. Zentral-
bl Chir. 2007; 132(6):554-559.
3. Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. A technique for in-
tramedullary nailing of proximal third tibia fractures. J Or thop
Trauma. 1997;11(3):218-223.
4. C o l e n R P, P r i es ko r n D W. T i b i a l t u b e r c l e - m e d i a l m a l l e o -
lar distance in determining tibial nail length. J Orthop Trauma.
2000;14(5):345-348.
5. Cour t- B rown C M . Reamed intramedullar y tibial nailing: an
ov e r v i e w a n d a n a l y s i s o f 110 6 c a s e s . J O r t h o p Tr a u m a .
2004;18(2):96-101.
6. Cour t-Brown CM, Christie J, McQueen MM. Closed intramed-
ullary tibial nailing. Its use in closed and type I open fractures. J
Bone Joint Surg Br. 1990;72(4):605-611.
7. Cour t- Brown CM, Keating JF, Christie J, McQueen MM. Ex-
change intramedullary nailing. Its use in aseptic tibial non-union.
J Bone Joint Surg Br. 1995;77(3):407-411.
8. Court-Brown CM, Keating JF, McQueen MM. Infection after in-
tramedullary nailing of the tibia. Incidence and protocol for man-
agement. J Bone Joint Surg Br. 1992;74(5):770-774.
9. Drosos GI, Stavropoulos NI, Kazakos KI. Peroneal nerve dam-
age by oblique proximal locking screw in tibial fracture nail-
ing: a new emerging complication? Arch Orthop Trauma Surg.
2007;127(6):449-451.
10. Freedman EL, Johnson EE. Radiographic analysis of tibial frac-
ture malalignment following intramedullary nailing. Clin Orthop
Relat Res. 1995;315:25-33.
11. Georgiadis GM, Minster GJ, Moed BR. Effects of dynamization
after intramedullary tibial nailing: An experimental study in dogs.
J Orthop Trauma. 1990;4(3):323-330.
65
σε θερμική νέκρωση, είτε σε συνδυασμό των ανωτέρω
παραγόντων. Τέλος θα αναφέρουμε ότι τα διπολικά
και τα εγκάρσια κατάγματα με πλημμελή παρακο-
λούθηση είναι τα πιο συχνά κατάγματα που παρου-
σιάζουν ψευδάρθρωση. Η αντιμετώπισή της γίνεται
είτε με οστεοτομία περόνης και δυναμοποίηση της
ήλωσης, είτε με οστεοτομία περόνης και τοποθέτηση
μεγαλύτερης διαμέτρου ήλου.
13) Θ ραύση βιδών. Κυρίως αφορούσε τις περιφερικές
βίδες και σύμφωνα με τη βιβλιογραφία το ποσο-
στό της έφθανε το 21%.14 To ποσοστό αυτό τείνει να
μηδενισθεί και τούτο οφείλεται τόσο στο γεγονός ότι
το κράμα των υλικών είναι ισχυρότερο όσο και στη
σωστότερη μετεγχειρητική παρακολούθηση.
14) Θραύση ήλου. Είναι σπανιότατη και παρατηρείται σε
ηλώσεις καταγμάτων με μεγάλα οστικά ελλείμματα.
12. Giannoudis PV, Snowden S, Matthews SJ et al. Friction burns
within the tibia during reaming. Are they affected by the use of a
tourniquet? J Bone Joint Surg Br. 2002;84(4):492-496
13. Haas N, Krettek C, Schandelmaier P, Frigg R, Tscherne H. A new
solid unreamed tibial nail for shaft fractures with severe soft tis-
sue injury. Injury. 1993;24(1):49-54.
14. Haddad FS, Desai K, Sarkar JS, Dorrell JH. The AO unreamed
nail: friend or foe. Injury. 1996;27(4):261-263.
15. Hernigou P, Cohen D. Proximal entry for intramedullary nailing
of the tibia. The risk of unrecognised articular damage. J Bone
Joint Surg Br. 2000;82(1):33-41.
16. Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P 3rd. Diastolic
blood pressure in patients with tibia fractures under anaesthesia:
implications for the diagnosis of compartment syndrome. J Or-
thop Trauma. 2007; 21(2):99-103.
17. Kassman S, Bone L, Stegemann P, France J. Delayed union with
unreamed tibial rods. J Orthop Trauma. 1992;6(4):507 Abstract
from VII OTA Annual Meeting, Seattle, WA 1991.
18. Kinast C, Frigg R, Perren SM. Biomechanics of the interlocking
nail. A study of the proximal interlock. Arch Orthop Trauma Surg.
1990; 109(4):197-204.
19. Koval KJ, Clapper MF, Brumback RJ, et al. Complications of
reamed intramedullar y nailing of the tibia. J Or thop Trauma.
1991;5(2):184-189.
20. Lefaivre KA, Guy P, Chan P, Blachut PA. Long-term follow-up of
tibial shaft fractures treated with intramedullary nailing. J Orthop
Trauma. 2008;22(8):525-529.
21. Leunig M, Hertel R. Thermal necrosis after tibial reaming for in-
tramedullary nail fixation. J Bone Joint Surg Br. 1996;78(4):584-
587.
22. McConell T. Torneda P 3rd, Tilzey J, Casey D. Tibial portal place-
ment: the radiographic correlate of the anatomic safe zone. J Or-
thop Trauma. 2001;15(3):207-209.
23. Nork SE, Barei DP, Schildhauer TA, et al. Intramedullary nail-
66 Ενδομυελική Ήλωση
i ng of pr oxi ma l quar ter ti b ia l f r ac tu r es . J O r tho p Tr au ma .
2006;20(8):523-528.
24. O’Dwyer KJ, Chakravarty RD, Esler CN. Intramedullary nailing
technique and its effect on union rates of tibial shaft fractures. In-
jury. 1994;25(7):461-464.
25. Oh JK, Bae JH, Oh CW et al. Treatment of femoral and tibial dia-
physeal nonunions using reamed intramedullary nailing without
bone graft. Injury. 2008;39(8):952-959.
26. Petrisor B, Anderson S, Court-Brown CM. Infection after reamed
intramedullary nailing of the tibia: a case series review. J Orthop
Trauma. 2005;19(7):437-441.
27. Puloski S, Romano C, Buckley R, Powell J. Rotational malalign-
ment of the tibia following reamed intramedullary nail fixation. J
Orthop trauma. 2004;18(7):397-402.
28. Puno RM, Teynor JT, Nagano J, Gustilo RB. Critical analysis
of results of treatment of 201 tibial shaft fractures. Clin Orthop
Relat Res. 1986;212:113-121.
29. Ricci WM, O’Boyle M, Borrelli J, et al. Fractures of the proxi-
mal third of the tibial shaft treated with intramedullary nails and
blocking screws. J Orthop Trauma. 2001;15(4):264-270.
30. Richards H, Langston A , Kulkarni R , Downes EM. Does pa -
tient controlled analgesia delay the diagnosis of compartment
syndrome following intramedullary nailing of the tibia? Injury.
2004;35(3):296-298.
31. Robinson CM, McLauchlan GJ, McLean IP, Cour t- Brown CM.
Distal metaphyseal fractures of the tibia with minimal involve-
ment of the ankle. Classification and treatment by locked in-
tramedullary nailing. J Bone Joint Surg Br. 1995;77(5):781-787.
32. Robson JW, Simonis RB. Locked nailing for non-union of the tib-
ia. J Bone Joint Surg Br. 1992;74(3):358-361.
33. Rossignol X, Polle G, Bigna N, Dujardin F. Relationships be-
tween anatomic restitution and the situation of the fracture line in
nailing procedures for distal tibial fractures. J Bone Joint Surg Br
(Orthop Proc). 2001;83:41-42.
34. SPRINT investigators. Randomized trial of reamed and un -
reamed intramedullary nailing of tibial shaft fractures. J Bone
Joint Surg Am. 2008;90(12):2567-2578.
35. Stecker W, Suger G, Kinzl L. Local complications of intramedul-
lary nailing. Orthopade. 1996;25(3):274-291.
36. Tang P, Gates C, Hawes J, et al. Does open reduction increase
the chance of infection during intramedullary nailing of closed
tibial shaft fractures? J Orthop Trauma. 2006;20(5):317-322.
37. Tifford CD, Spero L, Luke T, Plancher KD. The relationship of
the infrapatellar branches of the saphenous nerve to arthroscopy
portals and incisions for anterior cruciate ligament surgery. An
anatomic study. Am J Sports Med. 2000;28(4):562-567.
38. Uzümcügil O, Doğan A, Yalçinkaya M, et al. The relationship be-
tween anterior knee pain occurring after tibial intramedullary
nailing and the localization of the nail in the proximal tibia. Acta
Orthop Traumatol Turc. 2009;43(5):386-389.
39. Väistö O, Toivanen J, Kannus P, Jär vinen M. Anterior knee
pain after intramedullary nailing of fractures of the tibial shaft:
an eight-year follow- up of a prospective, randomized study
comparing two different nail-inser tion techniques. J Trauma.
2008;64(6):1511-1516.
40. Williams J, Gibbons M, Trundle H, et al. Complications of nailing
in closed tibial fractures. J Orthop Trauma. 1995;9(6):476-481.
41. Yokoyama K, Uchino M, Nakamura K, et al. Risk factors for deep
infection in secondary intramedullary nailing after external fixa-
tion for open tibial fractures. Injury. 2006;37(6):554-560.

Ενδομυελική Ήλωση
Καταγμάτων Διάφυσης
και Εγγύς Βραχιονίου
Εισαγωγή
Παρά την πρόοδο που έχει επιτευχθεί τα τελευταία χρόνια
στη χειρουργική αντιμετώπιση των καταγμάτων γενικά,
τα κατάγματα του βραχιονίου και ιδιαίτερα αυτά της διά-
φυσης αντιμετωπίζονται συντηρητικά από την πλειονό-
τητα των χειρουργών. Οι κοινά αποδεκτές ενδείξεις για
χειρουργική θεραπεία των διαφυσιακών καταγμάτων
περιλαμβάνουν την αποτυχία της συντηρητικής αντιμε-
τώπισης, πολυκαταγματίες ασθενείς, ανοικτά ή διπολικά
κατάγματα, επέκταση του κατάγματος σε άρθρωση, παθο-
λογικά κατάγματα, αμφοτερόπλευρα κατάγματα, κακώ-
σεις τύπου “floating shoulder” ή “floating elbow”, σοβαρή
αγγειακή βλάβη και μη συνεργαζόμενοι ασθενείς. Η χει-
ρουργική αντιμετώπιση είναι ιδιαίτερα ενδεδειγμένη στα
παρεκτοπισμένα και συντριπτικά κατάγματα του εγγύς
βραχιονίου, αλλά και σε αυτές τις περιπτώσεις η ενδομυ-
ελική ήλωση δεν τυγχάνει της προτίμησης της πλειονότη-
τας των ορθοπαιδικών χειρουργών.
Αναμφίβολα, οι σύγχρονες χειρουργικές τεχνικές τεί-
νουν να είναι ελάχιστα παρεμβατικές, με χαμηλή επίπτωση
προβλημάτων και επιπλοκών ώστε να επιτυγχάνεται ταχεία
ανάρρωση και επιστροφή των ασθενών στις προ του κατάγ-
ματος δραστηριότητες. Ενώ η ενδομυελική ήλωση, γενικά,
ικανοποιεί αυτά τα κριτήρια όταν εφαρμόζεται στο μηριαίο
και τη κνήμη, φαίνεται ότι στο βραχιόνιο δεν έχουν επιτευ-
χθεί ανάλογα αποτελέσματα. Τα κύρια αίτια θα μπορού-
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9
Χρήστος Γαρνάβος
σαν να αναζητηθούν στην πολυπλοκότητα της ανατομίας
και στα μοναδικά εμβιομηχανικά χαρακτηριστικά του βρα-
χιονίου σε σύγκριση με τα μακρά οστά του κάτω άκρου.
Όμως, τα τελευταία χρόνια έχουν εμφανισθεί ενδομυελι-
κοί ήλοι που έχουν ειδικά σχεδιασθεί για το βραχιόνιο και
σε συνδυασμό με βελτιώσεις της χειρουργικής τεχνικής
έχουν συμβάλλει στην αυξανόμενη δημοφιλία της μεθό-
δου στην αντιμετώπιση των κεντρικών και διαφυσιακών
καταγμάτων του βραχιονίου. Παρ’ όλα αυτά, φαίνεται ότι
ακόμα δεν υπάρχει ομοφωνία των χειρουργών σε σημα-
ντικά θέματα που αφορούν την ενδομυελική ήλωση των
καταγμάτων του βραχιονίου, όπως ο βασικός σχεδιασμός
και τα κριτήρια επιλογής των ενδομυελικών ήλων ή θεμε-
λιώδεις αρχές της χειρουργικής τεχνικής (ορθόδρομη/ανά-
στροφη για τις ηλώσεις της διάφυσης, η χρήση ή μη του
γλυφανισμού, στατική ή δυναμική ήλωση).
Ιστορικά στοιχεία
Ο Gerhard Küntscher χρησιμοποίησε μη ασφαλιζόμε-
νους ήλους για να σταθεροποιήσει κατάγματα της βρα-
χιονίου διάφυσης.1 Κατά τις δεκαετίες του 1980 και 1990
χρησιμοποιήθηκαν ήλοι Ender, βελόνες Rush και ο ήλος
Hackethal, που ήταν μάλλον βελόνες παρά ήλοι. Με τη
χρήση αυτών των υλικών παρατηρήθηκαν συχνές επιπλο-
κές, όπως η μετανάστευσή τους, προβλήματα από το στρο-
φικό πέταλο του ώμου και μη πωρώσεις των καταγμάτων
68 Ενδομυελική Ήλωση

λόγω της στροφικής και αξονικής αστάθειας στην περι-

οχή του κατάγματος. Στο τέλος της δεκαετίας του 1980
εμφανίσθηκε ο ήλος Seidel. Παρά την αμφισβήτηση ανα-
φορικά με την αποτελεσματικότητα και την χρηστικότητά
του, ο ήλος Seidel, με δυνατότητα περιφερικού κλειδώ-
ματος χωρίς τη χρήση κοχλιών, μπορεί να θεωρηθεί ότι
άνοιξε το δρόμο για τη σύγχρονη ενδομυελική ήλωση των
καταγμάτων της βραχιονίου διάφυσης (EIKONA 1). Από
τα μέσα της δεκαετίας του 1990 εμφανίσθηκαν και άλλοι
ήλοι, ασφαλιζόμενοι με κοχλίες, για την αντιμετώπιση
των καταγμάτων της βραχιονίου διάφυσης, ενώ από τις
αρχές του 2000 παρουσιάσθηκαν ήλοι με εναλλακτικούς
τρόπους περιφερικής ασφάλισης, ώστε να μη χρησιμο-
ποιούνται κοχλίες και έτσι να αποφεύγονται νευροαγ-
γειακές βλάβες αλλά και να συντομεύεται η επέμβαση.
Η τεχνική για την θεραπεία των καταγμάτων της κεφα-
λής του βραχιονίου με ασφαλιζόμενους κοντούς ήλους
αναπτύχθηκε μετά το 2000 και ως εκ τούτου αντιμετωπί-
ζεται ακόμα με επιφύλαξη, παρά τα ενθαρρυντικά αποτε-
λέσματα πρόσφατων κλινικών μελετών.

Α. Ενδομυελική Ήλωση των Καταγμάτων

της Διάφυσης του Βραχιονίου
Η Ορθόδρομη τεχνική
Η ενδομυελική ήλωση των καταγμάτων της βραχιονίου ΕΙΚΟΝΑ 1
διάφυσης γίνεται συνήθως ορθόδρομα δια της βραχι-
Ο ήλος Seidel.
ονίου κεφαλής. Η πύλη εισόδου ανοίγεται στην περι-
οχή μεταξύ του μείζονος βραχιονίου ογκώματος και του
αρθρικού χόνδρου της βραχιονίου κεφαλής (“sulcrum”).
Η περιοχή αυτή προσεγγίζεται με τη διΰνηση του στροφι-
κού πετάλου του ώμου. O τένοντας της μακράς κεφαλής βοθρίου. Και εδώ πρέπει να υπάρχει προσοχή και επι-
του δικεφάλου μπορεί να ψηλαφηθεί και να προστατευ- μελής τεχνική καθ’ όσον έχουν αναφερθεί περιπτώσεις
θεί. Εναλλακτικοί τρόποι προσπέλασης που έχουν προ- δυσκαμψίας του αγκώνα μετεγχειρητικά αλλά και δημι-
ταθεί για την αποφυγή του ιατρογενούς τραυματισμού του ουργία υπερκονδυλίου κατάγματος λόγω της στενότητας
στροφικού πετάλου του ώμου δεν έχουν τύχει ευρείας του αυλού του βραχιονίου στην εν λόγω περιοχή αλλά και
αποδοχής.2,3 της έκκεντρης εισόδου του ήλου.4,6,7

Η ανάστροφη τεχνική Η ασφάλιση των ήλων του βραχιονίου

Η διΰνηση του τενοντίου πετάλου, που είναι απαραίτητη
κατά την ορθόδρομη ήλωση, έχει υποδειχθεί ως κύριο
αίτιο για προβλήματα σχετικά με την αποκατάσταση της
λειτουργικότητας αλλά και το μετεγχειρητικό άλγος κατά
την κίνηση της άρθρωσης του ώμου.4,5 Για την αποφυγή
αυτών των προβλημάτων έχει αναπτυχθεί η ανάστροφη
τεχνική για την ενδομυελική ήλωση των καταγμάτων της
βραχιονίου διάφυσης, κατά την οποία η πύλη εισόδου
του ήλου δημιουργείται στη ραχιαία επιφάνεια της υπερ-
κονδυλίου περιοχής ακριβώς εγγύτερα του ωλεκρανικού
Η ασφάλιση των ήλων που χρησιμοποιούνται για την αντι-
μετώπιση των καταγμάτων της διάφυσης του βραχιονίου
παρουσιάζει ιδιαίτερες τεχνικές δυσκολίες. 8 Στις περισ-
σότερες περιπτώσεις χρησιμοποιούνται κοχλίες (βίδες)
με τη χρήση σκοπεύτρων ακριβείας για τούς κοχλίες που
ευρίσκονται πλησίον της πύλης εισόδου ενώ η τοποθέ-
τηση των κοχλιών στο άλλο άκρο του ήλου γίνεται συνή-
θως με την τεχνική ελεύθερης στόχευσης (“free hand”
technique). Η εφαρμογή των κοχλιών ασφάλισης δεν
είναι όμως άμοιρη κινδύνων. Κατά την ορθόδρομη ήλωση
 Ενδομυελική Ήλωση Καταγμάτων Διάφυσης και Εγγύς Βραχιονίου
οι κεντρικοί κοχλίες μπορεί να τραυματίσουν την πρό-
σθια περισπώμενη αρτηρία, το μασχαλιαίο νεύρο ή/και τη
μακρά κεφαλή του δικεφάλου. Σημαντικά μαλακά μόρια
που μπορεί να τραυματισθούν απο τους περιφερικούς
κοχλίες είναι τα νεύρα κερκιδικό μυοδερματικό, μέσο
και η βραχιόνιος αρτηρία. Η τεχνική περιφερικής ασφά-
λισης “free hand” θεωρείται απαιτητική, καθ’ όσον οι
ήλοι του βραχιονίου έχουν μικρή διάμετρο και η επιφά-
νεια του οστού είναι ιδιαίτερα ολισθηρή στην υπερκον-
δύλια χώρα, ενώ συσκευές στόχευσης που συνοδεύουν
κάποιους ήλους δεν έχουν αποδειχθεί ιδιαίτερα αξιόπι-
στες.9,10 Παρόμοιες συνθήκες επικρατούν και κατά την
ασφάλιση των ήλων που τοποθετούνται με την ανάστροφη
τεχνική. Η τοποθέτηση των κοχλιών για την ασφάλιση των
ήλων στην περιοχή της εισαγωγής τους (υπερκονδυλίως)
είναι απρόσκοπτη, καθώς γίνεται με ακριβή στόχαστρα ή
ΕΙΚΟΝΑ 2 ΕΙΚΟΝΑ 3
Οι ήλοι Polarus (Acumed) και T2 (Stryker) είναι τυπικά
παραδείγματα ήλων «fixed».
69
υπό άμεση όραση και χωρίς άμεσο κίνδυνο τραυματισμού
ευγενών μαλακών μορίων, ενώ η ασφάλιση στο κεντρικό
βραχιόνιο παρουσιάζει τις ίδιες δυσκολίες με αυτές που
αναφέρθηκαν προηγουμένως για το περιφερικό κλεί-
δωμα των ορθόδρομων ήλων.
Με αφορμή τα παραπάνω αναφερθέντα προβλήματα
και δυνητικές επιπλοκές παρουσιάσθηκαν ήλοι βραχιο-
νίου, που προσφέρουν εναλλακτικούς τρόπους ασφάλι-
σης ώστε να αποφεύγεται η χρήση κοχλιών.
Ο διαχωρισμός των ήλων του βραχιονίου
Η χρήση ή μη κοχλιών για την ασφάλιση του ήλου στο
άλλο άκρο του οστού από αυτό στο οποίο ευρίσκεται η
πύλη εισόδου δημιουργεί την αναγκαιότητα για το διαχω-
ρισμό των ήλων της βραχιονίου διάφυσης σε δύο ομάδες:
α) την ομάδα ήλων «fixed» στην οποία ανήκουν οι ήλοι που
ασφαλίζονται με κοχλίες και στα δύο άκρα (PHN-Synthes,
T2-Stryker, Polarus-Acumed, Targon-B. Braun, κ.ά)
(EIKONεσ 2&3) και β) την ομάδα ήλων «bio» σ την
οποία ανήκουν οι ήλοι που ασφαλίζονται στο περιφε-
ρικό τους άκρο με εναλλακτικούς τρόπους, που αφορούν
τη βασική τους σχεδίαση μόνο (πχ ήλοι TrueFlex-Encore,
Garnavos-MERETE) ή με την εφαρμογή ιδιαίτερων
ευρεσιτεχνιών (πχ ήλοι Fixion-Disc.O.Tech, Marchetti/
Vincenzi-Aesculap).10,11 (EIKONεσ 4&5)
Ο λόγος για το διαχωρισμό έγκειται στη διαφορετική
κλινική και εμβιομηχανική συμπεριφορά των ήλων κάθε
ομάδας. Οι ήλοι «fixed» προσφέρουν περισσότερη σταθε-
ρότητα στο κάταγμα και ως εκ τούτου καλύτερες(;) συνθή-
κες πώρωσης με μειονέκτημα τις αυξημένες πιθανότητες
διεγχειρητικών επιπλοκών και αυξημένου χειρουργικού
χρόνου λόγω της εφαρμογής των κοχλιών ασφάλισης.
Οι ήλοι «bio» εξαλείφουν τις διεγχειρητικές επιπλοκές
που οφείλονται στους κοχλίες ασφάλισης και εξοικο-
νομούν χειρουργικό χρόνο αλλά δεν προσφέρουν την
καλύτερη δυνατή σταθερότητα στο κάταγμα. Το ερώτημα
για τους ερευνητές του μέλλοντος είναι αν το βραχιόνιο
χρειάζεται ή όχι τη μέγιστη δυνατή σταθερότητα για την
απρόσκοπτη και ταχύτερη πώρωση των καταγμάτων του
(οπότε θα πρέπει να επιμείνουμε στους ήλους "fixed") ή
αν η σωστή χρήση των ήλων «bio» μπορεί να αποδώσει τα
ίδια (ή και καλύτερα) ποσοστά πώρωσης, μειώνοντας ταυ-
τόχρονα τις επιπλοκές και το χειρουργικό χρόνο.10,11
Η επιλογή της χειρουργικής τεχνικής
Καθώς η ορθόδρομη τεχνική έχει θεωρηθεί ως αίτιο για
προβλήματα άλγους και μειωμένης λειτουργικότητας από
την άρθρωση του ώμου μετεγχειρητικά, θα μπορούσε να
70 Ενδομυελική Ήλωση
ΕΙΚΟΝα 4 ΕΙΚΟΝα 5
Οι ήλοι Marchetti-Vicenzi (Aesculap) και Garnavos (MERETE)
είναι παραδείγματα ήλων «bio».
υποστηριχθεί ότι η ήλωση των καταγμάτων της βραχιο-
νίου διάφυσης θα πρέπει να γίνεται με την ανάστροφη
τεχνική. Όμως υπάρχουν περιπτώσεις όπου επιβάλλεται
η εφαρμογή της ορθόδρομης τεχνικής, πχ στους πολυ-
τραυματίες ασθενείς, που δεν δύνανται να τοποθετηθούν
σε πρηνή θέση. Επιπρόσθετα, η ορθόδρομη τεχνική
προσφέρει πλεονεκτήματα, όπως της ευκολότερης πρό-
σβασης στον αυλό του βραχιονίου, ευκολότερο χειρισμό
του ακτινολογικού μηχανήματος, μικρότερο χειρουργικό
χρόνο και προτιμάται απο τους αναισθησιολόγους. Η
επιλογή της χειρουργικής τεχνικής θα πρέπει να εξαρτά-
ται επίσης και από την εντόπιση του κατάγματος αλλά και
από το είδος του ήλου που πρόκειται να χρησιμοποιη-
θεί. Έχει δειχθεί ότι η σταθεροποίηση ενός κατάγματος
με ενδομυελική ήλωση είναι επαρκέστερη όταν η πύλη
εισαγωγής του ήλου είναι πλησίον της εστίας του κατάγ-
ματος.12,13 Η αρχή αυτή υπαγορεύει ότι τα κατάγματα
του εγγύς βραχιονίου θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με
ορθόδρομη ήλωση ενώ τα κατάγματα του περιφερικού
βραχιονίου με ανάστροφη ήλωση. Καθίσταται προφανές
ότι αυτός ο κανόνας ισχύει περισσότερο για τις περιπτώ-
σεις όπου επιλέγεται ήλος «bio», καθώς η ασφάλιση των
ΕΙΚΟΝΑ 6
Ένας «bio» ήλος, όπως ο True-Flex, που εισάγεται
μόνο με την ορθόδρομη τεχνική δεν θα πρέπει να
χρησιμοποιείται σε κατάγματα του περιφερικού
βραχιονίου.
ήλων «fixed», που γίνεται με κοχλίες, θεωρείται επαρκής
και στα δύο άκρα. (EIKONεσ 6, 7&8)
Ο γλυφανισμός
Είναι γνωστό ότι ο γλυφανισμός έχει σημαντικό ρόλο
στην ενδομυελική ήλωση των καταγμάτων των μακρών
οστών του κάτω άκρου καθώς η διεύρυνση του αυλού
ενός μακρού οστού επιτρέπει την εισαγωγή ισχυρότε-
ρου ήλου, που θα προσφέρει σταθερότερο περιβάλλον
και θα ευνοήσει την ταχύτερη κινητοποίηση και φόρτιση
του σκέλους. Το βραχιόνιο, ως μη φορτιζόμενο οστό, δε
χρειάζεται τη διεύρυνση του αυλού του για την εισαγωγή
ήλου μεγάλης διαμέτρου. Επιπρόσθετα, κατά την ορθό-
δρομη τεχνική, ο γλυφανισμός μπορεί να προκαλέσει
επιπρόσθετη βλάβη στο τενόντιο πέταλο του ώμου τόσο
 Ενδομυελική Ήλωση Καταγμάτων Διάφυσης και Εγγύς Βραχιονίου
με την εισαγωγή και αφαίρεση αρκετών οξέων γλυφάνων
όσο και με τη συσσώρευση προϊόντων του γλυφανισμού
στην άρθρωση του ώμου, καθώς αυτά «φιλτράρονται»
από το τενόντιο πέταλο κατά την απόσυρση των γλυφά-
νων από τον αυλό του βραχιονίου. Είναι επομένως πιθανό
ο γλυφανισμός να ευθύνεται για μέρος ή το σύνολο των
προβλημάτων που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς μετά απο
ορθόδρομη γλυφανιζόμενη ήλωση του βραχιονίου.8,10,14
Άλλα προβλήματα που έχουν αποδοθεί στο γλυφανι-
σμό του βραχιονίου είναι θερμική νέκρωση του οστού και
δημιουργία εμφυσήματος.15,16,17 Ο γλυφανισμός θα μπο-
ρούσε επίσης να προκαλέσει και τραυματισμό του κερ-
κιδικού νεύρου αν το κάταγμα ευρίσκεται στο τμήμα του
οστού, όπου εφάπτεται το νεύρο.11
Κατά την ανάστροφη ήλωση γλυφανισμός του αυλού
μέχρι το κάταγμα διευρύνει το στενότερο περιφερικό
τμήμα του αυλού και διευκολύνει την εισαγωγή του ήλου,
που γίνεται έκκεντρα, χωρίς να προκαλεί ιδιαίτερα προ-
βλήματα καθ’ όσον δεν υπάρχουν ευαίσθητα μαλακά
71
ΕΙΚΟΝεσ 7 & 8
Ένας ορθόδρομος
ήλος «fixed» προσφέρει
σταθερότητα σε κατάγματα
του περιφερικού βραχιονίου,
αλλά ένας ανάστροφος ήλος
«fixed» ή «bio» ίσως να είναι
καταλληλότερος.
μόρια στην περιοχή της εισαγωγής του ήλου. Ο γλυφανι-
σμός κατά την ανάστροφη ήλωση θα πρέπει να γίνεται με
προσοχή ώστε να μην προκληθεί κάταγμα στην υπερκον-
δύλια χώρα.
Ο χρόνος του χειρουργείου
Καθ’ όσον ο γλυφανισμός που προάγει την οστεογέν-
νεση δεν προτείνεται, εν πολλοίς, στο βραχιόνιο και το
άνω άκρο δεν φορτίζεται, ώστε να δυναμοποιηθεί η οστε-
οσύνθεση, αν χρειασθεί, η κλειστή ήλωση θα πρέπει να
διενεργείται όσο το δυνατόν συντομότερα μετα το ατύ-
χημα, ώστε να εκμεταλλευόμαστε την παρουσία του «φρέ-
σκου» αιματώματος, το οποίο με την πάροδο του χρόνου
χάνει τις ευεργετικές για την πώρωση του κατάγματος ιδι-
ότητές του.8,10
Συμπερασματικά
Η ήλωση του βραχιονίου θα πρέπει να εκτελείται σε όσο
το δυνατόν μικρότερο χρόνο από το ατύχημα με αποφυγή
γλυφανισμού και αιτιολογημένη επιλογή ενδομυελικού
72 Ενδομυελική Ήλωση
A b
ΕΙΚΟΝα 9
α, β, γ: Κάταγμα 4 τμημάτων της βραχιονίου κεφαλής αντιμετωπισθέν με ενδομυελική ήλωση.
ήλου και χειρουργικής τεχνικής. Κεφαλαιώδους σημασίας
είναι η κατανόηση των θεμελιωδών διαφορών που υπάρ-
χουν μεταξύ της ήλωσης του βραχιονίου και της ανάλογης
τεχνικής που εφαρμόζεται για την αντιμετώπιση των καταγ-
μάτων των μακρών οστών του κάτω άκρου. Η ενδομυελική
ήλωση μπορεί να προσφέρει αξιόπιστη λύση στην αντι-
μετώπιση των καταγμάτων της διάφυσης του βραχιονίου.
Τα προβλήματα και οι επιπλοκές που σχετίζονται με την
εφαρμογή της μεθόδου μπορούν να μειωθούν σημαντικά
όσο αυξάνεται η εμπειρία με τη μέθοδο και ακολουθούνται
προσεκτικά οι αρχές που περιεγράφησαν ανωτέρω.
B. Η Ενδομυελική Ήλωση των Καταγμάτων
της Βραχιονίου Κεφαλής
Μέχρι πρόσφατα (τέλη της δεκαετίας του ’90 και αρχές
της δεκαετίας του 2000), τα κατάγματα της κεφαλής και
κεν τρικής μετάφυσης του βραχιονίου δεν εθεωρού-
ντο κατάλληλα για να αντιμετωπισθούν με ενδομυελική
ήλωση. Όμως, η εμφάνιση κλειδούμενων ενδομυελικών
ήλων, ειδικά σχεδιασμένων για το κεντρικό βραχιόνιο,
[Polarus (Acumed), PHN (Synthes), Targon (Aesculap),
T2 (Stryker) κα], έχουν εισάγει μία νέα εναλλακτική πρό-
ταση για την αντιμετώπιση όχι μόνο απλούστερων καταγ-
μάτων 2 τμημάτων αλλά και περισσότερο συντριπτικών
3 και 4 τμημάτων, ακόμα και δύσκολων εκτεταμένων ή
διπολικών καταγμάτων.18-21 (EIKONεσ 9&10)
Γ
Οι παράμετροι που θα πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψιν
για την χρήση της ενδομυελικής ήλωσης στην αντιμε-
τώπιση των καταγμάτων της βραχιονίου κεφαλής είναι ο
βαθμός της παρεκτόπισης, το μέγεθος του τμήματος της
βραχιονίου κεφαλής, η ηλικία και συνεργασιμότητα του
ασθενούς, συνοδά προβλήματα υγείας και η ποιότητα
του οστού. Η εξέλιξη των υλικών και η αυξανόμενη εμπει-
ρία με την τεχνική συνέβαλαν ώστε ενώ πριν το 2005
μόνο τα 11-Α2 και 11-Α3 κατάγματα της βραχιονίου κεφα-
λής (σύμφωνα με την κατάταξη της ΑΟ/ΟΤΑ) θεωρούντο
κατάλληλα για την ενδομυελική έλωση, στις μέρες μας
έχουν προστεθεί και τα κατάγματα 11-Β1, 11-Β2, 11-Β3,
11-C1 και 11-C2.
Η ιατρογενής βλάβη του τενοντίου πετάλου κατά την
ενδομυελική ήλωση των καταγμάτων της βραχιονίου
κεφαλής, που γίνεται πάντα ορθόδρομα, είναι ένα πρό-
βλημα, όπως αναφέρθηκε ανωτέρω για την ορθόδρομη
ήλωση των διαφυσιακών καταγμάτων. Όμως, όπως φαί-
νεται και από τη βιβλιογραφία, η διάνοιξη της πύλης εισό-
δου για την εισαγωγή του ήλου δεν φαίνεται να προκαλεί
σημαντικά ενοχλήματα στους ασθενείς και η πορεία απο-
κατάστασης δεν υπολείπεται αυτής που επιτυγχάνεται με
άλλες χειρουργικές μεθόδους (εσωτερική οστεοσύνθεση,
προθετική αντικατάσταση), όπου τα περί την βραχιόνιο
κεφαλή μαλακά μόρια υφίστανται ιατρογενή τραυματισμό
λόγω των εκτεταμένων χειρουργικών προσπελάσεων. 22
 Ενδομυελική Ήλωση Καταγμάτων Διάφυσης και Εγγύς Βραχιονίου
A b
Για λόγους που αναφέρθηκαν παραπάνω για τα διαφυσι-
ακά κατάγματα του βραχιονίου, η χρήση του γλυφανισμού
θα πρέπει να αποφεύγεται.
Ο κίνδυνος της βλάβης του μασχαλιαίου νεύρου ή του
πρόσθιου κλάδου της περισπώμενης αρτηρίας από τις
βίδες που χρησιμοποιούνται για το κεντρικό κλείδωμα
των ήλων μπορεί να μειωθεί με αυξημένη προσοχή
και τη χρήση των ειδικών προστατευτικών καλυμμάτων
(«sleeves»), που παρέχονται για να εξασφαλίζεται και η
ακριβής τοποθέτηση των βιδών δια του ήλου, μέσω ειδι-
κών σκοπεύτρων. Ως συχνότερες επιπλοκές της μεθό-
δου αναφέρονται η χαλάρωση και οπισθολίσθηση των
Βιβλιογραφία
1. Küntscher G. The Marrow Nailing Method. Reprint of the Original
Edition of 1947 by Stryker
2. Dimakopoulos P, Papadopoulos AX, Papas M, Panagopoulos A,
Lambiris E. Modified extra rotator-cuff entry point in antegrade
humeral nailing. Arch Orthop Trauma Surg 2005;125:27-32.
3. Park JY, Pandher DS, Chun JY, Md ST. Antegrade humeral nail-
ing through the rotator cuff interval: a new entry portal. J Orthop
Trauma 2008;22:419-25.
4. Robinson M C, Bell M K , Cour t- Brown M C, McQueen M M.
Locked nailing of humeral shaft fractures. J Bone Jt Surg (Br)
1992;74-B: 558-562.
73
ΕΙΚΟΝα 10
α, β: Εκτεταμένο κάταγμα
της βραχιονίου κεφαλής
και εγγύς βραχιονίου
διάφυσης αντιμετωπισθέν
με ενδομυελική ήλωση.
κεντρικών βιδών ασφάλισης, η απώλεια της ανάταξης του
κατάγματος και η άσηπτη νέκρωση της κεφαλής του βρα-
χιονίου, σε μικρά ποσοστά.22
Συμπερασματικά, οι ενδείξεις για τη χρήση της ενδο-
μυελικής ήλωσης στην αντιμετώπιση των καταγμάτων του
εγγύς βραχιονίου αυξάνονται, καθ’ όσον οι επιπλοκές μει-
ώνονται και οι ενδείξεις για τη χρήση της αρθροπλαστικής
ακόμα και σε κατάγματα πολλαπλών τμημάτων της βρα-
χιονίου κεφαλής είναι πλέον περιορισμένες. Τα απώτερα
αποτελέσματα από τη χρήση της μεθόδου είναι παρόμοια
αν όχι καλύτερα από άλλες, πιο παραδοσιακές και πρό-
σφατα εξελιγμένες, χειρουργικές τεχνικές.23
5. Wallny T, Sagebiel C, Westerman K, Wagner U A, Reimer M.
Comparative results of bracing and interlocking nailing of humer-
al shaft fractures. Int Orthop 1997; 21: 374-379.
6. Crates J, Whittle A P. Antegrade interlocking nailing of acute hu-
meral shaft fractures. Clin Orthop 1998; 350: 40-50.
7. Schatzker J. Fractures of humerus. In: Schatzker J, Tile M (eds).
Rationale of Operative Fracture Care. Lippincott 1987; 61-70.
8. Garnavos C. Intramedullary nailing for humeral shaft fractures:
the misunderstood poor relative. Current Orthop 2001; 15:68-75.
9. Moran MC. Distal interlocking during intramedullary nailing of
the humerus. Clin Orthop Relat Res 1995;317:215-8
74 Ενδομυελική Ήλωση
10. Garnavos C. Humeral nails: when to choose what and how to
use. Curr Orthop 2005;19:294 –304.
11. Garnavos C. Diaphyseal humeral fractures and intramedullary nail-
ing: Can we improve outcomes?. Indian J Orthop 2011;45: 208-15.
12. Lin J, Inoue N, Valdevit A, Hang YS, Hou SM, Chao EYS. Biome-
chanical comparison of antegrade and retrograde nailing of hu-
meral shaft fracture. Clin Orthop Relat Res 1998;351:203-13.
13. Williams PR, Shewring D. Use of an elastic intramedullary nail in
difficult humeral fractures. Injury 1998;29:661-70.
14. Schmidt AH, Templeman DC, Grabowski CM. Antegrade in-
tramedullary nailing of the humerus complicated by heterotop-
ic ossification of the deltoid: a case repor t. J Or thop Trauma
2001;15:69-73.
15. Remiger AR, Miclau T, Lindsey RW, Blatter G. Segmental avas-
cularity of the humeral diaphysis after reamed intramedullary
nailing. J Orthop Trauma 1997;11:308-11.
16. Ochsner PE, Baumgar t F, Kohler G. Heat-induced segmental
necrosis after reaming of one humeral and two tibial fractures
with a narrow medullary canal. Injury 1998;29:1-10.
17. Leyendecker AG, Nicolai P, Blakemore ME. Surgical emphyse-
ma formation during intramedullary reaming of a humerus. Injury
2001;32:74-5.
18. Kazakos K. et al: Internal fixation of proximal humerus fractures
using the Polarus intramedullary nail Arch Orthop Trauma Surg.
2007;127(7):503-8.
19. Young AA, Hughes JS. Locked intramedullary nailing for treat-
ment of displaced proximal humerus fractures. Orthop Clin North
Am. 2008;39(4):417-28.
20. Lin J: Effectiveness of Locked Nailing for Displaced Three-Part
Proximal Humeral Fractures. J Trauma 2006; 61(2):363-74
21. Garnavos C and Lasanianos N Intramedullary Nailing of Com-
bined/Extended Fractures of the Humeral Head and Shaft. J Or-
thop Trauma 2010;24:199-206.
22. Magovern B, Ramsey ML. Percutaneous fixation of proximal hu-
merus fractures. Orthop Clin North Am. 2008 Oct;39(4):405-16.
23. Rueger JM, Rücker A, Briem D, Grossterlinden L, Linhar t W:
Proximal Humeral Fractures: Nailing. Eur J Trauma Emerg Surg
2007;33:357–66.

Ενδομυελική Ήλωση
Διατροχαντήριων Καταγμάτων
Εισαγωγή
Τα εξωαρθρικά κατάγματα της περιοχής του ισχίου χαρα-
κτηρίζονται ως διατροχαντήρια και αφορούν την περι-
οχή από το εξωθυλακικό τμήμα του μηριαίου αυχένα έως
μόλις περιφερικότερα του ελάσσονα τροχαντήρα.9
Υπολογίζεται ότι ο αριθμός των καταγμάτων του ισχίου
στις ΗΠΑ είναι 350000 κατ’ έτος, τα μισά εκ των οποίων
είναι διατροχαντήρια. Η επιτυχημένη έκβαση της θερα-
πείας έχει προφανή σημασία τόσο για την αποκατάσταση
και επιβίωση του ασθενούς, όσο και για οικονομικούς
λόγους, δεδομένου του μεγάλου αριθμού των διατροχα-
ντηρίων καταγμάτων. 39
Ο ρόλος του χειρουργού έγκειται στην επιλογή του
κατάλληλου υλικού οστεοσύνθεσης και τη σωστή εφαρ-
μογή του μετά την επαρκή ανάταξη του κατάγματος. 28
Τα υλικά που χρησιμοποιούνται για την οστεοσύνθεση
των διατροχαντηρίων καταγμάτων διακρίνονται σε εξω-
αυλικά (ολισθαίνοντες ήλοι/πλάκες - DHS) και ενδο-
αυλικά (ενδομυελικοί ήλοι). (EIKONA 1)
Βασικές Ταξινομήσεις
Ως ασταθή θεωρούνται τα κατάγματα που ανατάσσονται
δύσκολα και η διατήρηση της ανάταξης αυτής, μέχρι να
πωρωθούν, επαφίεται κατά κύριο λόγο στο υλικό οστεοσύν-
θεσης. Η ταξινόμηση του Evans όπως τροποποιήθηκε από
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 10
Κωνσταντίνος Κοκορόγιαννης
τους Jensen και Michaelsen προσδιορίζει ικανοποιητικά τον
βαθμό της αστάθειας και γι’ αυτό χρησιμοποιείται ευρέως.27
Σύμφωνα με την ευρύτερα χρησιμοποιούμενη κατά-
ταξη κατά ΑΟ/ΟΤΑ τα σταθερά διατροχαντήρια κατάγ-
ματα είναι δύο τεμαχίων (κατηγορία Α1), όπως ακριβώς
και στην τροποποιημένη Evans. Ως ασταθή χαρακτηρίζο-
νται τα κατάγματα τριών ή περισσοτέρων τεμαχίων με αυξα-
νόμενη αστάθεια, όσο αυξάνει η συντριβή (κατηγορία Α2).
Ως ασ ταθέσ τερα όλων (κατηγορία Α3) θεωρούνται τα
εγκάρσια ή ανάστροφα κατάγματα με ή χωρίς συντριβή.40
Η αξιοπιστία της κατάταξης των καταγμάτων μεταξύ δια-
φορετικών παρατηρητών είναι μέτρια για την κατάταξη
ΑΟ-ΟΤΑ και ακόμη χαμηλότερη για την τροποποιημένη
Evans.20 Επιπλέον, η κατάταξη κατά ΑΟ-ΟΤΑ δεν έχει αξιο-
λογηθεί σε κλινικές μελέτες όσον αφορά την ικανότητά της
να προσδιορίζει την αστάθεια του κατάγματος καθώς και την
πιθανότητα αποτυχίας μετά την οστεοσύνθεση. Ίσως λοι-
πόν, τα επιμέρους χαρακτηριστικά κάθε κατάγματος, που ο
χειρουργός αναγνωρίζει προεγχειρητικά ή διεγχειρητικά,
να έχουν μεγαλύτερη αξία από τις υπάρχουσες κατατάξεις.
Ειναι Δικαιολογημένη η Ραγδαία Αύξηση της
Χρήσης Ενδομυελικών Ηλών;
Επιδημιολογικές μελέτες από τις ΗΠΑ δείχνουν διπλα-
σιασμό της χρήσης των ενδομυελικών ήλων μεταξύ 2000
76 Ενδομυελική Ήλωση
A b
και 2007.19 H αύξηση αυτή είναι δραματικότερη μεταξύ των
νεότερων ορθοπαιδικών, όπου καταγράφεται πλήρης μετα-
στροφή υπερ της χρήσης ενδο-αυλικών υλικών, από 3% σε
67%, μεταξύ 1999 και 2007. Οι χειρουργοί αιτιολόγησαν
την προτίμησή τους στην συγκεκριμένη μέθοδο λόγω ευκο-
λίας, ταχύτητας και σταθερότητας που εξασφαλίζεται ακόμη
και σε ασταθείς μορφές διατροχαντηρίων καταγμάτων.4
Η τάση αυτή ίσως οφείλεται στο γεγονός ότι η ενδο-
μυελική ήλωση παρουσιάζει θεωρητικά πλεονεκτήματα.
Η διαδερμική εισαγωγή με επακόλουθη μικρότερη πιθα-
νότητα λοιμώξεως, η ελάχιστη βλάβη των μαλακών μορίων,
ο πιθανά μικρότερος χειρουργικός χρόνος και τα μηχα-
νικά πλεονεκτήματά της την καθιστούν ελκυστική.1,35,41
Επιπλέον, εμβιομηχανικά οι ήλοι υπερτερούν σε ασταθή
κατάγματα διότι εξασφαλίζουν μεγαλύτερη ακαμψία και
έχουν μεγαλύτερη αντοχή στην τάση ραιβοποίησης της
κεφαλής.15,25
Η μετα-ανάλυση συγκριτικών προοπτικών τυχαιοποι-
ημένων μελετών μεταξύ ενδο-αυλικών και εξω-αυλικών
υλικών από τους Parker και Handoll δεν τεκμηριώνει την
πινακασ 1
Σχετική συχνότητα εμφάνισης καταγμάτων στη διάφυση του μηριαίου.47
Ήλος Gamma
Διεγχειρητικά κατάγματα 35/1804
Μετεγχειρητικά κατάγματα 39/1683
Επανεγχειρήσεις 105/1698
εικονα 1
Ενδομυελικός ήλος (Α) και
ολισθαίνων ήλος/πλάκα
(β) στην αντιμετώπιση των
διατροχαντηρίων καταγμάτων.
αίσθηση υπεροχής των ενδομυελικών ήλων. Σε πληθυσμό
άνω των 3500 ασθενών δεν βρέθηκαν στατιστικά σημα-
ντικές διαφορές στη θνησιμότητα, ψευδάρθρωση, λοί-
μωξη, διάτρηση της κεφαλής (cut out), απώλεια αίματος,
διάρκεια χειρουργείου, χρόνο ακτινοβολίας. Ωστόσο δια-
πιστώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές σε διεγχει-
ρητικά και μετεγχειρητικά κατάγματα περιφερικά του ήλου,
τεχνικές επιπλοκές και επανεγχειρήσεις όταν χρησιμοποι-
ήθηκε ο ήλος Gamma, ο πλέον εμβληματικός ενδομυελι-
κός ήλος. 47 (πινακασ 1)
Με βάση τις διαπιστώσεις αυτές, οι συγγραφείς της
μετα-ανάλυσης καταλήγουν στο ότι ο ολισθαίνων ήλος/
πλάκα αποτελεί καλύτερο υλικό στην αντιμετώπιση των
διατροχαντηρίων καταγμάτων. Ταυτόχρονα όμως αναγνω-
ρίζουν ότι με βάση τις υπάρχουσες μελέτες δεν μπορούν
να εξαχθούν συμπεράσματα για τα ασταθή κατάγματα και
εκφράζουν την επιφύλαξή τους για τα πολύ ασταθή κατάγ-
ματα, όπως τα ανάστροφα διατροχαντήρια.47
Πράγματι, στις περισσότερες επιμέρους εργασίες απου-
σιάζει η διάκριση μεταξύ σταθερών και ασταθών καταγ-
Ήλος/πλάκα
6/1799 p=0.0018
2/1645 p=0.000018
64/1690 p=0.0026
 Ενδομυελική Ήλωση Διατροχαντήριων Καταγμάτων
μάτων. 5,8,10,12,36,45 Με δεδομένο μάλιστα ότι η έννοια της
αστάθειας στα διατροχαντήρια κατάγματα φαίνεται να ωρι-
μάζει σταδιακά αλλά και ότι αυτή έχει μεγάλες διαβαθμί-
σεις, η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων τους είναι δύσκολη.
Επιπλέον, δεν υπάρχουν ακόμη αρκετές μελέτες που να
αφορούν τους ήλους νέας σχεδίασης και την επίδρασή τους
στην ελάττωση των περιεγχειρητικών καταγμάτων.
Τα Περιφερικά Κατάγματα στις
Ενδομυελικές Ηλώσεις
Η αυξημένη συχνότητα καταγμάτων γύρω από το περιφε-
ρικό άκρο του ενδομυελικού ήλου οφειλόταν σε λόγους
σχεδιαστικούς, αλλά και κακής εγχειρητικής τεχνικής,
λόγω πλημμελούς κατανόησης μιας πρόσφατα αναπτυσ-
σόμενης τεχνικής. Αυτό αποτυπώνεται στα απαράδεκτα
υψηλά ποσοστά δευτερογενών καταγμάτων που έφτα-
ναν το 16% των περιπτώσεων στις πρώιμες μελέτες. 5,10,13
Το υψηλό ποσοστό καταγμάτων είχε αποδοθεί, κυρίως,
στο μη ανατομικό αρχικό σχεδιασμό των ήλων, οι οποίοι
εμφάνιζαν βλαισότητα 10°. Η ιδιομορφία αυτή καθιστούσε
την εισαγωγή του ήλου δυσχερή, ειδικά όταν η πύλη εισό-
δου δεν ήταν σωστή. Συχνά παρατηρείτο πρόσκρουση της
κορυφής του ήλου στον έξω φλοιό του μηριαίου με απο-
τέλεσμα διεγχειρητικό κάταγμα. Η συχνότητα της επιπλο-
κής αυτής επιτεινόταν από τη βίαιη εισαγωγή του ήλου σε
έναν ανεπαρκώς γλυφανισμένο αυλό, συχνά με επιλογή
μεγάλης διαμέτρου ήλων. Επιπλέον, το σχήμα του ήλου
δημιουργούσε συνθήκες στήριξης τριών σημείων στο
εγγύς μηριαίο με αποτέλεσμα τη δημιουργία ενός πολύ
άκαμπτου συμπλέγματος με επακόλουθη συγκέντρωση
φορτίων κάτω από την κορυφή του ήλου και μετεγχει-
ρητικά κατάγματα χαμηλής βίας.1,5,12,35,41,45,52 Η κακή
τεχνική εισαγωγής των περιφερικών κοχλιών δημιουρ-
γούσε ρωγμές που λειτουργούσαν ως θέσεις συγκεντρώ-
σεως φορτίων και προδιέθεταν σε κάταγμα. 5,33,35
Οι νέας γενεάς ήλοι (Trochanteric Gamma Nail-TGN,
Intramedullary Hip Screw-IMHS, Proximal Femoral Nail-
PFN, κλπ) έχουν μικρή βλαισότητα, που σε συνδυασμό με
επιλογή μικρής διαμέτρου ήλων με επαρκή γλυφανισμό,
αλλά και τη βελτίωση της τεχνικής έχουν ελαττώσει τη
συχνότητα των περιεγχειρητικών καταγμάτων. Πράγματι,
οι νεότερες μελέτες που αναφέρονται σε ήλους με αναθε-
ωρημένη σχεδίαση, σε σχέση με το αρχικό Gamma nail,
δείχνουν ελαττωμένη συχνότητα καταγμάτων. 3,23,24,43,52
Όταν παρόλα αυτά συμβαίνουν, τότε οφείλονται σε λάθη
της χειρουργικής τεχνικής.8
Στη μετα-ανάλυση 25 προοπτικών τυχαιοποιημένων
77
μελετών από τον Bandhari διαπιστώθηκε ότι πριν το 1997
η πιθανότητα κατάγματος μετά ενδομυελική ήλωση ήταν
4,5 φορές μεγαλύτερη σε σύγκριση με τον ολισθαίνοντα
ήλο/πλάκα, ενώ μετά το 1997 δε διαπιστώνονται στατι-
στικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο υλικών.6
Αποτυχία-Τι σημαίνει;
«Είναι δύσκολο έως αδύνατο (και ίσως ανήθικο) να
προσπαθεί κανείς να βελτιώσει τα αποτελέσματα της
θεραπείας με ολισθαίνοντα ήλο/πλάκα στα σταθερά δια-
τροχαντήρια κατάγματα». 24 Η θέση αυτή πηγάζει από τις
πρακτικά ανύπαρκτες αποτυχίες του ολισθαίνοντα ήλου
στα κατάγματα 2 τεμαχίων.16,31,53
Η αυξανόμενη χρήση των ενδομυελικών ήλων αντι-
κατοπτρίζει την αναζήτηση καταλληλότερων υλικών στην
αντιμετώπιση των ασταθών καταγμάτων, όπου η συχνό-
τητα αποτυχίας του DHS ξεπερνά ακόμη και το 15% σε
ορισμένες σειρές.16,53,54 Τα υψηλά ποσοστά αποτυχίας
ίσως να αντικατοπτρίζουν εν μέρει την κακή χειρουργική
τεχνική. Σε ορισμένες σειρές επικεντρωμένες στα ασταθή
διατροχαντήρια κατάγματα, οι αποτυχίες του ολισθαίνο-
ντος ήλου είναι περί το 4%, που με την σειρά τους τονί-
ζουν την ορθή τεχνική σε συγκεκριμένα κέντρα. 27,49
Ο συνηθέστερος τρόπος μηχανικής αποτυχίας του ολι-
σθαίνοντος ήλου/πλάκας είναι η ραιβοποίηση της κεφα-
λής με μετανάστευση προς τα άνω του κοχλία και έξοδό
του από αυτήν (cut out).14,16 Η ορθή θέση του κοχλία εντός
της κεφαλής παίζει πρωτεύον τα ρόλο σ την αποφυγή
αυτής της μορφής αποτυχίας.7,16 Σημασία έχει και ο βαθ-
μός της αστάθειας του κατάγματος.14,31,34,53
Η Αναγνώριση της Σημασίας του Έξω Φλοιού
Σε μελέτη 1039 ασθενών με διατροχαντήριο κάταγμα που
αντιμετωπίσθηκαν με ολισθαίνοντα ήλο/πλάκα διαπιστώ-
θηκε ότι όλες οι μηχανικές αποτυχίες χαρακτηρίζονται
από τον ίδιο μηχανισμό: την ανεξέλεγκτη έσω παρεκτό-
πιση του περιφερικού τμήματος του κατάγματος σε σχέση
με το κεντρικό.46 Στα περισσότερα κατάγματα που πωρώ-
νονται χωρίς προβλήματα δεν παρατηρείται έσω παρεκτό-
πιση, παρόλο που κάποιου βαθμού καθίζηση μπορεί να
προκύψει στην εστία του κατάγματος. Σε αυτές τις περι-
πτώσεις το ανώτερο-έξω τμήμα του περιφερικού τεμα-
χίου (που αντιστοιχεί στο έξω τοίχωμα του μ. τροχαντήρα)
αγκυροβολεί στο εγγύς καταγματικό τεμάχιο και εμποδί-
ζει την έσω παρεκτόπιση. Η θραύση του έξω τοιχώματος
του μ. τροχαντήρα υφίσταται σε εγκάρσια διατροχαντήρια
78 Ενδομυελική Ήλωση
A b
πινακασ 2
Η πιθανότητα μηχανικής αποτυχίας μεγαλώνει ανάλογα με την έσω παρεκτόπιση.46
Ποσοστό έσω παρεκτόπισης 0%
Ποσοστό αποτυχίας 4/51
ή μπορεί να προκύψει διεγχειρητικά στη θέση εισαγωγής
του βαρελιού του ολισθαίνοντος κοχλία.17,21,26,44,46
Όταν δεν υπάρχει ακέραιος έξω φλοιός για να λει-
τουργήσει ως αντέρεισμα, προκύπτει έσω παρεκτόπιση
που προδιαθέτει σε αποτυχία. Η τελευταία οφείλεται αφ’
ενός μεν σε ελαττωμένη επαφή και πλημμελή πώρωση
των καταγματικών άκρων, αφ’ ετέρου δε στο ότι ο κοχλίας
«τερματίζει» στο βαρέλι και η συσκευή μετατρέπεται από
ολισθαίνουσα σε σταθερής γωνίας προδιαθέτοντας σε
cut-out. 27,46 (EIKONA 2).
Η πιθανότητα αποτυχίας αυξάνει ευθέως ανάλογα με το
ποσοστό της έσω παρεκτόπισης και υπερβαίνει το 100%
όταν η παρεκτόπιση είναι άνω του 90%.46 (ΠΙΝΑΚΑΣ 2)
Tα Κατάγματα Α3
Τα εγκάρσια και ανάστροφα κατάγματα (Α3 κατά ΑΟ-
ΟΤΑ) παρουσιάζουν εξ’ ορισμού θραύση του έξω φλοιού
και γι'αυτό θεωρούνται εξαιρετικά ασταθή. Όταν οστε-
οσυντίθενται με ολισθαίνοντα ήλο/πλάκα τα ποσοστά
αποτυχίας πλησιάζουν το 40% και οφείλονται στην ανεξέ-
λεγκτη έσω μετατόπιση του περιφερικού τμήματος.11,22,37
εικονα 2
Οστεοσύνθεση με ανάταξη
σε καλή θέση στην άμεση
μετεγχειρητική ακτινογραφία.
Η συνυπάρχουσα θραύση
του έξω φλοιού οδήγησε σε
ανεξέλεγκτη έσω παρεκτόπιση
του περιφερικού καταγματικού
τεμαχίου, ψευδάρθρωση και
τελικά έξοδο (cut out) του
κοχλία από την κεφαλή.
1-30% 31-60% 61-90% >90%
2/15 14/25 4/6 3/3
Η προδιάθεση των καταγμάτων αυτών σε αποτυχία οδή-
γησε στην ανάπτυξη εναλλακτικών εξω-αυλικών υλικών
οστεοσύνθεσης. Η πλάκα Medoff επιτρέπει την αξονική
συμπίεση του κατάγματος απορροφώντας ένα μέρος των
διατμητικών φορτίων.11 Eπίσης υπάρχουν ολισθαίνοντες
ήλοι με πλάκα σταθεροποίησης του τροχαντήρα, η οποία
υποκαθιστά τον έξω φλοιό. 37 Λόγω της εμβιομηχανικής
ομοιότητας των Α3 καταγμάτων με τα υποτροχαντήρια, πολ-
λοί συνιστούν τη χρήση γωνιωδών πλακών/ήλων 95°. 22
Οι εναλλακτικές αυτές λύσεις προστατεύουν σε μεγάλο
βαθμό από τις αποτυχίες που παρατηρούνται στη χρήση DHS,
όπως προκύπτει από συγκριτικές αναδρομικές μελέτες.11,22,37
Υπάρχουν, ωστόσο, δύο προοπτικές τυχαιοποιημένες
μελέτες που δείχνουν σαφή υπεροχή του ενδομυελικού
ήλου έναντι του γωνιώδους ήλου στην αντιμετώπιση των
ανάστροφων διατροχαντηρίων καταγμάτων. Οι αποτυχίες
και επανεγχειρήσεις είναι στατιστικά σημαντικά λιγότερες
στην περίπτωση χρήσεως ενδομυελικών ήλων.48,50 Επο-
μένως, δε συνιστάται η χρήση κλασικού ολισθαίνοντος
ήλου/πλάκας σε αυτή την κατηγορία καταγμάτων. Ωστόσο,
απαιτούνται περισσότερες μελέτες για την τεκμηρίωση της
υπεροχής των ήλων έναντι των άλλων υλικών. 30
 Ενδομυελική Ήλωση Διατροχαντήριων Καταγμάτων
ΕΙΚΟΝΑ 3
Κάταγμα κατηγορίας Α2.2-Α2.3, όπου η
καταγματική γραμμή εξέρχεται χαμηλά
αφήνοντας έξω φλοιό επιρρεπή σε θραύση
κατά τονγλυφανισμό για τοποθέτηση DHS.
A b
Γ Δ
79
Δυνητικά Ασταθή Κατάγματα
Υπάρχει μία κατηγορία καταγμάτων τα οποία ενώ προ-
εγχειρητικά θεωρούνται σταθερά (Α1 και Α2 κατά ΑΟ-
ΟΤΑ) διεγχειρητικώς ή μετεγχειρητικώς μεταπίπτουν σε
ασταθή, κατηγορίας Α3. Αυτό οφείλεται σε ιατρογενή
θραύση του έξω φλοιού του τροχαντήρα κατά το γλυφα-
νισμό για την εισαγωγή του βαρελιού και του κοχλία του
ολισθαίνοντος ήλου/πλάκας.17,21,26,44 Τα κατάγματα αυτά
χαρακτηρίζονται δυνητικώς ασταθή και συνήθως πρόκει-
ται για κατάγματα με λεπτό υπόλειμμα έξω φλοιού ή που
η καταγματική γραμμή, χωρίς να είναι εγκάρσια, ωστόσο
εξέρχεται χαμηλά (EIKONA 3).
Συνηθέσ τερα η θραύση του έξω φλοιού προκύπτει
διεγχειρητικά και σχετίζεται με τη μεγάλη διάμετρο του
γλυφάνου ή/και τη δυσαρμονία μεταξύ της αυχενοδιαφυ-
σιακής γωνίας και της γωνίας της πλάκας που έχει επιλε-
γεί για την οστεοσύνθεση (EIKONA 4).
Υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά στη συχνότητα
ΕΙΚΟΝΑ 4
Προεγχειρητική ακτινογραφία
κατάγματος Α2.3 (ΑΟ-ΟΤΑ)
με λεπτό έξω φλοιό. Επαρκής
διεγχειρητική ανάταξη.
Δυστυχώς, ο έξω φλοιός
υπέστη θραύση κατά τη
διάρκεια του γλυφανισμού
με επακόλουθη μεγάλη έσω
παρεκτόπιση του περιφερικού
τμήματος. Η έσω παρεκτόπιση
επιτάθηκε μετεγχειρητικώς και
η οστεοσύνθεση απειλείται με
μηχανική αποτυχία.
80 Ενδομυελική Ήλωση
A b
εικονα 5
Ασταθές διατροχαντήριο κατηγορίας Α3.3. Αν αντιμετωπιζόταν με ολισθαίνοντα ήλο/πλάκα θα ήταν επιρρεπές σε αποτυχία
λόγω ανεξέλεγκτης έσω παρεκτόπισης του περιφερικού τμήματος. Η κεντρική θέση του ήλου, που χρησιμοποιήθηκε,
προστατεύει από αυτόν το μηχανισμό αποτυχίας.
διεγχειρητικής θραύσης του έξω φλοιού μεταξύ καταγμάτων
Α1 και Α2.1 κατά ΑΟ-ΟΤΑ αφ’ενός και Α2.2 και Α2.3 αφετέ-
ρου (3% έναντι 31%). Η θραύση του έξω φλοιού 8-πλασιάζει
την πιθανότητα επανεγχειρήσεως για τεχνικούς λόγους.44
Υπάρχει ωσ τόσο μια μεγά λη ομάδα ασθενών με
ασταθή κατάγματα με θραύση του έξω φλοιού που πωρώ-
νονται χωρίς να οδηγηθούν σε μηχανική αποτυχία και
cut-out. Πολλά από αυτά χαρακτηρίζονται, ωστοσο, ως
κλινικές και ακτινολογικές αποτυχίες. Παρουσιάζουν
εξαιρετικά παρατεταμένη και επώδυνη μετεγχειρητική
αποκατάσ ταση, χωλότητα και βράχυνση του σκέλους.
Η φτωχή μετεγχειρητική τους εικόνα οφείλεται στην ανε-
ξέλεγκτη καθίζηση και διαταραχή της αρχιτεκτονικής του
εγγύς μηριαίου.17,21,26,29
Εμφανίζεται, λοιπόν, μια σταδιακή αναγνώριση της
σημασίας της ακεραιότητας του έξω φλοιού στη σταθε-
ρότητα του κατάγματος και την προστασία από αποτυ-
χίες, ενώ στο παρελθόν τον πρώτο ρόλο στη σταθερότητα
κατείχε η ακεραιότητα του οπισθίου έσω φλοιού αντί-
στοιχα προς το calcar femorale.27,49.54
Ο Ρόλος των Ενδομυελικών Ήλων
Στην ορθοπαιδική κοινότητα υπάρχει η αίσθηση ότι οι
ενδομυελικοί ήλοι είναι καταλληλότεροι στην αντιμετώ-
πιση των ασταθών διατροχαντηρίων καταγμάτων, έναντι
των εξω-αυλικών υλικών. Πέρα από τα θεωρητικά μηχα-
νικά τους πλεονεκτήματα, ο κύριος μηχανισμός με τον
οποίο προστατεύουν από την αποτυχία είναι ότι λόγω της
κεντρικής μυελικής τους θέσης λειτουργούν ως αντέρει-
σμα, εμποδίζοντας την ανεξέλεγκτη έσω παρεκτόπιση του
περιφερικού καταγματικού τμήματος, ειδικά όταν ο έξω
φλοιός ανεπαρκεί.23,36,42,51 (EIKONA 5).
Η διατήρηση της ανατομικότητας του εγγύς μηριαίου
σε ασταθή κατάγματα οφείλεται στην αντίσταση των ενδο-
μυελικών ήλων στις δυνάμεις παραμόρφωσης. Έχει απο-
δειχθεί σε προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες ότι οι
ενδομυελικοί ήλοι διατηρούν καλύτερα την επιτευχθείσα
ανάταξη σε σχέση με τους ήλους/πλάκες.1,2,38 Οι Pajarinen
και συν διαπίστωσαν στατιστικά ελαττωμένη αυχενοδιαφυ-
σιακή γωνία, ελαττωμένο μήκος αυχένα και ελάττωση του
offset του ισχίου όταν κατάγματα Α2 κατά ΑΟ-ΟΤΑ αντι-
μετωπίσθηκαν με ολισθαίνοντα ήλο/πλάκα σε σχέση με
ενδομυελικό ήλο.42 Οι Hardy και συν βρήκαν στατιστικά
σημαντικά μεγαλύτερη ολίσθηση του κοχλία καθώς και
βράχυνση του σκέλους όταν χρησιμοποιήθηκε ήλος /πλάκα
σε σχέση με ενδομυελικό ήλο. Οι διαφορές ήταν ακόμη
σημαντικότερες σε ασταθείς μορφές καταγμάτων.23
 Ενδομυελική Ήλωση Διατροχαντήριων Καταγμάτων 81

A b

εικονα 6
Η έκταση της συντριβής είναι, ίσως, σημαντικότερη από τον απόλυτο αριθμό των τεμαχίων. Το κάταγμα Α2.1 (Α) είναι πιθανώς
ασταθέστερο, λόγω του μεγάλου μεγέθους του οπισθίου - έσω τεμαχίου, από ότι το κάταγμα Α2.3 (Β).

Η διατήρηση του μήκους και της φυσιολογικής εμβιο-
μηχανικής, ίσως να εξηγεί εν μέρει την καλύτερη μετεγχει-
ρητική κινητοποίηση των ασθενών όταν χρησιμοποιούνται
ενδο-αυλικά υλικά. Οι Hardy και συν διαπίστωσαν σημα-
ντικά καλύτερη κινητικότητα στον 1ο και 3 ο μετεγχειρητικό
μήνα, όχι όμως στον 6 ο και 12 ο όταν χρησιμοποιήθηκε
ενδομυελικός ήλος. Η διαφορά αυτή ήταν στατιστικά σημα-
ντική σε όλους τους χρόνους επανεξέτασης, όταν μελέτη-
σαν την υποκατηγορία των ασταθών καταγμάτων. 23
Οι Leung και συν διαπίστωσαν σημαντικά βραχύτερο
χρονικό διάστημα μέχρι την πλήρη φόρτιση στα σταθερά,
αλλά κυρίως στα ασταθή κατάγματα που αντιμετωπίσθηκαν
με ενδομυελικό ήλο.35 Και άλλοι συγγραφείς έχουν διαπι-
στώσει στατιστικά σημαντικές διαφορές όσον αφορά την
κινητοποίηση όταν χρησιμοποιήθηκαν ενδοαυλικά υλικά,
είτε μόνο στα ασταθή είτε σε μεικτά κατάγματα.18,43,52
Υπάρχουν πάντως και μελέτες που δεν έχουν αποκα-
λύψει διαφορές μεταξύ ενδο-αυλικών και εξω-αυλικών
υλικών όσον αφορά τη λειτουργική αποκατάσταση των
ασθενών, είτε διότι δε μελέτησαν τις ασταθείς μορφές
ανεξάρτητα, είτε λόγω της ευρείας διακυμάνσεως της προ-
εγχειρητικής κινητικότητας και γενικής υγείας, που επη-
ρεάζουν απρόβλεπτα το τελικό αποτέλεσμα. 36
Η Χρησιμότητα των Ταξινομήσεων στην
Επιλογή της Θεραπείας
Ο στόχος κάθε ταξινόμησης είναι η ομαδοποίηση καταγ-
μάτων με παρόμοια χαρακτηριστικά που να καθορίζουν
την ενδεδειγμένη θεραπεία και την πρόγνωσή τους.
Οι κατατάξεις που υπάρχουν διακρίνουν, σε γενικές γραμ-
μές, τα κατάγματα σε σ ταθερά και ασ ταθή με βάση τα
ακτινολογικά τους χαρακτηριστικά. Ως σταθερά θεωρού-
νται τα κατάγματα δύο τεμαχίων. Τα κατάγματα τριών ή
περισσοτέρων τεμαχίων θεωρούνται ασταθή, πλην όμως
ο βαθμός της αστάθειας ποικίλλει με βάση τα επιμέρους
χαρακτηριστικά τους, τα οποία εν πολλοίς δεν υπολογίζο-
νται στις υπάρχουσες κατατάξεις. Παρόλο που ο αριθμός
των ενδιάμεσων τεμαχίων σχετίζεται με το βαθμό αστά-
θειας, η έκταση της συντριβής στη διατροχαντήρια περι-
οχή είναι σημαντικότερη. Για παράδειγμα, είναι αμφίβολο
εάν το κάταγμα τύπου Α2.1 της (EIKONAΣ 6) είναι αστα-
θέστερο από το κάταγμα Α2.3
Από την άλλη, τα κατάγματα Α2.2 και Α2.3 είναι κατα
κανόνα ασταθέστερα σε σχέση με αυτά της κατηγορίας
Α2.1. Κατά τον Palm, θα πρέπει να διαχωρισθούν οι δύο
αυτές ποικιλίες λόγω και της επιρρέπειας των πρώτων
σε διεγχειρητική θραύση του έξω φλοιού και μετάπτωση
στην πολύ ασταθή κατηγορία Α3.44 Επιπλέον, στη βιβλι-
ογραφία δεν έχουν αναλυθεί τα ακτινολογικά χαρακτηρι-
στικά των πολύ ασταθών καταγμάτων με θραύση του έξω
φλοιού, που ωστόσο δεν αποτυγχάνουν όταν χρησιμοποι-
είται ολισθαίνων ήλος/πλάκα. Η εμπειρία υποδεικνύει ότι
ίσως η παρουσία κεντρικού τεμαχίου μεγάλου μεγέθους
προστατεύει από την ανεξέλεγκτη έσω παρεκτόπιση και
την αποτυχία (EIKONA 7).
Κατ’ αντιστοιχία, το μικρό μέγεθος του τεμαχίου της
82 Ενδομυελική Ήλωση
Γ
κεφαλής αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα αποτυχίας,
λόγω της μεγάλης διαδρομής που διανύει μέχρι να προ-
κύψει επαφή με το περιφερικό τεμάχιο, αλλά και λόγω της
μικρής επιφάνειας επαφής. Το ποσοστό της μηχανικής
αποτυχίας ανέρχεται στο 25% σε συντριπτικά διατροχα-
ντήρια κατάγματα που αντιμετωπίσθηκαν με ολισθαίνο-
ντα ήλο πλάκα, όταν η κεντρικότερη από τις καταγματικές
γραμμές προκαλεί κάταγμα του αυχένος. 32
Η ψευδάρθρωση είναι συχνή αιτία της αποτυχίας στις
περιπτώσεις αυτές, ίσως λόγω της παραμένουσας διά-
στασης στην καταγματική εστία, όταν έχει εξαντληθεί η
δυνατότητα ολίσθησης του κοχλία. Στα κατάγματα αυτά
πρέπει να χρησιμοποιείται βραχύ βαρέλι, ώστε να μεγι-
στοποιείται η δυνατότητα ολίσθησης και τελικά να επι-
τυγχάνεται η οστική επαφή των κατεαγότων άκρων. Λόγω
της παραμένουσας διάστασης στην καταγματική εστία τα
ΕΙΚΟΝΑ 7
Κάταγμα Α2.3. Κατά την οστεοσύνθεση με DHS
προέκυψε θραύση του έξω φλοιού. Ωστόσο, το
περιφερικό τεμάχιο δεν οδηγήθηκε σε εκσεσημασμένη
έσω παρεκτόπιση διότι το μεγάλο μέγεθος του
κεντρικού τεμαχίου λειτούργησε ως αντέρεισμα.
κατάγματα αυτά ίσως είναι επιρρεπή σε αποτυχία ακόμα
και όταν χρησιμοποιηθούν ενδομυελικοί ήλοι.
Συμπεράσματα -
Μελλοντικές Κατευθύνσεις
Φαίνεται ότι ο ολισθαίνων ήλος/πλάκα αποτελεί την μέθοδο
εκλογής στα σταθερά διατροχαντήρια κατάγματα (Α1 κατά
ΑΟ-ΟΤΑ). Οι ήλοι αποτελούν μέθοδο εκλογής στα πολύ
ασταθή κατάγματα κατηγορίας Α3 κατά ΑΟ-ΟΤΑ.
Όσον αφορά την κατηγορία Α2 η μέθοδος οστεοσύν-
θεσης θα πρέπει να επιλέγεται με βάση την αναγνώριση
των χαρακτηριστικών εκείνων που δημιουργούν συν-
θήκες αποτυχίας του ολισθαίνοντος ήλου/πλάκας, και
κυρίως μεγάλης συντριβής ή πολύ λεπτού ακέραιου έξω
φλοιού που είναι επιρρεπής σε θραύση. Μελλοντικά θα
πρέπει να οργανωθούν συγκριτικές μελέτες για ήλους και
 Ενδομυελική Ήλωση Διατροχαντήριων Καταγμάτων
πλάκες στα ασταθή κατάγματα Α2.2 και Α2.3. Σε αυτές
θα πρέπει να διερευνηθεί η σχέση μεταξύ της διατήρη-
σης της ανατομίας που εξασφαλίζουν οι ήλοι καθώς και
Βιβλιογραφία
1. Adams CI, Robinson CM, Court-Brown CM, McQueen MM. Pro-
spective randomized controlled trial of an intramedullary nail
versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fractures of
the femur. J Orthop Trauma 2001;15:394-400.
2. Ahrengart L, Tornkvist H, Fornander P, Thorngren KG, Pasanen
L, Wahlstrom P, Honkonen S, Lindgren U. A randomized study
of the compression hip screw and Gamma nail in 426 fractures.
Clin Orthop Relat Res 2002;401:209-22.
3. Al-yassari G, Langstaff RJ, Jones JW, Al-Lami M. The AO/ASIF
proximal femoral nail (PFN) for the treatment of unstable tro-
chanteric femoral fracture. Injury 2002;33:395-9.
4. Anglen JO, Weinstein JN. Nail or plate fixation of intertrochan-
teric hip fractures: Changing pattern of practice. J Bone Joint
Surg Am 2008;90:700-7.
5. Aune AK, Ekeland A, Odegaard B, Grogaard B, Alho A. Gamma
nail vs compression screw for trochanteric femoral fractures. 15
reoperations in a prospective, randomized study of 378 patients.
Acta Orthop Scand 1994;65:127-30.
6. Bhandari M, Schemitsch E, Jo¨nsson A, Zlowodzki M, Haiduke-
wych GJ. Gamma nails revisited: gamma nails versus compres-
sion hip screws in the management of intertrochanteric fractures
of the hip: A meta-analysis. J Orthop Trauma 2009;23:460-4.
7. Baumgaertner MR, Solberg BD. Awareness of tip-apex distance
reduces failure of fixation of trochanteric fractures of the hip. J
Bone Joint Surg Br 1997;79: 969-71.
8. Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM. Intramedullary ver-
sus extramedullary fixation for the treatment of intertrochanteric
hip fractures. Clin Orthop 1998;348:87-94.
9. Baumgaertner MR. Intertrochanteric hip fractures. In: Skeletal
Trauma. Browner, Jupiter, Levine, Trafton (Eds). Saunders 2003.
10. Bennum P, Grønvedt, Bråten M, Rossvoll I, Wallöe A, Ekeland A,
Rangstad S, Fasting O. Gamma nailing versus CHS in inter- and
subtrochanteric femoral fractures- a prospective randomised
multicenter study. Acta Orthop Scand 1994;65(Suppl 260):33-4.
11. Brammar TJ, Kendrew J, Khan RJK, Parker MJ. Reverse obliq-
uity and transverse fractures of the trochanteric region of the fe-
mur; a review of 101 cases. Injury 2005;36:851-7.
12. Bridle SH, Patel AD, Bircher M, Calvert PT. Fixation of intertro-
chanteric fractures of the femur: a randomised prospective com-
parison of the gamma nail and the dynamic hip screw. J Bone
Joint Surg Br 1991; 73:330-4.
13. Butt MS, Krikler SJ, Nafie S, Ali MS. Comparison of dynamic hip
screw and gamma nail: a prospective, randomized, controlled tri-
al. Injury 1995;26:615-8.
14. Chirodian N, Arch B, Parker MJ. Sliding hip screw fixation of
trochanteric hip fractures: Outcome of 1024 procedures. Injury
2005;36:793-800.
15. Curtis MJ, Jinnah RH, Wilson V, Cunningham BW. Proximal fem-
oral fractures: a biomechanical study to compare intramedullary
and extramedullary fixation. Injury 1994; 25:99-104.
16. Davis TRC, Sher JL, Horsman A, Simpson M, Porter BB, Check-
etts RG. Intertrochanteric femoral fractures:Mechanical failure
83
της συνεπαγόμενης διαφοράς στην πρώιμη κινητοποίηση
των ασθενών αλλά και στη μακροχρόνια εμβιομηχανική
συμπεριφορά του ισχίου.
after internal fixation. J Bone Joint Surg Br 1990;72:26-31.
17. Ekeland A, Benterud J, Strømsøe K, Ahlo A. Telescoping of in-
ter trochanteric and subtrochanteric femoral fractures treated
with compression hip screw. Acta Orthop Scand 1990;61(1) Sup-
plementum 235:12-3.
18. Ekström W, Karlsson-Thur C, Larsson S, Ragnarsson B, Alberts
K-A. Functional outcome in the treatment of unstable trochan-
teric and subtroscanteric fractures with the proximal femoral nail
and the Medoff sliding plate. J Orthop Trauma 2007;21:18 –25.
19. Forte ML, Beth BA, Kane RL, Durham S, Bhandari M, Feldman R,
Swiontkowski MF. Geographic variation in device use for intertro-
chanteric hip fractures. J Bone Joint Surg Am 2008;90:691-9.
20. Fung W, Jönsson A, Bühren V, Bhandari M. Classifying intertro-
chanteric fractures of the proximal femur: Does experience mat-
ter? Med Princ Pract 2007;16:198 –202.
21. Gotfried Y.The lateral trochanteric wall. A key element in the re-
onstruction of unstable per trochanteric hip fractures. Clin Or-
thop 2004;425:82-86.
22. Haidukewych G, Israel A, Berry D. Reverse obliquity fractures of
the intertrochanteric region of the femur. J Bone Joint Surg Am
2001;83:643-50.
23. Hardy D, Descamps P-Y, Krallis P, Fabeck L, Smets P, Bertens
C, Delince P. Use of an intramedullary hip-screw compared with
a compression hip-screw with a plate for intertrochanteric femo-
ral fractures. A prospective randomized study of one hundred pa-
tients. J Bone Joint Surg Am 1998;80:618-30.
24. Harrington P, Nihal A, Singhania AK, Howell FR. Intramedullary
hip screw versus sliding hip screw for unstable intertrochanteric
femoral fractures in the elderly. Injury 2002;33:23-8.
25. Haynes RC, Poll RG, Miles AW, Weston RB. Failure of fem-
oral head fixation: a cadaveric analysis of lag screw cut- out
with the gamma locking nail and AO dynamic hip screw. Injury
1997;28:337-41.
26. Il-Im G, Shin Y-W, Song Y-J. Potentially unstable intertrochan-
teric factures. J Orthop Trauma 2005;19:5-9.
27. Jensen JS, Sonne-Holm S, Tøndvold E. Unstable trochanteric
fractures. A comparative analysis of four methods of internal fix-
ation. Acta Orthop. Scand 1980;51:949-62.
28. Kaufer H. Mechanics of the treatment of hip injuries. Clin Orthop
1980;146:53-60.
29. Kim W-Y, Han C-H, Park J-I, Kim J-I. Failure of intertrochanter-
ic fracture fixation with a dynamic hip screw in relation to pre-
operative fracture stability and osteoporosis. Or thopaedics
2001;25:360-2.
30. Kregor PJ, Obremskey W T, Kreder HJ, Swiotnkowski MF. Un-
stable per trochanter ic femoral fractures. J O r thop Trauma
2005;19:63-6.
31. Kyle RF, Gustilo RB, Premer RF. Analysis of six hundred and
twenty –two inter trochanteric hip fractures. J Bone Joint Surg
Am 1979;61:216-21.
32. Kyle RF, Ellis TJ, Templeman DC. Surgical treatment of inter-
tochanteric hip fractureswith associated femoral neck fractures
84 Ενδομυελική Ήλωση
using a sliding hip screw. J Orthop Trauma 2005;19:1-4.
33. Lacroix H, Ar wer t H, Snijders CJ, Fontijne WP. Prevention of
fracture at the distal locking site of the gamma nail. A biome-
chanical study. J Bone Joint Surg Br 1995;77:274-6.
34. Larsson S, Friberg S, Hansson LI. Trochanteric fractures. Influ-
ence of reduction and implant position on impaction and compli-
cations. Clin Orthop 1990;259:130-9.
35. Leung KS, So WS, Shen WY, Hui PW. Gamma nails and dynamic
hip screws for peritrochanteric fractures. A randomised prospective
study in elderly patients. J Bone Joint Surg Br 1992;74:345-51.
36. Lorich D, Geller DS, Nielson JH. Instructional Course Lectures.
The American Academy of Orthopaedic Surgeons - Osteoporot-
ic Pertrochanteric Hip Fractures. Management and Current Con-
troversies. J Bone Joint Surg Am 2004;86:398-410.
37. Madsen JE, Naess L, Aune AK, Alho A, Ekeland A, Stromsoe
K. Dynamic hip screw with trochanteric stabilizing plate in the
treatment of unstable proximal femoral fractures: a comparative
study with the Gamma nail and compression hip screw. J Orthop
Trauma 1998; 12:241-8.
38. Miedel R, Ponzer S, Tornkvist H, Soderqvist A, Tidermark J. The
standard Gamma nail or the Medoff sliding plate for unstable tro-
chanteric and subtrochanteric fractures. A randomised, con-
trolled trial. J Bone Joint Surg Br 2005;87:68-75.
39. Morris AH, Zuckerman J. National consensus conference on im-
proving the continuum of care for patients with hip fracture. J
Bone Joint Surg Am 2002;84:670-4.
40. Müller Me, Nazarian S, Koch P, Schatzker J. The comprehen-
sive classification of fractures of the long bones. Berlin: Spring-
er-Verlag 1990.
41. Osnes EK, Lofthus CM, Falch JA, Meyer HE, Stensvold I, Kris-
tiansen IS, Nordsletten L. More postoperative femoral fractures
with the Gamma nail than the sliding screw plate in the treatment
of trochanteric fractures. Acta Orthop Scand 2001;72:252-6.
42. Pajarinen J, Lindahl J, Savolainen V, Michelsson O, Hirvensalo E.
Femoral shaft medialisation and neck-shaft angle in unstable per-
trochanteric femoral fractures. Int Orthop 2004; 28(6):347-53.
43. Pajarinen J, Lindahl J, Michelsson O, Savolainen V, Hirvensa-
lo E. Pertrochanteric femoral fractures treated with a dynamic hip
screw or a proximal femoral nail. A randomised study comparing
post-operative rehabilitation. J Bone Joint Surg Br 2005;87:76-81.
44. Palm H, Jacobsen S, Sonne - Holm S, Gebuhr P. Integrity of
the lateral femoral wall in inter trochanteric hip fractures. An
impor tant predictor of a reoperation. J Bone Joint Surg Am
2007;89:470-5.
45. Park SR, Kang JS, Kim HS, Lee WH, Kim YH. Treatment of in-
tertrochanteric fracture with the Gamma AP locking nail or by a
compression hip screw-a randomised prospective trial. Int Or-
thop 1998;22:157-60.
46. Parker MJ. Trochanteric hip fractures. Fixation failure commoner
with femoral medialisation, a comparison of 101 cases. Acta Or-
thop Scand 1996;67:329-32.
47. Parker MJ, Handoll HHG. Gamma and other cephalocondylic in-
tramedullary nails versus extramedullary implants for extracap-
sular hip fractures in adults (Review). In: The Cochrane Library
2008, Issue 3. The Cochrane Collaboration. Published by John-
Wiley & Sons, Ltd.
48. Pelet S, Arlettaz Y, Chevalley F. Osteosynthesis of per and sub-
trochanteric fractures by blade plate versus gamma nail. A ran-
domised prospective study. Swiss Surg 2001;7:126-33.
49. Rao JP, Banzon MT, Weiss AB, Rayhack J. Treatment of unsta-
ble intertrochanteric fractures with anatomic reduction and com-
pression hip screw fixation. Clin Orthop 1983;175: 65-71.
50. Sadowski C, Lubbeke A, Saudan M, Riand N, Stern R, Hoffmey-
er P. Treatment of Reverse Oblique and Transverse Inter tro-
chanteric Fractures with Use of an Intramedullary Nail or a 950
Screw- Plate. A Prospective, Randomized Study. J Bone Joint
Surg Am 2002; 84:372-81.
51. Strauss E, Langford JR, Michael R. Baumgaer tner, George J.
Haidukewych, Wolfgang Klein, MD, Kenneth J. Koval, MD Co-
moderators. Current concepts offered for managing geriatric in-
tertrochanteric hip fractures. Standard sliding hip screws, per-
cutaneous plates with two neck screws, or IM devices: Surgeons
have many options. Orthopaedics Today 2007;27:52-59.
52. Utrilla AL, Reig JS, Munoz FM, Tufanisco CB. Trochanteric gam-
ma nail and compression hip screw for trochanteric fractures: a
randomized, prospective, comparative study in 210 elderly pa-
tients with a new design of the gamma nail. J Or thop Trauma
2005;19(4):229-33.
53. Watson JT, Moed BR, Cramer KE, Karges DE. Comparison of
the compression hip screw with the Medoff sliding plate for inter-
trochanteric fractures. Clin Orthop 1998;348:79-86.
54. Wolfgang GL, Bryant MH, O’ Neil JP. Treatment of Intertrochan-
teric fracture of the femur using sliding screw plate fixation. Clin
Orthop 1982;163:148-158.

Ενδομυελική Ήλωση
Ανοικτών Καταγμάτων
Η
φιλοσοφία της αν τιμετώπισης των ανοικτών
καταγμάτων έχει διαφοροποιηθεί σημαντικά την
τελευταία εικοσαετία εξαιτίας κυρίως της βελ-
τίωσης των τεχνικών της πλαστικής χειρουργικής αλλά
και επειδή οι ορθοπαιδικοί χειρουργοί έχουν κατανοή-
σει πια την σπουδαιότητα του χειρουργικού καθαρισμού
και την πρώιμη κάλυψη των μαλακών μορίων σε σχέση
με την άμεση σ ταθεροποίηση των καταγμάτων αυτών.
Η βελτίωση των αποτελεσμάτων στην αντιμετώπιση ανοι-
κτών καταγμάτων είναι αποτέλεσμα τόσο της άμεσης ιστι-
κής κάλυψης όσο και της άμεσης σταθεροποίησης των
ανοικτών καταγμάτων των μακρών οστών με ενδομυε-
λική ήλωση.7
Ιστορική Αναδρομή
Οι αρχαίοι Αιγύπτιοι πρώτοι αντιλήφθηκαν τη σοβαρό-
τητα των ανοικτών καταγμάτων και πρότειναν, όπως προ-
κύπτει από τον Πάπυρο του Edwin Smith το 1800 π. Χ.,
την κάλυψη του εκτεθειμένου οστού. Ο Ιπποκράτης είχε
αποδεχθεί την φτωχή πρόγνωση των ανοικτών καταγ-
μάτων. Παρόλα αυτά πίστευε ότι μπορούσε να τα αντιμε-
τωπίσει με την εφαρμογή επιθεμάτων στο τραύμα και την
καθυστερημένη ανάταξη μετά από 7-10 ημέρες, τότε που
μειωνόταν η εκροή.
Από την εποχή του Ιπποκράτη μέχρι τον 16ο αιώνα μ.Χ.
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 11
Χριστίνα Αρναούτογλου
δεν υπήρξε καμία σημαντική πρόοδος στην αντιμετώπιση
των ανοικτών καταγμάτων. Το 1545, ο Ambroise Parè
πρότεινε τον ευρύ χειρουργικό καθαρισμό των τραυμά-
των για να μπορεί να επιτευχθεί η πώρωση των ανοικτών
καταγμάτων. Η μέθοδος δεν έτυχε αποδοχής αλλά άρχισε
να γίνεται δημοφιλής τον 18ο αιώνα όταν ο Desault και ο
μαθητής του Larrey εισήγαγαν για πρώτη φορά τον όρο
"debridement", χειρουργική τεχνική που πρώτος περιέ-
γραψε ο Trueta το 1944.
Πριν την εισαγωγή των αρχών αντισηψίας, την εφαρ-
μογή της αντιβιοτικής θεραπείας και την ανάπτυξη καλύ-
τερων τεχνικών σταθεροποίησης, τα ανοικτά κατάγματα
αντιμετωπίζονταν με άμεσο ακρωτηριασμό για να μειωθεί
η πιθανότητα λοίμωξης, σήψης και θανάτου.
Πριν από τρεις δεκαετίες το ποσοστό των ακρωτηρι-
ασμών σε ασθενείς με ανοικτά κατάγματα και σοβαρή
κάκωση των μαλακών μορίων ανέρχονταν σε 15%. Η πρό-
οδος της πλαστικής χειρουργικής με την εφαρμογή τεχνι-
κών μικροχειρουργικής και την κατανόηση της αγγειακής
παροχής δέρματος και υποδόριου ιστού, βοήθησε την
τελευταία εικοσαετία στην καλύτερη αντιμετώπιση των
ανοικτών καταγμάτων.14
Τα τελευταία χρόνια αναδεικνύεται η σπουδαιότητα της
σταθεροποίησης των καταγμάτων αυτών. Κατά τη διάρ-
κεια του Β' Παγκοσμίου πολέμου η ανάπτυξη βελτιω-
μένων τεχνικών σταθεροποίησης, σε συνδυασμό με την
86 Ενδομυελική Ήλωση
εφαρμογή μεθόδων αντισηψίας και τη χρήση αντιβι-
οτικών άλλαξαν θεαματικά την όλη εικόνα. Η ανάγκη
όμως πρώιμης σταθεροποίησης των καταγμάτων αυτών
έγινε αποδεκτή από την δεκαετία του '70 και μετά. Την
ίδια περίοδο η ομάδα της ΑΟ (Arbeitsgemeinschaft für
Osteosynthesefragen) εισάγει τις βασικές αρχές οστε-
οσύνθεσης των καταγμάτων και λίγο μετά αρχίζει και η
εφαρμογή των ενδομυελικών ήλων. Αυτή η τεχνική έφερε
επανάσ ταση σ την αν τιμετώπιση των καταγμάτων των
μακρών οστών και σε συνδυασμό με τις μοντέρνες τεχνι-
κές της πλαστικής χειρουργικής έδωσαν την δυνατότητα
στους χειρουργούς να βελτιώσουν τα θεραπευτικά αποτε-
λέσματα των ανοικτών καταγμάτων.
Επιδημιολογία
Υπάρχουν ελάχιστες βιβλιογραφικές αναφορές για την
επιδημιολογία των ανοικτών καταγμάτων. Ενδιαφέρον
παρουσιάζει μια εμπεριστατωμένη μελέτη από το Ορθο-
παιδικό Κέντρο Τραύματος του Εδιμβούργου το 1998, από
την οποία προκύπτει ότι το ποσοστό των ανοικτών καταγ-
μάτων στα μακρά οστά είναι 11,5 ανά 100.000 άτομα ετη-
σίως. Η πλειονότητα αυτών των καταγμάτων είναι ανοικτά
διαφυσιακά κατάγματα της κνήμης και το 60% είναι τύπου
ΙΙΙ κατά Gustilo. Τα ανοικτά κατάγματα της διάφυσης και
του κάτω πέρατος του μηριαίου καθώς και τα ανοικτά του
άνω πέρατος της κνήμης αφορούν πιο σοβαρά τραυματι-
σμένους ασθενείς. Η κύρια αιτία είναι το αυτοκινητιστικό
ατύχημα (57.7%) και η πτώση (19%). Τα ανοικτά κατάγ-
ματα αφορούν συνήθως ασθενείς με συνοδές κακώ-
σεις του μυοσκελετικού ή άλλων συστημάτων οργάνων. 6
Η συνολική αντιμετώπιση ενός τέτοιου ασθενούς απαι-
τεί εμπειρία από το χειρουργό. Η εκμάθηση της τεχνικής
της ενδομυελικής ήλωσης είναι λοιπόν σκόπιμο να γίνε-
ται αρχικά σε κλειστά κατάγματα πριν εφαρμοστεί σε ένα
ανοικτό κάταγμα σε δύσκολες και πιεστικές συνθήκες .
Ενδομυελική Ήλωση με ή χωρίς
Γλυφανισμό
Παρά την εξέλιξη της τεχνικής της ενδομυελικής ήλωσης
και τη διεύρυνση των ενδείξεων της εξακολουθεί ακόμα
και σήμερα να υπάρχει προβληματισμός για το ρόλο του
γλυφανισμού.
Για τα κατάγματα του μηριαίου οσ τού επικρατούσα
άποψη ήταν ότι ο γλυφανισμός αύξανε την επίπτωση του
συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων
(ARDS) και προτάθηκαν άλλες μέθοδοι σταθεροποίη-
σης των καταγμάτων του μηριαίου σε πολυτραυματίες με
συνοδό κάκωση του θώρακα. Αυτή η άποψη όμως σε κλι-
νικό επίπεδο δεν έχει τεκμηριωθεί. Αντίθετα φαίνεται ότι
η πρώιμη σταθεροποίηση είναι αυτή που μειώνει τον κίν-
δυνο εμφάνισης ARDS ανεξάρτητα από το γλυφανισμό. 5
Προβληματισμός υπάρχει επίσης και στην επίδραση
του γλυφανισμού σ την οσ τική αγγείωση, κυρίως σε
κατάγματα της κνήμης. Είναι πια τεκμηριωμένη η άποψη
ότι ο γλυφανισμός στην ενδομυελική ήλωση κλειστών
καταγμάτων της κνήμης υπερέχει. Στα ανοικτά κατάγματα
όμως η πρόγνωση καθορίζεται κυρίως από τη σοβαρότητα
της κάκωσης των μαλακών μορίων.1
Χειρουργική Τεχνική
Η ενδομυελική ήλωση των ανοικτών καταγμάτων ακο-
λουθεί τις ίδιες αρχές με την ενδομυελική ήλωση των
κλειστών, με κάποιες διαφοροποιήσεις όμως που ο χει-
ρουργός οφείλει να γνωρίζει.
Στην αντιμετώπιση των ανοικτών καταγμάτων με την
τεχνική της ενδομυελικής ήλωσης ο χειρουργικός καθα-
ρισμός των μαλακών μορίων αποτελεί σημαντικό σημείο
της επέμβασης. Ο καθαρισμός μπορεί να γίνει σε συμ-
βατικό χειρουργικό τραπέζι και στη συνέχεια ο ασθενής
να μεταφερθεί απευθείας στο χειρουργικό τραπέζι έλξης.
Είναι πολύ σημαντικό να γίνεται η αφαίρεση όλων των
νεκρωμένων, των απαγγειωμένων και ρυπαρών ιστών
ανεξάρτητα αν πρόκειται για μαλακά μόρια ή για οστό.
Η διατήρηση απαγγειωμένων οστικών τεμαχίων με σκοπό
την επίτευξη οστικής συνέχειας είναι λάθος γιατί η παρα-
μονή νεκρών ιστών αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης
οστεομυελίτιδας.
Στα ανοικτά κατάγματα τύπου ΙΙΙ κατά Gustilo είναι απα-
ραίτητος νέος χειρουργικός καθαρισμός 24-48 ώρες μετά
την αρχική αντιμετώπιση με έλεγχο της βιωσιμότητας των
μυών της περιοχής. Και σε αυτή την περίπτωση πρέπει να
αφαιρούνται όλα τα νεκρά και απαγγειωμένα οστικά τεμά-
χια ανεξάρτητα από τη δημιουργία οστικού ελλείμματος.
Στα ανοικτά κατάγματα τύπου ΙΙΙ κατά Gustilo με οστικό
έλλειμμα ο χειρουργός έρχεται συχνά αντιμέτωπος με
το πρόβλημα της αποκατάστασης του οστικού μήκους.
Όσον αφορά την κνήμη, η περόνη βοηθά στο να διατη-
ρηθεί το ακριβές μήκος της πρώτης. Στα κατάγματα του
μηριαίου ο προσδιορισμός του μήκους του οστού είναι
πιο δύσκολος και σημαντική βοήθεια σε αυτό παρέχουν
τα αφαιρεθέντα οστικά τεμάχια. Ένα δεύτερο πρόβλημα
στα κατάγματα αυτά αποτελεί η αποκατάσταση της ευθυ-
γράμμισης του οστού κυρίως όταν το οστικό έλλειμμα
 Ενδομυελική Ήλωση Ανοικτών Καταγμάτων
αφορά το κεντρικό ή περιφερικό τμήμα της διάφυσης.
Εάν δεν υπάρχει σημαντική εμπειρία ίσως είναι σκόπιμο
τα κατάγματα αυτά να αντιμετωπίζονται σε πρώτη φάση με
σύστημα εξωτερικής σταθεροποίησης.
Ο γλυφανισμός ενός ανοικτού διαφυσιακού κατάγ-
ματος με οστικό έλλειμμα πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη
προσοχή για να μην προκληθεί περαιτέρω κάκωση των
μαλακών μορίων πέριξ της περιοχής του ελλείμματος.
Ο γλυφανισμός σ ταματά σ την περιοχή του ελλείμμα-
τος και ξεκινά όταν το γλύφανο εισέλθει στο περιφερικό
τμήμα του οστού. Είναι φανερό ότι σε αυτά τα κατάγματα η
ενδομυελική ήλωση είναι ασφαλιζόμενη και στην πραγ-
ματικότητα αυτό αφορά όλα τα ανοικτά κατάγματα.
Κάλυψη Μαλακών Μορίων
Η κάλυψη των μαλακών μορίων που έχουν υποσ τεί
κάκωση είναι σημαντική για την επίτευξη ενός καλού απο-
τελέσματος. Ο κανόνας που ακολουθείται είναι η πρώιμη
κάλυψη, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος ενδονοσοκομειακής
λοίμωξης και να ελαττωθεί η επιπρόσθετη ιστική κατα-
στροφή. Μετά την επούλωση των μαλακών μορίων ο χει-
ρουργός μπορεί να παρέμβει για την αποκατάσταση του
οστικού ελλείμματος χρησιμοποιώντας κορτικοφλοιώδη
ή ελεύθερα αγγειούμενα οστικά μοσχεύματα ή τεχνικές
οστεομεταφοράς.8
Αναλυτικότερα, το έλλειμμα μαλακών μορίων σ την
περιοχή του μηρού συνήθως επουλώνεται χωρίς την
παρέμβαση πλαστικού χειρουργού ή με τη χρήση μερικού
πάχους δερματικού μοσχεύματος. Δε συμβαίνει όμως το
ίδιο στα ανοικτά κατάγματα της κνήμης, όπου το έλλειμμα
των μαλακών μορίων για να καλυφθεί χρειάζεται συνή-
θως κρημνό, ειδικότερα όταν εντοπίζεται στην υποδόρια
ακρολοφία της κνήμης. Εάν το έλλειμμα μαλακών μορίων
εντοπίζεται κεντρικά συνήθως χρησιμοποιείται ο κρη-
μνός του γαστροκνημίου ή περιφερικός περιτοναïκοδερ-
ματικός κρημνός. Σε περισσότερο περιφερικά ελλείμματα
μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο κρημνός του πλατύ ραχιαίου
ή του ορθού κοιλιακού. Η χρήση τοπικού ή ελεύθερου
κρημνού εξαρτάται από μια σειρά παραγόντων όπως το
μέγεθος και η εντόπιση του ελλείμματος, ο σωματότυπος
και η ηλικία του ασθενούς, η παρουσία άλλων κακώσεων
και η γενική κατάσταση του ασθενούς. Πρέπει να τονι-
στεί ότι ο χειρουργός δεν πρέπει να χρησιμοποιεί μερικού
πάχους δερματικά μοσχεύματα για την κάλυψη ελλειμμά-
των στην περιοχή της υποδόριας ακρολοφίας της κνήμης
καθώς η τεχνική θα αποτύχει και θα αυξηθεί ο κίνδυνος
εμφάνισης οστεομυελίτιδας.
87
Ενδομυελική Ήλωση σε Ανοικτά
Κατάγματα Μηριαίου
Η πρώιμη σταθεροποίηση των καταγμάτων του μηριαίου
κυρίως σε πολυτραυματίες μειώνει την επίπτωση του συν-
δρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας και άλλων επιπλοκών
καθώς επίσης και το ποσοστό θνησιμότητας. Η ασφα-
λιζόμενη ενδομυελική ήλωση αποτελεί πια την μέθοδο
εκλογής στην αντιμετώπιση των καταγμάτων διάφυσης
του μηριαίου. Την προηγούμενη δεκαετία υπήρξαν αρκε-
τές βιβλιογραφικές αναφορές που κατέδειξαν ότι η μέθο-
δος μπορεί να εφαρμοστεί με ασφάλεια και στα ανοικτά
κατάγματα του μηριαίου.4, 9, 12, 13
Σκεπτικισμός υπήρξε στην αντιμετώπιση των τύπου
ΙΙΙ κατά Gustilo ανοικτών καταγμάτων. Η μέθοδος είναι
ασφαλής για τα ανοικτά κατάγματα τύπου ΙΙΙΑ αλλά στις
προηγούμενες βιβλιογραφικές αναφορές δεν υπάρχει
σαφής διαχωρισμός όσον αφορά την αντιμετώπιση των
καταγμάτων τύπου ΙΙΙΒ και ΙΙΙC. Παρ' όλα αυτά, η ασφαλι-
ζόμενη ενδομυελική ήλωση αποτελεί τη μέθοδο εκλογής
για όλα τα ανοικτά κατάγματα μηριαίου καθώς η σύγκλειση
των μαλακών μορίων στην περιοχή του μηρού συνήθως
επιτυγχάνεται με τη χρήση μερικού πάχους δερματικού
μοσχεύματος για άμεση ιστική κάλυψη. Τονίζεται επίσης
η αναγκαιότητα του ευρέως χειρουργικού καθαρισμού των
ιστών της πάσχουσας περιοχής. Ο γλυφανισμός μειώνει το
ποσοστό καθυστερημένης πώρωσης και ψευδάρθρωσης
χωρίς να αυξάνει ιδιαίτερα το χειρουργικό χρόνο. Εξαίρεση
πιθανόν αποτελούν τα ανοικτά κατάγματα μηριαίου με
εκτεταμένη ιστική καταστροφή και υψηλό ποσοστό επιμό-
λυνσης. Στις περιπτώσεις αυτές η εξωτερική οστεοσύνθεση
μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν αρχική επιλογή αντιμετώπι-
σης μέχρι την εξυγίανση των ιστών και σε 2 ο χρόνο μετα-
τροπή της σε ενδομυελική ήλωση.15
Η αντιμετώπιση των καταγμάτων του μηριαίου με ανά-
στροφη ενδομυελική ήλωση έγινε αρκετά δημοφιλής τα
τελευταία χρόνια. Η χρήση της όμως στα ανοικτά κατάγ-
ματα δεν έχει ακόμα διευκρινιστεί.
Ενδομυελική Ήλωση σε Ανοικτά
Κατάγματα Κνήμης
Μέχρι και σχετικά πρόσφατα ένας μεγάλος αριθμός ανοι-
κτών καταγμάτων κνήμης οδηγούνταν σε ακρωτηριασμό.
Οι πρώτες δημοσιεύσεις αντιμετώπισης ανοικτών καταγ-
μάτων κνήμης με ενδομυελική ήλωση με ή χωρίς γλυφα-
νισμό εμφανίζονται στην αρχή της δεκαετίας του 1990.
Η ενδομυελική ήλωση υπερτερεί των άλλων τεχνικών στην
αντιμετώπιση των ανοικτών καταγμάτων της κνήμης.2
88 Ενδομυελική Ήλωση
Ο σκοπός της θεραπευτικής αντιμετώπισης των ανοι-
κτών καταγμάτων της κνήμης με σοβαρή κάκωση των
μαλακών μορίων είναι η πρόληψη της φλεγμονής, η ευό-
δωση της πώρωσης και η αποκατάσταση του άξονα και της
λειτουργικότητας του σκέλους με όσον το δυνατόν μειω-
μένη νοσηρότητα σε εύλογο χρονικό διάστημα. Η αρχική
ταξινόμηση είναι σημαντική. Ο ευρύς χειρουργικός καθα-
ρισμός είναι αναγκαίος για την εκτίμηση της έκτασης και
της σοβαρότητας της βλάβης των μαλακών μορίων. Εάν
δεν συνυπάρχουν κακώσεις απειλητικές για τη ζωή του
ασθενούς, η αντιμετώπιση είναι άμεση με ευρύ χειρουρ-
γικό καθαρισμό, μηχανική έκπλυση του τραύματος και εν
συνεχεία σταθεροποίηση του κατάγματος.11
Η ενδομυελική ήλωση των καταγμάτων της κνήμης
αποτελεί την μέθοδο εκλογής για τα κλειστά αλλά και τα
ανοικτά κατάγματα, προσφέροντας καλό λειτουργικό και
ακτινολογικό αποτέλεσμα. Η σύγχρονη τάση για τα ανοι-
κτά κατάγματα είναι η πρώιμη σύγκλειση τραύματος και
η σταθερή οστεοσύνθεση. Όταν η βλάβη των μαλακών
μορίων είναι εκτεταμένη, η κάλυψη των ελλειμμάτων είναι
καλύτερο να πραγματοποιείται μέσα στις πρώτες 48 ώρες.
Η συνεργασία μεταξύ ορθοπαιδικού και πλαστικού χει-
ρουργού είναι θεμελιώδους σημασίας για την αντιμετώ-
πιση των απαιτητικών αυτών κακώσεων.16
Ενδομυελική Ήλωση Ανοικτών
Καταγμάτων Βραχιονίου
Η χρήση της ενδομυελικής ήλωσης στα ανοικτά κατάγ-
ματα του βραχιονίου δεν έχει ακόμα διευκρινιστεί καθώς
δεν υπάρχει ομοφωνία για την υπεροχή της μεθόδου
έναντι άλλων τεχνικών όπως η χρήση πλάκας ή εξωτε-
ρικής οστεοσύνθεσης. Η σπανιότητα των επιπεπλεγμέ-
νων καταγμάτων του βραχιονίου οστού, το γεγονός ότι
τα περισσότερα εξ'αυτών είναι τύπου Ι κατά Gustilo και
η παρουσία μαλακών μορίων γύρω από το οστό συνη-
γορούν στην εφαρμογή της μεθόδου της ενδομυελικής
ήλωσης στα ανοικτά κατάγματα του βραχιονίου οστού.
Βιβλιογραφία
1. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta III P, Schemitsch EH, Swiont-
kowski M, Sanders D, Walter SD. Randomized trial of reamed
and undreamed intramedullary nailing of tibia shaft fractures. J
Bone Joint Surg (Am) 2008;90:2567-2578
2. Bhandari M, Guyat t GH, Swiontkowski M F, Schemitsch EH.
Ενδομυελική Ήλωση Ανοικτών
Καταγμάτων σε Δεύτερο Χρόνο
Η χρήση της ενδομυελικής ήλωσης δευτερογενώς για την
αντιμετώπιση ανοικτών καταγμάτων μπορεί να επιλεγεί
από το χειρουργό σε τρεις περιπτώσεις. Πρώτον, σε φλεγ-
μονή μετά από ενδομυελική ήλωση σε πρώτο χρόνο. Δεύ-
τερον, σε περίπτωση άσηπτης ψευδάρθρωσης μετά από
ενδομυελική ήλωση και τρίτον, σε μετατροπή εξωτερικής
οστεοσύνθεσης σε ενδομυελική ήλωση.
Στις περιπτώσεις φλεγμονής ή άσηπτης ψευδάρθρω-
σης σε προηγηθείσα ενδομυελική ήλωση η τεχνική που
χρησιμοποιείται είναι η αλλαγή του ήλου με τοποθέτηση
ήλου μεγαλύτερης διαμέτρου και η εφαρμογή οστικών
μοσχευμάτων κυρίως στις περιπτώσεις μεγάλης οστικής
απώλειας. 3
Η αντιμετώπιση των πολυτραυματιών με κατάγματα
μακρών οστών, κυρίως του μηριαίου, με βάση τις αρχές
του Damage Control Orthopedics (DCO) οδηγεί πολ-
λούς χειρουργούς στη χρήση σε πρώτο χρόνο εξωτερι-
κής οστεοσύνθεσης και σε δεύτερο χρόνο στην αλλαγή
της μεθόδου σε ενδομυελική ήλωση. Ο χρόνος μετατρο-
πής της μεθόδου δεν έχει σαφώς καθοριστεί. Όσο μεγα-
λύτερη είναι η καθυστέρηση τόσο μεγαλύτερη η επίπτωση
φλεγμονής. Οι περισσότεροι συγγραφείς προτείνουν την
επούλωση των τραυμάτων μετά την αφαίρεση του εξωτε-
ρικού συστήματος και εν συνεχεία ενδομυελική ήλωση.
Αν και τα ποσοστά φλεγμονής είναι πολύ χαμηλά με αυτό
τον τρόπο, υπάρχουν περιπτώσεις, κυρίως σε κατάγματα
μηριαίου, που η μετατροπή της μεθόδου γίνεται σε ένα
χρόνο.10
Είναι πλέον ξεκάθαρο ότι η ενδομυελική ήλωση απο-
τελεί τη μέθοδο εκλογής στην αντιμετώπιση των ανοικτών
καταγμάτων της διάφυσης των μακρών οστών με πολύ
καλά αποτελέσματα με την προϋπόθεση ότι έχει προη-
γηθεί εκτεταμένος χειρουργικός καθαρισμός και άμεση
(μέσα σε 48 ώρες) κάλυψη των μαλακών μορίων, όπου
είναι απαραίτητο.
Treatment of open fractures of the shaft of the tibia. A systematic
overview and meta-analysis. J Bone Joint Surg 2001; 83B:62-8
3. Bhandari M, Ziowodzki M, Tornetta P, 3rd, Schmidt A, Temple-
man DC. Intramedullary nailing following external fixation in fem-
oral and tibial shaft fractures. J Orthop Trauma. 2005;19:140-4
 Ενδομυελική Ήλωση Ανοικτών Καταγμάτων
4. Brumback RJ, Ellison PS, Poka A, Lakatos R, Bathon GH, Bur-
gess AR. J Bone Joint Surg (Am) 1989; 71A:1324-1331
5. Canadian Or thopaedic Trauma Society. Reamed versus un-
dreamed intramedullary nailing of the femur: comparison of the
rate of ARDS in multiple injured patients. J Orthop Trauma 2006
Jul;20(6):337
6. Court-Brown C M, Rimmer S, Prakash U and McQueen MM. The
epidemiology of open long bone fractures. Injury, Vol. 29, No. 7,
529-534, 1998
7. Cour t- Brown CM, Masquelet AC, Schenck B. Open fractures.
Practice of intramedullary locked nails, Springer 2002, 29-56
8. Godina M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma
of the extremities. Plast Reconstr Surg 1986;78(3):285-92
9. Grosse A, Christie J, Taglang G, Court-Brown C, McQueen M.
Open adult femoral shaft fracture treated by early intramedullary
nailing. J Bone Joint Surg (Am) 1993; 75B:562-565
10. Harwood PJ, Giannoudis PV, Probst C, Pape HC. The risk of lo-
cal infective complications after damage control procedures for
89
femoral shaft fracture. J Orthop Trauma 2006 Mar;20(3):181-9
11. Keating JF, O'Brien PJ, Blachut PA, Meek RN, Broekhuyse HM.
Locking intramedullary nailing with and without reaming for open
fractures of the tibial shaft. A prospective, randomized study. J
Bone Joint Surg 1997; 79(3):334-41
12. Lhowe DW, Hansen ST. Immediate nailing of open fractures of
the femoral shaft. J Bone Joint Surg (Am) 1988; 70A:812-820
13. Nowotarski P, Brumback RJ. Immediate locking nailing of frac-
tures of the femur caused by low- to mid-velocity gunshots. J Or-
thop Trauma 1994; 8:134-141
14. Pape HC, Webb L X. History of open wound and fracture treat-
ment. J Orthop Trauma 2008;22:S133-S134
15. Russell GV,Jr, Kregor PJ, Jarrett CA, Zlowodzki M. Complicated
femoral shaft fractures. Orthop Clin North Am 2002; 33:127-142
16. Tielinen L, Lindahl J E, Tukiainen EJ. Acute undreamed in -
tramedullary nailing and soft tissue reconstruction with muscle
flaps for the treatment of severe open tibial shaft fractures. Injury
2007 Aug;38(8):906-12
90 Ενδομυελική Ήλωση

Ενδομυελική Ήλωση
στον Πολυτραυματία
Ροζαλία Δημητρίου, Παναγιώτης Β. Γιαννούδης
Εισαγωγή
Η ενδομυελική ήλωση ενδείκνυται σ τα περισσότερα
κατάγματα της διάφυσης του μηριαίου οστού και της κνή-
μης, προσφέροντας υψηλά ποσοστά πώρωσης (>95%),
πρώιμη κινητοποίηση και ελεγχόμενη φόρτιση του σκέ-
λους.1 Η στατική περιφερική ασφάλιση του ήλου και ο
γλυφανισμός του μυελικού αυλού αποτελεί το «χρυσό
κανόνα» για την πλειοψηφία των καταγμάτων που αντι-
μετωπίζον ται με ενδομυελική ήλωση (ορθόδρομη ή
ανάστροφη). Ωστόσο, σε έναν πολυκαταγματία/πολυτραυ-
ματία, τόσο ο τρόπος σταθεροποίησης των καταγμάτων
όσο και ο «ιδανικός» και πιο ασφαλής χρόνος παρέμβα-
σης αποτελούν σημείο διχογνωμίας στη βιβλιογραφία και
συχνά καθορίζονται κατά περίπτωση, λαμβάνοντας υπ’ό-
ψιν διάφορες παραμέτρους και όχι αποκλειστικά και μόνο
τον τύπο του κατάγματος.
Η ιδιαιτερότητα στην αντιμετώπιση αυτής της κατη-
γορίας ασθενών οφείλεται στην ύπαρξη ενός συνόλου
κακώσεων που επηρεάζουν τη γενική τους κατάσταση,
καθώς και στην ύπαρξη ακόμα και απειλητικών για τη
ζωή κακώσεων που χρήζουν άμεσης αντιμετώπισης και
που μπορεί να καθυσ τερούν ή και να καθισ τούν αδύ-
νατη την «ενδεικνυόμενη» αντιμετώπιση των καταγμά-
των εάν επρόκειτο για μεμονωμένες κακώσεις. Επίσης,
στους πολυτραυματίες/πολυκαταγματίες παρατηρείται μία
άλλοτε άλλου βαθμού φλεγμονώδης αντίδραση ως απά-
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 12
ντηση στον αρχικό τραυματισμό,2 ανάλογα με τη βαρύτητα
των κακώσεων και πιθανώς με τη γενετική προδιάθεση
του κάθε ασθενή. 3 Ωστόσο, η αντιμετώπιση των καταγ-
μάτων στον πολυκαταγματία/πολυτραυματία παίζει σημα-
ντικό ρόλο, γιατί τα κατάγματα αποτελούν βασική αιτία
έντονου άλγους, λιπώδους εμβολής και αιμορραγίας και
μπορεί να οδηγήσουν σε μείζονες επιπλοκές, αν δεν αντι-
μετωπιστούν κατάλληλα από την αρχή.
Γενικά, η πρώιμη χειρουργική σ ταθεροποίηση των
καταγμάτων των μακρών οστών έχει δείξει να μειώνει
τη νοσηρότητα και θνησιμότητα σ τους πολυκαταγμα-
τίες/πολυτραυματίες.4 Κατά την αντιμετώπιση των ασθε-
νών αυτών, σκοπός είναι ο συνδυασμός της πρώιμης και
κατάλληλης ή/και τελικής σταθεροποίησης των καταγ-
μάτων με ελαχιστοποίηση του χειρουργικού τραύματος
που προσ τίθεται με τη χειρουργική επέμβαση και της
επιβάρυνσης της γενικής κατάστασης που αυτή προκα-
λεί. Η άμεση και τελική σ ταθεροποίηση του συνόλου
των καταγμάτων αποτελεί το «ιδανικό σενάριο» για τους
πολυκαταγματίες/πολυτραυματίες και πολλές μελέτες στο
παρελθόν υποστήριζαν τη θεωρία της «Πρώιμης Ολικής
Αντιμετώπισης» (Early Total Care, ETC) εντός των πρώ-
των 24 ωρών. 5,6 Παρόλα αυτά άλλες μελέτες έδειξαν ότι
μια τέτοια «επιθετική» αντιμετώπιση των καταγμάτων των
μακρών οστών σχετίζεται με αυξημένη επίπτωση επιπλο-
κών μετεγχειρητικά.7,8 Με εξαίρεση τους ασθενείς που
92 Ενδομυελική Ήλωση
είναι αιμοδυναμικά σταθεροί στους οποίους η πρώιμη
οστεοσύνθεση (ETC) έχει ένδειξη, στους πολυκαταγ-
ματίες/πολυτραυματίες που είναι «οριακοί» (borderline),
αιμοδυναμικά ασταθείς, ή σε ακραία κατάσταση-κατα-
πληξία (in extremis) η πρώιμη αυτή ολική αντιμετώπιση
των καταγμάτων δεν ενδείκνυται, ιδίως όταν συνυπάρ-
χει κρανιοεγκεφαλική κάκωση (ΚΕΚ) ή/και κακώσεις του
θώρακα, υψηλό Injury Severity Score (ISS), γιατί το ίδιο
το χειρουργικό τραύμα επιπρόσθετα αυξάνει το κίνδυνο
των επιπλοκών μετεγχειρητικά.9-11
Για την ελαχιστοποίηση του τραύματος που προστίθε-
ται με τη χειρουργική επέμβαση, πολύ συχνά αντιμετωπί-
ζονται μόνο οι δυνητικά απειλητικές για τη ζωή ή το μέλος
κακώσεις, όπως το σύνδρομο διαμερίσματος, κατάγματα
συνδυαζόμενα με αγγειακή κάκωση και μη ανατεταγ-
μένα εξαρθρήματα, ενώ τα κατάγματα των μακρών οστών
αντιμετωπίζονται με εξωτερική οστεοσύνθεση ακολου-
θώντας τις αρχές της θεωρίας του «Ελέγχου των Βαριών
Ορθοπαιδικών Κακώσεων» (ΕΒΟΚ) (Damage Control
Orthopaedics, DCO) 12 (EIKONA 1) . Η προσέγγιση
αυτή έχει βρει ευρεία αποδοχή και εφαρμογή τα τελευ-
ταία χρόνια και περιλαμβάνει τη σταδιοποίηση της οριστι-
κής αντιμετώπισης των κακώσεων με σκοπό την αποφυγή
της επιπλέον επιβάρυνσης της γενικής κατάστασης του
πολυκαταγματία/πολυτραυματία, την άμεση προσωρινή
εξωτερική οσ τεοσύνθεση (DCO) των καταγμάτων των
μακρών οστών για περιορισμό της αιμορραγίας, της υπο-
θερμίας και της απελευθέρωσης παραγόντων φλεγμονής
και την καθυστερημένη ενδομυελική ήλωση των καταγ-
μάτων των μακρών οστών σε δεύτερο χρόνο. 8,13 Το χει-
ρουργικό «τραύμα» (χειρουργικός χρόνος, διεγχειρητική
απώλεια αίματος και δευτερογενείς κακώσεις των μαλα-
κών μορίων) κατά τη σταθεροποίηση των καταγμάτων με
εξωτερική οστεοσύνθεση θεωρείται ότι είναι σημαντικά
μικρότερο από αυτό της ενδομυελικής ήλωσης, ιδιαίτερα
όταν αυτή συνδυάζεται με γλυφανισμό.13,14
Η αρχική εξωτερική οστεοσύνθεση των καταγμάτων
του μηριαίου οστού μπορεί να μετατραπεί εν συνεχεία σε
ενδομυελική ήλωση μέσα σε 2 εβδομάδες, ενώ σε ασθε-
νείς με κατάγματα της κνήμης η μετατροπή αυτή θα πρέπει
να γίνεται νωρίτερα, σε 10 ημέρες. Αν είναι απαραίτητη η
αναμονή για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, συνιστάται
η αφαίρεση της εξωτερικής οστεοσύνθεσης, ο χειρουρ-
γικός καθαρισμός των σημείων εισόδου των βελονών
και η διενέργεια ενδομυελικής ήλωσης μερικές ημέρες
αργότερα.15,16 Γενικά, η μετατροπή σε δεύτερο χρόνο της
εξωτερικής οστεοσύνθεσης σε ενδομυελική ήλωση δεν
φαίνεται να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο τοπικών επι-
εικονα 1
Πολυτραυματίας με πολλαπλά κατάγματα μακρών οστών, ΚΕΚ
και αιμο-πνευμοθώρακα, ο οποίος αντιμετωπίστηκε με βάση
τις αρχές του «ΕΒΟΚ» (DCO) και άμεση αρχική σταθεροποίηση
των καταγμάτων με εξωτερική οστεοσύνθεση βραχιονίου,
μηρού και κνήμης.
πλοκών όπως λοίμωξη χειρουργικού τραύματος, οστεο-
μυελίτιδα, ή αστοχία υλικών.13,16
Στην (EIKONA 2) παρουσιάζεται ο αλγόριθμος της
αρχικής αν τιμετώπισης των καταγμάτων των μακρών
οστών στον πολυτραυματία/πολυκαταγματία σε σχέση με
τη γενική του κατάσταση και την ύπαρξη αιμοδυναμικής
αστάθειας.17
Τραύμα και φλεγμονώδης αντίδραση
Με τον αρχικό τραυματισμό (first hit) ενεργοποιείται μία
συστηματική αντίδραση στον πολυτραυματία/πολυκαταγ-
ματία, για την οποία έχουν προταθεί δύο «μοντέλα» απά-
ντησης: α) το μοντέλο του «ενός αρχικού χτυπήματος»
(one-hit model), κατά το οποίο το σύνολο των αρχικών
κακώσεων προάγει μια άμεση μαζική συστηματική φλεγ-
μονώδη αντίδραση, και β) το μοντέλο των «δύο χτυπημά-
των» (two-hit model), κατά το οποίο ο ασθενής μετά τον
αρχικό τραυματισμό και ενώ βρίσκεται ήδη σε κάποιου
βαθμού συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση (Systemic
Inflammatory Response Syndrome, SIRS), είναι «ευάλω-
τος» σε ένα δεύτερο επεισόδιο «τραύματος» με το οποίο
επιτείνεται το σύνδρομο της συστηματικής φλεγμονώδους
αντίδρασης οδηγώντας σε πολυσυστηματική οργανική ανε-
πάρκεια (Multiple Organ Failure, MOF).2,9,12 Κατά τη φλεγ-
μονώδη απάντηση στο τραύμα απελευθερώνονται κυτοκίνες
(IL-1, IL-6, IL-10, TNF-α) και άλλοι μεσολαβητές της φλεγ-
μονής, ενεργοποιούνται τα πολυμορφοπύρηνα λευκά αιμο-
 Ενδομυελική Ήλωση στον Πολυτραυματία
σφαίρια (με μέγιστη αύξηση 2-5 ημέρες μετά την κάκωση)
και αλληλεπιδρούν με τα ενδοθηλιακά κύτταρα.18-20
Φλεγμονώδης αντίδραση, ενδομυελική ήλωση και
γλυφανισμός
Η πρωταρχική αυτή αν τίδραση του ανοσοποιητικού
συστήματος δυνητικά μπορεί να αυξηθεί από ένα δεύ-
τερο «χτύπημα» (second hit), όπως είναι το χειρουργικό
τραύμα και ιδιαίτερα ο γλυφανισμός κατά την ενδομυε-
λική ήλωση των μακρών οστών και κυρίως του μηριαίου
οστού. Σε μια προοπτική μελέτη σε ασθενείς με κάταγμα
του μηριαίου οστού σχετικά με την επίδραση της ενδο-
μυελικής ήλωσης (με ή χωρίς γλυφανισμό) στη φλεγμο-
νώδη απάντηση και την παθογένεια του συνδρόμου της
οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων (Acute
Respiratory Distress Syndrome, ARDS) και της πολυσυ-
στηματικής οργανικής ανεπάρκειας (MOF), τα αυξημένα
επίπεδα της ιντερλευκίνης-6 (IL-6) και της ελαστάσης του
ορού, που παρατηρήθηκαν κατά την ενδομυελική ήλωση,
υποδεικνύουν το δεύτερο «χτύπημα» (second hit) που
προκαλείται στους ασθενείς αυτούς.9
Ιδιαίτερα ο γλυφανισμός κατά την ενδομυελική ήλωση
του μηριαίου οστού φαίνεται να επιτείνει την τοπική ανο-
σολογική απάντηση του οργανισμού. Όπως διαπιστώ-
θηκε σε ασθενείς με κάταγμα του μηριαίου οσ τού, το
κάταγμα από μόνο του προκαλεί μια σημαντική αύξηση
στην τοπική συγκέντρωση της IL-6 στο μηριαίο αυλό.
Στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε γλυφανιζόμενη
93
εικονα 2
Αλγόριθμος για την
αρχική αντιμετώπιση των
καταγμάτων των μακρών
οστών σε πολυτραυματίες
ανάλογα με την αιμοδυναμική
τους κατάσταση.
ενδομυελική ήλωση, βρέθηκε μία σημαντική επιπρό-
σθετη τοπική αύξηση των επιπέδων της IL-6.21 Επομένως,
η ενδομυελική ήλωση με γλυφανισμό θα πρέπει να απο-
φεύγεται ως σημαντικό δεύτερο «χτύπημα» (second hit)
ιδιαίτερα στους πολυτραυματίες/πολυκαταγματίες εκεί-
νους με σοβαρού βαθμού συστηματική φλεγμονώδη αντί-
δραση ή με συνοδές πνευμονικές θλάσεις, παρόλο που ο
γλυφανισμός φαίνεται να προκαλεί αυξημένη απελευθέ-
ρωση αυξητικών παραγόντων σημαντικών για τη διαδικα-
σία της πώρωσης, όπως PDGF, VEGF, IGF-I, TGF-β1 και
BMP-2, τοπικά στον αυλό του μηριαίου οστού.22
Η χρησιμοποίηση ενδομυελικών ήλων χωρίς γλυφα-
νισμό φαίνεται ότι μειώνει το «χειρουργικό χτύπημα»,
την ένταση της φλεγμονώδους αντίδρασης και τη συχνό-
τητα λιπώδους εμβολής σε σχέση με τους γλυφανιζόμε-
νους ήλους.9,23 Αν και κάποιοι υποστηρίζουν ότι μπορεί
να σχετίζεται με μεγαλύτερη επίπτωση καθυστερημένης
πώρωσης των καταγμάτων εξαιτίας της μικρής διαμέτρου
του ήλου και της μικρότερης επιφάνειας επαφής ενδομυ-
ελικά,22 άλλες μελέτες όμως αναφέρουν παρόμοια ποσο-
στά καθυστερημένης πώρωσης και ψευδάρθρωσης κατά
την ενδομυελική ήλωση καταγμάτων του μηριαίου οστού
τόσο με γλυφανισμό όσο και χωρίς.13,24,25 Επίσης, η διεγ-
χειρητική απώλεια αίματος είναι μεγαλύτερη όταν γίνε-
ται γλυφανισμός του μηριαίου αυλού. 26 Πρόσφατα, με
τη χρησιμοποίηση ενός νέου συστήματος γλυφανισμού
[Reamer/Irrigator/Aspirator (RIA),Synthes, Inc., West
Chester, PA], 27 κατά το οποίο γίνεται ταυτόχρονη πλύση
94 Ενδομυελική Ήλωση
του αυλού και αναρρόφηση των προϊόντων του γλυφα-
νισμού, η επιστημονική κοινότητα θεωρεί ότι μειώνεται
ο κίνδυνος των επιπλοκών που έχουν παρατηρηθεί μετά
από γλυφανισμό με τα παραδοσιακά γλύφανα.
Ενδομυελική ήλωση σε πολυτραυματίες με
κακώσεις του θώρακα
Μια ιδιαίτερη κατηγορία ασθενών σε ό,τι αφορά τον "ιδα-
νικό" και ασφαλή χρόνο για την διενέργεια ενδομυελικής
ήλωσης αποτελούν οι πολυτραυματίες/πολυκαταγματίες
με συνοδές πνευμονικές θλάσεις και σοβαρές κακώσεις
του θώρακα (EIKONA 3) , που συνυπάρχουν σε ποσο-
στό σχεδόν 80%.28 Αυτό οφείλεται στο ότι η ενδομυελική
ήλωση φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο ως «δεύτερο
χτύπημα» (second hit) στην παθογένεια του συνδρόμου
οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων (ARDS)
και να σχετίζεται με υψηλότερα ποσοστά ARDS και MOF
μετεγχειρητικά.29,30
Έχει παρατηρηθεί πειραματικά πως, όταν δεν συνυ-
πάρχει πνευμονική θλάση, η γλυφανιζόμενη ενδομυ-
ελική ήλωση προκαλεί μόνο παροδική αύξηση της
κυψελιδικής διαπερατότητας, ενώ επί πνευμονικής θλά-
σης προκαλεί αυξημένη ενεργοποίηση των πολυμορφο-
πύρηνων λευκών αιμοσφαιρίων, αυξημένη κυψελιδική
διαπερατότητα και διάμεσο πνευμονικό οίδημα. Αντίθετα,
η εξωτερική οστεοσύνθεση δεν φαίνεται να προκαλεί
τέτοιες αλλαγές. 31 Για το λόγο αυτό, σε πολυτραυματίες με
σοβαρές κακώσεις του θώρακα, θα πρέπει να αποφεύγε-
ται ο γλυφανισμός του μηριαίου αυλού, και η προσωρινή
εξωτερική οστεοσύνθεση αποτελεί ασφαλή μέθοδο στα-
θεροποίησης προσωρινά μέχρι την ύφεση της φλεγμονώ-
δους απάντησης.
Όταν στον αρχικό τραυματισμό συνυπάρχει αιμορ-
ραγική καταπληξία μαζί με πνευμονικές θλάσεις, τότε
η ένταση της φλεγμονώδους αντίδρασης (first hit) είναι
μεγαλύτερη. Ο συνδυασμός αυτός φαίνεται να είναι εξί-
σου σημαντικός με το είδος της χειρουργικής σταθερο-
ποίησης που θα ακολουθηθεί για την αντιμετώπιση των
καταγμάτων των μακρών οστών στους ασθενείς αυτούς
που είναι υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη επιπλοκών. 32
Στην EIKONA 4, φαίνεται ο αλγόριθμος της αντιμετώπισης
των καταγμάτων του μηριαίου οστού σε πολυτραυματία/
πολυκαταγματία με συνοδές θωρακικές κακώσεις.17
Ενδομυελική ήλωση σε πολυτραυματίες με ΚΕΚ
Όταν συνυπάρχουν πνευμονικές θλάσεις και κρανιοε-
γκεφαλική κάκωση σε πολυτραυματίες/πολυκαταγματίες,
οι συστηματικές επιπτώσεις του «δεύτερου χτυπήματος»
εικονα 3
Απλή ακτινογραφία θώρακος πολυτραυματία με σοβαρού
βαθμού αμφοτερόπλευρες πνευμονικές θλάσεις.
(second hit) που προκαλεί η ενδομυελική ήλωση παρα-
τηρούνται σε μεγαλύτερη ένταση. Κατά το γλυφανισμό
του μηριαίου αυλού, καταναλώνονται παράγοντες πήξης
(όπως η αντιθρομβίνη III, ο παράγοντας V, και το ινω-
δογόνο), αυξάνονται τα D-dimers, επηρεάζεται η αιμο-
δυναμική σταθερότητα και η πνευμονική λειτουργία και
αυξάνονται τα επίπεδα τριγλυκεριδίων και η απελευθέ-
ρωση λιποκυττάρων. Επίσης, υπάρχουν ενδείξεις ότι η
ενδομυελική ήλωση αυξάνει την ενδοκρανιακή πίεση,
αλλά μόνο όταν υπάρχει ήδη εγκεφαλικό οίδημα κατά τoν
αρχικό τραυματισμό (first hit). 33 Τέλος, η πρώιμη ενδομυ-
ελική ήλωση των καταγμάτων σε πολυτραυματίες/πολυ-
καταγματίες με ΚΕΚ προκαλεί μεγαλύτερη διεγχειρητική
υπόταση και υποξαιμία, που δυνητικά μπορεί να αποτε-
λούν κίνδυνο για δευτεροπαθή νευρολογική βλάβη.10
Ενδομυελική ήλωση σε πολυτραυματίες με
αμφοτερόπλευρα κατάγματα μηριαίου
Στις ειδικές περιπτώσεις που ο πολυτραυματίας/πολυκα-
ταγματίας έχει υποστεί αμφοτερόπλευρα κατάγματα μηρι-
αίου έχει παρατηρηθεί μεγαλύτερη θνητότητα και ανάπτυξη
ARDS και άλλων μείζονων επιπλοκών σε σχέση με ένα
μεμονωμένο κάταγμα μηριαίου, ιδιαίτερα όταν διενεργεί-
ται πρώιμη ενδομυελική ήλωση. 34,35 Τα αμφοτερόπλευρα
αυτά κατάγματα αποτελούν σοβαρή τοπική αλλά και συστη-
ματική κάκωση36 και επομένως έχουν ένδειξη για την εφαρ-
μογή της τακτικής του «Ελέγχου των Βαριών Ορθοπαιδικών
Κακώσεων» (DCO) (EIKONA 5). Οι ασθενείς θα πρέπει
 Ενδομυελική Ήλωση στον Πολυτραυματία 95

εικονα 4
Αλγόριθμος αντιμετώπισης των
καταγμάτων του μηριαίου οστού
σε πολυτραυματίες με συνοδές
κακώσεις του θώρακα.

εικονα 5 να θεωρούνται σε κίνδυνο, ιδιαίτερα αν συνυπάρχει

Πολυτραυματίας με
κάκωση του θώρακα και ο αλγόριθμος της αντιμετώπισής
αμφοτερόπλευρα τους φαίνεται στην (EIKONA 6).32
κατάγματα μηριαίων
οστών τα οποία αρχικά Damage Control Nailing
αντιμετωπίστηκαν
Σχετικά πρόσφατα, μία νέα προσέγγιση, αυτή του
με εξωτερική
οστεοσύνθεση «Damage control nailing», έχει προταθεί αντί της τοπο-
εφαρμόζοντας τις αρχές θέτησης εξωτερικής οστεοσύνθεσης για προσωρινή
του «ΕΒΟΚ» (DCO).

εικονα 6
Αλγόριθμος αντιμετώπισης
πολυτραυματία με αμφοτερόπλευρα
κατάγματα μηριαίων οστών.
96 Ενδομυελική Ήλωση

A b

εικονα 7
A. Προσθιοπίσθια ακτινογραφία μηριαίου οστού και κνήμης μετά από τοποθέτηση εξωτερικής οστεοσύνθεσης σε πολυτραυματία
άρρεν ασθενή 25 ετών με συνοδό ΚΕΚ, πνευμονικές θλάσεις και «αιωρούμενο γόνατο». Β. Απλές ακτινογραφίες μηριαίου οστού,
γόνατος και κνήμης μετά από την τελική αντιμετώπιση των σύστοιχων καταγμάτων του μηρού και της κνήμης με ανάστροφη
ενδομυελική ήλωση του μηριαίου οστού και ορθόδρομη ενδομυελική ήλωση της κνήμης σε δεύτερο χρόνο.

σ ταθεροποίηση των καταγμάτων του μηριαίου οσ τού
σε πολυτραυματίες/πολυκαταγματίες. Συνδυάζοντας τις
αρχές του DCO και των πλεονεκτημάτων της ενδομυελι-
κής ήλωσης, τοποθετείται άμεσα ένας ανάστροφος μικρής
διαμέτρου μή-ασφαλιζόμενος ενδομυελικός ήλος χωρίς
γλυφανισμό πετυχαίνοντας έτσι την ελαχιστοποίηση του
χειρουργικού «τραύματος», ενώ σε δεύτερο χρόνο, μετά
την ανάνηψη και σταθεροποίηση του ασθενούς, θα πρέ-
πει να αλλαχθεί ο αρχικός ενδομυελικός ήλος με ασφαλι-
ζόμενο ήλο μεγαλύτερης διαμέτρου με γλυφανισμό ή να
γίνει περιφερική ασφάλιση του αρχικού ήλου. 37
Ανάστροφη ενδομυελική ήλωση
Η ανάστροφη ενδομυελική ήλωση αποτελεί μια εναλλα-
κτική τεχνική της ορθόδρομης ενδομυελικής ήλωσης και
σταδιακά χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο με παρό-
μοιο χειρουργικό χρόνο, διεγχειρητική απώλεια αίματος
και απαιτούμενο μέγεθος ήλου και γλυφάνων.38 Στον πολυ-
τραυματία/πολυκαταγματία ιδιαίτερα σε περιπτώσεις «αιω-
ρούμενου γόνατος», όπου συνυπάρχει σύστοιχα κάταγμα
του μηριαίου οστού και της κνήμης (EIKONA 7α), καθώς
και σε παχύσαρκους ασθενείς έχει ένδειξη η τοποθέτηση
ανάστροφου ήλου σε δεύτερο χρόνο κατά την τελική στα-
θεροποίηση των καταγμάτων αυτών (EIKONA 7β).
Επιπλοκές ενδομυελικής ήλωσης στον
πολυτραυματία/πολυκαταγματία
Οι συνήθεις επιπλοκές της ενδομυελικής ήλωσης παρα-
τηρούνται και στην κατηγορία αυτή των ασθενών και ιδιαί-
τερα η ψευδάρθρωση, που μπορεί να οφείλεται στη χρήση
μικρής διαμέτρου ενδομυελικών ήλων και χωρίς γλυφα-
νισμό, η λιπώδης εμβολή, η ανάπτυξη ARDS, η λοίμωξη
λόγω των συνοδών κακώσεις των μαλακών μορίων που
συχνά συνυπάρχουν στους πολυτραυματίες/πολυκαταγμα-
τίες και το σύνδρομο διαμερίσματος, ιδιαίτερα σε ασθενείς
με διαταραχές του επιπέδου συνείδησης.39-42 Το ποσοστό
ψευδάρθρωσης ποικίλει και ανάλογα με το αν έχει προη-
γηθεί γλυφανισμός ή όχι μπορεί να φθάσει και το 7% για το
μηριαίο οστό και το 16% για την κνήμη.41,42 Ιδιαίτερα, όταν
συνυπάρχουν κακώσεις του θώρακα ή όταν πρόκειται για
ασθενή «οριακό» ή «σε κίνδυνο», η ενδομυελική ήλωση
φαίνεται να σχετίζεται με υψηλότερα ποσοστά επιπλοκών
και ανάπτυξης ARDS.17,30,43 Παρόλα αυτά, έχει δειχθεί ότι
η συχνότητα ανάπτυξης ARDS και άλλων επιπλοκών σχε-
τιζόμενων με γλυφανισμό και ενδομυελική ήλωση μπο-
ρεί να μειωθεί σημαντικά ακόμα και όταν αυτή διενεργείται
πρώιμα στους πολυτραυματίες/πολυκαταγματίες, εφόσον
έχει επιτευχθεί αποτελεσματική αναζωογόνηση, ώστε να
ανήκουν πλέον στη ομάδα των «σταθερών» ασθενών.17,44
 Ενδομυελική Ήλωση στον Πολυτραυματία
Βιβλιογραφία
1. Ricci WM, Gallagher B, Haidukewych GJ. Intramedullary nailing
of femoral shaft fractures: current concepts. J Am Acad Orthop
Surg. 2009;17(5):296-305.
2. M oor e FA , M oor e EE . Evolving c onc epts in the pathogen -
esis of postinjur y multiple organ failure. Surg Clin Nor th Am.
1995;75(2):257-77.
3. Giannoudis PV, van Griensven M, Tsiridis E, et al. The genet-
ic predisposition to adverse outcome after trauma. J Bone Joint
Surg Br. 2007;89(10):1273-9.
4. Johnson KD, Cadambi A, Seibert GB. Incidence of adult respir-
atory distress syndrome in patients with multiple musculoskele-
tal injuries: effect of early operative stabilization of fractures. J
Trauma 1985;25(5):375-84.
5. Bone LB, Johnson KD, Weigelt J, et al. Early versus delayed sta-
bilization of fractures. J Bone Joint Surg Am. 1989;71:336-9.
6. Scalea TM, Scott JD, Brumback RJ, et al. Early fracture fixation
may be "just fine" after head injury: no difference in central nerv-
ous system outcomes. J Trauma 1999;46(5):839-46.
7. Giannoudis PV, Abbott C, Stone M, Bellamy MC, Smith RM: Fa-
tal systemic inflammatory response syndrome following early bi-
lateral femoral nailing. Intensive Care Med 1998;24:641-2.
8. Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, et al. External fixation as a
bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries
and with femur fractures: Damage control orthopedics. J Trauma
2000;48:613-21.
9. Giannoudis PV, Smith RM, Bellamy MC, et al. Stimulation of the
inflammatory system by reamed and unreamed nailing of femoral
fractures. J Bone Joint Surg Br. 1999; 81:356-61.
10. Jaicks RR, Cohn SM, Moller BA. Early fracture fixation may be
deleterious after head injury. J Trauma 1997;42:1-6.
11. Townsend RN, Lheureau T, Protetch J, et al. Timing fracture repair
in patients with severe brain injuries. J Trauma 1998;44:977-81.
12. Giannoudis PV, Dinopoulos H, Tzioupis C, Krettek C, Pape H.
“DAMAGE CONTROL ORTHOPAEDICS “ IN THE POLYTRAU-
MA PATIENT. (In English & in Greek) Acta Or thop Hellenica
2007;58:51-64(En)/1-15(Gr).
13. Pape HC, Hildebrand F, Pertschy S, et al. Changes in the Man-
agement of Femoral Shaf t Fractures in Poly trauma Patients:
From Early Total Care to Damage Control Orthopedic Surgery. J
Trauma 2002;53:452-62.
14. Pape HC, Grimme K , Van Griensven M, et al.; EPOFF Study
Group. Impact of intramedullary instrumentation versus dam-
age control for femoral fractures on immunoinflammatory pa-
rameters: prospective randomized analysis by the EPOFF Study
Group. J Trauma 2003;55(1):7-13.
15. Della Rocca GJ, Crist BD.External fixation versus conversion to
intramedullary nailing for definitive management of closed frac-
tures of the femoral and tibial shaft. J Am Acad Or thop Surg.
2006;14:S131-5.
16. H arwood PJ, Giannoudis PV, Probst C, et al. The risk of local in-
fective complications after damage control procedures for femo-
ral shaft fracture. J Orthop Trauma 2006;20(3):181-9.
17. Bone LB, Giannoudis P. Femoral shaft fracture fixation and chest
injury after polytrauma. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(3):311-7.
18. G iannoudis PV. Current concepts of the inflammatory response
after major trauma: an update. Injury 2003;34(6):397-404.
19. Giannoudis PV, Smith RM, Perry SL, et al. Immediate IL-10 ex-
pression following major orthopaedic trauma: relationship to an-
ti-inflammatory response and subsequent development of sep-
97
sis. Intensive Care Med. 2000;26(8):1076-81.
20. G ranger DN, Kubes P. The microcirculation and inflammation:
modulation of leukocyte-endothelial cell adhesion. J Leukoc Biol
1994;55:662-75.
21. Morley JR, Smith RM, Pape HC, et al. Stimulation of the local
femoral inflammatory response to fracture and intramedullary
reaming: a preliminary study of the source of the second hit phe-
nomenon. J Bone Joint Surg Br. 2008;90(3):393-9.
22. G iannoudis PV, Pountos I, Morley J, et al. Growth factor release
following femoral nailing. Bone 2008;42(4):751-7.
23. C latworthy MG, Clark DI, Gray DH, Hardy AE. Reamed versus
undreamed femoral nails. J Bone Joint Surg Br. 1998;80:485-9.
24. B rumback RJ, Uwagie-Ero S, Lakatos RP, et al. Intramedullary
nailing of femoral shaft fractures. J Bone Joint Surg Am. 1988;
70:1453-62.
25. W olinsky P, McCarthy E, Shyr S, et al. Reamed intramedullary
nailing of the femur: 551 cases. J Trauma 1999;46:392-9.
26. Tornetta P III, Tiburzi D. The treatment of femoral shaft frac-
tures using intramedullary interlocked nails with and without in-
tramedullary reaming: a preliminary repor t. J Or thop Trauma
1997;11:89-92.
27. Giannoudis PV, Tzioupis C, Green J. Surgical techniques: how
I do it? The Reamer/Irrigator/Aspirator (RIA) system. Injur y
2009;40(11):1231-6.
28. Hildebrand F, Giannoudis PV, Griensven M, et al. Management
of polytraumatized patients with associated blunt chest trauma: a
comparison of two European countries. Injury. 2005;36:293-302.
29. Pape HC, Auf’m’Kolk M, Paffrath T, et al. Primary intramedul-
lar y femur fixation in multiple trauma patients with associat-
ed lung contusion: a cause of post traumatic ARDS? J Trauma
1993;34:540-8.
30. P ape HC, Regel G, Dwenger A , et al. Influences of dif ferent
methods of intramedullary femoral nailing on lung function in pa-
tients with multiple trauma. J Trauma 1993;35:709-15.
31. Hildebrand F, Giannoudis P, van Griensven M, et al. Secondary
effects of femoral instrumentation on pulmonary physiology in a
standardised sheep model: what is the effect of lung contusion
and reaming? Injury 2005;36(4):544-55.
32. G iannoudis PV, van Griensven M, Hildebrand F, et al. Femoral
nailing-related coagulopathy determined by first-hit magnitude:
an animal study. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(2):473-80.
33. L asanianos NG, Kanakaris NK, Giannoudis PV. Intramedullary
nailing as a 'second hit' phenomenon in experimental research:
lessons learned and future directions. Clin Or thop Relat Res.
2010;468(9):2514-29.
34. Copeland CE, Mitchell KA, Brumback RJ, et al. Mortality in patients
with bilateral femoral fractures. J Orthop Trauma 1998;12:315 -9.
35. S tavlas P, Giannoudis PV. Bilateral femoral fractures: does in-
tramedullary nailing increase systemic complications and mor-
tality rates? Injury 2009;40(11):1125-8.
36. Kobbe P, Vodovotz Y, Kaczorowski DJ, Billiar TR, Pape HC. The
role of fracture-associated soft tissue injury in the induction of
systemic inflammation and remote organ dysfunction after bilat-
eral femur fracture. J Orthop Trauma 2008;22(6):385-90.
37. Higgins TF, Horwitz DS. Damage control nailing. J Orthop Trau-
ma 2007;21:477-81.
38. Tornetta P 3rd, Tiburzi D. Antegrade or retrograde reamed femo-
ral nailing. A prospective, randomised trial. J Bone Joint Surg Br.
2000;82(5):652-4.
98 Ενδομυελική Ήλωση
39. G iannoudis PV, Tzioupis C, Pape HC. Fat embolism: the reaming
controversy. Injury 2006;37 Suppl 4:S50-8.
40. W ild M, Gehrmann S, Jungbluth P, et al. Treatment strategies
for intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Orthopedics
2010;33(10):726.
41. Forster MC, Aster AS, Ahmed S. Reaming during anterograde
femoral nailing: is it worth it? Injury 2005;36(3):445-9.
42. L am SW, Teraa M, Leenen LP, et al. Systematic review shows
lowered risk of nonunion after reamed nailing in patients with
closed tibial shaft fractures. Injury 2010;41(7):671-5.
43. P ape HC, Rixen D, Morley J, et al. Impact of the method of ini-
tial stabilization for femoral fractures in patients with multiple in-
juries at risk for complications (borderline patients). Ann Surg.
2007;246(3):491-9.
44. O'Toole RV, O'Brien M, Scalea TM, et al. Resuscitation before sta-
bilization of femoral fractures limits acute respiratory distress syn-
drome in patients with multiple traumatic injuries despite low use of
damage control orthopedics. J Trauma 2009;67(5):1013-21.

Άσηπτη Ψευδάρθρωση
Καταγμάτων Μηριαίου
Γεώργιος Χ. Μπάμπης, Βασίλειος Ι. Σακελλαρίου
H
άσηπτη ψευδάρθρωση αποτελεί μείζονα επι-
πλοκή των καταγμάτων διάφυσης του μηριαίου
και η αντιμετώπισή είναι ιδιαίτερα απαιτητική για
το χειρουργό αλλά και επώδυνη σωματικά και οικονομικά
για τους ασθενείς και το περιβάλλον τους. Η επίπτωση της
ψευδάρθρωσης σε κατάγματα μηριαίας διάφυσης που αντι-
μετωπίστηκαν με ενδομυελική ήλωση εκτιμάται περίπου
στο 1%. Αν και η μεθοδολογία αντιμετώπισης των καταγ-
μάτων διάφυσης του μηριαίου έχει περιγραφεί εκτενώς στη
διεθνή βιβλιογραφία, δεν συμβαίνει το ίδιο όσον αφορά
τις ψευδαρθρώσεις των καταγμάτων αυτών. Η θεραπευτική
επιλογή αναφοράς (gold standard) εξακολουθεί σήμερα
να είναι η χειρουργική αντιμετώπιση της ψευδάρθρω-
σης με την αλλαγή του παλαιού ήλου με νέο αφού προη-
γηθεί γλυφανισμός. Ωστόσο, έχουν αναφερθεί κι άλλες
μέθοδοι χειρουργικής αντιμετώπισης όπως η σταθεροποί-
ηση με συστήματα εξωτερικής οστεοσύνθεσης ή με εσω-
τερική οστεοσύνθεση με πλάκα, αλλά και μη επεμβατικές
μέθοδοι αντιμετώπισης που περιλαμβάνουν τη χρήση ηλε-
κτρομαγνητικών πεδίων, χαμηλής έντασης υπερήχων, ή
εφαρμογής εξωσωματικά θεραπείας με κρούση υπερήχων.
Εισαγωγή
Η πώρωση ενός κατάγματος σχετίζεται με μια σειρά παραμέ-
τρων, που επηρεάζουν με δυναμικό τρόπο την αποκατάσταση
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 13
της ακεραιότητας του οστού και των εμβιομηχανικών του ιδι-
οτήτων.1 Σε ορισμένες περιπτώσεις η πώρωση παραβλά-
πτεται οδηγώντας σε ψευδάρθρωση ή πλημμελή πώρωση.
Εκτιμάται ότι περίπου 10% των καταγμάτων που συμβαίνουν
κάθε έτος θα χρειαστούν περαιτέρω χειρουργικές παρεμβά-
σεις λόγω αποτυχίας στη διαδικασία πώρωσης.2
Πρόσφατες χειρουργικές τεχνικές ήλωσης έχουν μειώ-
σει την επίπτωση της ψευδάρθωσης σε ποσοστό κάτω του
1%. 3,4 Ωστόσο, αναφέρεται ότι η επίπτωση της ψευδάρ-
θρωσης έχει αρχίσει να αυξάνεται λόγω της μεγαλύτερης
επιβίωσης των βαρέως τραυματισμένων ασθενών και των
πολυκαταγματιών και την επέκταση των ορίων ενδείξεων
της ενδομυελικής ήλωσης . 5
Έχουν δημοσιευθεί πολλές τεχνικές για την αντιμε-
τώπιση της ψευδάρθρωσης στις οποίες περιλαμβάνονται
η χρήση ηλεκτρομαγνητικών πεδίων 6 , οι χαμηλής-έντα-
σης υπέρηχοι 7, η εξωσωματική κρούση με υπερήχους
(ESWT) 8 , η δυναμοποίηση του ήλου 9, η χρήση συστη-
μάτων εξωτερικής 10 και εσωτερικής οστεοσύνθεσης 11,12 ,
η μεταμόσχευση αυτόλογων μοσχευμάτων και η τοποθέ-
τηση ενδομυελικά μοσχεύματος αγγειούμενης περόνης.
Οι πιο συνήθεις μέθοδοι αντιμετώπισης είναι η εισαγωγή
με γλυφανισμό ενός νέου συνήθως μεγαλύτερης διαμέ-
τρου ασφαλιζόμενου ενδομυελικού ήλου με ή χωρίς τη
χρήση αυτόλογων οστικών μοσχευμάτων. 13 Πρόσφατα
ωστόσο οι Weresh και συν.14 ανακοίνωσαν ότι η επίπτωση
100 Ενδομυελική Ήλωση
αποτυχίας αυτής της μεθόδου είναι περίπου 47% και ότι
απαιτείται η χρήση τουλάχιστον ακόμη μιας μεθόδου για
την επίτευξη της πώρωσης.
Πώς ορίζεται μια ψευδάρθρωση;
Σύμφωνα με τον κλασικό ορισμό του Einhorn15 ως ψευδάρ-
θρωση ορίζεται η «παύση της διαδικασίας οστικής επούλω-
σης ενώ δεν έχει ακόμη επιτευχθεί πλήρης πώρωση», ενώ
ως καθυστερημένη πώρωση ορίζεται ως η «συνέχιση της
διαδικασίας οστικής επούλωσης ενώ η πλήρης πώρωση
δεν έχει ακόμη επιτευχθεί στο αναμενόμενο χρονικό διά-
στημα και με αβέβαιο τελικό αποτέλεσμα».
Σε διάφορα συγγράμματα έχουν προταθεί ποικίλοι ορι-
σμοί για την καθυστερημένη πώρωση βασισμένοι στο
συνολικό χρονικό διάστημα που έχει παρέλθει από τον
τραυματισμό: 3-4 μήνες για την καθυστερημένη πώρωση
και 6-8 μήνες για την ψευδάρθρωση.16 Όσον αφορά στα
κατάγματα μηριαίου, η ψευδάρθρωση ορίζεται ως αποτυχία
επίτευξης κλινικά σταθερού πώρου στους 6-12 μήνες μετά
την οστεοσύνθεση ή όταν δεν υπάρχει εξέλιξη στη διαδικα-
σία της πώρωσης κατά τη διάρκεια των τελευταίων 3 μηνών
ή υπάρχει μια εμφανής αποτυχία εμφυτεύματος οστεοσύν-
θεσης.11,17,18,19 Μερικοί συγγραφείς προτείνουν πιο πρώιμη
παρέμβαση περί τους 4 μήνες μετεγχειρητικά.20,21
Ταξινόμηση
Η ακτινολογική εικόνα αποτελεί γενικά το βασικό δεί-
κτη και εργαλείο ταξινόμησης του τύπου μιας ψευδάρ-
θρωσης. 22 Παραδοσιακά, οι άσηπτες ψευδαρθρώσεις
ταξινομούνται σε υπερτροφικές και ατροφικές. Οι υπερ-
τροφικές (με υπερτροφική αγγείωση, βιώσιμες) σχετίζο-
νται με μια ανεπαρκή σταθεροποίηση αλλά φαίνεται να
έχουν επαρκή αιματική παροχή και ανταπόκριση στην
πώρωση. Ακτινολογικά, οι υπερτροφικές ψευδαρθρώσεις
εμφανίζονται με παραγωγή πώρου, με εικόνα παρόμοια
με πέταλο (horse shoe) ή πόδι ελέφαντα (elephant foot).
Αντίθετα, οι ατροφικές (ανάγγειες, μη βιώσιμες) ψευ-
δαρθρώσεις αφορούν ψευδαρθρώσεις με ανεπαρκή
ή φτωχή αγγείωση και πολύ φτωχό δυναμικό δημιουρ-
γίας οστεοειδούς, κι επομένως φτωχή ανταπόκριση στην
πώρωση. Ακτινολογικά, οι ατροφικές ψευδαρθρώσεις
εμφανίζονται χαρακτηριστικά με ελάχιστο σχηματισμό
πώρου γύρω από μια καταγματική εστία στην οποία παρεμ-
βάλλεται ινώδης ιστός.
Σύμφωνα με την ταξινόμηση της ΑΟ, οι διαφυσιακές
ψευδαρθρώσεις ταξινομούνται (1) σε υπερτροφικές ψευ-
δαρθρώσεις, (2) σε ανάγγειες/μη βιώσιμες ψευδαρθρώσεις
με ή χωρίς οστική απώλεια, που οφείλονται στην απαγ-
γείωση των κατεαγόντων άκρων λόγω του τραυματισμού
και/ή της χειρουργικής προσπέλασης, (3) σε ατροφικές
ψευδαρθρώσεις, οι οποίες είναι αγγειούμενες αλλά με
σημαντική έλλειψη σταθερότητας, όπου υπάρχει απορρό-
φηση του εγγενούς φλοιώδους οστού και δημιουργία απο-
στρογγυλεμένων καταγματικών άκρων, και σε (4) αληθείς
ψευδαρθρώσεις στις οποίες η παρατεταμένη κίνηση στην
καταγματική εστία συντελεί στη δημιουργία μιας ψευδούς
άρθρωσης που συχνά παράγει και αρθρικό υγρό.23
Οι Chi-Chuan και Wen-Jer 24 πρότειναν ένα τροπο-
ποιημένο πρωτόκολλο για την πιο σαφή ταξινόμηση των
ψευδαρθρώσεων, στην οποία χρησιμοποιούνται τόσο
ακτινολογικά όσο και κλινικά κριτήρια σχετικά με τη στα-
θερότητα της οστεοσύνθεσης. Οι ψευδαρθρώσεις που
θεωρούνται ότι έχουν μια σταθερή οστεοσύνθεση χαρα-
κτηρίζονται ως ανάγγειες/ατροφικού τύπου. Αντίθετα αυτές
που θεωρούνται ότι έχουν μια ασταθή σταθεροποίηση ταξι-
νομούνται ως αγγειοβριθείς/υπερτροφικού τύπου.
Παράγοντες που σχετίζονται με τη
δημιουργία ψευδάρθρωσης
Αν και οι ακριβείς αιτιολογικοί παράγοντες για την πρό-
κληση ψευδάρθρωσης δεν είναι πλήρως καθορισμένοι,
πιστεύεται ότι συμμετέχουν τόσο συστηματικά όσο και και
τοπικά αίτια. Στους συστηματικούς παράγοντες περιλαμβά-
νονται (1) η προχωρημένη ηλικία του ασθενούς, (2) η κατά-
σταση θρέψης του ασθενούς, (3) το γενικό επίπεδο υγείας
του καθώς και, (4) το επίπεδο δραστηριότητας του ασθε-
νούς, (5) το κάπνισμα, και (6) η κακή οστική ποιότητα.
Στους τοπικούς παράγον τες περιλαμβάνον ται 25 (1)
τα ανοικτά κατάγματα, (2) οι λοιμώξεις, (3) τα διπολικά
κατάγματα με ύπαρξη ενδιάμεσου ελεύθερου τμήματος,
(4) τα επιπλεγμένα κατάγματα, (5) η ασταθής εσωτερική
οστεοσύνθεση, (6) ο ανεπαρκής χρόνος ακινητοποίη-
σης, (7) η ανεπαρκής ανοικτή ανάταξη, (8) η ύπαρξη διά-
στασης στην καταγματική εστία μετά την οστεοσύνθεση,
(9) η αρχική αντιμετώπιση με πολύ ελαστικά ενδομυελικά
συστήματα ή πλάκες συμπίεσης, (10) η διαταραχή του
άξονα σε προσθιοπίσθιο επίπεδο περισσότερο από 10°
και σε πλάγιο επίπεδο περισσότερο από 20°.26
Όσον αφορά την αντιμετώπιση των διαφυσιακών καταγ-
μάτων του μηριαίου με τη χρήση ενδομυελικού ήλου, έχουν
αναφερθεί διάφορες απόψεις που συσχετίζουν την επί-
πτωση της ψευδάρθρωσης με διάφορες τεχνικές παρα-
μέτρους της τοποθέτησης του ήλου. Ο ενδομυελικός
γλυφανισμός και ο τρόπος ασφάλισης του ήλου (στατι-
κός ή δυναμικός) είναι δύο παράμετροι που έχουν εκτενώς
 Άσηπτη Ψευδάρθρωση Καταγμάτων Μηριαίου
αναλυθεί στη διεθνή βιβλιογραφία. Γενικά, η χρήση ήλου
χωρίς γλυφανισμό έχει συσχετιστεί με υψηλότερα ποσοστά
ψευδάρθρωσης σε σχέση με την ήλωση μετά από ενδο-
μυελικό γλυφανισμό. 27-30 Ωστόσο, οι βιολογικές επιπτώ-
σεις του γλυφανισμού, όπως η διαταραχή της ενδοστικής
αιμάτωσης, η θερμική νέκρωση, ο εμβολισμός με κύτταρα
του μυελού και η πρόκληση ARDS, η αυξημένη κατανά-
λωση παραγόντων πήξης και ο αυξημένος κίνδυνος λοι-
μώξεων στα ανοικτά κατάγματα, δεν πρέπει να θεωρούνται
αμελητέες. 31-33 Ο γλυφανισμός διακόπτει την κυκλοφο-
ρία στα εσωτερικά 2/3 του φλοιού με ταυτόχρονη 6πλάσια
αύξηση της περιοστικής αιματικής παροχής και επιτρέπει
την τοποθέτηση ενός ήλου μεγαλύτερης διαμέτρου, γεγο-
νός που βελτιώνει την εμβιομηχανική συμπεριφορά του
συστήματος και τη σταθερότητα του κατάγματος.34 Τα προ-
ϊόντα του γλυφανισμού έχουν επιπλέον οστεοεπαγωγικές
ιδιότητες. 35 Όσον αφορά τη χρήση στατικού ή δυναμικού
τρόπου ασφάλισης του ήλου τα δεδομένα είναι ασαφή και
διφορούμενα. Μελέτες σε πειραματόζωα υποστηρίζουν ότι
παρότι η δυναμική ασφάλιση προάγει τη δημιουργία και
βελτιώνει την ποιότητα του σχηματιζόμενου πώρου, η στα-
τική ασφάλιση δε σχετίζεται με αυξημένα ποσοστά ψευ-
δάρθρωσης.36 Επιπρόσθετα θα πρέπει να είναι γνωστό ότι
η δυναμοποίηση σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αστοχίας
του εμφυτεύματος και σημαντική βράχυνση του σκέλους .9
Θεραπευτικές Επιλογές
Χειρουργική αντιμετώπιση
Η χειρουργική αν τιμετώπιση εξακολουθεί να αποτε-
λεί την πρωταρχική μέθοδο θεραπείας για τις ψευδαρ-
θρώσεις του μηριαίου. Οι Watson-Jones 37 από το 1982
ανέφεραν ότι «σε πολλές περιπτώσεις απαιτείται η διε-
νέργεια πολλαπλών χειρουργικών παρεμβάσεων μέχρι
την οριστική θεραπεία, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις ο
ακρωτηριασμός είναι ένα πιθανό ενδεχόμενο. Όμως ένα
πράγμα είναι βέβαιο, ότι η συντηρητική θεραπεία από
μόνη της δεν θα μπορέσει να οδηγήσει στην πώρωση του
κατάγματος. Όλες οι ψευδαρθρώσεις απαιτούν κάποιου
είδους χειρουργική παρέμβαση και τοποθέτηση οστικών
μοσχευμάτων πριν την επίτευξη της πώρωσης». Και παρότι
οι θέσεις αυτές είναι σχετικά παλιές και δεν λαμβάνουν
υπόψη τους τις μοντέρνες επιλογές χειρουργικής αλλά
και συντηρητικής θεραπείας, εξακολουθούν ωστόσο σε
μεγάλο ποσοστό να έχουν αξία.
Σύμφωνα με τις σύγχρονες απόψεις για τη χειρουρ-
γική αντιμετώπιση των ψευδαρθρώσεων των καταγμά-
101
των της διάφυσης του μηριαίου, οι θεραπευτικές επιλογές
περιλαμβάνουν την απλή δυναμοποίηση του ήλου, την
αλλαγή του ήλου με νέο ήλο (ή την τοποθέτηση ήλου
μετά από εσωτερική οστεοσύνθεση με πλάκα ή εξωτερική
οστεοσύνθεση), την εσωτερική οστεοσύνθεση με πλάκα
μετά από αφαίρεση του ήλου ή με διατήρηση του ήλου στη
θέση του, την ενίσχυση με κυκλικό πλαίσιο εξωτερικής
οστεοσύνθεσης τύπου Ilizarov και αλλομόσχευμα περό-
νης ή τη μεταμόσχευση οστικού μυελού μαζί με αυτόλογα
ή συνθετικά οστικά μοσχεύματα σε όλες τις περιπτώσεις.
Δυναμοποίηση του ήλου
Η δυναμοποίηση ενός στατικά ασφαλισμένου ήλου απο-
τελεί μια σχετικά απλή και με ελάχιστη παρεμβατικότητα
μέθοδο αντιμετώπισης των ψευδαρθρώσεων των μακρών
οστών, η οποία περιλαμβάνει την αφαίρεση του κοχλία
ασφάλισης που βρίσκεται πιο μακριά από το κάταγμα.
Ωστόσο, η αποτελεσματικότητα της μεθόδου σε ψευδαρ-
θρώσεις του μηριαίου είναι λιγότερο ασφαλής σε σχέση
με αυτών της κνήμης. Η δυναμοποίηση από μόνη της
σχετίζεται με ποσοστά πώρωσης μόνο 50% .9 Μάλιστα,
φαίνεται ότι η δυναμοποίηση σχετίζεται κυρίως με τη βρά-
χυνση της διάρκειας του χρόνου πώρωσης κι όχι με την
αύξηση του ποσοστού πώρωσης καθεαυτής. 38 Σχετίζονται
με υψηλά ποσοστά στροφικής ή γωνιώδους παραμόρφω-
σης, ανισοσκελίας, αστοχίας υλικού, και μετατροπής μιας
υπερτροφικής ψευδάρθρωσης σε ατροφική.20, 39-41
Ανταλλαγή ήλου (Exchange nailing) (EIKONeσ 1 & 2)
Η ανταλλαγή του ήλου με άλλον μεγαλύτερης διαμέτρου
αποτελεί την πιο αποτελεσματική μέθοδο αντιμετώπισης
των ψευδαρθρώσεων της διάφυσης του μηριαίου. Βελτιώ-
νει τη μηχανική σταθερότητα του συστήματος, τη δυνατό-
τητα φόρτισης του σκέλους και τη μεταφορά φορτίων δια
της καταγματικής εστίας ευοδώνοντας έτσι την πώρωση.42
Ο γλυφανισμός επιπρόσθετα αυξάνει την περιοσ τική
αιμάτωση, βελτιώνοντας την περιοστική αντίδραση για
το σχηματισμό νέου οστού. 43-45 Παρόλα αυτά ιδιαίτερη
προσοχή απαιτείται για την αποφυγή θερμικής βλάβης
κατά τη διάρκεια του γλυφανισμού, η οποία μπορεί με τη
σειρά της να οδηγήσει σε δημιουργία ενδομυελικής οστε-
ομυελίτιδας.17 Τέλος, τα προϊόντα του γλυφανισμού που
μεταφέρονται διαμέσου του μυελικού αυλού φαίνεται ότι
διαθέτουν οστεοεπαγωγικές ιδιότητες.42
Τα ποσοστά πώρωσης με αυτή τη μέθοδο αναφέρονται
μεταξύ 78.3 και 97% μετά από μία μόνο ή περισσότερες
προσπάθειες αντίστοιχα σε ένα μέσο χρόνο 18 έως 29.75
εβδομάδων. 3,13,40
102 Ενδομυελική Ήλωση
εικονα 1
Ψευδάρθρωση κατόπιν τεχνικά εσφαλμένης
ενδομυελικής ήλωσης μηριαίου.
Ενδομυελική ήλωση μετά από αποτυχημένη
εσωτερική οστεοσύνθεση με πλάκα (EIKONeσ 3 & 4)
Η εσωτερική οστεοσύνθεση με πλάκα ως μέθοδος αντι-
μετώπισης καταγμάτων μηριαίας διάφυσης σχετίζεται με
ποσοστά ψευδάρθρωσης μεταξύ 8 και 19%.46, 47 Η επιλογή
της αλλαγής μεθόδου οστεοσύνθεσης με ενδομυελική
ήλωση φαίνεται ότι σχετίζεται με υψηλά ποσοστά πώρω-
σης έως 100%.19 Ωστόσο, είναι αναγκαία η προσεκτική χει-
ρουργική τεχνική με σεβασμό της περιοστικής αιμάτωσης
και περιορισμό της αποκόλλησης μαλακών μορίων κατά
την αφαίρεση της πλάκας.48
Εσωτερική οστεοσύνθεση με πλάκα και
τοποθέτηση μοσχευμάτων μετά την αφαίρεση
ενδομυελικού ήλου
Αποτελεί μια θεραπευτική επιλογή που σχετίζεται με υψη-
λότερα ποσοστά και ποικιλία επιπλοκών, που περιλαμβά-
νουν τη λοίμωξη, τη διεγχειρητική απώλεια αίματος και
την ψευδάρθρωση, σε σχέση με την αλλαγή ενδομυελι-
κού ήλου 49-51 Ωστόσο υπάρχουν ορισμένα πλεονεκτή-
ματα της μεθόδου: (α) σε περιπτώσεις όπου τα διαφυσιακά
ελλείμματα είναι μεγαλύτερα από 5cm στα οποία απαι-
εικονα 2
Αντιμετώπιση ψευδάρθρωσης με ανταλλαγή ήλου.
τείται η χρήση μεγάλης ποσότητας σπογγώδους αυτομο-
σχεύματος βρέθηκε ότι η χρήση πλάκας κυματοειδούς
σχήματος (wave plate) επιτρέπει την τοποθέτηση μεγά-
λου όγκου μοσχευμάτων και μπορεί εύκολα να συνδυα-
στεί με μόσχευμα αγγειούμενης περόνης, (β) σε σηπτικές
περιπτώσεις, εκτός από το θεωρητικό πρόβλημα της μετά-
δοσης της λοίμωξης με τη χρήση ενδομυελικού εμφυτεύ-
ματος, η ανάγκη εκτεταμένου χειρουργικού καθαρισμού
περιορίζει την κλειστή τοποθέτηση ενδομυελικού ήλου
και πιθανώς υποχρεώνει την τοποθέτηση του ήλου σε
δεύτερο χρόνο, και (γ) σε περιπτώσεις με απώλεια ευθυ-
γράμμισης όπου η τοποθέτηση πλάκας επιτρέπει την
ταυτόχρονη διόρθωση του άξονα και τη δημιουργία της
επιθυμητής τάσης (ταινίας ελκυσμού) που είναι μηχανικά
προτιμητέα.11
Ενδομυελική ήλωση μετά από εξωτερική
οστεοσύνθεση
Η χρήση συστημάτων εξωτερικής οστεοσύνθεσης για την
αντιμετώπιση καταγμάτων διάφυσης του μηριαίου είναι
αμφιλεγόμενη. Σχετίζεται με υψηλά ποσοστά επιπλο-
κών κυρίως λοίμωξης της πύλης εισόδου των βελονών
 Άσηπτη Ψευδάρθρωση Καταγμάτων Μηριαίου
εικονα 3
Τομογραφίες ψευδάρθρωσης μηριαίου κατόπιν
αποτυχημένης εσωτερικής οστεοσύνθεσης.
(pin track infection) και ψευδάρθρωσης που πλησιάζουν
το 20%, ενώ η μετεγχειρητική δυσκαμψία του γόνατος το
45% των ασθενών. 52-55 Η εξωτερική οστεοσύνθεση έχει
θέση στην πρώιμη αντιμετώπιση βαρέως τραυματισμένων
ασθενών ή ασθενών με σοβαρή βλάβη στα μαλακά μόρια.
Σε αυτές τις περιπτώσεις ο έγκαιρος προγραμματισμός
της αλλαγής της μεθόδου με ενδομυελική ήλωση θα πρέ-
πει να πραγματοποιείται όταν οι τοπικές και συστηματικές
συνθήκες το επιτρέπουν. 56, 57 Ο μέσος χρόνος αλλαγής
της μεθόδου είναι από 5 ημέρες έως 2 εβδομάδες, 58 ενώ
εάν οι καλλιέργειες από τις βελόνες είναι θετικές θα πρέ-
πει να καθυστερεί για 4-6 εβδομάδες.
Ενίσχυση της ενδομυελικής ήλωσης με
κυκλικά πλαίσια
Η μέθοδος θα πρέπει να διαφυλάσσεται μόνο για περι-
πτώσεις επανειλημμένων αποτυχιών ανταλλαγής ήλου ή
χρήσης άλλων μεθόδων αλλαγής μεθόδου. 59, 60 Στη διε-
θνή βιβλιογραφία υπάρχουν αναφορές με μικρές σει-
ρές ασθενών που είχαν προηγουμένως υποβληθεί σε 2-8
προηγούμενες επεμβάσεις και η πώρωση επιτεύχθηκε
μεταξύ 4 και 19 μηνών από την τελική επέμβαση.60, 61
103
εικονα 4
Αντιμετώπιση ψευδάρθρωσης με ορθόδρομη στατικά
κλειδούμενη ήλωση.
Άλλες θεραπευτικές επιλογές χειρουργικής
αντιμετώπισης
Η χρήση αυτόλογων οστικών μοσχευμάτων σε συνδυα-
σμό με διαδερμική συλλογή και μεταμόσχευση κυττάρων
του οστικού μυελού αναφέρουν ποσοστά πώρωσης 80%
σε περιπτώσεις υπερτροφικής ψευδάρθρωσης μηριαίου.
Ωστόσο, δεν υπάρχουν ανάλογα θετικά αποτελέσματα σε
περιπτώσεις ατροφικής ψευδάρθρωσης.62 Γενικά οι ενδεί-
ξεις ανοικτής τοποθέτησης μοσχευμάτων κατά τη διάρκεια
αλλαγής του εμφυτεύματος οστεοσύνθεσης παραμένουν
ασαφείς και χωρίς ισχυρή τεκμηρίωση από τη σύγχρονη
βιβλιογραφία.63, 64 Το αυτομόσχευμα θεωρείται ιδανικός
τρόπος μεταφοράς ενός συνδυασμού οστεογενετικών
στελεχιακών προγονικών κυττάρων (stem cells), οστε-
οεπαγωγικών αυξητικών παραγόντων και οστεοκαθο-
δηγητικών ικριωμάτων. Ωστόσο, υπάρχουν περιορισμοί
σχετιζόμενοι με την αυξημένη νοσηρότητα της δότριας
περιοχής. Ένα αλλομόσχευμα, από την άλλη πλευρά ενέ-
χει τον κίνδυνο μετάδοσης μολυσματικών νοσημάτων.
Τα συνθετικά υποκατάστατα οστικών μοσχευμάτων μειο-
νεκτούν όσον αφορά τις οστεοεπαγωγικές και οστεογενε-
τικές τους ιδιότητες. Τα σύμπλοκα μοσχεύματα (composite
104 Ενδομυελική Ήλωση
grafts) συνδυάζουν τα πλεονεκτήματα των ικριωμάτων
και της ικανοποιητικής βιολογικής συμπεριφοράς, αλλά
έχουν υψηλό κόστος. Δεν έχει τεκμηριωθεί ωστόσο ότι η
χρήση μοσχευμάτων μπορεί να μεταβάλλει σημαντικά τα
ποσοστά πώρωσης των διαφυσιακών ψευδαρθρώσεων.63
Μεγάλα ελλείμματα μηριαίου μετά από ψευδαρθρώ-
σεις καταγμάτων διάφυσης μπορούν να αντιμετωπιστούν
με τη μεταμόσχευση αυτόλογου αγγειούμενου τμήμα-
τος περόνης με ενθαρρυντικά αποτελέσματα πώρωσης
που φτάνουν το 75-85% των περιπτώσεων.11, 65, 66 Σχετίζο-
νται όμως με αυξημένη νοσηρότητα της δότριας περιοχής,
κάταγμα του μοσχεύματος και ψευδάρθρωση του σημείου
επαφής μοσχεύματος-εγγενούς οστού. Επίσης οι ασθενείς
πρέπει να βαδίζουν χωρίς φόρτιση για μεγάλο διάστημα
γεγονός που οδηγεί συχνά σε λειτουργικά προβλήματα.
Μη Επεμβατικές Μέθοδοι
Διάφορες θεραπευτικές επιλογές μη επεμβατικής αντι-
μετώπισης των ψευδαρθρώσεων έχουν δημοσιευθεί
στη διεθνή βιβλιογραφία. Ωστόσο, καμία από αυτές δεν
είναι ικανοποιητικά τεκμηριωμένη. Μεταξύ αυτών, περι-
λαμβάνονται η χρήση υπερήχων, ηλεκτρομαγνητικών
κυμάτων, ESWT κ.ά. 67-70 Έχουν το σαφές πλεονέκτημα
της χαμηλής νοσηρότητας, αλλά σχετίζονται με σαφώς
μικρότερα ποσοστά επιτυχίας σε σχέση με τις χειρουργι-
κές θεραπευτικές επιλογές. Οι χαμηλής έντασης υπέρη-
χοι προάγουν την πώρωση μέσω ηλεκτρικών δυναμικών
(πιεζοηλεκτρικού φαινομένου) 67 και αναφέρεται ότι σχε-
τίζονται με επιτάχυνση του κλινικού και ακτινολογικού
χρόνου πώρωσης κατά 40% σε κατάγματα κνήμης 68 και
κερκίδας. 69 Στις ψευδαρθρώσεις μηριαίου αναφέρεται
ποσοστό επιτυχούς πώρωσης μεταξύ 70 και 80%.70
Η θεραπεία με εξωσωματικής κρούσης υπερήχους
ESWT (Extracorporeal Shock Wave Therapy) πιστεύ-
εται ότι επηρεάζει τη διαδικασία της πώρωσης μέσω
δημιουργίας μικροκαταγμάτων και προαγωγή της μικρο-
αγγείωσης και του σχηματισμού οσ τεοβλασ τών. 71, 72
Η αναφερόμενη επιτυχής πώρωση με τη χρήση της συγκε-
Βιβλιογραφία
1. Einhorn TA. The cell and molecular biology of fracture healing.
Clin Orthop 1998;355(Suppl l), 7–21.
2. Einhorn TA. Enhancement of fracture healing. J Bone Joint Surg
Am 1995;77:940 –56.
κριμένης μεθόδου ανέρχεται σε 67,6% σε ασθενείς με
υπερτροφική ψευδάρθρωση και μόνο 27,3% σε περιπτώ-
σεις ατροφικής ψευδάρθρωσης.73
Η χρήση των παλμικών ηλεκτρομαγνητικών πεδίων
(Pulsed Electromagnetic Fields) έχει μελετηθεί κλινικά74
με ποσοστά επιτυχούς πώρωσης 87% σε ένα μέσο χρόνο
5,2 μηνών. Σε μια προοπτική πολυκεντρική μελέτη ωστόσο
το ποσοστό επιτυχίας σε μια σειρά 149 ασθενών ήταν μόνο
64%. Ο μηχανισμός με τον οποίο τα ηλεκτρομαγνητικά
πεδία ευοδώνουν την πώρωση δεν είναι πλήρως κατανο-
ητός. Φαίνεται ότι πρώιμα άωρα ινώδη κύτταρα που υπάρ-
χουν στον ψευδαρθρωσικό ιστό διαφοροποιούνται υπό την
επίδραση των ηλεκτρομαγνητικών πεδίων,75 ωστόσο απαι-
τείται η τεκμηρίωση της μεθόδου με μεγαλύτερες σειρές
ασθενών και καλύτερα οργανωμένες προοπτικές μελέτες.
Συμπεράσματα
Ένα σύνολο βιολογικών, μηχανικών και τεχνικών παρα-
γόν των σχετίζον ται με την αποτυχία οσ τεοσύνθεσης
καταγμάτων μηριαίας διάφυσης. Η διαγνωστική προσέγ-
γιση πρέπει να είναι προσεκτική και συστηματική ακόμη
και σε περιπτώσεις όπου η ακτινολογική απεικόνιση είναι
προφανής. Ο αποκλεισμός σηπτικής αιτιολογίας της ψευ-
δάρθρωσης είναι υψίστης σημασίας για την αποφυγή
τοποθέτησης υλικών και οστικών μοσχευμάτων σε ένα
μολυσματικό περιβάλλον.
Όσον αφορά την αντιμετώπιση των άσηπτων ψευδαρ-
θρώσεων, η στατική ενδομυελική ήλωση με γλυφανισμό
αποτελεί αξιόπιστη θεραπευτική επιλογή για τις περισσό-
τερες των περιπτώσεων. Η δυναμοποίηση της υπάρχου-
σας ενδομυελικής ήλωσης και/ή ο συνδυασμός με οστικά
μοσχεύματα αποτελούν αποδεκτές εναλλακτικές μεθό-
δους αντιμετώπισης. Σε περιπτώσεις επανειλλημένων απο-
τυχιών με αλλαγή ενδομυελικού ήλου θέση έχουν και
άλλες τεχνικές όπως η βιολογική οστεοσύνθεση με πλάκα,
η εξωτερική οστεοσύνθεση γεφυροποίησης, η μεταφορά
μοσχεύματος αγγειούμενης περόνης και μια ποικιλία
τεχνικών τοποθέτησης αυτόλογων οστικών μοσχευμάτων.
3. Webb LX, Winquist RA, Hansen ST. Intramedullary nailing and
reaming for delayed union or nonunion of the femoral shaft: a re-
port of 105 consecutive cases. Clin Orthop 1986;212:133 –41.
4. Lambiris E, Zouboulis P, Megas P, et al. Locked intramedullary
 Άσηπτη Ψευδάρθρωση Καταγμάτων Μηριαίου
nailing in the treatment of femoral and tibial diaphyseal fractures.
A multicenter study. Osteosyntese Int 1999;7(Suppl l), 102–10.
5. Curylo LJ, Lindsey RW. Shaft non-unions: current aetiology and
outcome of treatment. Int Orthop 1994;2:465 –73.
6. Scott G, King JB. A prospective double blind trial of electrical ca-
pacitive coupling in the treatment of nonunion of long bones. J
Bone Joint Surg Am 1994;76-A:820 –6.
7. Hannouche D, Petite H, Sedel L. Current trends in the enhance-
ment of fracture healing. J Bone Joint Surg Br 2001;83:157–64.
8. Beutler S, Regel G, Pape HC, et al. Extracorporeal shock wave
therapy for delayed union of long bone fractures: preliminary
results of a prospective cohort study. Unfallchirurg 1999;102:
839–47.
9. Wu CC. The effect of dynamization on slowing the healing of fe-
mur shaft fractures after interlocking nailing. J Trauma 1997;43:
263 –67.
10. Paley D, Chaudray M, Pirone AM, et al. Treatment of malunion
and mal-non-union of the femur and tibia by detailed preop- er-
ative planning and the Ilizarov technique. Orthop Clin North Am
1990;21:667–91.
11. Cove JA, Lhowe DW, Jupiter JB, et al. The management of fem-
oral diaphyseal non-unions. J Orthop Trauma 1997;11:513 –20.
12. Ring D, Jupiter JB, Sanders R A, et al. Complex non-union of
fractures of the femoral shaft treated by wave plate osteosynthe-
sis. J Bone Joint Surg Br 1997;79:289 –94. 1986;212:18 –25.
13. Finkemeier C, Chapman M. Treatment of femoral diaphyseal
nonunions. Clin Orthop 2002;398:223 –34.
14. Weresh J, Hakanson R, Stover M, et al. Failure of exchange
reamed intramedullar y nails for ununited femoral shaf t frac -
tures. J Orthop Trauma 2000;14:335 –8.
15. Einhorn TA. Breakout session 1: definitions of fracture repair.
Clin Orthop 1998;355(Suppl 1), S353.
16. Rüedi T, Murphy W. AO Principles of Fracture Management.
Thieme, Stuttgart, 2000.
17. Furlong AJ, Giannoudis PV, DeBoer P, et al. Exchange nailing
for femoral shafts aseptic non-union. Injury 1999;30:245 –9.
18. Banaszkiewicz P, Sabboubeh A, McLeod I, et al. Femoral ex-
change nailing for aseptic non-union: not the end to all prob-
lems. Injury 2003;1812:1–8.
19. Wu CC, Shih C, Chen W, et al. Effect of reaming bone grafting
on treating femoral shaft aseptic nonunion after plating. Arch Or-
thop Trauma Surg 1999;119:303 –7.
20. Pihlajamäki H, Salminen S, Böstman O. The treatment of non-
unions following intramedullar y nailing of femoral shaf t frac-
tures. J Orthop Trauma 2002;16:394 –402.
21. Hak D, Lee S, Goulet J. Success of exchange reamed intrame-
dullary nailing for femoral shaft nonunion or delayed union. J Or-
thop Trauma 2000;14:178 –82.
22. BruderSP, FinkDJ, CaplanAI. Mesenchymal stem cells in bone
development, bone repair and skeletal regeneration therapy. J
Cell Biochem 1994;56:283—94.
23. McKee M. Aseptic non-union. In: Ruedi TP, Murphy WM, editors.
AO-Principles of fracture management. Stuttgart and New York:
Georg Thieme Verlag; 2000. p. 748 —62.
24. Chi- Chuan W, Wen- Jer C. A revised protocol for more clearly
classifying a non-union. J Orthop Surg 2000;8(1):45 —52.
25. Boyd HB, Lipinski SW, Wiley JH. Observations on nonunion of
the shafts of the long bones, with a statistical analysis of 842 pa-
tients. J Bone Joint Surg Am 1961;43-A:159 –68.
26. Beredjiklian P, Naranja R, Heppenstall R, et al. Results of treat-
ment of 111 patients with nonunion of femoral shaft frac- tures.
Orthop J 1999;12:52–6.
27. Brumback RJ, Uwagie-Ero S, Poka A, et al. Intramedullary nail-
ing of femoral shaft fractures; randomized study. J Orthop Trau-
105
ma 1992;6:448 –51.
28. Braten M, Terjesen T, Rossvoll I. Femoral shaft fractures treat-
ed by intramedullary nailing. A follow-up study focusing on prob-
lems related to the method. Injury 1995;26:379 –83.
29. Grover J, Wiss DA. A prospective study of fractures of the fem-
oral shaft treated with a static, intramedullary, interlocking nail
comparing one versus two distal screws. Orthop Clin North Am
1995;26:139 –46.
30. Schemitsch EH, Kowalski MJ, Swiontkowski MF, et al. Compari-
son of the effect of reamed and unreamed locked intramedullary
nailing on blood flow in the callus and strength of union fol- low-
ing fracture of the sheep tibia. J Orthop Res 1995;13:382–9.
31. Leunig M, Hertel R. Thermal necrosis after tibial reaming for in-
tramedullary nail fixation. A report of three cases. J Bone Joint
Surg Br 1996;78:584 –7.
32. Wenda K , Runkel M, Degreif J, et al. Pathogenesis and clin-
ical relevance of bone marrow embolism in medullar y nail -
ing: demonstrated by intraoperative echocardiography Injur y
1996;24(Suppl 3), 584 –7.
33. Pape HC, Bartels M, Pohlemann T, et al. Coagulatory response
after femoral instrumentation after severe trauma in sheep. J
Trauma 1998;45:720 –8.
34. Kessler SB, Hallfeldt KK, Perren SM, et al. The effects of ream-
ing and intramedullary nailing on fracture healing. Clin Orthop
35. Mizuno K, Mineo K, Tachibana T, et al. The osteogenetic po-
tential of fracture haematoma. Subperiosteal and intra-mus-
cular transplantation of the haematoma. J Bone Joint Surg Br
1990;72:822–9.
36. Georgiadis GM, Minster GJ, Moed BR. Effects of dynamization
after interlocking tibial nailing: an experimental study in dogs. J
Orthop Trauma 1990;4:323 –30
37. Watson-Jones R. In: Wilson JN, ed. Fractures and Joint Injuries.
New York: Churchill Livingstone, 1982:444.
38. Basumallick M, Bandopadhyay A. Effect of dynamization in open
interlocking nailing of femoral fractures. A prospective rand-
omized comparative study of 50 cases with a 2-year follow- up.
Acta Orthop Belg 2002;68:42–8.
39. Smith WR, Morgan SJ. Failure of internal fixation of the femoral
shaft. Tech Orthop 2003;17:448 –57.
40. Wu CC, Shih CH. Treatment of 84 cases of femoral nonunion.
Acta Orthop Scand 1992;63:57–60.
41. Wu CC, Shih CH. Effect of dynamization of a static interlocking
nail on fracture healing. Can J Surg 1993;36:302–6.
42. Court-Brown CM, Keating JF, Christie J, et al. Exchange intra-
medullary nailing. Its use in aseptic tibial non-union. J Bone Joint
Surg Br 1995;77:407–11.
43. Kessler SB, Hallfeldt KK, Perren SM, et al. The effects of ream-
ing and intramedullary nailing on fracture healing. Clin Orthop
1986;212:18 –25.
44. Mizuno K, Mineo K, Tachibana T, et al. The osteogenetic po-
tential of fracture haematoma. Subperiosteal and intra-mus-
cular transplantation of the haematoma. J Bone Joint Surg Br
1990;72:822–9.
45. Reic her t I L , M c Car thy I D, Hughes S P. The acute vascular
re - sponse to intramedullar y reaming: microsphere estima -
tion of blood flow in the intact ovine tibia. J Bone Joint Surg Br
1995;77:490 –3.
46. Bostman O, Varjonen L, Vainionpaa S, et al. Incidence of lo -
cal complications after intramedullary nailing and after plate fix-
ation of femoral shaft fractures. J Trauma 1989;29:639 –45.
47. Cheng JC, Tse PY, Chow Y Y. The place of the dynamic com-
pression plate in femoral shaft fractures. Injury 1985;16:529 –34.
48. Wu C. Treatment of femoral shaft aseptic nonunion associated
106 Ενδομυελική Ήλωση
with plating failure: emphasis on the situation of screw breakage.
J Trauma 2001;51:710 –3.
49. Wu CC, Shih CH. Treatment of 84 cases of femoral nonunion.
Acta Orthop Scand 1992;63:57–60.
50. J o h ns o n E E . C us to m t i ta n i u m p la t i n g f o r f a i l e d n o nu n i o n
or delayed internal fixation of femoral fractures. Clin Or thop
1988;234:195 –203.
51. Muller ME, Thomas RJ. Treatment of non-union in fractures of
long bones. Clin Orthop 1979;138:141–53.
52. Mohr VD, Eickhoff U, Haaker R, et al. External fixation of open
femoral shaft fractures. J Trauma 1995;39:648 –52.
53. Murphy CP, D’Abrosia RD, Dabezies EJ, et al. Complete femur
fractures: treatment with Wagner external fixation device or the
Grosse–Kempf interlocking nail. J Trauma 1988;32:1553 –61.
54. Alonso J, Geissler W, Hughes JL. External fixation of femoral
fractures. Clin Orthop 1989;241:83 –8.
55. Rooser B, Bengtson S, Herrlin K, et al. External fixation of fem-
oral fractures: exper ience with 15 cases. J O r thop Trauma
1990;4:70 –4.
56. Wu CC, Shih CH. Treatment of open femoral and tibial shaft frac-
tures preliminary report on external fixation and secondary in-
tramedullary nailing. J Formosan Med Assn 1991;90:1179 –85.
57. Broos PL, Miserez MJ, Rommens PM. The monofixator in the pri-
mary stabilization of femoral shaft fractures in multiply-in- jured
patients. Injury 1992;23:525 –8.
58. Scalea T, Boswell S, Scott J, et al. External fixation as a bridge
to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and
with femur fractures: damage control or thopedics. J Trauma
2000;48:613 –23.
59. Menon DK, Dougall TW, Pool RD, et al. Augmentative Ilizarov
external fixation after failure of diaphyseal union with intra- med-
ullary nailing. J Orthop Trauma 2002;16:491–7.
60. Brinker M, Connor O’ D. Ilizarov compression over a nail for
aseptic femoral nonunions that have failed exchange nailing. A
report of five cases. J Orthop Trauma 2003;17:668 –76.
61. Menon DK, Dougall TW, Pool RD, et al. Augmentative Ilizarov
external fixation after failure of diaphyseal union with intra- med-
ullary nailing. J Orthop Trauma 2002;16:491–7.
62. Matsuda Y, Sakayama K, Okumura H, et al. Percutaneous autol-
ogous bone marrow transplantation for nonunion of the femur.
Nippon Geka Hokan 1998;67:10 –7.
63. Crowley DJ, Kanakaris NK, Giannoudis PV. Femoral diaphyseal
aseptic non-unions: is there an ideal method of treatment? Inju-
ry, 2007, 38 (Suppl. 2): S55 –S63.
64. Oh JK, Bae JH, Oh CW, et al. Treatment of femoral and tibial dia-
physeal nonunions using reamed intramedul- lary nailing without
bone graft. Injury, 2008, 39: 952– 959.
65. Ebraheim NA, Sabry FF, Elgafy H. Intramedullary fibular allo-
graft and nail for treatment of femoral shaft nonunion. Am J Or-
thop 2002;31:270 –2.
66. Ya j i ma H , Tama i S , M izu m o to S , et a l. Vas c u lar ize d f i bu -
lar grafts for reconstruction of the femur. J Bone Joint Surg Br
1993;75:123 –8.
67. Duarte LR. Stimulation of bone growth by ultrasound. Arch Or-
thop Trauma Surg 1983;101:153 –9.
68. Heckman JD, Ryaby JP, McCabe J, et al. Acceleration of tibi-
al fracture healing by non-invasive, low-intensity pulsed ultra-
sound. J Bone Joint Surg Am 1994;76:26 –34.
69. Kristiansen TK, Ryaby JP, McCabe J, et al. Accelerated healing
of distal radius fractures with the use of specific, low-intensity ul-
trasound. J Bone Joint Surg Am 1997;79:961–73.
70. Nolte A, van der Krans A, Patka P, et al. Low-intensity pulsed ul-
trasound in the treatment of nonunions. J Trauma 2001;51:693 –
703.
71. Johanes EJ, Dinesh MKS, Sukul K . High energy shock wave
for treatment of nonunion: an experiment on dogs. J Surg Res
1994;57:246 –52.
72. Rompe JD, Eysel P, Hopf C, et al. Extracorporeal shockwave
treatment of delayed bone healing: A critical assessment. Un-
fallchirurg 1997;100:845 –9.
73. Wang C, Chen H, Chen C, et al. Treatment of nonunions of long
bone fractures with shock waves. Clin Orthop 2001;387:95 –101.
74. Bassett CAL, Mitchell SN, Gaston SR. Treatment of ununited tib-
ial diaphyseal fractures with pulsing electromagnetic fields. J
Bone Joint Surg Am 1981;63:511–23.
75. Guerkov H, Lohmann CH, Liu Y, et al. Pulsed electromagnetic
fields increase growth factor release by nonunion cells. Clin Or-
thop 2001;384:265 –79.

Ενδομυελική Ήλωση
στα Παιδιά
Ιωάννης Αναστασόπουλος, Δημήτριος Πετράτος
Εισαγωγή
Για πολλά χρόνια στην Ορθοπαιδική επικράτησε η αντί-
ληψη ότι με συντηρητική αγωγή τα κατάγματα της διά-
φυσης των μακρών οσ τών σ την παιδική ηλικία έχουν
πολύ καλή πρόγνωση. Το ορθοπαιδικό δόγμα στη θερα-
πεία αυτών των καταγμάτων ήταν η επίτευξη της καλύτε-
ρης δυνατής ανάταξης με έλξη και εφαρμογή γύψινου
επιδέσμου. Η εντυπωσιακή δυνατότητα οστικής ανακα-
τασκευής (remodelling) στον αναπτυσσόμενο σκελετό
μπορεί να αντισταθμίσει τα προβλήματα που πιθανά προ-
κύπτουν απο την πλημμελή ανάταξη του κατάγματος.
Ο χρόνος όμως και η εμπειρία κατέδειξαν ότι σε πολλές
περιπτώσεις η συντηρητική θεραπεία δεν παρουσιάζει
τα αναμενόμενα αποτελέσματα. Η γωνίωση, η βράχυνση
και η στροφική παραμόρφωση των καταγμάτων δεν απο-
καθίστανται πάντα με την πάροδο του χρόνου. Σε παιδιά
πολυτραυματίες με πολλαπλά κατάγματα και κρανιοε-
γκεφαλικές κακώσεις, οι επιπλοκές στην πώρωση των
καταγμάτων είναι συχνές. Σε παιδιά με επιπλεγμένα ή
παθολογικά κατάγματα, με δερματολογικές ή προϋ-
πάρχουσες αναπνευστικές παθήσεις, συχνά προκύπτουν
θεραπευτικά διλήμματα. Σε παιδιά ηλικίας κάτω των 10
ετών η ανάταξη και συγκράτηση καταγμάτων διάφυσης
μηρού σε αποδεκτή θέση με έλξη και γύψινο επίδεσμο
δεν είναι πάντα εφικτή, ενώ σε παιδιά μεγαλύτερα των
10 ετών αναφέρονται καλύτερα αποτελέσματα με χει-
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 14
ρουργική θεραπεία στα κατάγματα αυτά. Τέλος τα κοι-
νωνικοοικονομικά προβλήματα που προκύπτουν απο την
παρατεταμένη νοσηλεία και ακινητοποίηση των μικρών
ασθενών, λόγω της συντηρητικής αγωγής, λαμβάνονται
ιδιαίτερα υπόψιν στις προηγμένες κοινωνίες. 3,13,7,8,9
Για τους ανωτέρω λόγους, η ανατομική αξονική ευθυ-
γράμμιση με χειρουργική προσέγγιση των καταγμάτων
της διάφυσης των μακρών οστών έγινε επιτακτική σε πολ-
λές περιπτώσεις, ιδιαίτερα σε παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας.
Οι περισσότερες από τις τεχνικές που εφαρμόζονται στους
ενήλικες (πλάκες, ασφαλιζόμενοι ήλοι), δεν είναι πάντα
κατάλληλες για παιδιά (κίνδυνος βλάβης της αυξητικής
πλάκας, εκτεταμένη καταστροφή μαλακών μορίων, άση-
πτη νέκρωση μηριαίας κεφαλής, δύσμορφες μετεγχειρη-
τικές ουλές). Η ελαστική, σταθερή, ενδομυελική ήλωση
η οποία προτάθηκε από το Metaizeau και την ομάδα του
Nancy το 1982 αντιπροσωπεύει μια μέθοδο η οποία βιο-
λογικά και τεχνικά είναι ένας συμβιβασμός μεταξύ συντη-
ρητικής και χειρουργικής θεραπείας.7,8,9 Η εφαρμογή των
εύκαμπτων ήλων γίνεται με μικρές χειρουργικές τομές
που δεν προκαλούν βλάβες στις αυξητικές πλάκες και
στην αγγείωση των επιφύσεων. Λόγω της ελαστικότητας οι
ήλοι ακολουθούν τα φυσιολογικά κυρτώματα των μακρών
οστών και δρουν σαν «δυναμικός εσωτερικός νάρθη-
κας» που διατηρεί την ανάταξη των καταγμάτων μέχρι την
εμφάνιση πώρου. Η μέθοδος πέραν της σταθεροποίησης
108 Ενδομυελική Ήλωση
επιτρέπει πρώιμη κινητοποίηση του ασθενούς με μερική
φόρτιση του πάσχοντος σκέλους. 3 Οι αρχικές αναφορές
στη χρήση ελαστικών ενδομυελικών ήλων πιστοποίη-
σαν μεγάλα ποσοστά καλών και αρίστων αποτελεσμάτων
γεγονός το οποίο έκανε τη μέθοδο πολύ δημοφιλή.
Βιολογία
Χαρακτηριστικό της μεθόδου είναι η ταχύτατη πώρωση
των καταγμάτων που οφείλεται κυρίως στη διατήρηση
του περιοστέου και την ευόδωση των μικροκινήσεων στις
καταγματικές επιφάνειες. Η μέθοδος είναι ελάχιστα επεμ-
βατική και με αυτό το τρόπο ελαχιστοποιείται η βλάβη του
περιοστέου. Με την ελαστικότητα των ήλων ενεργοποιού-
νται σε άριστο βιολογικό περιβάλλον οι διαδικασίες τόσο
της περιοστικής, όσο και της ενδοστικής πώρωσης των
καταγμάτων. 3
Εμβιομηχανική
Οι αρχές εμβιομηχανικής των ελαστικών ενδομυελικών
ήλων στηρίζονται στη δημιουργία γεφύρωσης του εξωτερι-
κού πώρου με τη μετατροπή των διατατικών δυνάμεων σε
συμπιεστικές στη περιοχή του κατάγματος. Οι προκυρτω-
μένοι ελαστικοί ήλοι χιάζονται μεταξύ τους ενδομυελικά
και παρέχουν στήριξη 3 σημείων έκαστος. (EIKONA 1).
Οι εξωτερικές δυνάμεις που εφαρμόζονται στους ήλους
προκαλούν σε αυτούς ανασ τρέψιμη παραμόρφωση
(memory effect) η οποία τείνει να φέρει τις καταγματικές
επιφάνειες στην αρχική τους θέση. Με το τρόπο αυτό επι-
τυγχάνεται η εξουδετέρωση αξονικών, διατμητικών, στρο-
φικών και δυνάμεων παρεκτόπισης που εφαρμόζονται
στο κάταγμα. Για την επίτευξη της μέγιστης σταθερότη-
τας ενάντια στις αξονικές και στις δυνάμεις παρεκτόπισης
του κατάγματος απαιτείται εκτεταμένη επιφάνεια επαφής
των ελαστικών ήλων με τον έσω φλοιό στη διάφυση των
μακρών οστών. Οι ήλοι θα πρέπει να σχηματίζουν ένα
είδος «παραλληλογράμου» στη ζώνη του κατάγματος.
Η σταθερότητα ενάντια στις στροφικές δυνάμεις επιτυγχά-
νεται με την καλή πρόσφυση των ήλων στην κεντρική και
περιφερική μετάφυση του οστού. Η ευκαμψία των ήλων
επιτρέπει μικροκινήσεις ταλάντωσης. Με αυτό τον τρόπο
ασκείται μεταβλητή συμπίεση σε διαφορετικά σημεία της
γραμμής του κατάγματος. Οι ελαστικοί ήλοι κατασκευάζο-
νται από κράματα ατσαλιού ή τιτανίου. Οι ατσάλινοι ήλοι
(Ender nails) είναι πιό δύσκαμπτοι και μειονεκτούν επειδή
έχουν την τάση να ευθειάζουν τα φυσιολογικά κυρτώματα
των οστών στον παιδικό σκελετό. Αντιθέτως οι ήλοι τιτα-
ΕΙΚΟΝΑ 1
Ανάστροφη εφαρμογή
προκυρτωμένων ήλων σε
αποκλίνουσα δομή τύπου
C απο την περιφερική
μετάφυση του μηριαίου
παρέχει στήριξη 3
σημείων από κάθε ήλο.
νίου είναι πιο εύκαμπτοι, γεγονός που τους επιτρέπει να
έρχονται σε επαφή με μεγαλύτερη επιφάνεια του μυελικού
αυλού και να παρέχουν καλύτερη σταθερότητα.3,5,8,13
Ενδείξεις
Α) Κατάγματα μηριαίου σε παιδιά ηλικίας 7-14 ετών. Παρά
το γεγονός ότι σε πολλά κέντρα η κλασσική θεραπεία με
έλξη και εφαρμογή hip spica παραμένει μέθοδος εκλο-
γής, οι εύκαμπτοι ενδομυελικοί ήλοι έχουν επικρατήσει
στα περισότερα κέντρα της Ευρώπης, και της Β. Αμε-
ρικής σε όλα σχεδόν τα είδη κατάγματων του μηριαίου
αυτών των ηλικιών. Η μέθοδος μπορεί να εφαρμοσθεί
και σε υποτροχαντήρια, υπερκονδύλια ή παθολογικά
κατάγματα κεντρικής μετάφυσης του μηριαίου οστού.
Σε παιδιά ηλικίας 14 ετών και άνω τα κατάγματα του μηρι-
αίου αντιμετωπίζονται όπως στους ενήλικες με σταθε-
ρούς ασφαλιζόμενους ήλους. Θα πρέπει να τονισθεί ότι
οι ενδομυελικοί ήλοι ενηλίκων που εφαρμόζονται σε
εφήβους με σημείο εισόδου το βοθρίο του απιοειδούς
μυός ή επί τα εκτός αυτού, θέτουν σε κίνδυνο την αγγεί-
ωση της μηριαίας κεφαλής με επακόλουθο την άσηπτη
νέκρωση αυτής. Για το λόγο αυτό η νέα γενιά σταθερών
ενδομυελικών ήλων με την ειδική κύρτωση στο κεντρικό
τμήμα, που επιτρέπει είσοδο από την έξω επιφάνεια του
μείζονος τροχαντήρα, πλεονεκτεί σαφώς στον αναπτυσ-
σόμενο σκελετό.3,13
Β) Κατάγματα αντιβραχίου σε παιδιά άνω των 9 ετών
ασταθή, επιπλεγμένα, τύπου Monteggia, ή μετά από

A b
ΕΙΚΟΝΑ 2
Ελαστική ενδομυελική ήλωση κατάγματος διάφυσης μηριαίου σε αγόρι 8 ετών: α. Προεγχειρητικά β. 1 μήνας μετεγχειρητικά
γ. 6 μήνες μετεγχειρητικά
αποτυχία κλειστής ανάταξης. Στις ηλικίες αυτές γωνίωση
του κατάγματος άνω των 10° και στροφική παραμόρ-
φωση άνω των 30° δεν είναι αποδεκτή.3
Γ) Κατάγματα διάφυσης κνήμης σε παιδιά άνω των 7 ετών
ασταθή, επιπλεγμένα, παθολογικά ή μετά απο αποτυ-
χία κλειστής ανάταξης. 3,12
Δ) Κατάγματα διάφυσης βραχιονίου επιπλεγμένα ή σε
πολυτραυματίες ή σε ασθενείς που νοσηλεύονται σε
μονάδες εντατικής θεραπείας και υποκεφαλικά κατάγ-
ματα βραχιονίου πλήρως παρεκτοπισμένα.11
Ε) Yπερκονδύλια κατάγματα βραχιονίου, κατάγματα
κεφαλής κερκίδος, κλείδας, δακτύλων. Στα κατάγματα
αυτά η χρήση εύκαμπτων ενδομυελικών ήλων, παρά τα
καλά αποτελέσματα που κατά καιρούς έχουν δημοσιευ-
θεί, παραμένει αμφιλεγόμενη. 3
Τεχνική
Α) Κατάγματα μηριαίου. O ασθενής τοποθετείται σε
ορθοπαιδικό τραπέζι και με εφαρμογή έλξης σ το
πάσχον σκέλος γίνεται κλειστή ανάταξη του κατάγμα-
τος. Η διάμετρος των ήλων θα πρέπει να είναι το 1/3
(33%) της διαμέτρου του ισθμού του μυελικού αυλού.
Ενδομυελική Ήλωση στα Παιδιά 109
Γ
Σε υποτροχαντήρια, εγκάρσια, σπειροειδή ή διπολικά
κατάγματα διάφυσης η προτιμητέα τεχνική είναι η ανά-
στροφη ήλωση με σημεία εισόδου των ήλων στην περι-
φερική μετάφυση του μηριαίου, 2 cm περίπου κεντρικά
της έσω και έξω επιφάνειας του περιφερικού αυξητι-
κού δίσκου (EIKONA 2). Η διάνοιξη του φλοιού γίνε-
ται με awl και με κατεύθυνση την κεντρική μετάφυση.
Κατόπιν γίνεται εισαγωγή του προκυρτωμένου ήλου
ο οποίος εισάγεται από την έξω επιφάνεια, προωθεί-
ται μέχρι την καταγματική εστία και εν συνεχεία για
λίγα εκατοστά στο κεντρικό τμήμα του μηριαίου. Στη
συνέχεια εισάγεται ο δεύτερος ήλος και προωθείται
με τον ίδιο τρόπο από την έσω πλευρά. Σε περίπτωση
που η ανάταξη του κατάγματος είναι ατελής, η προώ-
θηση των ήλων κεντρικά της καταγματικής επιφάνειας
γίνεται με ειδικό στροφικό χειρισμό αυτών. Ακολου-
θεί η ενσφήνωση των ήλων στην κεντρική μετάφυση,
κύρτωση των περιφερικών άκρων και κοπή αυτών.
Σε κατάγματα περιφερικής μετάφυσης μηριαίου η ορθό-
δρομη τεχνική με σημεία εισόδου των ήλων στην έξω
επιφάνεια του μηριαίου αμέσως περιφερικά του μείζο-
νος τροχαντήρα είναι η μέθοδος εκλογής.1,3,5,8,9,13
Β) Κατάγματα αντιβραχίου. Χρησιμοποιούνται ήλοι διαμέ-
110 Ενδομυελική Ήλωση
A b
ΕΙΚΟΝΑ 3
Ελαστική ενδομυελική ήλωση κατάγματος αντιβραχίου σε αγόρι 10 ετών μετά από αποτυχία κλειστής ανάταξης:
α. Προεγχειρητικά Β. 1 μήνας μετεγχειρητικά Γ. 6 μήνες μετεγχειρητικά
τρου 2 - 2,5 mm ανάλογα με το μέγεθος του παιδιού.
Η κλειστή ανάταξη των καταγμάτων είναι προτιμητέα.
Σε περίπτωση αδυναμίας κλειστής ανάταξης επιχει-
ρείται ανοικτή. Η ήλωση της κερκίδας γίνεται πρώτα
με μονήρη ήλο ανάστροφα. Σημείο εισόδου το ψηλα-
φητό ραχιαίο φύμα της κερκίδος. Στη συνέχεια ακολου-
θεί η ήλωση της ωλένης με μονήρη ήλο ορθόδρομα με
σημείο εισόδου την έξω πλευρά του ωλεκράνου 3 περί-
που cm περιφερικά της απόφυσης αυτού (EIKONA 3).
Η ήλωση της ωλένης μπορεί να γίνει και ανάστροφα
με σημείο εισόδου του ήλου στην έξω επιφάνεια της
περιφερικής μετάφυσης της ωλένης και 1 περίπου cm
κεντρικά του περιφερικού αυξητικού δίσκου. Η ανά-
στροφη ήλωση της ωλένης είναι τεχνικά ευκολότερη και
φαίνεται να κερδίζει έδαφος τα τελευταία χρόνια.2,6,7
Γ) Κατάγματα κνήμης. Η ήλωση της κνήμης γίνεται με
δύο ήλους ορθόδρομα. Σημεία εισόδου των ήλων είναι
η έσω και έξω επιφάνεια της κεντρικής μετάφυσης της
κνήμης 2 περίπου cm περιφερικά του κνημιαίου κυρ-
τώματος (EIKONA 4).12
Δ) Κατάγματα βραχιονίου. Η δημοφιλέστερη τεχνική ήλω-
σης στα κατάγματα του βραχιονίου είναι η ανάστροφη
με σημεία εισόδου των ήλων 2 περίπου cm κεντρικά
Γ
του έξω επικονδύλου και της παρατροχιλίου απόφυ-
σης. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται εδώ για αποφυγή
τρώσης του κερκιδικού, του μέσου και του ωλενίου νεύ-
ρου (EIKONA 5). Ειδικότερα στα παρεκτοπισμένα
υποκεφαλικά κατάγματα βραχιονίου, όπου για την ανά-
ταξη απαιτούνται ειδικοί στροφικοί χειρισμοί, τα σημεία
εισόδου των ήλων είναι και τα δύο επί τα εκτός στην
περιφερική μετάφυση του βραχιονίου.11
Μετεγχειρητικά
Η ακινητοποίηση του πάσχοντος μέλους με γύψινο επί-
δεσμο δεν είναι απαραίτητη. Η κινητοποίηση του παι-
διού στα κατάγματα μηριαίου και κνήμης γίνεται πρώιμα
την 3η μετεγχειρητική ημέρα και εξαρτάται κυρίως από
το αίσθημα πόνου του παιδιού. Πολλά παιδιά αρχίζουν
τη βάδιση με πλήρη φόρτιση μετά από τέσσερις έως έξι
εβδομάδες ενώ οι ήλοι συνήθως αφαιρούνται μετά την
ολοκλήρωση του τρίτου μετεγχειρητικού μήνα. Στα κατάγ-
ματα αντιβραχίου οι περισσότεροι συγγραφείς προτεί-
νουν βραχιονοπηχεοκαρπικό νάρθηκα για 20 περίπου
ημέρες και είναι προτιμητέο οι ήλοι αυτοί να αφαιρούνται
μετά τον έκτο μετεγχειρητικό μήνα. 3
 Ενδομυελική Ήλωση στα Παιδιά 111

A b Γ

ΕΙΚΟΝΑ 4
Ελαστική ενδομυελική ήλωση επιπλεγμένου (2ου βαθμού) κατάγματος κνήμης σε αγόρι 11 ετών: α. Προεγχειρητκά
Β. Άμεσα μετεγχειρητικά Γ. 1 μήνας μετεγχειρητικά

A b Γ

ΕΙΚΟΝΑ 5
Ελαστική ενδομυελική ήλωση επιπλεγμένου (1ου βαθμού) συντριπτικού κατάγματος βραχιονίου σε αγόρι 12 ετών:
α. Προεγχειρητικά Β. 1 μήνας μετεγχειρητικά Γ. 6 μήνες μετεγχειρητικά

Επιπλοκές πώρωση του κατάγματος σε πλημμελή θέση, επανακατάγ-

Οι περισσότερες επιπλοκές από την εφαρμογή ελαστικών ματα, παροδικές νευρολογικές βλάβες και επιπολής φλεγ-
ενδομυελικών ήλων στα παιδιά είναι ήσσονος σημασίας μονές στα χειρουργικά τραύματα. Η πιο συχνή επιπλοκή
και πολλές από αυτές μπορούν να προληφθούν. Αναφέ- είναι πόνος και ερεθισμός από τα προεξέχοντα στο υποδό-
ρονται πόνος και ερεθισμός στα σημεία εισόδου των ήλων, ριο άκρα των ήλων στα σημεία εισόδου. Για τον λόγο αυτό
112 Ενδομυελική Ήλωση
η εκσεσημασμένη κύρτωση του περιφερικού άκρου των
ήλων, παρά την ευκολία που παρέχει κατά την αφαίρεσή
τους, θα πρέπει να αποφεύγεται. Στα κατάγματα μηριαίου
η πώρωση σε πλημμελή θέση και η απώλεια της ανάτα-
ξης που απαιτεί νέα επέμβαση σχετίζονται: α) με τη χρήση
ήλων ασύμβατης με τον μυελικό αυλό διαμέτρου, β) με τη
χρήση δύο ήλων διαφορετικής διαμέτρου, γ) με το υπέρμε-
τρα αυξημένο σωματικό βάρος παιδιού δ) με συντριπτικά
κατάγματα όπου το ποσοστό συντριβής είναι μεγαλύτερο
του 25%. Η χρήση δύο ενδομυελικών ήλων διαφορετικής
διαμέτρου αντενδείκνυται ενώ τα συντριπτικά κατάγματα
απαιτούν στενότερη μετεγχειρητική παρακολούθηση και
Βιβλιογραφία
1. Anastasopoulos J, Petratos D, Konstantoulakis C, Plakogiannis
C, Matsinos G. Flexible intramedullary nailing in paediatric fem-
oral shaft fracture. Injury. 2010 Jun;41(6):578-82.
2. Cumming D, Mfula N, Jones JW. Paediatric forearm fractures:
the increasing use of elastic stable intra-medullary nails. Int Or-
thop. 2008 Jun;32(3):421-3.
3. Dietz HG, Schmittenerbcher PP, Slongo T, Wilkins KE. AO Man-
ual of fracture management. Elastic Stable Intramedullary Nail-
ing (ESIN) in Children. AO Publishing Switzerland. Thieme 2006.
4. Flynn JM, Hresko T, Reynolds RAK, et al. Titanium elastic nails
for pediatric femur fractures: a multicenter study of early results
with analysis of complications. J Pediatr Orthop 2001;21:4 –8.
5. Heinrich SD, Drvaric DM, Darr K, MacEwen GD. The operative
stabilization of pediatric diaphyseal femur fractures with flexible
intramedullary nails: a prospective analysis. J Pediatr Orthop.
1994 Jul Aug; 14(4): 501-7.
6. Kanellopoulos AD, Yiannakopoulos CK, Soucacos PN. Flexible
intramedullary nailing of pediatric unstable forearm fractures.
Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2005 Sep;34(9):420-4.
7. Lascombes P, Prevot J, Ligier JN, Metaizeau JP, Poncelet T.
πιθανά πρόσθετη ακινητοποίηση.4,10
Συμπερασματικά οι ενδομυελικές ηλώσεις με εύκα-
μπτους ενδομυελικούς ήλους στον αναπτυσσόμενο σκε-
λετό αποτελούν αξιόπισ τη επιλογή. Η μέθοδος είναι
ελάχιστα επεμβατική με σύντομους χειρουργικούς χρό-
νους και χαμηλό δείκτη επιπλοκών. Παρέχει ικανοποιητική
αξονική σταθερότητα στο κάταγμα, ευοδώνει τις μικροκι-
νήσεις τοπικά με αποτέλεσμα την ταχύτατη πώρωση του
κατάγματος. Μειώνει θεαματικά το χρόνο και το κόστος
νοσηλείας, ενώ η πρώιμη κινητοποίηση επαναφέρει πολύ
γρήγορα το παιδί στις φυσιολογικές του δραστηριότητες και
στο σχολείο.
Elastic stable intramedullary nailing in forearm shaft fractures in
Children. J Pediatr Orthop 1990;10:167-171.
8. Ligier JN, Metaizeau JP, Prevot J, Lascombes P. Elastic stable
intramedullary nailing of femoral shaft fractures in children. J
Bone Joint Surg B 1988;70:74 –7.
9. Metaizeau JP. Stable elastic intramedullary nailing for fractures
of the femur in children. J Bone Joint Surg [Br] 2004;86-B:954-7.
10. Narayaman UG, Hyman JE, Wainwright AM, et al. Complica-
tions of elastic stable intramedullar y nail fixation of pediat-
ric femoral fractures, and how to avoid them. J Pediatr Orthop
2004;24:363 –9.
11. Rajan RA, Hawkins KJ, Metcalfe J, Konstantoulakis C, Jones S,
Fernandes J. Elastic stable intramedullary nailing for displaced
proximal humeral fractures in older children. J Child Or thop.
2008 Feb;2(1):15-9.
12. Sankar WN, Jones KJ, David Horn B, Wells L. Titanium elas-
tic nails for pediatric tibial shaft fractures. J Child Orthop. 2007
Nov;1(5):281-6.
13. Wenger RD, Pring EM. Rang’s Children’s Fractures Third Edition
Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins 2005

Ενδομυελική Ήλωση σε
Παθολογικά Κατάγματα
Θεόφιλος Καραχάλιος, Γεώργιος Τσούγιας
T
ην τελευταία 30ετία η εξέλιξη της χημειοθεραπείας
και της ακτινοθεραπείας έχει αυξήσει το προσδό-
κιμο επιβίωσης των ασθενών με νεοπλάσματα αυτό
έχει σαν συνέπεια την αυξανόμενη επίπτωση εμφάνισης
μεταστατικής νόσου των οστών και ιδιαίτερα των επαπει-
λούμενων και παθολογικών καταγμάτων.1 Σαν συνέπεια οι
ορθοπαιδικοί έρχονται συχνά αντιμέτωποι με την αντιμετώ-
πιση τέτοιου είδους προβληματικών καταγμάτων.
Ο σκελετός είναι η τρίτη πιο συχνή περιοχή εντόπι-
σης της μεταστατικής νόσου μετά τους πνεύμονες και το
ήπαρ.2-3 Αναφερεται από τον Jonston4 ότι 32,5% από τους
ασθενείς με κακοήθη νεοπλάσματα είχαν οστικές μετα-
στάσεις κατά την αυτοψία. Ο καρκίνος του μαστού είναι η
συχνότερη μορφή καρκίνου που δίνει μεταστάσεις στα οστά
σε ποσοστό 55-80%, έπονται ο καρκίνος του προστάτη,
του πνεύμονα, του νεφρού και του θυρεοειδούς σε ποσο-
στό 10% συνολικά. Η σπονδυλική στήλη, η πύελος και οι
πλευρές είναι τα συχνότερα σημεία εντόπισης της μετα-
στατικής νόσου σε ποσοστό 70-80%. 5-7 Στα μακρά αυλο-
ειδή οστά το ποσοστό εμφάνισης είναι: 65% στο μηριαίο
(80% στο εγγύς τμήμα, με επιμέρους εντόπιση 50% στον
αυχένα, 35% στη διατροχαντήρια περιοχή και 15% στην
υποτροχαντήρια περιοχή) και 20% στο βραχιόνιο. Το ακρι-
βές ποσοστό επίπτωσης της μεταστατικής νόσου όμως είναι
άγνωστο. Έχει υπολογιστεί για το 2009 περίπου 1.47 εκ.
νέες περιπτώσεις καρκίνου και πάνω από 350.000 θάνατοι
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 15
που οφείλονται σε οστική μετάσταση.8 Σε αντίθεση 2.400
νέες περιπτώσεις με πρωτοπαθή καρκίνο στα οστά εμφανί-
ζονται κάθε χρόνο και είναι ζωτικής σημασίας να αναγνω-
ρίζονται από τις μεταστάσεις διότι χρήζουν διαφορετικής
θεραπείας και βασικός θεραπευτικός στόχος είναι η διά-
σωση του άκρου και η ίαση.
Παθοφυσιολογία
Η οσ τική μετάσ ταση οδηγεί σε παθολογικό κάταγμα
εξαιτίας της καταστροφής της κανονικής φλοιωδους και
σπογγωδους αρχιτεκτονικής και αντικατάστασή της με
καρκινικά κύτταρα ή νεκρωτικά υπολείμματα. Η οστική
λύση πραγματοποιείται με τη μεσολάβηση των οστεοκλα-
στών, οι όποιοι φαίνεται να ενεργοποιούνται ίσως έμμεσα
διάμέσου των οστεοβλαστών από τα παράγωγα του όγκου
με βιολογικές διεργασίες που δεν είναι ακόμη πλήρως
κατανοητές. Σε αρχικό στάδιο έχουμε ενεργοποίηση των
οστεοκλαστών από παρανεοπλασματικές ουσίες (PTHrp,
προσταγλαδίνες, μεταλλακτικούς παράγοντες ανάπτυ-
ξης) και αποδόμηση της οστικής δομής. Σε τελικό στάδιο
έχουμε την έμμεση καταστροφή του οστού από τα καρκι-
νικά κύτταρα.9
Οι βλάβες μπορεί να είναι i) οστεολυτικές, ii) οστεοβλα-
στικές και iii) μεικτού τύπου. Οι οστεολυτικές βλάβες εμφα-
νίζονται σε καρκίνο νεφρού, πνεύμονος και θυρεοειδούς.
114 Ενδομυελική Ήλωση
ΕΙΚΟΝΑ 1
Παρατηρείται ενεργοποίηση της οστικής απορρόφησης
μέσω της έκκρισης πρωτεασών, υπάρχει μείωση της ακαμ-
ψίας και αντοχής του οστού και αυξημένο ποσοστό παθολο-
γικών καταγμάτων που αγγίζει το 35%. Οι οστεοβλαστικές
βλάβες εμφανίζονται στον καρκίνο του προστάτη, παρα-
τηρείται ακτινογραφικά αυξημένη πυκνότητα οστού, μεί-
ωση της ακαμψίας όχι όμως και της αντοχής του οστού και
υπάρχει χαμηλότερο ποσοστό εμφάνισης παθολογικών
καταγμάτων που αγγίζει το 19%. Μεικτού τύπου βλάβες
εμφανίζονται συνήθως σε καρκίνο του μαστού.10
Εμβιομηχανική Παθολογικών
Καταγμάτων
Τα οστικά ελλείμματα (λυτικές εστίες) χωρίζονται σε δύο
κατηγορίες ανάλογα με το μέγεθος τους: i) λυτικές εστίες
μικρότερες από τη διάμετρο του οστού (EIKONA 1) και
ii) λυτικές εστίες μεγαλύτερες από τη διάμετρο του οστού
(EIKONA 2). Οι τύπου i θεωρούνται περιοχές συγκέ-
ντρωσης φορτίων και μειώνουν τη στροφική ακαμψία του
οστού κατά 60%, ενώ οι τύπου ii θεωρούνται ανοικτού
τύπου οστικά ελλείμματα και μειώνουν την αντοχή του
ΕΙΚΟΝΑ 2
οστού κατά 90 %. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να δημιουρ-
γείται ασύμμετρη κατανομή των φορτίων κατά τη φόρτιση
και να προκαλείται κάταγμα με τις συνήθεις καθημερινές
δραστηριότητες.11
Κλινική Αξιολόγηση
Η αξιολόγηση πρέπει να βασίζεται σε λεπτομερές ιστο-
ρικό και στην κλινική εξέταση Ο προοδευτικά αυξανό-
μενος πόνος είναι το πιο κοινό σύμπτωμα. Ο ασθενής
ίσως αναφέρει ότι ο πόνος είναι περιοδικός, μπορεί να
τον συνδέει με κάκωση και υπέρχρηση και δεν υποχω-
ρεί με κοινά αναλγητικά, αντιφλεγμονώδη, παγοθεραπεία
και ελάττωση της δραστηριότητας. Εμφανίζεται κλασικά
κατά την ανάπαυση, τις νυχτερινές ώρες καθώς και κατά
τη φόρτιση. Η αιτιολογία του πόνου δεν είναι πλήρως
κατανοητή, ίσως οφείλεται στη διέγερση των νευρικών
απολήξεων του ενδοστέου ως αποτέλεσμα απελευθέρω-
σης χημικών παραγόντων από τον κατεστραμμένο οστίτη
ιστό και διάταση του περιόστεου από την αύξηση της διά-
στασης του όγκου.12 Άλλη μια υπόθεση είναι ότι η άμεση
πίεση που προκαλεί ο όγκος έχει ως αποτέλεσμα την απε-
 Ενδομυελική Ήλωση σε Παθολογικά Κατάγματα
λευθέρωση διαφόρων χημικών μεσολαβητών του πόνου
συμπεριλαμβανομένης της ουσίας P, προσταγλαδινών,
αυξητικών παραγόντων, βραδυκινίνης, ισταμίνης κ.α.13
Άλλο σύμπτωμα μπορεί να είναι η ελάττωση και απώ-
λεια κινητικότητας, το επαπειλούμενο ή παθολογικό
κάταγμα, επίσης μπορεί να υπάρξει κόπωση, ανορεξία,
εμετοί, πολυουρία, κεφαλαλγία, ζάλη σαν αποτέλεσμα
της υπερασβαισταιμίας. Ο ιατρός θα πρέπει να ρωτά τον
ασθενή για συμπτώματα από πίεση στην Σ.Σ. (ακράτεια-
αιμωδίες άκρων), κάπνισμα, έκθεση σε χημικά, πλευρι-
τικό πόνο, αιμόπτυση (πνεύμονες), δυσανεξία στο κρύο ή
στη ζέστη (θυρεοειδής), πόνο κατά την ούρηση, διαταρα-
χές ούρησης (προστάτης), εναλλαγές κενώσεων (έντερο),
βλάβες δέρματος (μελάνωμα). Πρέπει να αναφέρεται αν
υπάρχει ιστορικό καρκίνου καθώς μπορεί να εμφανιστούν
μεταστατικές εστίες μετά από 10-15 έτη. Το οικογενειακό
ιστορικό πρέπει να αναφέρεται καθώς μορφές καρκίνου
(παχέως εντέρου, μαστού) σχετίζονται με την κληρονο-
μικότητα.14 Ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει εξάντληση,
ανορεξία, απώλεια βάρους. Άλλοι κλινικοί παράμετροι
όπως οίδημα, τοπική ευαισθησία δεν είναι πάντα παρό-
ντες εκτός αν υπάρχει παθολογικό κάταγμα.
Κλινική Εξέταση
Ο ασθενής με επαπειλούμενο ή παθολογικό κάταγμα
των μακρών αυλοφόρων οστών μπορεί να μην έχει πάντα
ΕΙΚΟΝΑ 3
115
φανερά ευρήματα κατά την κλινική εξέταση ίσως υπάρ-
χει διόγκωση της περιοχής, ελάττωση του εύρους κίνησης
του μέλους και των γειτονικών αρθρώσεων.
Εργαστηριακές Εξετάσεις
Σπάνια είναι διαγνωστικές καθώς δεν υπάρχει κάποιος
ειδικός δείκτης που να υποδεικνύει μεταστατική νόσο.
Πρέπει να γίνεται αιματολογικός έλεγχος (γενική, τύπος)
γιατί συνήθως οι ασθενείς είναι αναιμικοί με υποπρω-
τεϊναιμία, πλήρης βιοχημικός έλεγχος (ισοενζυμο ALP
έχει ειδικότητα 90.5% σ τη διάγ νωση της μετασ τατι-
κής νόσου σε σύγκριση με απλή ALP 57,2%),15 δείκτες
οστεοβλαστικής λειτουργίας που αυξάνονται σε οστε-
οβλαστικες βλάβες (bone Gla protein και procollagen-I
carboxyterminal Peptide), δείκτες οστεοκλαστικής λει-
τουργίας (deoxypridinoline and pyridinoline-crosslinked
carboxyterminal telopeptide) που αυξάνονται σε οστεοκλα-
στικές βλάβες,16 ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών (μυέλωμα),
θυροειδικες ορμόνες, καρκινικοί δείκτες. Σε ασθενείς με
Ca προστάτη η τιμή του PSA έχει μεγάλη ειδικότητα στη
διάγνωση καθώς και στην ανταπόκριση τη θεραπείας μετά
την προστατεκτομή.
Απεικονιστικός Έλεγχος
Οι ασθενείς που προσέρχονται με παθολογικό ή επαπει-
λούμενο κάταγμα των μακρών οστών συνήθως έχουν ιστο-
ρικό κακοηθείας. Στην αρχή γίνεται μια ακτινογραφία F/P
ολοκλήρου του άκρου. Εκτιμάται ότι το μέγεθος της βλά-
βης πρέπει να φθάσει το 1 εκ. και να καταστραφεί το 30%
με 50% της διαμέτρου του οστού για να μπορεί να απεικονι-
στεί ακτινογραφικά.17 Σε περιπτώσεις που η βλάβη αφορά
τους μηριαίους κονδύλους, την κεφαλή ή την κοτύλη χρει-
άζεται CT για καλύτερη εκτίμηση της οστικής καταστρο-
φής.Επίσης αν υπάρχει υποψία επέκτασης της βλάβης στα
μαλακά μόρια μεγάλη βοήθεια προσφέρει η MRI. Το σπιν-
θηρογράφημα των οστών (EIKONA 3) είναι μια εξέταση
με πολύ μεγάλη ευαισθησία και ανιχνεύει βλάβες με οστε-
οβλαστική δραστηριότητα, έτσι μπορεί να μας δώσει ψευ-
δώς αρνητικά σε ασθενή με μυέλωμα και περιστασιακά
σε ασθενείς με Ca νεφρού. Ο Galasko18 σε μια εργασία
του παρουσίασε ότι σε μια ομάδα 50 ασθενών με καρ-
κίνο μαστού μόνο οι 25 ασθενείς (50%) είχαν βλάβη που
απεικονιζόταν ακτινογραφικά ενώ σε 42 ασθενείς (84%)
η βλάβη ήταν εμφανής στο σπινθηρογράφημα, σε άλλη
εργασία αργότερα βρέθηκε ότι χρειάζονται κατά μέσο
όρο 3 μήνες πριν την ακτινογραφική απεικόνιση μιας γνω-
116 Ενδομυελική Ήλωση

ΕΠΙΘΕΤΙΚΗ ΟΣΤΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ

ΜΕ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑ

ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΛΛΩΝ ΕΠΩΔΥΝΩΝ ΟΣΤΙΚΩΝ ΠΕΡΙΟΧΩΝ ΚΑΙ ΕΚΤΕΛΕΣΗ

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΚΑΙ ΠΙΘΑΝΟΝ ΑΞΟΝΙΚΗΣ ΤΟΜΑΓΡΑΦΙΑΣ

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΟΣΤΩΝ
ΟΛΟΚΛΗΡΟΥ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ

ΜΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΑΛΛΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΑΛΛΩΝ ΒΛΑΒΩΝ

ΣΕ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ
ΚΑΙ ΣΤΟ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ

ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ
ΕΛEΓΧΟΣ
ΒΙΟΨΙΑ ΤΗΣ ΜΗ ΔΙΑΓΝΩΣΜΕΝΗΣ
ΠΕΡΙΟΧΗΣ
ΒΙΟΨΙΑ ΤΗΣ ΠΙΟ ΠΡΟΣΙΤΗΣ
ΟΣΤΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ

ΕΙΚΟΝΑ 4

στής σπινθηρογραφικά βλάβης και το ελάχιστο μέγεθος

της βλάβης πρέπει να είναι 2 χιλ.19 Σε άλλη εργασία με 273
ασθενείς20 με γνωστή κακοήθεια και θετικό σπινθηρογρά-
φημα μόνο το 55% είχε τελικά μεταστατική νόσο ενώ το
υπόλοιπο 45% οφειλόταν 25% σε τραύμα, 10% σε λοίμωξη
και 10% σε άλλους παράγοντες. Το μεγάλο μειονέκτημα
είναι το χαμηλό ποσοστό ειδικότητας και τα ευρήματα
πάντα πρέπει να συσχετίζονται με περαιτέρω απεικόνιση
CT-MRI. Τα τελευταία έτη δοκιμάζεται η whole body MRI
για τον έλεγχο της οστικής μετάστασης.
Βιοψία (Καθορισμός Διάγνωσης σε
Νεοπλάσματα που Χρήζουν Ειδικής
Αντιμετώπισης)
Η χειρουργική σταθεροποίηση μιας οστικής βλάβης μπο-
ρεί να βάλει σε κίνδυνο το άκρο ή ακόμα και τη ζωή του
ασθενούς εάν διαγνωσθεί ότι η βλάβη ήταν πρωτοπαθής
εστία. Υπάρχουν αρκετοί τρόποι βιοψίας (image guided
fine-needle aspiration, core biopsy, and open incisional
biopsy), η οποία πρέπει να γίνεται με τη δέουσα προ-
σοχή για την αποφυγή επιπλοκών (διαγνωστικό σφάλμα,
αλλαγή θεραπευτικού πλάνου, διασπορά νόσου, ακρωτη-
ριασμός).21
Διαχείρηση Ασθενούς με Ιστορικό
Κακοήθειας και Οστική Βλάβη
Κατωτέρω παρατίθεται αλγόριθμος διαχείρισης ασθενούς
με ιστορικό κακοήθειας και επαπειλούμενο ή παθολογικό
κάταγμα (EIKONA 4).22
Θεραπευτική Προσέγγιση
Ο κύριος σκοπός της θεραπείας είναι η ανακούφιση από
τον πόνο, η επανάκτηση της κινητικότητας του μέλους, η
χειρουργική σταθεροποίηση του και ο τοπικός έλεγχος
του όγκου. Η γενική διαχείριση τέτοιων ασθενών απαιτεί
συχνά μια πολλαπλών ειδικοτήτων ομάδα συμπεριλαμ-
βανομένου ογκολόγου, ακτινοθεραπευτή, ορθοπαιδικού,
παθολόγου, ακτινολόγου, φυσιοθεραπευτή. Η απόφαση
για τη χειρουργική ή μη θεραπεία του ασθενούς εξαρτά-
ται από διαφόρους παράγοντες και κυρίως τη γενικότερη
κατάσταση υγείας του ασθενούς, το προσδόκιμο επιβί-
ωσης 6 με 12 εβδομάδες για ενδομυελικές ηλώσεις και
τουλάχιστον 6 μήνες για πολυπλοκότερες επεμβάσεις
όπως ολική αρθροπλαστική. 23 Στόχος πρέπει να είναι η
άμεση κινητοποίηση και η βελτίωση της ποιότητας ζωής
του ασθενούς. Υπάρχουν ορισμένα κριτήρια που έχουν
 Ενδομυελική Ήλωση σε Παθολογικά Κατάγματα
ΕΙΚΟΝΑ 5
γίνει αποδεκτά για το πότε πρέπει να χειρουργούνται οι
ασθενείς αυτοί. Ευρεία παραδοχή είχαν παλαιότερα τα
κριτήρια του Harrington τα οποία είναι: 1) καταστροφή του
φλοιού >50%, 2) διάμετρος βλάβης >2,5 εκ στο εγγυς
τμήμα του μηριαίου 3) αποσπαστικό κάταγμα του ελάσ-
σονα τροχαντήρα, 4) επιμένων άλγος κατά τη φόρτιση
παρά την ακτινοθεραπεία. 24 Το 1989 ο Mirels 26 πρότεινε
ένα άλλο σύστημα για την αξιολόγηση των επαπειλού-
μενων καταγμάτων των μακρών αυλοφόρων οστών που
αξιολογεί 4 παράγοντες i) την ανατομική θέση, ii) την ακτι-
νογραφική εικόνα, iii) το μέγεθος της βλάβης iv) τον πόνο,
βαθμολογώντας τον κάθε παράγοντα 1-3. Όσο μεγαλύ-
τερο είναι το σκορ τόσο περισσότερες είναι οι ενδείξεις
χειρουργικής επέμβασης (EIKONεσ 5 & 6).
Η θεραπεία είναι συστηματική (ορμονοθεραπεία, ραδι-
οϊσότοπα, διφωσφονικά, χημειοθεραπεία) και τοπική
(ακτινοθεραπεία, χειρουργική σταθεροποίηση ή συν-
δυασμός). Η ορμονοθεραπεία χορηγείται συνήθως σε
μεταστατική νόσο του μαστού και του προστάτη και ελατ-
τώνει τον πόνο και σε ποσοστό 50-60%, τα αντιοιστρο-
γόνα μπορεί να προκαλέσουν αναστροφή σε ποσοστό
15-30% σε ορμονοεξαρτώμενους όγκους του μαστού. 27
Τα ραδιοϊσότοπα (strontium 89, samarium153, rhenium186)
χρησιμοποιούν ται για την ανακούφιση από τον πόνο
κυρίως σε καρκίνο μαστού και προστάτη. 28 Τα διφωσφο-
νικά αναστέλλουν την οστεοκλαστική δραστηριότητα.
Τα σύγχρονα υψηλής συνάφειας διφωσφονικά φαίνε-
ται να έχουν αντινεοπλασματική δραστηριότητα, δρουν
συνεργικά με άλλους αντικαρκινικούς παράγοντες, βοη-
θούν στην πρόληψη, καθυστέρηση και μείωση των σκελε-
τικών επιπλοκών (πόνος, υπερασβεστιαιμία, παθολογικό
κάταγμα) και βελτιώνουν την ποιότητα ζωής. Η έναρξη
της θεραπείας αρχίζει άμεσα με την αρχική απεικόνιση
ακόμα και χωρίς συμπτωματολογία. Η δοσολογία είναι
4mg ζολεδρονικου οξέος i.v. σε 15' που χορηγούνται
ανά 3-4 εβδομάδες (η διάρκεια μπορεί να ξεπερνά τα
δύο έτη). Αν παρά την χρήση συνεχίζει ο πόνος μπορεί
117
ΕΙΚΟΝΑ 6
να γίνει αλλαγή με παμιδρονάτη ή ιπανδρονάτη. Τα απο-
τελέσματα είναι χρονοεξαρτώμενα και είναι ορατά μετά
από μια περίοδο 6 μηνών. Το 1/3 των ασθενών θα εμφα-
νίσει σκελετική επιπλοκή στη διετία παρά τη θεραπεία.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι: εμπύρετο, μυαλγίες σε
ποσοστό 15-30% (συνήθως στο πρώτο 48ωρο), νεφρο-
τοξικότητα, γαστρεντερικές διαταραχές, υπασβεσταιμία,
οστεομαλακία και οστεονέκρωση γνάθου 2%. Αντένδειξη
αποτελούν οι τιμές Cr 3mg/dl οπότε χορηγείται ιπανδρο-
νάτη i.v. σε 1 ώρα. Από την αρχή της θεραπείας θα πρέπει
να γίνεται συγχώρηση με ασβέστιο 1000mg και vit D 800
μονάδες ημερησίως.29
Ακτινοθεραπεία
Έχει πολύ καλά αποτελέσματα σ την υποχώρηση του
πόνου, στη συρρίκνωση του όγκου, στην πώρωση και
στην ανακατασκευή του οστού. Η ανακούφιση γίνεται
αισθητή σε μερικές ήμερες έως και εβδομάδες μετά από
τις ακτινοθεραπευτικές συνεδρίες. Προεγχειρητικά, γίνε-
ται σε πολύ μικρές βλάβες που είναι ακτινοευαίσθητες και
έχουν ελάχιστη συμπτωματολογία. Αυτές οι βλάβες χρή-
ζουν παρακολούθησης από ορθοπαιδικό και βάδιση με
μερική φόρτιση για 6 εβδομαδες διότι υπάρχει αυξημένος
κίνδυνος κατάγματος. Μετεγχειρητικά μπορεί να γίνει σε
1 συνεδρία των 8 Gy ή σε 6 συνεδρίες των 24 Gy συνο-
118 Ενδομυελική Ήλωση
A b A b
ΕΙΚΟΝΑ 7 ΕΙΚΟΝΑ 8
λικά. Όσον αφορά την ανακούφιση από τον πόνο τα απο-
τελέσματα είναι ίδια. Στην ομάδα των 6 συνεδριών όμως
έχουμε λιγότερα επανακατάγματα. 30. Η ακτινοβολία πρέ-
πει να γίνεται σε όλο το μήκος του οστού για να αποφεύ-
γεται η ενδοαυλική διασπορά νεοπλασματικού υλικού
μετά την τοποθέτηση του ήλου ή της πρόθεσης. Ο συν-
δυασμός χειρουργικής αποκατάστασης και μετεγχειρητι-
κής ακτινοβολίας αυξάνει επί 5 φορές τις πιθανότητες για
καλύτερη λειτουργικότητα και κινητοποίηση του άκρου, με
λιγότερες πιθανότητες για επανεπεμβαση και ίσως αυξη-
μένα ποσοστά επιβίωσης συγκριτικά με τη χειρουργική
αποκατάσταση μόνο.
Χειρουργική Θεραπεία
Α. Αντιμετώπιση των επαπειλούμενων ή
παθολογικών καταγμάτων του μηριαίου
Μετά από ένα πλήρη προεγχειρητικό έλεγχο ετοιμάζεται
το χειρουργικό πλάνο. Η βελτίωση της γενικής κατάστα-
σης και προβλημάτων συνοσηρότητας του ασθενούς έχει
μεγάλη σημασία. Ο αρτηριακός εμβολισμός σε πολύ υψη-
λού βαθμού αγγειούμενες βλάβες, όπως στον καρκίνο
του νεφρού, του θυρεοειδούς και στο μυέλωμα, γίνεται
24 ώρες προεγχειρητικα για όσο το δυνατόν λιγότερη απώ-
λεια διεγχειρητικά.
Τα υποκεφαλικά κατάγματα αντιμετωπίζονται με ημιαρ-
θροπλαστική με μεγάλο στυλεό και τσιμέντο. Μετεγχειρη-
τικά δίνονται οδηγίες για μερική φόρτιση για 6 εβδομάδες32
(EIKONA 7). Υπάρχει διχογνωμία όσον αφορά την καταλ-
ληλότερη αντιμετώπιση για τα διατροχαντήρια κατάγματα.
Μικρές οστικές βλάβες έχουν παραδοσιακά αντιμετωπι-
Γ
στεί με ολισθαίνοντα δυναμικό ήλο, αφαίρεση της βλάβης
και ενίσχυση με τσιμέντο (PMMA) (EIKONA 8). Έχει το
πλεονέκτημα ότι διατηρείται η άρθρωση και είναι τεχνικά
εύκολη μέθοδος. Τα μειονεκτήματά της είναι η αστοχία
υλικών όταν υπάρχει μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης, η
εξέλιξη του όγκου, η καθυστερημένη πώρωση, το επανα-
κάταγμα στα όρια της πλάκας, ειδικά μετά από την ακτι-
νοβολία. Η ενδομυελική ήλωση (ήλοι Gamma nail ή ήλοι
ανακατασκευής) έχουν το εμβιομηχανικό πλεονέκτημα της
πιο προς τα έσω τοποθέτησης και της μείωσης του μοχλο-
βραχίονα έκκεντρης κάμψης (EIKONA 9). Άλλη επέμ-
βαση με πολύ καλά μετεγχειρητικά αποτελέσματα είναι η
ημιαρθροπλαστική με μακρύ στειλεό με τσιμέντο του τύπου
υποκατάστασης του ελάσσονα τροχαντήρα (EIKONA 10).
Το βασικό της πλεονέκτημα είναι ότι αφαιρείται το παθο-
λογικό οστό, μειώνεται ο κίνδυνος εξέλιξης της νόσου και
επιτρέπεται άμεσα η φόρτιση. Σαν μειονεκτήματα αναφέ-
ρονται η διάρκεια της επέμβασης, το εξάρθρημα, η λοί-
μωξη και το κάταγμα του τροχαντήρα.33
Τα παθολογικά υποτροχαντήρια κατάγματα αντιμετωπί-
ζονταν παλαιότερα με γωνιώδεις πλάκες σταθερής γωνίας
οι οποίες παρουσίαζαν υψηλά ποσοστά αποτυχίας και η
χρήση της εγκαταλείφτηκε. Αργότερα χρησιμοποιήθηκε
ο ήλος τύπου ZICKEL σε συνδυασμό με τσιμέντο με καλά
αποτελέσματα, ενοχοποιήθηκε όμως για δυσκολία και
κάταγμα κατά την τοποθέτηση, βράχυνση, και στροφική
αστάθεια.34 Η καλύτερη επιλογή σήμερα θεωρείται ο ήλος
ανακατασκευής (EIKONA 11) με κεντρικό και περιφερικό
κλείδωμα που έχει το πλεονέκτημα της πλήρους εμβιομηχα-
νικής σταθερότητας και κάλυψης του μηχανικού παράγοντα
σε όλο το μήκος του οστού και της άμεσης κινητοποίησης.35
Στα υποκεφαλικά, διατροχαν τήρια και υποτροχα-
 Ενδομυελική Ήλωση σε Παθολογικά Κατάγματα 119

A b

ΕΙΚΟΝΑ 9 ΕΙΚΟΝΑ 10

A b Γ

ΕΙΚΟΝΑ 11

ντήρια κατάγματα ισχίου ένα συχνό λάθος που γίνεται
είναι η όχι καλή εκτίμηση του περιφερικού μηριαίου που
έχει ως αποτέλεσμα να μην αναγνωριστεί μια περιφε-
ρικότερη βλάβη που μπορεί να οδηγήσει σε διάτρηση
του φλοιού κατά την προετοιμασία του μηριαίου. Υπάρ-
χει το ενδεχόμενο ένας στυλεός αρθροπλαστικής η μια
πλάκα οστεοσύνθεσης που καταλήγει εγγύτερα της μη
αναγνωρισμένης βλάβης να λειτουργήσει σαν περιοχή
συγκέντρωσης φορτίων και να οδηγήσει αργότερα σε
κάταγμα. Για το λόγο αυτό πρέπει να γίνεται προεγχειρη-
τικά ακτινογραφία σε όλο το μηριαίο και όπου είναι δυνα-
τόν σπινθηρογράφημα οστών. 35 Οι ενδομυελικοί ήλοι
ανακατασκευής και οι μεγάλου μήκους ήλοι τύπου G-nail
έχουν το πλεονέκτημα της παράκαμψης των εστιών αυτών
και της μηχανικής κάλυψης ολοκλήρου του μηριαίου.
Σε μεγάλα ελλείμματα του αυχένα, στη δια- υποτροχα-
120 Ενδομυελική Ήλωση
A b
ΕΙΚΟΝΑ 12
ντήρια περιοχή ή όταν προηγούμενη ήλωση έχει αποτύχει
τότε η θεραπεία είναι η τοποθέτηση πρόθεσης ογκολο-
γικού τύπου με διαφόρου μήκους ολική αντικατάσταση
του μηριαίου (EIKONA 12). Τα πλεονεκτήματα της είναι
απουσία πόνου, γρήγορη κινητοποίηση, μικρότερος κίν-
δυνος εξέλιξης νόσου η αστοχίας υλικών. Μειονεκτήματά
της είναι η επιμήκυνση, η αστάθεια από την απώλεια απα-
γωγών, η νευροαπραξία, η λοίμωξη και η μεγάλη διεγχει-
ρητική απώλεια αίματος. 36
Τα επαπειλούμενα κατάγματα και τα πλήρη κατάγματα της
διάφυσης του μηριαίου αντιμετωπίζονται σήμερα με ήλους
τύπου ανακατασκευής ή τύπου G-nail μεγάλου μήκους με
κεντρικό και περιφερικό κλείδωμα, αφαίρεση της νεοπλα-
A b Γ Δ
ΕΙΚΟΝΑ 13
σματικής εστίας και τοποθέτηση τσιμέντου (EIKONA 13).
Τα κατάγματα του περιφερικού τριτημορίου του μηριαίου
είναι ασυνήθιστα και δύσκολα στην αντιμετώπιση. Ικανο-
ποιητικά αποτελέσματα επιτυγχάνονται με ολισθαίνοντα ήλο
και γωνιώδη πλάκα 95° (EIKONA 14), πλάκα τύπου Zieckel
(EIKONA 15) και ολική αρθροπλαστική (EIKONA 16).
Β. Αντιμετώπιση των επαπειλούμενων ή
παθολογικών καταγμάτων της κνήμης.
Τα επαπειλούμενα η παθολογικά κατάγματα της κνήμης
είναι σπάνια και γενικά ακλουθούν τις βασικές αρχές
αντιμετώπισης των αντιστοίχων καταγμάτων του μηρι-
αίου. Για εστίες στο κεντρικό και περιφερικό τριτημόριο
ΕΙΚΟΝΑ 14
 Ενδομυελική Ήλωση σε Παθολογικά Κατάγματα 121

A b

ΕΙΚΟΝΑ 15 ΕΙΚΟΝΑ 16

συνίσταται η αφαίρεση τους, η σταθεροποίηση της περι-

οχής με πλάκες και βίδες, η τοποθέτηση τσιμέντου στην
εστία και η μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία ανάλογα με
τις ενδείξεις. Στο κεντρικό τριτημόριο σε μερικές περιπτώ-
σεις έχει ένδειξη η αφαίρεση της εστίας και η τοποθέτηση
ογκολογικής πρόθεσης. Για εστίες της διάφυσης της κνή-
μης η σταθεροποίηση της περιοχής γίνεται με ενδομυε-
λική ήλωση με περιφερικό και κεντρικό κλείδωμα.

Γ. Αντιμετώπιση των επαπειλούμενων ή

παθολογικών καταγμάτων του βραχιονιου.
Η συντηρητική θεραπεία σπάνια προκαλεί μείωση του
πόνου και αποκατάσταση της κινητικότητας του ώμου και A b
λόγω των φτωχών αποτελεσμάτων η χειρουργική αντιμε-
τώπιση είναι η θεραπεία εκλογής. Δεν υπάρχουν ακόμη
ΕΙΚΟΝΑ 17
απόλυτες ενδείξεις για την εκλογή της κατάλληλης μεθό-
δου και έτσι η κλειστή ανάταξη με ενδομυελικη ήλωση
είναι η πιο γρήγορη μέθοδος, που προσφέρει μικρό-
τερο ποσοστό μετεγχειρητικής νοσηρότητας και επιπλο- Η ανοικτή ανάταξη ενδείκνυται στα παθολογικά κατάγ-
κών συγκριτικά με την ανοικτή ανάταξη (οστεοσύνθεση ματα με μεγάλης έκτασης οστική βλάβη. Σε εκτεταμένες
με πλάκα και βίδες, αφαίρεση όγκου, τοποθέτηση τσιμέ- βλάβες του κεντρικού βραχιονίου που περιλαμβάνουν
ντου). 37 Τα μειονεκτήματα της ήλωσης είναι τα υψηλό- και την κεφαλή του βραχιονίου ενδείκνυται η προσαρ-
τερα ποσοστά τοπικής εξέλιξης της νόσου ενώ αντίθετα η μοζόμενη ογκολογικού τύπου πρόθεση ώμου με μακρύ
οστεοσύνθεση με πλάκα και βίδες προσφέρει καλύτερο στυλεό (EIKONA 17).46
τοπικό έλεγχο της μετάστασης και χαμηλότερα ποσοστά
υποτροπής. 38 Η μέθοδος κλειστής ανάταξης και ενδομυ-
ελικής ήλωσης ενδείκνυται σε επαπειλούμενα ή παθο- Συμπεράσματα
λογικά κατάγματα με μικρής έκτασης οσ τική βλάβη. Η επιβίωση των ασθενών με μεταστατική νόσο καθορί-
122 Ενδομυελική Ήλωση
ζεται συνήθως από την πρωτοπαθή νόσο και την έκταση
της μεταστατικής νόσου σε άλλα όργανα. Το προσδό-
κιμο επιβίωσης μετά την διάγνωση μεταστατικής οστικής
νόσου αγγίζει περίπου τους 34 μήνες σε καρκίνο μαστού,
τους 24 μήνες σε καρκίνο προστάτη, τους 13 μήνες σε
καρκίνο παχέως εντέρου, τους 5,5 μήνες σε καρκίνο του
πνεύμονος και τους 3 μήνες σε μελάνωμα. 32 Η τοπική
Βιβλιογραφία
1. Kevin D Harrington M.D. Or thopedic Surgical Management of
Skeletal Complications of Malignancy Cancer 1997
2. Manoso MW, Healey JH. Metastatic cancer to the bone. In: DeVi-
ta VT, Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer. Principles and
practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams
and Wilkins; 2005. p 2368-80.
3. Dorfman HD. Metastatic tumors in bone. In: Dorfman HD, Czer-
niak B, editors. Bone tumors. St. Louis: Mosby; 1998. p 1009-40.
4. Jonston AD: Pathology of metastatic tumors in bone. Clin Or-
thop.1970
5. Bauer HCF. Controversies in the surgical management of skeletal
metastases. J Bone Joint Surg Br. 2005;87:608-17.
6. Geschickter CF, Maseritz IH. Skeletal metastasis in cancer. J
Bone Joint Surg Am. 1939;21:314-22.
7. Toma CD, Dominkus M, Nedelcu T, Abdolvahab F, Assadian O,
Krepler P, Kotz R. Metastatic bone disease: a 36 -year single
centre trend-analysis of patients admitted to a tertiary orthopae-
dic surgical department. J Surg Oncol. 2007;96:404-10.
8. Jemal A, Siegel R , Ward et al : Cancer statistics 2009. CA Can-
cer J Clin 2009:59:225-249.
9. Body JJ: Metastatic bone disease: Clinical and therapeutic as-
pects. Bone 1992;13(suppl 1):S57-S62.
10. Saad F et al: Pathologic fractures correlate with reduced survival
in patients with malignant bone disease. Cancer 2007
11. Pugh J, Sherry HS, Futterman B, et al: Biomechanics of patho-
logic fractures. Clin Orthop 1982;169:109-114.
12. Nielsen, O. S.; Munro, A. J.; and Tannock, I. F.: Bone metasta-
ses: pathophysiology and management policy. J. Clin. Oncol,
9:509-524,1991.
13. Byrne, T. N.: Spinal cord compression from epidural metastases.
New England J. Med., 327:614-619,1992.
14. Kristy L. Weber, MD. Evaluation of the Adult Patient (Aged >40
Years) with a Destructive Bone Lesion. J Am Acad Orthop Surg
2010;18: 169-179.
15. Zaninotto, M.; Secchiero, S.; Rubin, D.; Sciacovelli, L.; Trovo,
M.; Bor tolus, R.; and Plebani, M. Serum bone alkaline phos -
phatase in the follow-up of skeletal metastases. Anticancer Res
15: 2223-2228, 1995.
16. K oizumi, M.; Yamada, Y.; Takiguchi, T.; Nomura, E.; Furukawa,
M.; Kitahara, T.; Yamashita, T.; Maeda, H.; Takahashi, S.; Aiba,
K.; Ogata, E. Bone metabolic markers in bone metastases. J.
Cancer Res. and Clin. Oncol. 121: 542-548,1995.
17. Goris, M. L., and Bretille, J. Skeletal scintigraphy for the diagno-
sis of malignant metastatic disease to the bones. Radiother. and
Oncol. 3:319-329,1985.
18. Galasko, C. S. B. Development of skeletal metastases. In Skel-
υποχώρηση του όγκου, η απαλλαγή από τον πόνο και η
αποκατάσταση της κινητικότητας είναι σημαντικά κριτήρια
που καθορίζουν την επάρκεια της χειρουργικής επέμβα-
σης. Ο συνδυασμός χειρουργικής σταθερής οστεοσύνθε-
σης (κυρίως ενδομυελικής ηλωσης στα μακρά αυλοειδή
οστά) και μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας θα δώσει
στους ασθενείς μια καλύτερη ποιότητα ζωής.
etal Metastases, pp. 22-51. Edited by C. S. B. Galasko. Boston,
Butterworth, 1986.
19. Wilner, D. Cancer metastasis to bone. In Radiology of Bone Tu-
mors and Allied Disorders, edited by D. Wilner. Vol. 4, pp. 3641-
3908. Philadelphia, W. B. Saunders, 1982.
20. McNeil, B. J. Value of bone scanning in neoplastic disease. Sem.
Nucl. Med. 14:277-286, 1984.
21. Mankin HJ, Mankin CJ, Simon MA: The hazards of the biopsy, re-
visited: Members of the Musculoskeletal Tumor Society. J Bone
Joint Surg Am 1996;78: 656-663.
22. Surgical Management of Metastatic Bone Disease Jacob Bickels
J Bone Joint Surg Am. 2009
23. Sim FH. Metastatic bone disease. American Academy of Ortho-
paedic Surgeons, 1999
24. Harrington KD. Impending pathologic fractures from metastat-
ic malignancy: evaluation and management. Instr Course Lect.
1986;35:357-81.
26. Mirels H. Metastatic disease in long bones. A proposed scoring
system fordiagnosing impending pathologic fractures. Clin Or-
thop Relat Res. 1989;249:256-64.
27. Schachar NS. An update on the nonoperative treatment of pa-
tients with metastatic bone disease. Clin Or thop Relat Res
2001;(382):75-81.
28. Roque M, Martinez MJ, Alonso P, Catala E, Garcia JL, Ferrandiz
M. Radioisotopes for metastatic bone pain. Cochrane Database
Syst Rev 2003;(4):CD003347.
29. Aapro M. Guidance on the use of bisphosphonates in solid tu-
mours: recommendations of an international expert panel. An-
nals of Oncology 2008
30. Sze WM, Shelley MD, Held I, Wilt TJ, Mason MD. Palliation of
metastatic bone pain: single fraction versus multifraction radi-
otherapy—a systematic review of randomised trials. Clin Oncol
2003
31. Townsend PW, Rosenthal HG, Smalley SR , et al: Impact of
postoperative radiation therapy and other perioperative fac-
tors on outcome after orthopedic stabilization of impending or
pathologic fractures due to metastatic disease. J Clin Oncol
1994;12:2345-2350.
32. A lan D. A, Current Concepts Review Treatment of Metastatic
Adenocarcinoma of the Pelvis and the Extremities J Bone Joint
Surg Am. 1997;79:917-32.
33. D amron T. A., Sim F. H. Operative Treatment for Metastatic Dis-
ease of the Pelvis the Proximal End of the Femur. J Bone Joint
Surg Am. 2000;82:114-26.
34. S angeorzan, B. J.; Ryan, J. R.; and Salciccioli, G. G.: Prophylac-
tic femoral stabilization with the Zickel nail by closed technique. J
 Ενδομυελική Ήλωση σε Παθολογικά Κατάγματα
Bone and Joint Surg Am 1986 68-A: 991-999.
35. Karachalios T, Atkins R. M., Sarangi P. P., Crichlow T. P. K. R.
Solomon L. Reconstruction nailing for pathological subtrochan-
teric fractures with coexisting femoral shaft metastases. J. Bone
and Joint Surg Br 1993 75-B: 119-122.
36. Kyle C. et al. Surgical Treatment of Metastatic Disease of the Fe-
mur J Am Acad Orthop Surg 2000:8:56-65.
37. Dijkstra S, Stapert J, Boxma H,Wiggers T. Treatment of patho-
logical fractures of the humeral shaft due to bone metastases:a
comparison of intramedullary locking nail and plate osteosynthe-
sis with adjunctive bone cement. Eur J Sur Oncol. 1996;22:621-
626.
38. Frassica FJ, Frassica DA . Evaluation and treatment of me -
tastases to the humer us . Clin O r thop Relat Res . 20 03;415
Suppl:S212-8.
39. Bauer HCF. Controversies in the surgical management of skele-
tal metastases. J Bone Joint Surg Br. 2005;87:608-17.
40. Ward WG, Holsenbeck S, Dorey FJ, Spang J, Howe D. Metastat-
ic disease of the femur: surgical treatment. Clin Or thop Relat
123
Res. 2003;415 Suppl: S230-44.
41. Bashore CJ, Temple HT. Management of metastatic lesions of
the humerus. Orthop Clin North Am. 2000;31:597-609.
42. Bickels J, Kollender Y, Wittig JC, Meller I, Malawer MM. Function
after resection of humeral metastases: analysis of 59 consecu-
tive patients. Clin Orthop Relat Res. 2005;437:201-8.
43. Harrington KD. Impending pathologic fractures from metastat-
ic malignancy: evaluation and management. Instr Course Lect.
1986;35:357-81.
44. Kollender Y, Bickels J, Price WM, Kellar KL, Chen J, Merim -
sky O, Meller I, Malawer MM. Metastatic renal cell carcinoma of
bone: indications and technique of surgical intervention. J Urol.
2000;164:1505-8.
45. Jung ST, Ghert MA, Harrelson JM, Scully SP. Treatment of osse-
ous metastases in patients with renal cell carcinoma. Clin Orthop
Relat Res. 2003;409:223-31.
46. S im, F. H.; Frassica, F. J.; and Chao, E. Y. S. Orthopaedic man-
agement using new devices and prostheses. Clin. Orthop 312:
160-172,1995.
 ελληνικη εταιρεια χειρουργικης
ορθοπαιδικης και τραυματολογιας

Ενδομυελική Ήλωση